SJSE11 Allmän Farmakologi INTRODUKTIONEN Farmakologi Läran om hur levande organismer påverkas av läkemedel Farmakologi från Pharmakon (grek) = läkemedel och logi = vetenskap Läkemedel Vad är ett läkemedel? Enligt läkemedelslagen (SFS 1992:859) 1 Med läkemedel avses i denna lag varje substans eller kombination av substanser 1. som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur eller 2. som kan användas på eller tillföras människor eller djur i syfte att återställa, korrigera, modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos. (http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19920859.htm) 1
Läkemedel Eller lite enklare En kemisk substans som används för att Bota Lindra Förebygga Påvisa/ diagnostisera sjukdom Vitalt: Framrenad/framställd ren kemisk substans Farmaci & Farmakognosi Farmaci ibland kallad galenisk farmaci eller galenik - läkemedelsberedningars sammansättning och framställning. Uppgifter kring läkemedels sammansättning och kvalitet sammanställs i farmakopéer Galenos (129-199 e. Kr) anses ha sammanställt en av de första farmakopéerna, och har fått ge namn åt disciplinen i flera länder Farmakognosi, läran om naturprodukter vilka används som läkemedel eller vid framställning av läkemedel. För den med legitimation? Växtbaserade läkemedel Traditionella växtbaserade läkemedel Naturläkemedel LV bedömer kvalitet och säkerhet för samtliga samt effekten för naturläkemedel och för växtbaserade läkemedel 2
Växtbaserade läkemedel Väletablerade växtbaserade läkemedel minst 10 år i EU Den verksamma substansen utgörs av växtbaserat material eller beredningar Växtdelar: hela eller delar av växter, alger, svampar och lavar Kan vara receptfria eller receptbelagda Traditionella växtbaserade läkemedel Innehåller växtbaserat material/ beredningar LV bedömer kvalitet, säkerhet och traditionell medicinsk användning innan försäljningsgodkännande Alltid receptfria detaljhandel Preparaten får endast vara avsedda för peroralt intag, utvärtes bruk och/eller inhalation. Terapeutiska indikationer egenvård vilken inte kräver diagnos, ordination eller övervakning. De aktiviteter (frivilliga och medvetna) som en människa påbörjar och genomför för sin egen skull i syfte att upprätthålla liv, hälsa, fortsatt personlig utveckling och välbefinnande Orem D. Nursing: concepts of practice 2001 Naturläkemedel Verksamma beståndsdelar naturligt ursprung utan att härröra från växtriket Godkänns i huvudsak på grundval av beprövad erfarenhet säkerhet och effekt styrks av dokumentation efter långvarig användning (säkerhet, kvalitet och effekt) Beståndsdelarna inte vara för mkt bearbetade Ska vara avsedda för egenvård som inte kräver läkarbehandling Legitimerad personal kan rekommendera naturläkemedel 3
Indelning av läkemedel Receptfria läkemedel: läkemedel för egenvård efter egendiagnos. Prep. med liten biverkningsrisk och i mindre förpackningar Receptbelagda läkemedel: måste förskrivas av läkare, tandläkare, sjuksköterska m. specialistutbildning och veterinär. Särskilda läkemedel: risk för receptförfalskning, speciell blankett och endast ett läkemedel per blankett. Nomenklatur Substansnamn Ett läkemedel måste innehålla minst en aktiv substans och ett läkemedel har minst ett substansnamn. Förutom aktiv substans, hjälpämnen Enantiomerer och racemat Läkemedelsmolekyl i två optiska former: enantiomerer: blandning två molekyler varandras spegelbilder Högervridande = (R-) Rectus (dexter) Vänstervridande = (S-) Sinister (levo) enantiomer Racemat = Om ett läkemedel innehåller både R- och S- formen (de flesta lm ) 4
Enantiomerer och racemat forts Ur Fass: Omeprazol är ett racemat av två enantiomerer som hämmar syrasekretionen i ventrikeln genom en målstyrd verkningsmekanism och hämmar specifikt syrapumpen i parietalcellen. Det ger en snabb insättande effekt och effekten på syrasekretionen är reversibel vid daglig administration. Ur Fass: Esomeprazol, S-isomeren av omeprazol, hämmar syrasekretionen i ventrikeln genom en målstyrd verkningsmekanism och hämmar specifikt syrapumpen i parietalcellen. Både R- och S-isomeren har likartad farmakodynamisk aktivitet. Produktnamn För att förvirra? Produktnamn och varumärkesnamn godkännande av Läkemedelsverket Olika namn i olika länder Produktnamn oftast enklare än preparatnamn Ex. Rhinocort - budesonid Symbicort - budesonid och formoterolfumaratdihydrat Nezeril - oxymetazolin Otrivin - xylometazolin Generiska läkemedel Originalläkemedel patentskyddat 20 år Kopior av originalläkemedel Generiska preparat = samma verksamma substans som original. Generiska lm Generika Synonym preparat 5
Varför generiska läkemedel? Oftast billigare än original läkemedlet r/t lägre utvecklingskostnader vilket l/t minskade priser vilket ger lägre kostnader för patient och samhälle Risker med generika? Parallellimporterat läkemedel Ytterligare ett begrepp Parallellimport inom EES Ponerat scenario: Läkemedelsföretag A säljer ett och samma läkemedel till ett högre pris i Sverige än i ett annat EES-land, t.ex. Grekland. Läkemedelsföretag B kan då köpa upp ett parti av detta läkemedel i Grekland och importera det till Sverige. Efter ompackning till svensk förpackning kan företag B sälja produkten till ett lägre pris än det pris som företag A erbjuder i Sverige. Parallellimport Fördelar med parallellimporterade läkemedel? Risker med parallellimporterade läkemedel? 6
Oregistrerade läkemedel Läkemedel som säljs med marknadsföringstillstånd = Registrerade specialiteter Läkemedel utan tillstånd = oregistrerade läkemedel Ex. r/t helt nytt preparat (inte hunnit få tillstånd) r/t tillverkare tycker att markanden är för liten En förskrivare som vill använda ett icke registrerat lm kan ansöka om licens Licensansökan Läkemedelsverkets föreskrifter om tillstånd till försäljning av icke godkänt läkemedel (licensföreskrifter:lvfs 2012:21) Ska motiveras och motivering ska innehålla uppgift om: 1. Diagnos 2. Ev tidigare terapi och resultat 3. Varför inte annat preparat kan användas Apoteket ska informeras genom att 1. Motivering skickas samtidigt med recept 2. Apoteket skickar motivering till LM verket + licensansökan om försäljning Läkemedelsverkets tillverkning Extempore (LVFS 2010:4) om tillverkning av extemporeläkemedel (LVFS 2010:12) om tillstånd för tilllverkning på extemporeapotek Ex tempore (lat.) utifrån eller föranlett av tillfälle Extempore läkemedel på apotek när standard inte kan användas: 1. Allergi mot tillsats 2. Annan styrka/beredningsform 3. Finns inte ex. DMSO 4. Extremt kort hållbarhet bereds används 7
Läkemedelsutveckling Varje år kommer det ut ca 20 nya preparat Olika växt-och djurdelar har använts i tusentals år i lindrande syfte Sumererna för 6000 år och inom indisk läkekonst, intorkade mjölksaften av opiumvallmon för smärtstillning. Apotekarlärling Friedrich Sertürner 1799 1852 Alexander Wood injektionssprutan Kliniska studier Dokumentationskrav Före 1950 fåtal systematiska undersökningar. 1963 Talidomid (Neurosedyn) Wonder drug" för sömnlöshet, smärta, hosta, förkylningar och huvudvärk. Konstaterades också vara en effektiv Antiemetika (mot morgonillamående) Prekliniska studier Identifiera tänkbar läkemedelssubstans, syntetisera Undersökning av substansens fysikaliska, kemiska, biologiska egenskaper, testas i provrör, cellkulturer, isolerad vävnad Toxicitet, lokalt, systemiskt, över tid Mutagena effekter? (arvsmassan) Cancerogen? Teratogen? Inverkan på fertilitet och reproduktion Farmakodynamik och farmakokinetik 8
Tänkvärt Styrkor med cellkulturoch djurförsök? Svagheter med djurförsök? Speciesspecifika effekter/ bieffekter Använda gnagare och icke gnagare Om inga negativa effekter fortsätta med humanförsök Mycket viktigt! Tillstånd krävs för både djur- och humanförsök (kliniska studier) Fyra faser kliniska studier FAS 1: Candidate drug (CD) ges till ett antal (20-100) friska frivilliga SYFTE: studera om substansen har terapeutisk effekt och hur väl den tolereras Fas 2: CD ges till en liten grupp patienter (100-500) SYFTE: få fram rätt terapeutiska dos lämplig admin. väg behandlingstid (explorativ studie). Forts. kliniska studier FAS 3: Det nya läkemedlet testas på en större grp patienter (500-5000) SYFTE: bekräfta effektivitet (konfirmativ studie), säkerhet mot aktuell sjukd i aktuell pat. grp. I slutet av Fas 3 bör det finnas tillräckligt med information för att söka marknadsföringstillstånd hos myndigheten (Läkemedelsverket) I Fas 2 och tidigt i Fas 3 jämförs CD med placebo Senare i Fas 3 jämförs med tidigare reg. lm. 9
Forts. kliniska studier Studierna är vanligen Randomiserade Och dubbelblinda Forts. kliniska studier FAS 4 studier utförs när Läkemedlet kommit ut till försäljning SYFTE: uppföljning av effekt och säkerhet. Ev. utvidgat terapiområde, biverkningar Vissa studier: hälsoekonomisk art Krav på nya läkemedel Effekt: kliniska studier på patienter Säkerhet: utvärdering på djur och människor Kvalitet: tillverkningsproceduren och slutprodukten Miljökrav: ringa! (miljörisken kan inte hindra ett godkännande i EU enligt gällande lagstiftning) 10
Läkemedel är fantastiska Om de används på rätt sätt Inte hamnar på fel ställe 600 kg oanvända läkemedel lämnas dagligen tillbaka till apoteken = 150 ton/år värda 150 miljoner SEK Lika mycket kastas i soporna/ spolas ut i avloppet I Sverige!!!!!!!!! Läkemedelsförsäljning LIF (läkemedelsindustriföreningens Service AB) Läkemedelsförsäljningen på apotek i Sverige i oktober 2013 - september 2014 uppgick till 32 133 miljoner kronor i apotekens inköpspris. Detta är en ökning med 3,4 % i jämförelse med samma period 2013. Humanläkemedel svarade för 98,1 % av försäljningen och veterinärläkemedel för 1,9 %. Plus detaljhandeln Generika utgör ca 5 miljarder Knappt 6 miljarder parallellimporterade lm. Administrationsvägar OCH BEREDNINGSFORMER 11
Administrationsvägar För effekt - biofas Lokal applikation Hud - salva, kräm Ögon - droppar, salva Luftvägar inhalation (pulver, vätska) Näsa - droppar, spray Magsäck, tarm tablett, mixtur, kapsel, droppar Mun tablett, mixtur Administrationsvägar Systemisk behandling kräver systemisk administration Vanligast perorala (per os) läkemedel, lätta dosera och administrera Orala - Sublingual och buckal administrering Enteral administrering, (entreron grek, tarm). rektalt Administrationsvägar: Parenteralt (utanför tarm) Systemisk behandling kräver systemisk administration Intravaskulär administrering Intravenöst: (i.v.) injektion, infusion Intraarteriellt (i.a.) ex vid trombolys, viss kontrast rtg och ibland cytostatika (kärlinväxt) Andra injektionsvägar Intramuskulärt (i.m.) Subcutant (s.c.) 12
Administrationsvägar Systemisk behandling kräver systemisk administration Eller så använder man inte alls en nål utan administrerar läkemedel via Kutan beredningsform (plåster) för systemiskt upptag Ytterligare ett begrepp som förekommer: topikalt Beredningsformer OCH ADMINISTRATIONSVÄGAR Beredningsformer av läkemedel I princip två komponenter 1. Aktiv substans 2. Hjälpämnen (gör det möjligt att tillföra läkemedel) Val av beredningsform för möjliggöra 1. Administration 2. Optimera dosnoggrannhet 3. Underlätta hanterandet 4. Stabilitet 13
Beredningsformer av läkemedel Tabletter Vanliga tabletter Enterotabletter Depåtabletter Brustabletter Smälttabletter Tuggtabletter Tablett Vanlig tablett Sammanpressad blandning av aktiv substans och hjälpämnen Måste lösas upp i magsaften innan absorption (15 ) Enterotablett Magsaftsresistent hölje Kan vara hela tabletten som är dragerad eller Små granula inuti tabletten som är dragerade Fass text Nexium Tabletterna skall sväljas hela med vätska och får inte tuggas eller krossas. För patienter med sväljsvårigheter kan tabletten suspenderas i ca ½ glas vatten (ej kolsyrat). Ingen annan vätska får användas, eftersom den magsaftresistenta drageringen kan lösas upp. Rör om tills tabletten lösts upp och drick upp vätskan inom 30 minuter. Skölj efter med ca ½ glas vatten för att få med alla kornen. Kornen får inte tuggas eller krossas. Till patienter som inte alls kan svälja, kan tabletterna suspenderas i vatten (ej kolsyrat) och ges via ventrikelsond. Det är viktigt att man har testat sprutans och sondens lämplighet. För iordningställande och administreringsanvisningar se Hantering, hållbarhet och förvaring. 14
Depåtabletter Aktiv substans tänkt att frisättas under en längre tid under passage genom mag/tarm Jämnare koncentration över tid (inga toppar och dalar) Färre doseringstillfällen (compliance) Dyrare att tillverka Kan vara svåra att individualisera Överdoseringsrisk vid tuggande Forts. depåtabletter Kan IBLAND delas (om skåra) Suffix som Zoc Retard SRP (Slowly releasable pool) OROS (Osmotic-controlled Release Oral delivery System) Prolongatum Samtidigt brukar det stå depå Mer tablett Brustablett: Kapa tid! Snabbare absorption Men, innehåller Na, försiktig vid hjärt/njursvikt (pat. med saltrestriktion) Smälttablett: Läggs på tungan, smälter snabbt med eller utan vatten Ex. Risperidon munsönderfallande tablett som sväljs (Schizofreni) 15
Mer oralt Resoribletter Läggs mellan tandkött och kind absorberas lätt genom munslemhinnan, eller sublingualt (passerar inte levern och är ju inte en enteral administreringsform) Ex. suscard och glytrinspray Tuggtabletter Ofta ganska stora och svåra att svälja Tex Calcichew D3, Novalucol 16.1 mm x 16.1 mm Kapslar Sväljs hela Kan vara att aktiva substans inte klarar att pressas ihop till tablett Eller har en allmänt taskig smak Kapselskalet gelatin snabbupplöst i magsaften Ex. Pikasol Forte (fiskolja i kapsel) Specialkapsel Mixtur Läkemedel i flytande form för peroral administrering Bra om dysfagi vid tablettintag Styrka anges i mg/ml (oftast) och ordineras i ml redskap Kan vara formulerad som lösning eller suspension Suspension: shake and date och så lite droppar på slutet när små/mindre mängder lm ska ges/tas ex. D-vitamindroppar, Cilaxoraldroppar. 16
Rektal beredningsform Vid systemisk effekt och illamående, kräkning, svårt att svälja Genomgår inte 1:a passage effekt Oftast lägre biotillgänglighet än rätt ända r/t ojämn absorption (svårdoserat) Kan användas för lokala besvär (hemorroider) Suppositorier Supp Stolpilla Klysma flytande rektal lösning vanligt avföringsmedel (ökar vattenmängden i torr faeces, mycket lokal effekt) Rektal gel/skum/salva Vaginala beredningsformer I torpedform kallas även den ibland stolpilla men Vagitorier är ett bättre uttryck Vaginala beredningsformer finns även som vätskor, gel, kräm för lokal effekt Mjölksyrebakterier, antimykotikum, hormoner Dermala beredningsformer Appliceras direkt på huden kan vara avsedd för Lokal effekt Systemisk effekt (transdermal absorption) Klassificeras efter fettinnehåll Gel- lotion- kräm- salva Tillföra fukt för att mjuka upp torra partier eller innehålla läkemedel för lokal behandling (akne, eksem, hudinfektion) 17
Dermala beredningsformer Svårt dosera lika varje gång Varierad absorption (ökar vid högre temp, tunnare hudarmhålor, runt ögon, i ljumskar, bakom öron) Äldre/ torr hud svårare att absorbera Princip Vått på vått, torrt på torrt På vätskande sår kräm Torr hud - salva Plåster Plåster för lokal behandling (ex lokalanestetika, EMLA ) eller Systemisk effekt (smärt-, nikotin-, hormonplåster) Plåster ska appliceras på Ren Torr Hårfri Hel hud För specifik placering se bipack Oftalmologiska beredningsformer Lokal effekt i öga Ex. antiallergi/ antibakteriell effekt Lokal används även vid glaukom (högt kammartryck) Oftast förekommande som Droppar (en- eller flergångs), salva, kräm, gel som vanligen appliceras i nedre ögonlocket De fastare formerna riskerar ge en film över ögat 18
Beredningsform för inhalation Beredningsform dominerar vid astma KOL (lokal effekt) Kan användas för anestesi (systemisk effekt) dock inte för hemmabruk Pulver (svårt för andningssvaga personer) Spray speciellt med spacer (lm i aerosolform) Vätska under högt tryck (ger vätskedroppar aerosol) Övriga parenterala beredningsformer Två huvudtyper Beredning för injektion Beredning för infusion Undvika 1:a passageeffekt och/eller bryts ner fullständigt i levern När snabb effekt efterfrågas Om läkemedel inte tål syra Om läkemedelsmolekyl är stor och/eller laddad Pat ej kan inmundiga po För att korrigera vätske-eller elektrolytbalans Näringstillförsel Negativt med parenteral administrering Kräver större insats av sjuksköterska I många fall krävs en fungerande infart Aseptik infektionsrisk Stickrädd patient 19
Injektionsvätskor Färdigberedda som Vattenlösning Oljelösning Emulsion Vattenlösning ger snabbare insättande effekt än oljelösning/ emulsion Injektionsvätskor avsedda att ges i första hand i.v S.c i.m i.o Intravenös administrering Sjuksköterskans viktiga roll Injektions/ infusionshastighet Inte s.c!!!!!! Ev snabbt insättande effekt/ bieffekt Aseptiken! Intramuskulär injektion Sätesmuskulaturen M. gluteus maximus M. gluteus medius Stora lårmuskeln M. quadriceps femoris Deltamuskeln M. deltoideus Fördel: väl genomblödda (om ej chock) Kraftigt vävnadsretande läkemedel ska inte ges i.m 20
m. vastus lateralis m. rectus femoris X m. vastus medialis Intramuskulär injektion Tumregel Max 2 ml, kan administreras i vilken av nämnd muskel som helst 5 ml Tänk på att I.m injektioner oftast är smärtsamma men ger en snabbare än s.c administrerat lm. Subcutan administrering Absorptionen är långsammare än i.m S.c vävnad känsligare för vävnadsretande substanser MAX 2mL Exempel på s.c injektioner Insulin Klexane Analgetika (morfin ). Om upprepade injektioner s.c Neoflon 21
Parenteral beredningsform: infusionsvätskor (i.v) Färdigberedda lösningar avsedda att ges intravenöst Albumin Perfalgan Glukos NaCl Ringer-Acetat Olimel Injektions- och infusionssubstans o koncentrat Injektions/infusions substans Frystorkat pulver - lösas upp i sterilt vatten/ NaCl (0.9%) Infusionskoncentrat Sterila koncentrerade lösningar spädes innan användning Ex. vitaminer (vitalipid, fettlsl vitaminer, Soluvit, vtnlsl vitaminer tillsätts Olimel) Elektolyter (Na, K, Mg) Analgetika Diuretika 22