Vi anmäler Svea Hovrätt för brister i handläggningen av mål B 1093-08.

1 Till Justitiekanslern, JK Vi anmäler Svea Hovrätt för brister i handläggningen av mål B 1093-08. Jacob von Heland Mats Hellberg Namn på familjemedlemmarna i denna version av dokumentet har fingerats.

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 BAKGRUND... 3 2 ANMÄLAN... 5 3 GENOMGÅNG AV RÄTTSFÖRFARANDET... 6 3.1 HOVRÄTTEN SAKNADE EGNA SAKKUNNIGA... 7 3.2 DE MEDICINSKA VITTNESMÅLENS KRONOLOGI... 8 3.3 DEN SPRÅKLIGA TOLKNINGEN... 9 3.4 VAD SOM UNDGICK RÄTTEN... 10 4 BEDÖMNINGEN AV SAKKUNNIGS UTLÅTANDEN OCH UTSAGOR... 13 4.1 DEN SAKKUNNIGES ERFARENHET OCH EVENTUELLA SPECIALISTKOMPETENS INOM RELEVANT OMRÅDE... 13 4.2 VETENSKAPLIGA REFERENSER... 14 4.3 ANVÄNDA METODER... 14 4.4 FAKTISKA SKÄL OCH OMSTÄNDIGHETER... 15 4.5 DEN SAKKUNNIGES KONFIDENS, DVS HUR SÄKER HAN ÄR PÅ SIN SLUTSATS... 17 5 JKS SKRIVELSE OM RÄTTSÄKERHET OCH BEDÖMNING AV SAKKUNNIGA... 18 6 VAD UTOMSTÅENDE EXPERTIS SÄGER VID GRANSKNING AV DET MEDICINSKA MATERIALET... 18 7 SLUTSATS... 20 APPENDIX 1. SOCIALSTYRELSENS RÄTTSLIGA RÅDS YTTRANDE TILL HÖGSTA DOMSTOLEN 22 BILAGOR I Dr. Julie Mack - Neuroradiologisk utvärdering; Bilder; Biografi II Dr. Mats Humble - Inlaga till Högsta Domstolen; Biografi III Hovrättens dom i mål B 1093-08 IV Hovrättens svarsskrivelse till JK i ärende med dnr: 2757-09-21 V Dr Patrick Barnes Biografi VI Dr Ulf Gustafsson Kommentar VII Advokat Heather Kirkwood - Skrivelse

3 1 Bakgrund Anders Johansson är en 38-årig svensk som efter universitetsstudier inledde en karriär inom försäljningsbranschen. Hans mor, Christina Johansson, är praktiserande vid Psykiatrin, Östersunds sjukhus som leg.psykolog/leg.psykoterapeut, handledare och lärare i psykoterapi; hans far, Christer Jonsson, likaledes psykolog med en akademisk doktorsexamen i pedagogik, undervisar och forskar på Umeå universitet. I mars 2004 mötte Anders Sue, en idag 33-årig thailändsk marknadsföringschef. Sues mor arbetar för thailändska skattemyndigheten; hennes far är Art Director; Anders och Sue flyttade till Stockholm, gifte sig, och 2006 föddes deras son Sam. Tidigt 2007 åkte familjen till Bankok för att tillbringa några månader med släkten. Sue var då gravid med Johanna. En tid efter deras hemkomst till Stockholm, kom Sues far och Anders mor för att bo hos dem i deras 2-rumslägenhet i väntan på förlossningen. Det finns ingenting i familjens eller släktens bakgrundshistoria som stödjer en misshandelsmisstanke, ej heller misstanke om eftersatt vård; tvärtom är detta en väl fungerande familj med starka och kärleksfulla relationer. Den 17 oktober 2007, efter att ha sökt medicinsk rådgivning och professionell hjälp vid upprepade tillfällen under de två veckorna sedan förlossningen, inkom Anders och Sue med Johanna, då 16 dagar gammal, till akuten. Anders mor hade rest hem några dagar innan; Sues far var fortfarande med dem. Efter att tidigare ha sökt medicinsk hjälp för Johannas svullna ögon och huvud, dåliga matlust, och tydliga tecken på obehag, sökte de nu, på kvällen den 17oktober, hjälp för att de var oroliga för att det verkade vara något fel med hennes arm. En röntgenundersökning visade att Johanna hade en armfraktur. Undersökningen visade också att där fanns äldre skador, speciellt en nyckelbensfraktur, små ögonbottenblödningar, skallfrakturer med tillhörande intrakraniella blödningar och skelettförändringar runt anklarna och höger knä. De första två fynden förknippas vanligen med förlossningsskada. Johanna föreföll vara välvårdad, där fanns inga yttre tecken på misshandel eller eftersatt vård och hon uppvisade inga tecken på smärta eller obehag när hennes ben och anklar undersöktes. Den enda yttre observationen, en rodnad runt ett öga, hade uppstått några dagar tidigare och hade då föranlett föräldrarna att söka medicinsk hjälp, direkt. Föräldrarna misstänktes för barnmisshandel och barnen togs ifrån dem. Åklagaren och försvaret är överens om att nyckelbensfrakturen och ögonbottenblödningen är typiska förlossningsskador. Detta mål handlar därför om huruvida de andra skadorna och skelettförändringarna också uppstod, eller fanns, vid förlossningen eller om de tillfogats genom avsiktligt våld. Att fastställa vad som orsakat skadorna innebär att man försöker utröna när skadorna uppstått; tänkbara orsaksmekanismer till den här typen av skador; och hur de medicinska observationerna relaterar till de symptom Johanna uppvisade ända från födelsen och tiden på förlossningsavdelningen. Det finns ett antal vetenskapligt belagda och, i litteraturen beskrivna, alternativa diagnoser till misshandelsdiagnosen. Dessa differentialdiagnoser omfattar förlossningsskador och benförändringar orsakade av näringsbrist av olika slag. Trots att det finns alternativa diagnoser till misshandel vidhöll åklagaren i Tingsrätten att Johannas skador endast kunnat orsakats genom att Anders, med eller utan hjälp från annan, skakat och slagit henne. I Tingsrätten hade försvaret inte kallat några expertvittnen. Tingsrätten drog slutsatsen att åklagaren inte kunnat leda i bevis att misshandel förelåg så när som för armbrottet som Tingsrätten också dömde Anders till ett års fängelse för. Inför Hovrättsförhandlingarna tog åklagaren avstånd från tesen att Johanna blivit skakad, eftersom åklagarens eget expertvittne, Professor Flodmark inte fann något stöd för detta. I

4 Hovrättsförhandlingarna framhöll försvarets expertvittnen att Johannas skador var mest förenliga med förlossningsskador vilka förvärrades av en underliggande benskörhet orsakad av ett bristtillstånd (mest troligt brist på vitamin D). Det senaste decenniet har inneburit en fördjupning av den medicinska förståelsen för hur skelettförändringar och andra medicinska symptom, som tidigare starkt associerades med misshandel, nu istället fått andra medicinska förklaringar. Försvaret citerade och gjorde ett stort antal referenser till denna växande och aktuella vetenskapliga litteratur. I Hovrätten vittnade för åklagaren Dr Olof Flodmark, Professor inom pediatrisk neuroradiologi och chef för Neuroradiologiska kliniken på Karolinska Institutet, och Dr Petra Råsten-Almquist, överläkare inom Rättsmedicin. Försvaret kallade tre expertvittnen, Dr Patrick Barnes, Professor i pediatrisk radiologi vid Medical Center Stanford University och chef för Pediatric Neuroradiology vid Standford Children s Hospital, med specialistkunskap inom områdena: neonatal hjärnskada, förlossningsskador och barnmisshandel.; Dr. Waney Squier, pediatrisk neuropatolog och Docent vid Department of Neuropathology, John Radcliffe Hospital, Oxford som specialiserat sig på det späda barnets hjärna och skador på den växande hjärnan; Dr. Kathy Keller, Clinical Pediatric Radiologist och forskare, LSPC hospital och School of Medicine vid Stanford University samt diagnostisk konsult nationellt vid misstänkt barnmisshandel med specialistkompetens på skelettröntgen och störningstillstånd inom benens tillväxtprocess. Försvarets tre experter, som vittnade inom sina respektive specialistområden, vidhöll att de observerade medicinska indikationerna överensstämmer med de omständigheter som är dokumenterade i förlossningsjournalen i kombination med en störd benbildning, som manifesteras genom det onormalt tunna skallbenet, de abnorma skallsömmarna och förkalkningen av den hårda hjärnhinnan. Under dessa omständigheter kan man förvänta sig att små spontana återblödningar i hjärnan uppstår till följd av normal vård. Likaså kan nya frakturer uppstå och gamla bryts upp. Denna utsaga förklarar också de symptom barnet uppvisade redan från födelsen. Åklagaren misslyckades med att vederlägga dessa bevis. Trots att försvaret, baserat i sak, uttömmande förklarat samtliga medicinska fynd och symptom, och därmed framfört substantiellt tvivel på åklagarens tes har hovrätten godtagit åklagarens tes i sin helhet. Hovrätten har, genom att ignorera försvarets experters kvalifikationer, deras slutledning och i strid med den gällande forskning och den litteratur de hänvisar till, fyrdubblat Anders Johanssons straff. Man lämnar därmed Tingsrättens bedömning och dömer honom (ensam eller i samråd med annan icke utpekad) för att ha misshandlat Johanna. Samtidigt medger man i domskälen att det inte går att fastslå när skallskadorna uppstått och rätten säger också att nyckelbensfrakturen och ögonbottenblödningen uppstått vid förlossningen. I och med detta har Hovrätten avlägsnat sig från den rättsliga normen att bortom allt rimligt tvivel bevisa den dömdes skuld och man har därmed agerat i strid med svensk lag och de grundläggande mänskliga rättigheterna såsom beskrivna i den Europeiska konventionen.

5 2 Anmälan Vi hemställer åt JK att pröva huruvida Svea Hovrätts agerande i mål B 1093-08 är förenligt med den Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. Vi syftar särskilt på artiklarna 5 och 6 som berör individens rätt till frihet, en förutsägbar och rättvis rättsprocess, och framförallt kraven på åtalets bevisbörda och individens oskuldspresumtion. Vid bedömningen av expertvittnenas medicinska utsagor i målet använde sig Hovrätten inte av en oberoende och opartisk sakkunnig. I ett mål som uteslutande handlar om utvärdering och tolkning av röntgenbilder av ett 16 dagar gammalt barn som har uppvisat symptom sedan födelsen måste sådan sakkunnig inte bara besitta specialistkompetens inom radiologi, utan också inneha specialistkompetens inom förlossningsdiagnostik och störningar i benbildningsprocessen. I detta mål var det bara försvarets expertvittnen som besatt denna kompetens. Trots detta har Hovrätten förkastat försvarets vittnesutsagor och har istället dragit sina egna slutsatser utan att rätten därvidlag haft kunskap inom de medicinska ämnesområdena. I domskälen kan utläsas att rätten varit oförmögen att förstå och relatera försvarets partssakkunnigas utsagor till varandra och därmed dömt på felaktiga och godtyckliga resonemang. Anmälarna vill särskilt lyfta fram tre omständigheter som var för sig utgör synnerliga skäl för att Hovrätten skulle ha försäkrat sig om en opartisk vetenskaplig utvärdering av vittnesutsagorna. Att dessa omständigheter sammantaget inte föranledde Hovrätten att inhämta sådan utvärdering står i direkt strid med Europakonventionen och dess motsvarighet i svensk lag (1994:1219), de riktlinjer och rekommendationer för utvärdering av sakkunnigs vittnesmål såsom beskrivits av bland annat Edelstam (Sakkunnighetsbeviset, 1991) och Ekelöf/Boman (Rättegång IV, 6:e upplagan, 1992) och de rekommendationer för handläggning av misstänkt misshandel av späda barn som de beskrivs i Regionalt vårdprogram Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn (2008). De tre omständigheterna är: Bevisföringen bestod i sin helhet av medicinska och vetenskapliga resonemang och utvärdering av radiologiskt bildmaterial. Tolkningen av försvarets vittnesutsagor från engelska till svenska har av Hovrätten självt ansetts så undermålig att den äventyrat rättsäkerheten (se bilaga IV). Eftersom åklagarens experter inte utvärderade Barnes rapport i sina skriftliga rapporter inför förhandlingarna (och bara kommenterade Kellers rapport gällande den växande skallfrakturen), utan istället fokuserade på LeFanus utredning, en allmänläkare som inte kallades till förhandlingen, så fick försvarets experter inte några motargument att bemöta inför rättsförhandlingen. Härigenom blev de hänvisade till att fördjupa och utveckla sina skriftliga resonemang under förhandlingen, muntligt och på engelska, och därigenom presentera en utvidgad medicinsk bevisning av nyckelbetydelse för bedömningen av fallet. De fördjupade observationer och medicinska fynd som denna utvidgning baserar sig på har

6 inte utvärderats medicinskt. Domen visar att försvarets bevisning och slutsatser i sin helhet missförståtts av rätten (se bilaga I och II). Mot bakgrund av ovanstående anmäler vi Svea Hovrätt på följande punkter: 1. Hovrätten har inte försäkrat sig om att de partssakkunniga kunnat gå i svaromål eller på annat sätt erbjudits tillfredställande repliker och förtydliganden till motpartens utsagor. I och med att försvaret etablerade en alternativ förklaring till skadorna ålåg det åklagaren och dennes experter att vederlägga denna förklaring, vilket de inte gjorde. 2. Hovrätten misslyckades med att få till stånd en tolkning, från engelska till svenska, som höll sådan kvalitet att åklagaren och rätten kunde tillgodogöra sig och förstå de detaljerade och medicinska resonemang som lades fram av försvaret. Trots den undermåliga tolkningen underlät Hovrätten att inhämta en oberoende och kompetent utvärdering av de presenterade medicinska resonemangen och bevisen. 3. Som en följd härav har Hovrätten givit åklagarens sakkunniga tolkningsföreträde i den medicinska bevisföringen trots att dessa medgivit sin kunskapsmässiga begränsning. Hovrätten har därigenom fullständigt ignorerat försvarets experters kvalifikationer, deras slutsatser och den samstämmiga litteratur de hänvisar till. 4. Hovrätten har i sitt förfarande i expertvittnesmål inte agerat i enlighet med de kriterier som rekommenderas av Edelstam (Sakkunnighetsbeviset, 1991), Ekelöf och Boman (Rättegång IV, 6:e upplagan, 1992) och Flodmark et al. (Regionalt vårdprogram Vid misstanke om fysisk misshandel av spädbarn, 2008). 3 Genomgång av rättsförfarandet I domen, mål B 1093-08, beskrivs att Hovrättens anledning att ta upp detta fall var för att bringa klarhet i hur blåmärken och misstänkta frakturer, och därtill hörande symptom, uppkommit på Johanna Johansson (vid tidpunkt 16 dagar gammal). Åklagaren och försvaret presenterade två olika förklaringar: Misshandel som skett efter förlossningen; eller en, för barnet, svår förlossning kombinerad med en underliggande benskörhet till följd av ett bristtillstånd.. Eftersom det saknades direkta bevis på misshandel, eller eftersatthet, baserade båda sidor sina vittnesmål uteslutande på tolkningen av radiologiskt bildmaterial. För att sålunda Hovrätten på ett rättssäkert sätt skulle kunna bedöma sakligheten i försvarets och åtalets utsagor i formen av en samlad bedömning fordrades det att: i. Båda sidorna i rätten fick komma till sin fulla rätt när de redogjorde för sin sak och att de gavs möjlighet att vederlägga motpartens utsagor. Inklusive en försäkran om att översättningen av utsagor på annat språk skedde på ett likvärdigt sätt. ii. Det fanns en utomstående, opartisk tredje part med tillräcklig sakkunnig kompetens att bedöma relevansen och kvalitén av de båda sidornas bevisning. I detta fall krävdes, förutom

7 radiologisk expertkompetens, även kompetens inom förlossningsskadediagnostik och metaboliska bristtillstånd. Hovrätten tillgodosåg inte dessa två kriterier. I rättens dom finns att notera ett flertal missuppfattningar av vittnemålen som bekräftar bristerna i den språkliga tolkningen och avsaknaden av sakkunnig kompetens gällande den innehållsmässiga bedömningen av vittnesmålen. Bland annat påstås i domskälen att försvarets experter är ensamma, internationellt, om sina uppfattningar i frågor som rör problematik och symptomtillstånd relaterade till D-vitaminbrist (se nedan replik av Dr. Humble). Försvar och åtalsida använde sig också av olika terminologi när man presenterade sina utredningsresultat, främst vad gäller de skelettförändringar som barnet uppvisade på anklarna och höger knä. Båda sidor var överens om att dessa bestod av förändringar i benets tillväxtzoner, så kallade CML:er (Classic Metaphyseal Lesions). Utöver misshandel, så är de kända orsakerna till sådana förändringar förlossningsskador och metaboliska bristtillstånd, vilket inkluderar men inte begränsas till rakit (tillstånd vid D-vitaminbrist). Åklagaren använde uteslutande termen fraktur för dessa förändringar och knöt dem därmed språkligt till misshandelsdiagnosen. Han uteslöt därmed i sin helhet de andra kända orsakerna, beskrivna i litteraturen, däribland det väl förstådda sambandet mellan D-vitamin och dess inverkan på skelettbenens kvalitet. Den viktiga distinktionen mellan fraktur och förändring ignorerades helt av rättens representanter. Det framgår också tydligt av domskälen att Hovrätten inte lyckats särskilja begreppen fullt utvecklad skelettsjukdom (såsom Osteogenesis Imperfecta som är relativt sällsynt och som som inte anfördes av försvaret) och medfödd benskörhet, kopplad till ett näringsbristtillstånd. En sådan benskörhet självläker generellt under det första levnadsåret med adekvat näringstillförsel. I detta fall hade läkningsprocessen inte börjat under de första 16 levnadsdygnen eftersom barnet åt dåligt och bröstmjölken saknade näring. 3.1 Hovrätten saknade egna sakkunniga En statlig rapport 1, skriven av Olof Flodmark, från 2008 redogör för de omständigheter som gör att medicinska expertvittnesmål kan tillskrivas avgörande betydelse vid rättsfall av misstänkt spädbarnmisshandel. Rapporten innefattar och stöds av landsting, polis, socialtjänst och åklagarväsende. Den är dessutom godkänd av Stockholms Medicinska Råd (SMR). I rapporten står att läsa att Sverige saknar tillfredställande statistik och metoder för att bedöma fall av misstänkt misshandel. Vid misstanke är sjukhus den instans, och läkaren den aktör, som kan göra stor skillnad eftersom de ofta kommer i kontakt med dessa fall i tidiga skeden. Rapporten menar att vid händelse av en rättsprocess kan den medicinska bevisningen t.o.m komma att avgöra om utfallet blir en fällande eller friande dom (s.76-77). Därmed betonar författarna att det är av kritisk betydelse att de medicinska experterna besitter spetskompetens inom det relevanta ämnet för rättsfallet, vilket ofta är radiologi (ibid.). Denna kompetensen fordras rimligen av expertvittnen, såväl som rättens sakkunnige. Vittnen företräder de två 1 Se Regionalt vårdprogram Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn. Förf. O. Flodmark (Stockholms Läns Landsting 2008). ISBN 91-85211-58-2. Internet: Http://www.karolinska.se/AstridLindgrensBarnsjukhus/Barn-och-ungdom/Kliniker-- enheter/mio/handlingsprogram.

8 parterna, medan den sakkunnige ska agera opartiskt och efter bästa förmåga bistå rätten med tolkningen av de fakta som framläggs under rättgången (s.76-77). Från Hovrättens beskrivning i domskälen framstår det tydligt att den vetenskapliga grunden för misstänkt misshandel blev vetenskapligt ifrågasatt. Hade Hovrätten knutit en eller flera opartiska sakkunniga till sig, med relevant och tillräcklig kompetens för utvärdering av förlossningsskador, benskörhet och radiologisk tolkning; eller utverkat så att parternas sakkunniga kunnat höras mot varandra så hade kravet på en opartisk och vetenskaplig utvärdering av bevisningen varit uppfyllt. Socialstyrelsens Rättsliga råd tillhandahåller inte vetenskapliga utvärderingar och det rättsliga rådets yttranden kan därför inte användas för utvärdering och prövning av bevis i det aktuella fallet (se Appendix 1). Hovrätten valde dock att göra en egen bedömning av de medicinska vittnesutsagorna och uteslöt de indikationer och fynd av nyckelbetydelse som beskrivits av Barnes, Squier och Keller. Därmed valde rätten att godtyckligt basera sin bedömning på åklagarens utsagor utan att kräva att åklagaren på ett adekvat sätt bemött de bevis som lades fram av försvaret. Det fastslås därmed att det är åklagarens medicinska tes som ligger till grund för domen. 3.2 De medicinska vittnesmålens kronologi Det sätt på vilket de medicinska vittnesmålen relaterar till varandra i tid är avgörande för att förstå vikten av en samlad bedömning av dessa. Hovrätten använder i sina domskäl åklagarens expertvittnens utsagor för att förkasta försvarets expertvittnens resonemang, detta trots att åklagarens expertvittnen inte har tagit del av och därför varit okunniga om stora delar av de resonemang och den bevisföring som framförts av försvaret. Åklagarens expertvittnen har därmed inte kunnat gå i svaromål på försvarets framlagda bevis. Åklagarens och försvarets expertvittnen inkom med skriftliga utsagor före förhandlingen. Försvarets sakkunnigas skriftliga utsagor gjordes tillgängliga för åklagarens sakkunnige, Flodmark, innan han författade sin utsaga. Denna utsaga innehåller därför skriftlig argumentation och kommentarer beträffande försvarets utsagor med fokus främst på LeFanu. Det är anmärkningsvärt att Flodmark helt utelämnar kommentarer på Barnes rapport, eller ens nämner hans namn. Barnes är, precis som Flodmark, en världsledande hjärnradiolog och Barnes mycket tekniska rapport kunde förstås av Flodmark, om än inte av åklagaren eller rätten. Eftersom försvaret inte fick möjlighet att skriftligt gå i svaromål på Flodmarks utredning, som ju dessutom i hög grad saknade motargument och indikationer på inom vilka områden uppfattningarna gick isär, var förhandlingarna i rättssalen det första och enda tillfälle som gavs försvaret att bemöta och argumentera emot åklagarens teorier. Dessa omständigheter ledde med nödvändighet till att försvarets muntliga utsagor i rättssalen, i betydande grad, var mer detaljerade än deras skriftliga och de innehöll även ett antal kompletterande nya radiologiska observationer och en extensiv litteraturhänvisning som stöd för tesen att skadorna uppstått till följd av förlossningen och ett underliggande benskörhetstillstånd. Eftersom åklagarens sakkunnige förhördes först och sedan avvek från rättssalen, har försvarets nya fynd och det resulterande medicinska resonemanget inte varit tillgängligt för, och inte bedömts av, åklagarens sakkunnige. Åklagarens vittne, rättsläkaren Råsten-Almquist, som inte kallats som partssakkunnig, förhördes sist. Dock tog hon inte del av försvarets muntliga

9 föredragning och hennes rättsläkarintyg bygger på samma statistiska underlag som åklagarens partssakkunniges. Detta resulterade i att åklagaren misslyckades med att, på ett adekvat sätt, vederlägga försvarets medicinska förklaring till Johannas skador. 3.3 Den språkliga tolkningen Försvarets sakkunnigas utsagor tolkades under förhandlingen från engelska till svenska. Tolkinsatsen har starkt kritiserats. Den undermåliga tolkningen har påverkat hur innehållet i försvarets utsagor uppfattats. Som exempel kan nämnas: - Den tidigare nämnda missuppfattningen att de skelettförändringar och störningar i bentillväxten som lagts fram av försvaret skulle ha orsakats av en skelettsjukdom snarare än av ett metaboliskt bristtillstånd. - Åklagarens missuppfattning av Kellers distinktion mellan frakturer och CML:er. - Åklagarens sammanblandning av Squiers referens till impact injury som stöd för avsiktligt våld snarare än förlossningstrauma. Detta är direkt motsatt innehållet i hennes vittnesmål och rapport. Hovrätten har i sin skrivelse till tolkförmedlingen, i kraftfulla ordalag påpekat att rättssäkerheten inte kunnat garanteras på grund av tolkningens låga kvalitet. Följande utdrag är tagna ur Hovrättens svarskrivelse till JK (se bilaga IV): Målets protokollförare skriver: "Det är djupt olyckligt att domstolen inte kunnat tillhandahålla det tolkstöd som skulle kunnat göra deras bevisning bästa möjliga rättvisa." [bilaga IV bil.2, s.4] Hovrättens president summerar: "De brister och problem med tolkningen som redovisas i skrivelsen är oacceptabla. Jag vill särskilt framhålla de påtalade kvalitetsmässiga bristerna, vilka till sin natur är svåra att upptäcka för såväl parter som domstol. Det finns en uppenbar risk att brister av sådant slag allvarligt kan komma att skada förtroendet för domstolarna. Vad än värre är - det finns en risk för att bristema kan leda till att domstolen inte kan tillgodose parternas rätt till en rättvis rättegång vilket som en yttersta konsekvens kan leda till felaktiga domar. [bilaga IV bil.3, s.1] Den undermåliga tolkningen har även varit föremål för ett flertal JK-anmälningar. JK har trots detta inte funnit skäl att anmärka på Hovrättens agerande. JK har därvidlag ansett det tillräckligt att Hovrätten kunnat visa sig ha varit medveten om den undermåliga tolkningen och kunnat visa att de gjort ansträngningar för att tillgodose en så bra tolkning som möjligt genom bland annat byte av tolkar. Hovrätten har dock inte, som en självklar konsekvens av den undermåliga tolkningen, försäkrat sig om att man korrekt och uttömmande förstått innebörden av och resonemangen i de tolkade medicinska utsagorna. Rätten har istället använt åklagarens argumentation och resonemang i sin helhet. Därmed har Hovrätten inte garanterat rättssäkerheten och därmed misslyckats att uppfylla kraven på en rättssäker prövning.

10 3.4 Vad som undgick rätten Förlossningsskador Rätten ignorerade de bevis som försvaret presenterade för att visa att omständigheterna under förlossningen kan förklara Johannas skador. Anmälarna vill med detta avsnitt inte söka värdera om bevisen utan peka på att de bevis som lades fram inte fått någon medicinsk utvärdering och därmed misstolkats i sin helhet. Hovrätten skriver i domskälen på sidan 9: Det ska noteras att Barnes och Squier i sina yttranden utgått från Sue Johanssons egna uppgifter om att förlossningen var svår och/eller att hon hade en skelettsjukdom. Av förlossningsjournalen liksom av vittnesuppgifterna från barnmorskan Meta Tullgren och förlossningsläkaren Ann Hjelm Cluff framgår att förlossningen var normal......båda har lång erfarenhet och deras uppgifter lämnar inte utrymme för de slutsatser som har framförts om att skadorna kan ha uppkommit i samband med eller förelegat vid förlossningen, låt vara med undantag för nyckelbensbrottet och blödningarna i högra ögats näthinna.. Under förlossningen sjönk barnets hjärtfrekvens, något som indikerar belastning på barnet. Man gav modern syrgas och när utdrivningen inte fortskred på ett tillfredställande sätt hjälpte barnmorskan till med yttre press för att snabba på förloppet. Barnmorskan säger i sitt förhör att...det blev lite bråttom. Hon hjälper genom att pressa med händer och underarmar, först med modern i knästående, sedan på sidan. Till slut, efter upprepat yttre tryck, föds Johanna med navelsträngen runt halsen, som en sele. Den omständigheten att yttre press sattes in finns dokumenterad i förlossningsjournalen och den bekräftar moderns uppgifter. Vikande hjärtljud hos fostret innebär risk för syrebrist, vilket kan få mycket allvarliga konsekvenser, och att hjälpa med yttre press är en normal åtgärd under sådana omständigheter. Barnes, som är den enda experten på förlossningsskador i målet, baserade sig på dessa journalanteckningar när han gjorde bedömningen att hjärnskadorna och skelettförändringarna i benen är konsistenta med den beskrivna förlossningen i kombination med en underliggande benskörhet. Barnes hävdar också att förekomsten av förlossningsskador redan bekräftats genom observationerna av nyckelbensfrakturen och ögonbottenblödningen. Han anför också förkalkningen av den hårda hjärnhinnan och den radiologiska dateringen av de äldsta hjärnblödningarna som stöd för förlossningsskada och vidare det cephalohematom som rapporterats av sköterskan och som är starkt förknippat med förlossningsskador. Johanna uppvisade tidigt typiska och karaktäristiska symptom på skallskada såsom att hon skrek otröstligt, åt dåligt, var svullen runt ögonen och var känslig för i vilket läge hon hölls. Rätten avfärdar Barnes utsaga i sin helhet och etablerar istället, baserat på vad barnmorskan och förlossningsläkaren har återgivit, att barnet inte uppvisade några skador vid födelsen. Som framgår av både åklagarens och försvarets experters utsagor kan man inte säkert avgöra om skallskador och skelettförändringar föreligger utan en röntgenundersökning. Barnes menar att om man indirekt, genom symptombild, misstänker t.ex skallskador så följer man normalt upp med en röntgenundersökning. Som framgår gjorde man inte någon sådan undersökning i samband med förlossningen och man upptäckte således inga skador alls - inte nyckelbensfrakturen och inte ögonbottenblödningen - och fanns där andra skador hade man ingen möjlighet att upptäcka dessa heller. Benskörhet Av de argument som försvaret presenterade i rättssalen vill anmälarna lyfta fram de indikationer och bevis för att Johanna lidit av benskörhet vid födseln som redovisades av försvaret under

11 förhandlingarna. Utöver det tunna skallbenet visar de bland annat på att skallens sömmar är abnormt vida, s.k. pseudodiastas, och har oregelbundna kanter vilket starkt indikerar en störd benbildning, s.k kraniotabes, och menar att denna benskörhet kan ha sitt ursprung i ett bristtillstånd, till exempel brist på vitamin D. Vidare visar de på en ny CML som Johanna ådragit sig i jourhemmet, ett argument som inte varit tillgängligt för åklagarens sakkunnige före förhandlingarna. Hovrätten skriver i sina domskäl på sidan 8: Mot dessa påståenden har, främst genom Flodmarks utredning, anförts konkreta och på redovisad vetenskaplig forskning grundade fakta som med övertygande styrka vederlägger uppfattningen att Johannas skador har uppkommit genom eller som en följd av en skelettsjukdom. Det är anmärkningsvärt att Hovrätten skriver detta eftersom varken Flodmark eller Råsten- Almquist anförde ett enda konkret och vetenskapligt grundat fakta för att visa att Johanna var frisk och inte led av ett benskörhetstillstånd vid födelsen. Försvarets experter har anfört att Johanna led av benskörhet och baserat sitt resonemang i sak, dvs visat på radiologiska fynd som stöd för denna tes. De har vidare föreslagit att dessa radiologiska fynd kan ha sitt ursprung i ett metaboliskt bristtillstånd, mest troligt D-vitaminbrist. Att det föreligger indikationer på benskörhet är inte avhängigt förekomsten av t.ex genetiska skelettsjukdomar (såsom Osteogenesis Imperfecta), vilka delvis uteslutits i Flodmarks utredning. Varken Flodmark eller Råsten-Almquist har bemött eller argumenterat den benskörhet som kan uppstå till följd av ett metaboliskt bristtillstånd och de avfärdar helt, utan något underliggande argument, att skadorna skulle kunna vara betingade av D-vitaminbrist. Den provtagning Råsten- Almquist hänvisar till skedde först ett år efter omhändertagandet. De lämnar ingen förklaring till hur de ställer sig till den växande internationella forskningen inom detta område, ett område inom vilket Barnes och Keller har en framskjuten position men är långt ifrån ensamma. Den rika litteraturbanken i ämnet lämnas helt utan beaktande. I detta sammanhang kan nämnas att det inte gjordes en fullständig klinisk utredning av Johanna. Råsten-Almquist säger i sitt vittnesmål att skadebilden så tydligt indikerade misshandel att provtagning inte behövdes. Flodmark och Råsten-Almquist saknar helt, enligt egna utsagor, erfarenhet och kompetens inom specialistområdet metaboliska bristtillstånd. Det framgår att Hovrätten baserade sin dom på förmodandet att de fakta, eller snarare resonemang, som presenterades för att utesluta några av de kända skelettsjukdomarna också motbevisar benskörhet i stort. Åklagarens sakkunniga har fokuserat nästan hela sin argumentation på Dr Le Fanus utredning. Le Fanu omnämndes visserligen i den skriftliga utsagan, men agerade inte försvarets sakkunnige i rätten. Flodmarks utredning och vittnesmål saknar i själva verket kommentarer på, och utvärdering av de indikationer och slutsatser Barnes presenterar i sitt rättsintyg. Han har heller inte argumenterat mot det faktiska innehållet i Squiers och Kellers rapporter. Även om Flodmark i allmänna ordalag, i sitt vittnesmål, tar upp och kommenterar en del av innehållet i försvarets rapporter (han medger t.ex. att Barnes har rätt när han slår fast att det är omöjligt att skilja på avsiktligt och oavsiktligt våld utifrån en röntgenbild; och han medger också att skallens sömmar är ovanligt breda utan att lämna en tänkbar förklaring därtill) så blir Flodmark aldrig tillfrågad om de mer specifika och detaljerade slutsatserna i det Barnes framför, vilket inkluderar förändringarna i skallbenet och dateringen av de äldre hjärnblödningarna som relaterar till förlossningen.

12 Samtliga vetenskapliga referenser åklagarens sakkunniga hänvisar till som stöd för misshandelstesen förutsätter att barnet var friskt och normalt. Trots att misstanke om benskörhet förelåg, har Råsten-Almquist helt förbisett att de vetenskapliga rapporter hon lutar sig mot endast kan ge stöd åt undersökningar av friska barn. Vidare skriver Hovrätten felaktigt att: Enligt hovrätten finns det i utredningen inte någon dokumenterad omständighet som ger stöd för ett antagande att Johanna lidit av en skelettsjukdom. Den slutsatsen stöds av att hon efter den 18 oktober 2007, inte råkat ut för några ytterligare skador. Försvarets påståenden i denna del, att Johanna hade nya skador den 29 oktober vilket skulle tyda på att hon på grund av t.ex. en skelettsjukdom ådrog sig nya skador efter undersökningen den 18 oktober, har inte stöd i de sakkunnigas utsagor eller i utredningen i övrigt. Hovrätten anmärker här att det främst är Keller som har fört fram teorin att det vid undersökningen den 29 oktober möjligen kunde observeras en ny fraktur. Hon drar dock i sitt förhör slutsatsen att hon inte tror att det hon observerat är någon fraktur. Vid en samlad bedömning finner hovrätten att det kan uteslutas att Johannas skador har uppkommit genom eller som en följd av en skelettsjukdom Keller är expert på, och forskar inom, benskörhetstillstånd hos nyfödda. Åklagarens experter saknar erfarenhet inom detta område. I sitt anförande i rättssalen betonade Keller att ingen av de misstänkta benfrakturer föräldrarna står åtalade för att ha tillfogat Johanna ska betraktas som frakturer eftersom de troligen är symptom på kongenital rakitis, ett tillstånd som har sitt ursprung i D-vitaminbrist hos modern under graviditeten och som korrigeras genom näringstillförsel. Denna typ av skelettförändringar, som inom medicinen benämns CML (Classic Metaphyseal Lesions), innebär förändringar i benets tillväxt och kan orsakas av trauma vid t.ex. förlossningen eller som en följd av en näringsbrist, främst brist på D-vitamin. Keller poängterade detta i sitt vittnesmål, och menade att CML:er är vanliga hos nyfödda till mödrar som härstammar från solrika platser men själva lever i solfattiga länder (som modern i detta fall). CML:er kan således uppstå vid en normal förlossning och skötsel. Keller visade på röntgenbilder att Johanna ådragit sig en ny CML under tiden i jourhemmet. Det var vad hon i själva verket menade när hon sa att hon inte observerat någon fraktur. I citatet ur domskälen ovan, kan man se att Hovrätten hänvisar till de sakkunnigas utsagor och utredningen i övrigt för att förkasta Kellers argument. I detta mål fanns ingen, av rätten kallad, opartisk sakkunnig, det fanns endast partssakkunniga. I detta avseende är det ytterst anmärkningsvärt att rätten, i domskälen, hänvisar till åklagarens partssakkunniga enbart som sakkunniga och därmed, till synes, även tillskriver dem rollen som rättens egna sakkunniga. I själva verket befann sig fyra part-sakkunniga i rättssalen. Åklagaren hade kallat en och försvaret tre. Åklagaren hade dessutom kallat rättsläkaren Råsten-Almquist som vittne. Som beskrivits tidigare hade varken åklagarens sakkunnige eller rättsläkaren direkt argumenterat de tekniska detaljerna och aspekterna i försvarets vittnesmål. Som ett resultat av detta måste försvarets bevisning anses ovederlagd. Åklagarens experters utsagor innehåller inga kommentarer eller argument kring den nya CML:en. Utredningen i övrigt som Hovrätten hänvisar till är dessutom i sin helhet författad av åklagarens expertvittnen, tillika utredningen som starkt ifrågasattes av försvarets sakkunniga. Att hänvisa till de sakkunnigas utsagor och deras utredning som argument för att förkasta försvarets evidensbaserade ifrågasättande av desamma är absurt då det helt saknas grund i sak. I domskälen finns flera andra påståenden som är uppbyggda på samma sätt, bland annat resonemanget kring huruvida förlossningen kunnat orsaka skadorna.

13 Anmälarna vill därmed slutligen konstatera att Hovrätten i rättegången mot Anders Johansson inte tillgodosett kravet på att inhämta en opartisk vetenskaplig utvärdering av de fullständiga medicinska utsagorna; rätten har inte ens försäkrat sig om att dess förståelse för försvarets bevisföring var uttömmande och fullständig i ett läge där tolkningen från annat språk så uppenbart var undermålig. Det framgår av domskälen att åklagarens sakkunniga tillgivits tolkningsföreträde. I sin slutplädering förvrängde åklagaren försvarets utsagor och uppvisade en påfallande fientlighet mot de inresta experterna, varvid han bland annat påstod: - Att Barnes och Kellers slutsatser inte har stöd i samtida och modern forskning eller i känd forskningslitteratur (vilket motsägs i sin helhet av protokollet) - Att Keller vid upprepade tillfällen ändrade sitt vittnesmål (gällande den CML hon observerat på röntgen från den 29 oktober och också gällande den växande skallfrakturen inom vilka resonemang hon är helt konsistent och sammanhållen i sin utsaga) - Att den medicinska utredningen visar att skallfrakturerna måste ha uppstått efter den 10 oktober och därför inte kan ha tillkommit vid förlossningen (i stark motsats till hans egna expertvittnens utsagor i vilka det medges att ingenting talar emot att just skallfrakturerna kan dateras till förlossningen) - Att Johanna inte hade några nya skador efter att hon tagits om hand den 18 oktober (vilket motsägs av att Keller observerat en ny CML) Trots att det saknas en historisk och social bakgrund och en psykologisk profil som överensstämmer med misshandel, och trots att det inte finns några vittnesuppgifter som stödjer misshandelstesen (utan tvärtom är de faktiska omständigheterna oförenliga med åklagarens tes, fyra vuxna i en tvårumslägenhet under den aktuella tiden), trots detta accepterar Hovrätten åklagarens version av händelserna. Man förbiser att åklagaren inte har vederlagt försvarets bevisföring och baserar sin dom på åklagarens tes. I och med det övergav Hovrätten kravet på åklagaren att bevisa skuld bortom allt rimligt tvivel. 4 Bedömningen av sakkunnigs utlåtanden och utsagor De formella kraven för hur domstolar ska förhålla sig till sakkunnigas utlåtanden och vittnesmål beskrivs i tillämpliga delar av kap 40 rättegångsbalken. Riktlinjer och rekommendationer härför har beskrivits av bland annat Edelstam (Sakkunnighetsbeviset, 1991) och Ekelöf/Boman (Rättegång IV, 6:e upplagan, 1992). Utvärdering av sakkunnigs vittnesmål skall grunda sig på: 4.1 Den sakkunniges erfarenhet och eventuella specialistkompetens inom relevant område Professor Barnes är den läkare som har störst erfarenhet och är mest akademiskt meriterad både inom pediatrisk neuroradiologi och barnmisshandelsdiagnosticering. Han har också mycket kvalificerad specialistkunskap inom området skallskador relaterade till förlossningtrauma. I hans biografi (se bilaga V) är dessa meriter satta med starkare text. Professor Flodmark är också pediatrisk neuroradiolog, men han saknar expertkunskap inom

14 förlossningsskadediagnostik, och han hänvisar till andras vittnesmål i frågor som rör möjlig benskörhet orsakad av metaboliskt bristtillstånd. Flodmark har också erfarenhet inom barnmisshandelsdiagnosticering. Dr. Råsten-Almquist är rättsmedicinare och som sådan expert på misshandelsdiagnosticering. Hon har väsentligt mindre klinisk erfarenhet än både Barnes och Flodmark i dessa frågor. Docent Squier är pediatrisk neuropatolog och en världsledande forskare på det späda barnets hjärna och dess utveckling. Hon har dessutom lång erfarenhet av barnmisshandelsdiagnostik. Hennes expertutlåtande har inte granskats av någon med jämnbördig kompetens. Dr Keller är pediatrisk radiolog och den enda experten på skelettbensröntgen. Hon är den enda läkaren med specialistkunskap kring problem relaterade till metaboliska bristtillstånd, bland annat D-vitaminbrist. Det kan i detta sammanhang framhållas att åklagarens vittnen, vid rättegången, uttalade ståndpunkter och gjorde påståenden som rörde flera specialistområden inom vilka de själva sagt sig sakna erfarenhet och expertkunskap. Det innefattar påståenden rörande förlossningsskador och benskörhet. Trots detta har Hovrätten i sin bedömning tillgivit dem tolkningsföreträde. 4.2 Vetenskapliga referenser Åklagarens expertvittnen hänvisar till undersökningar som bygger på statistik från tidigare rättsfall. Samtliga referenser förutsätter att barnet är friskt. I den mån åklagarens expertvittnen argumenterar mot försvarets expertvittnen har denna argumentation inte innehållit några vetenskapliga referenser. Som tidigare nämnts hänvisade försvarets expertvittnen till ett stort antal vetenskapliga referenser som stöd för sina utsagor, bland annat till stöd för ett sannolikt benskörhetstillstånd. De tillämpar vad man internationellt kallar evidensbaserad medicin vilket innebär att deras utsagor baseras antingen i sak, dvs i faktiska fynd och observationer, eller med vetenskaplig referens - vilket gick Hovrätten förbi. 4.3 Använda metoder Samtliga vittnesmål baserar sig på radiologiskt bildmaterial. Alla experter är överens om att nyckelbensfrakturen och ögonbottenblödningen kan hänföras till förlossningen och att skallfrakturerna inte kan dateras i sig själva, utan skulle kunnat uppstå vid förlossningen. De var vidare överens om att skelettförändringarna i anklarna och höger knä var äldre (utom den nya CML som Keller påvisade), att frakturen på höger arm var färsk och att flertalet av de små blödningarna i skallen var färska. Man hade också en gemensam syn på att de intrakraniella fynden troligen var kopplade till skallfrakturerna och att de primära meningsskiljaktigheterna handlade om orsaken till frakturerna och skelettförändringarna. Båda sidor ansåg att skallfrakturerna delvis kan dateras genom att datera hjärnblödningarna. Åklagarens experter menade att eftersom de små hjärnblödningarna var färska (inte äldre än 7 dagar), så måste skallfrakturerna också vara färska och tillfogade i hemmet, antingen genom slag eller genom att Johanna, hållen i fötterna, svingats med huvudet före in i en vägg. Försvaret vidhöll att vänstra skallfrakturen var en förlossningsskada vilket bekräftas av att det finns äldre

15 blödningar i hjärnan, den durala förkalkningen, den observerade ventrikelförstoringen och de symptom som manifesterades direkt i anslutning till förlossningen. De färskare blödningarna är återblödningar på de äldre. Åklagarens experter hävdade att skelettförändringarna i benen endast kunde orsakas genom våldsam överböjning och vridning av lederna medan försvaret hävdade att dessa skador kan uppstå vid förlossning och/eller som en följd av av ett metaboliskt bristtillstånd såsom beskrivits i den vetenskapliga litteraturen. Åklagarens experter framhöll vidare att armfrakturen och den lilla frakturen på skallens högra sida var resultatet av fortsatt våld medan försvaret hävdade att armfrakturen mycket väl kunde ha orsakats när fadern föll på Johanna och att den högra skallfrakturen kan härröra från detta fall, eller förlossningen. Försvaret framhöll att vid förlossningsskador med ett underliggande benskörhetstillstånd är små återblödningar och frakturer förväntade som en del av läkningsprocessen. Således, medan experterna var överens om att de små hjärnblödningarna säkert var yngre än 7-10 dagar, så menade åklagarens experter att dessa blödningar var nya och tecken på upprepad misshandel, medan försvaret vidhöll, baserat i sak, att dessa kunde vara naturliga konsekvenser av tidigare skador eller det fall som beskrivits av fadern. Som beskrivits har varken åklagarens experter eller rätten vederlagt eller utvärderat försvarets evidensbaserade bevisföring vilken inkluderar den äldre subdurala blödningen (som inte observerats av åklagarens experter), ventrikelförstoringen, den durala förkalkninen, den störda bentillväxten i skallsömmarna och den ovanliga vidgningen av den vänstra skallfrakturen som alla indikerar att detta var en process som startade vid förlossningen. 4.4 Faktiska skäl och omständigheter Båda sidor är överens om att nyckelbensfrakturen och ögonbottenblödningen är förlossningsskador. Åklagarens vittnen grundar sin misshandelstes huvudsakligen på följande omständigheter: den kombinerade förekomsten av skallfrakturer och CML:er tillsammans med armfrakturen att skallskadorna, enligt dem, inte kan vara äldre än 7 dagar baserat på de små intrakraniella blödningar som uppstod under denna period. Åklagarens experter medgav att samtliga skador kunde ha orsakats vid förlossningen men att kombinationen gör misshandel säker. Denna diagnos förutsätter att man förenklar och helt bortser från ett antal faktiska indikationer. Försvarets läkare visar hur ett underliggande benskörhetstillstånd har givit upphov till ett betydligt större antal radiologiska indikationer än de som observerats av åklagarens experter. Man har på detaljnivå förklarat hur och när de olika skadorna uppstått. Av följande indikationer och resonemang har bara de bemötts av åklagarens sakkunniga där så angivits: Barnes Barnes visar att de onormalt breda skallsömmarna, med oregelbundna kanter, är ett tydligt tecken på ett underliggande benskörhetstillstånd.

16 Barnes daterar skallskadorna till förlossningen eller tidigare, baserat på observationer av äldre intrakraniella blödningar, att vänstra ventrikeln är förstorad och förekomsten av den durala förkalkningen. Barnes menar att det cephalohematom som observerats av en sköterska och de symptom Johanna uppvisade från födelsen med svullna ögon, känslighet för lägesförändring och att hon skrek otröstligt under sitt första levnadsdygn, är indikationer på att förlossningen var svår för Johanna. Squier Squier redogör noggrant och på detaljnivå hur den initiala skallskadan från förlossningen återblöder under normal vård. Detta motsäger påståendet att Johanna skulle utsatts för upprepat våld under tiden mellan förlossningen och faderns fall på Johanna. Squier framhåller betydelsen av den vänstra ventrikelförstoringen som stöd för att skadorna kan dateras till förlossningen. Squier konstaterar att hjärnbarken är intakt. Detta motsäger åklagarens tes att Johannas skador skulle uppstått som en följd av slag eller stötar eftersom denna typ av trauma skulle orsaka skador på hjärnans yta innan hjärnsubstansen i sig blev skadad, som i Johannas fall. Istället bekräftar den intakta hjärnbarken att hjärnskadan uppstått som en följd av press eller tryck, som vid förlossning. Squier noterar att Johannas skallomfång ökar linjärt från födseln men i snabbare takt än normalt. Hon menar att detta kan orsakas av den svullnad som uppstått och som tilltog ovanför skallfrakturen på vänster sida. Hon säger att denna observation är mindre säker eftersom mätning av skallomfånget skett manuellt och av olika personer. Flodmark argumenterar värdet av denna observation. Squier beskriver, med vetenskaplig referens, hur blödningen i skalpsvullnaden flyter och blir synlig i vänster ögonlock. Detta är en alternativ och vetenskapligt baserad observation som motsäger Flodmark och Råsten-Almquists utsagor om att missfärgningen av ögonlocket endast skulle kunnat uppstå genom ett knytnävsslag. Denna observation är också konsistent med att det helt saknas yttre indikationer på misshandel vilket framgår av journalerna. Keller Keller beskriver och visar hur CMLer ska ses som indikationer på D-vitaminbrist. Hon visar speciellt på en ny CML som Johanna ådragit sig i jourhemmet. Keller visar att Johannas skenben är böjda och menar att detta är förstadiet till den mer uttalade krökning man ser i senare skede av rakitis. Keller visar hur de onormala skallsömmarna indikerar en störd benbildning. Keller anser att armfrakturen kan förklaras av faderns fall på Johanna, särskilt med ett underliggande benskörhetstillstånd. Förlossningsskador Samtliga läkare är överens om att nyckelbensfrakturen och ögonbottenblödningen i höger öga kan hänföras till förlossningen. Det indikerar i vart fall inte att förlossningen var enkel och icke-traumatisk för Johanna. Det finns dessutom en omständighet, dokumenterad i förlossningsjournalen, som beskriver hur, förutom det normala värkarbetet, externa krafter varit verksamma. Man var tvungen att sätta in yttre press för att skynda på förlossningsförloppet pga av vikande hjärtljud. Det finns ingenting onormalt i detta, men det innebär en ökad belastning på barnet och om barnet har ett benskörhetstillstånd får det

17 konsekvenser. Barnes, Keller, och Squier menar att detta tydligt indikerar att förlossningen varit traumatisk för Johanna, även om förlossningspersonalen ansett den vara normal från deras perspektiv. Försvaret framför också att det fanns en ökad risk för en, för barnet svår förlossning, i och med att de vedertagna riskfaktorerna - liten mamma/stort barn(3.8 kg); modern 30 år var uppfyllda. Trots att Flodmark bifaller att riskfaktorerna är uppfyllda, så utesluter han och Råsten-Almquist förlossningsskador baserat på att förlossningen var normal, och att de inte känner till denna typ av frakturer i samband med förlossning vilket starkt motsägs av den litteratur Barnes, som är den enda specialisten på förlossningsskador, hänvisar till. Flodmark och Råsten-Almquist saknar expertkunskap inom området förlossningsskadediagnostik. 4.5 Den sakkunniges konfidens, dvs hur säker han är på sin slutsats Åklagarens experter säger sig vara säkra på sin misshandelsdiagnos. I förundersökningen kan man läsa att denna säkerhet präglat utredningen redan från första dagen. Försvarets läkare framhåller däremot att man inte kan diagnosticera misshandel med säkerhet utifrån enbart radiologiskt material. De anser sin evidensbaserade diagnosticering vara rimligt konfident och sannolik, medicinskt sett. Den verifierar dessutom i varje punkt föräldrarnas och de övriga vittnenas utsagor, den har grund i förlossningsjournalen och den stöds i sin helhet av de polisiära och sociala utredningarna. Såsom beskrivits har åklagarens experter etablerat en del av sin auktoritet genom att spela på sin säkerhet. På samtliga utvärderingsgrunder besitter försvarets experter en starkare position för sin argumentation: De besitter större erfarenhet inom fler specialistområden; de använder fler vetenskapliga referenser; de är noggrannare och använder fler och överlägsna metoder för datering av skadorna vilket innebär större precision. Summering: Hovrätten har i sina domskäl beskrivit hur de tagit intryck av försvarets expertvittnen när det gäller skadornas datering men har helt bortsett från vad det innebär medicinskt. Sammantaget visar domslutet att Hovrätten i brist på en sakkunnig och kompetent utvärdering inte förmått förstå och relatera de partssakkunnigas utsagor. Man har resonerat sig fram till en egen slutsats inom ramen för den egna medicinska kunskapen. Misshandelsdiagnosen förutsätter en långtgående förenkling och att man helt bortser från de indikationer som pekar på andra orsakssammanhang. Misshandelsdiagnosen saknar därmed grund i de radiologiska fynden.

18 5 JKs skrivelse om rättsäkerhet och bedömning av sakkunniga Hovrättens handläggning uppvisar likheter med det som Justitiekanslern (JK) tagit upp i en skrivelse som adresserats till justitieministern om rättssäkerheten i svenska brottsmålsprocesser (dnr. 5953-06-22). Rapporten från 2006 konstaterar att Sveriges domstolar enligt de studerade fallen godtar bristfällig sakkunnigbevisning och använder spekulativa bedömningsgrunder. Vidare står att läsa, Och på motsvarande sätt råder det knappast något tvivel om att åklagarna har ett ansvar för luckor i brottsutredningar och brister i objektiviteten under utredningen. (Från Avsnitt 4.3). Därmed konstateras att, Fällande domar har grundats på ett ofullständigt underlag och utan att domstolen har tagit det ansvar för utredningen som lagstiftaren tycks ha avsett att den skall ha. (Från avsnitt 2.6). Sammanfattningsvis, Vikten av kravet att domstolen skall kvalitetssäkra utredningen bör inskärpas, liksom detta kravs betydelse för rättssäkerheten. (Från avsnitt 2.2.4) Justitiekanslerämbetet har nu möjlighet att aktivt inskärpa de krav på rättssäkerhet som det i sin skrivelse till justitieministern så starkt förespråkat. Dr Ulf Gustafsson och advokat Heather Kirkwood har beskrivit hur en yttre och övergripande problematik relaterar till det specifika rättsfallet (se Bilaga VI och VII). 6 Vad utomstående expertis säger vid granskning av det medicinska materialet Det har utförts en vetenskaplig bedömning av Hovrättens förfarande av Dr. Mats Humble (se bilaga II) som åhörde en stor del av förhandlingen i rättssalen. Humble är en av Sveriges ledande experter gällande D-vitaminets bristsjukdomar och är inläst på den senaste internationella forskningen inom detta område. Han har skrivit en inlaga till Högsta Domstolen som bifogas till denna anmälan (se bilaga II). Han säger bland annat att: Dr Keller förde en utförlig diskussion om röntgenförändringar som liknade frakturer (benbrott), men som alternativt kunde utgöra en demineralisering (urkalkning) av benet till följd av rakit (Engelska sjukan, orsakad av D-vitaminbrist). Hon fäste stort avseende vid att en av dessa förändringar hade tillkommit efter att Johanna placerats i fosterhem. Om dessa röntgenförändringar utgjordes av våldsorsakade frakturer, betyder det att ytterligare misshandel hade ägt rum efter omplaceringen. Dr. Keller menade givetvis att detta talade för att

19 förändringen, liksom de andra liknande förändringarna, utgjordes av rakitförändringar och att vare sig föräldrarna eller fosterföräldrarna hade misshandlat Johanna. Senare bemöttes detta argument av åklagarsidan med att eftersom Dr. Keller själv hade hävdat att det inte var någon fraktur, så var det inget att bry sig om. Så undansopades ett av de viktigaste fynden i utredningen, som om man inte förstått vad det handlade om. En amerikansk radiolog, Professor Julie Mack, har utfört ytterligare en vetenskaplig granskning av de medicinska rapporterna och det radiologiska bildmaterialet i målet. Mack deltog inte i rättegången. Hennes slutsatser pekar entydigt på en medicinsk orsak till Johannas skador. I sin rapport (se bilaga I) säger hon bland annat att de onormala skallsömmarna (se bild 4 och 5 i bilaga I) är en mycket stark indikation på benskörhet och undermineralisering av skallens ben, något som framhölls av Barnes och Keller i rätten. Hon visar också på förkalkningen av duran, som en indikation på att skadorna härrörde till förlossningen. Dessa, för målet, centrala indikationer undgick Hovrätten och de nämns inte i domskälen. Mack konstaterade i sin rapport att: Johanna hade ett underliggande tillstånd som ökade hennes risk att drabbas av en fraktur vid normal vaginal förlossning: Skallen var kraftigt undermineraliserad, och därför svagare och mer känslig för de krafter som uppstår vid värkarbete (inklusive de manuella kompressionsåtgärder som utfördes vid förlossningen). Den svaga mineraliseringen av skallen syns tydligast vid skallsömmarna, och detta förklaras av förloppet vid den normala ossifieringen av skallen... Johannas skallsömmar är inte bara "breda", utan uppvisar kraftig avvikelse [gross abnormality] i fråga om ossifieringsmönstret hos matrixen. Dessa fynd är tydliga och indikerar en underliggande störning i benbildningen. Jag håller med dr Keller om att D-vitaminbrist är den vanligaste orsaken till störd benbildning i det växande skelettet, och att D-vitaminbrist är ett stort problem över hela världen. Mack visade också (med vetenskaplig referens) att linjära skallfrakturer mycket väl kan uppstå vid vaginal förlossning, och att åklagarens expertvittnen gjorde en felaktig tolkning av den förkalkning av den hårda hjärnhinnan (duran) som kan observeras på den vänstra sidan. Hon skrev: En viktig iakttagelse är att en kalcifiering av duran skett på vänster sida. Detta är ett viktigt fynd på avbildningarna, som påpekas av både Barnes och Flodmark. Barnes betraktar detta fynd som ett resultat av en tidigare skada, medan Flodmark anser att det handlar om en direkt förflyttning av "periosteum" från skallbenet till följd av skadan, och han betraktar den därmed som färsk. Om man utgår från embryologin och utvecklingen av duran och skallen är Flodmarks bedömning felaktig. Kalcifieringen av durahinnan var en följd av skadan på skallbenet, och den utgör därmed ett direkt bevis på att skadan på skallbenet inte kan vara färsk... Jag är bekymrad över att domstolen inte fäste vikt vid den durala kalcifieringen som ett tecken på en förlossningsskada. och vidare att: Johannas efterföljande goda återhämtning indikerar också att fynden i hjärnan vid den ursprungliga avbildningen inte berodde på det externa våld som Flodmark och Rasten-Almqvist föreslår. Ett barn som kastas på huvudet eller får ett kraftigt slag mot huvudet löper mycket

20 större risk att få en stor blödning, intryckta frakturer och långtidskomplikationer (särskilt med så svag mineralisering av skallen som här). Johannas uppföljande MR-avbildning och goda återhämtning stödjer inte hypotesen om huvudtrauma på grund av externt våld. Båda dessa läkare, som är de enda läkarna som tagit del av, och granskat, samtliga medicinska vittnesmål, tar således starkt avstånd från Hovrättens slutssatser och menar båda två att den vetenskapliga grunden för åklagarens teorier kan ifrågasättas så till den grad att de måste anses osannolika. Därmed kan det utöver Hovrättens godtyckliga bedömning (t.ex avsaknad av en opartisk tredje part) även anföras starkt tvivel beträffande kvalitén och relevansen i det bakomliggande medicinska materialet som låg till grund för åtalets utformande och Hovrättens inledande förhandlingar. 7 Slutsats Domstolens rätt till fri bevisprövning är helt avhängig domstolens förmåga att förstå och ta till sig innebörden i den framlagda bevisningen. Dessutom förutsätter den fria bevisprövningen att åklagaren på ett adekvat sätt vederlägger den alternativa förklaringen som presenterats av försvaret och som anför rimligt tvivel. I brist på egen sakkunnig har Hovrätten, på grund av den undermåliga tolkningen av, och på grund av det rent medicinska innehållet i försvarets experters vittnesutsagor, gjort sig helt beroende av åklagarens expertvittnen för en utvärdering av dessa utsagor. Som beskrivits har dock åklagarens expertvittnen i väsentlig grad varit okunniga om innehållet i försvarets bevisning och därmed misslyckats med att vederlägga denna. De har heller inte givits möjlighet att ta del av denna bevisföring under rättsförhandlingen. Som framgår har Hovrätten därför i avgörande och väsentliga delar helt missförstått innebörden i, och den medicinska betydelsen av, de av försvaret presenterade bevisen och dömt trots att åklagaren misslyckats med att bevisa skuld. Den dömde kan därmed inte sägas ha fått sin sak rättvist prövad. Inför rätten konstaterade åklagarens vittnen att Johanna, ställt utom allt tvivel, ådragit sig permanenta skador och att dessa bortom rimligt tvivel tillkommit genom mycket stora biomekaniska krafter. Så är icke fallet. Johanna är idag, efter drygt 3 år, ett friskt och normalutvecklat barn, vilket istället bekräftar riktigheten i försvarets läkares bedömning av hjärnskadans omfattning och storleken på de biomekaniska krafter som orsakade den. Hennes snabba återhämtning bekräftar också tesen att det förelåg ett bristtillstånd. Försvarets vittnen ifrågasatte likaledes åklagarens vittnens bedömning att skadorna bortom tvivel var resultat av grov misshandel. Bland de direkta bevis som framfördes för att motsäga denna utsaga och som bekräftar förlossningstrauma fanns den nya CML som Keller identifierat och daterat till tiden efter tvångsomhändertagandet, samt de abnorma skallsömmarna som tydligt visar på en underliggande benskörhet. Av andra fynd som ger stöd åt tesen att detta är förlossningsskador, som inte blivit medicinskt utvärderade, och som direkt motsäger upprepad misshandel som skadeorsak, kan nämnas: Johanna uppvisade obehag vid lägesförändringar och åt dåligt klassiska symptom på skallskada sedan födelsen.