1 Cancer, smärta och förstoppning Korta fakta: I den lindrande, palliativa, vården i livets slutskede lider upp till 80 procent av cancerpatienterna av svår smärta. (1) Grunden för smärtlindring inom cancervården är morfin och morfinliknande preparat (opioider). En känd och för patienterna plågsam bieffekt av behandlingen är svår förstoppning. Den beror på att opioider saktar ner tarmrörelserna så att födan inte förs framåt i magtarmkanalen. Majoriteten av patienterna i palliativ cancervård får problem med förstoppning. Därför kombineras behandling med opioider alltid med laxerande behandling. Det fungerar för åtta av tio patienter, men två av tio blir inte hjälpta av laxermedel. Forskning kring nya behandlingsmetoder pågår för att kunna hjälpa även de som inte får hjälp av laxermedel fas III-studier med methylnaltrexon, ett läkemedel som blockerar opioidreceptorer i tarmkanalen. Arbete pågår med nya europeiska riktlinjer för behandling av förstoppning vid palliativ vård. (1) Peter Strang, Cancerrelaterad smärta, Ljungberg 1996. 1 080227REL.SV
2 Förstoppning ger försämrad livskvalitet Förstoppning påverkar patienters livskvalitet starkt negativt. I en svensk studie, publicerad i International Journal of Palliative Nursing (vol 10, 23 Jul 2004), har Maria Friedrichsen och Eva Erichsen intervjuat ett antal cancerpatienter som fick palliativ vård och smärtlindring i hemmet om hur de själva upplevde förstoppning. Svaren visar att tillståndet påverkade dem både fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt, och att symtomen när de kom totalt upptog tillvaron. De fysiska symtomen var smärtsamma. Andra funktioner i kroppen påverkades, såsom muskler, hjärta och lungor. Några ville inte äta, de ville inte fylla på i magen. Psykiskt var de helt upptagna av symtomen, de kunde känna panik, hjälplöshet och dödsångest. Socialt kunde patienterna isolera sig av rädsla, de mådde psykiskt dåligt, och kände skamkänslor. Citat ur studien: Du bara känner att du fylls som en ballong, du blir bara fullare och fullare hur tarmarna fylls med luft och du kan ingenting göra! För jag tänkte att här har jag klarat operationen, ska jag nu dö av förstoppning? För det har man ju liksom hört om, det händer ju. Nej jag var orolig för att jag hade folk omkring mej som inte visse vad dom skulle göra. Jag förväntade mej liksom att på ett sjukhus då har man en klar plan. Sen var det att magen var hård och man fick ta i alltså och hjärtat frestades, upp emot bröstet gick det alltså. Det var besvärligt många gånger!
3 Studiens slutsats är att förstoppning hos cancerpatienter i palliativ vård är ett allvarligt problem som påverkar hela deras tillvaro negativt. För att undvika onödigt lidande måste vårdpersonalen ha ökad uppmärksamhet på problemet och kunskaper om vad som kan göras.
4 Så fungerar magtarmkanalen Transporten av föda genom kroppen sker med hjälp av rytmiska sammandragningar (peristaltik) i magtarmkanalen. I magsäcken bearbetas födan och börjar brytas ner av magsyra. I tolvfingertarmen tillkommer galla och safter från bukspottkörteln. I tunntarmen spjälkas födan av enzymer och näringsämnen tas upp i blodet via tarmslemhinnan. Tjocktarmen tar hand om osmältbara restprodukter och suger upp vätska och salter. Därifrån förs det som återstår ner i ändtarmen för att tömmas. Hela passagen från första tugga till toalettbesök tar tre-fyra dagar. Förstoppning definition och orsaker Normalt tömmer man tarmen från en gång om dagen till en gång var tredje dag variationerna mellan individer är stora. Förstoppning (obstipation) definieras som att det går mer än tre dagar, att avföringen är hård, att patienten måste krysta och har svårt att tömma tarmen. Förstoppning beror på att tarmarnas rörelser blivit så långsamma eller helt upphört att födan inte längre transporteras framåt genom tarmkanalen. Eftersom innehållet blir kvar längre sugs dessutom mer vätska upp och avföringen blir hård. Förstoppning kan ha flera orsaker som felaktig kost, ålder, för lite motion, psykisk och fysisk sjukdom och läkemedel. Vissa läkemedel, i synnerhet smärtlindrande läkemedel som opioider, har som bieffekt att tarmrörelserna dämpas. Därför är förstoppning mer regel än undantag hos patienter som behandlas opioider, det handlar framför allt om patienter med cancer och andra långt framskridna sjukdomar. Även medel mot illamående vid behandling med cytostatika kan ha en liknande effekt.
5 Behandling av förstoppning vid cancer Förstoppning drabbar de flesta cancerpatienter som behandlas med opioider mot smärta. Opioider har många biverkningar. De flesta försvinner när patienten vant sig vid medicineringen, men förstoppning består och måste behandlas eftersom den starkt påverkar patientens livskvalitet. Målet med behandlingen är att patienten ska kunna tömma tarmen utan problem. Därför får dessa patienter kontinuerligt läkemedel som stimulerar tarmmotoriken. De kan kombineras med något mjukgörande medel. Motorikstimulerade medel verkar genom att stimulera tarmrörelserna, mjuka upp tarminnehållet och minska tjocktarmens upptag av vätska från tarminnehållet. Exempel på tarmstimulerande medel är Movicol och Laxoberal. Flytande paraffin tillhör kategorin mjukgörande medel. De har smörjande och mjukgörande effekt. Lavemang innebär att tjocktarmen sköljs ur med vatten eller någon vätskeblandning med hjälp av en spruta som förs upp i ändtarmen. Plockning innebär att vårdpersonalen med hjälp av fingrarna plockar bort den avföringen som blockerar passagen i ändtarmen. Forskning kring ny behandling För 20 procent av patienterna har laxerande medel ingen effekt. Därför finns ett stort behov av nya behandlingar. Ett sådant presumtivt läkemedel är methylnaltrexon som prövas i flera studier. Opioidernas dämpande effekt på tarmrörelserna tycks vara kopplad till receptorer (mottagarceller) i tarmkanalen. Methylnaltrexon blockerar tarmkanalens receptorer, så att de slutar reagera på opioiderna och därmed motverkas förstoppning. Däremot blockeras inte receptorerna i centrala
6 nervsystemet, vilket innebär att patienten fortfarande får smärtlindring av opioiderna. Denna riktade effekt skiljer methylnaltrexon från andra så kallade opiodantagonister, som naloxon, naltrexon och nalmefen. Dessa kan påverka receptorer även i centrala nervsystemet, men methylnaltrexon passerar inte blod-hjärnbarriären och påverkar inte centrala nervsystemet. Därför finns ingen risk för att smärtlindringen försvagas. Methylnaltrexon ges som injektion under huden. Studier med methylnaltrexon I en dubbelblind randomiserad studie deltog 22 patienter med kronisk opioidutlöst förstoppning varav hälften fick methylnaltrexon och hälften placebo. De som fick methylnaltrexon kunde tömma tarmen direkt efter att de hade behandlats, medan inga i placebogruppen kunde detta. Smärtlindringen påverkades inte och inga biverkningar noterades. Källa: Chun-Su Yuan et al. Methylnaltrexone (MNTX) for chronic opioidinduced constipation. ASCO, 2002, abstract1501 I en amerikansk fas III-studie med 154 patienter i livets slutskede som alla hade opioidutlöst förstoppning behandlades två tredjedelar med olika doser av methylnaltrexon, de övriga fick placebo. Av dem som fick methylnaltrexon kunde 60 procent tömma tarmen inom fyra timmar mot 13 procent för placebo. Källa: FDA News, March 14, 2005. Vol. 3 No 51 Resultaten bekräftas i ännu en fas III-studie med 133 svårt sjuka patienter med opioidutlöst förstoppning. Drygt hälften av dem som fick methylnaltrexon kunde tömma tarmen inom fyra timmar, tre gånger snabbare än de som fick placebo. Tiden från behandling till tarmtömning var i snitt en halvtimme. Källa: Business Wire. Feb 12, 2006 I ett antal fas I- och fas II-studier behandlades patienter i livets slutskede med opioidutlöst förstoppning med olika doser methylnaltrexon. Ungefär 60
7 procent av dem kunde tömma tarmen inom en timme. Antalet tarmtömningar ökade till mellan fyra och sex i veckan mot två eller färre före behandlingen. Smärtlindringen påverkades inte. Källa: Boyd et Israel. Treatment of opioid-induced constipation in hospice patients with methylnaltrexone. Journal of Clinical Oncology, Vol 22, No 145 (July Suppl), 2004:8279 Nya riktlinjer Det pågår ett arbete med att ta fram europeiska riktlinjer för behandling av förstoppning vid palliativ vård. Vid 10th Congress of the European Association for Palliative Care i Budapest den 7-9 juni 2007 presenterades några av dem. Där sägs bland annat följande: Förstoppning/risk för förstoppning är ett symtom som ska dokumenteras och följa patienten under hela sjukdomstiden fram till att patienten avlider. För patienten är detta ett symtom de måste förberedas på även när magen fungerar normalt. Personer som arbetar med palliativ vård behöver mer utbildning i hur laxerande medel fungerar. De behöver veta skillnaden mellan mjukgörande och stimulerande medel och känna till verkningstiderna.