Dokument Sida YTTRANDE 1 (6) Datum Referens: Samhällspolitik och analys/åsa Forsell 2011-10-12 Direkttel: 08-782 91 74 E-post: asa.forsell@tco.se Socialdepartementet 103 33 STOCKHOLM BÄTTRE INSATSER VID MISSBRUK OCH BEROENDE INDIVIDEN, KUNSKAPEN OCH ANSVARET Missbruksutredningens förslag (SOU 2011:35) S 2011/4504/FST Inledande kommentarer TCO ser det som angeläget att utveckla den svenska missbruks- och beroendevården och är positiv till att läkemedelsmissbruk och missbruk av dopingmedel inkluderas. TCO ser positivt på att utredningen sökt stärka individens ställning och betonar nödvändigheten av kunskapsbaserade insatser. TCO anser att utredningen upprättar personer som har missbruks- och beroendeproblem genom att tillerkänna denna grupp rätt till vård och behandling. Även om det finns medicinska aspekter på missbruk är det viktigt att missbruks- och beroendeproblem inte helt individualiseras. Att bortse från strukturella och sociala problem kan leda till att socialpolitiska ambitioner uteblir. Det finns flera faktorer inom samhället som ökar riskerna för missbruk. Det gäller i högsta grad barn och unga. I arbetet med missbruks- och beroendeproblematik behövs flera kompetenser och inte minst ett professionellt socialt arbete. Utredningen har i alltför hög utsträckning betonat det medicinska och individuella perspektivet. Ansvarsfördelning, huvudmannaskap TCO anser att förslaget kring uppdelningen mellan huvudmännen är problematisk när det gäller att alla behandlingsinsatser ska vara ett ansvar för landstingen. Utredningen har gjort en definition av behandling i allmänhet såsom användande av metoder som har stöd i forskningen, att avsikten är att hjälpa, att inte återfalla, samt att utövaren av behandlingen ska ha lämplig kompetens. Den psykosociala behandlingen definieras som en kommunikationsbaserad behandling som riktar sig mot den enskildes psykosociala livssituation. Båda definitionerna stämmer väl in på socialtjänstens arbete. Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet Bankgiro Postgiro 114 94 STOCKHOLM Linnégatan 14 08-782 91 00 08-663 75 20 tco@tco.se www.tco.se 721-7367 5 92 06-3 http://www.tco.se/fileorganizer/tcos webbplats/publikationer/remissyttranden/y Bättre insatser vid missbruk och beroende.docx/l/2011-06-27
2 (6) Utredningen uppger att det saknas formell utbildning i behandlingssituationer. Med det avser utredningen troligtvis den psykosociala behandlingen. På denna punkt delar inte TCO utredningens slutsats. Många som arbetar i verksamheten har olika former av utbildning, det som saknas är en fastlagd nationell utbildning. TCO tror inte att gränsproblemen mellan huvudmännen löses genom utredningens förslag. Samtidigt skriver utredningen att psykosociala behandlingar är effektiva, vilket borde vara en indikator på att ansvaret för behandlingen ligger rätt. Det sociala synsättet handlar om förändringsprocesser, att kunna arbeta med beteendeförändring, att för den enskilde kunna hantera olika risksituationer och finna strategier att möta dessa. Men det handlar också om motivation, råd och stöd och se personens hela livssituation som påverkas av ett missbruk, detta är unikt för det sociala arbetet. Det finns omfattande forskning som visar hur viktigt det är med en helhetssyn där t ex familjen är inkluderad i behandlingen. Inom många kommuner görs omfattande utbildningssatsningar i de evidensbaserade metoderna som Socialstyrelsens nationella riktlinjer förespråkar och även Sveriges kommuner och landstings projekt Kunskap till praktik har främjat det professionella arbetet. Att arbeta evidensbaserat är inte begränsat till att följa manualer eller modeller, utan bör vara en sammanvägd bedömning från forskning, brukare och professionen; evidensbaserad praktik. Socialtjänstens arbete har av tradition mer vilat på politisk viljeinriktning än den egna professionens kompetens. Idag sker ett omfattande förändringsarbete. Det professionella arbetet stärks genom införande av evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. Ny kunskap och nya metoder har stort inflytande över verksamheten. Flera samverkansformer utvecklas, vilket är till nytta för den enskilde och samhället. Missbruk och beroende har flera sociala dimensioner som måste uppmärksammas. Om utredningens förslag blir verklighet riskerar nuvarande utvecklingsarbete att raseras och behövas byggas upp igen med ny huvudman. Hur denna risk ska motverkas måste ses över innan ett eventuellt förslag genomförs. Självklart finns stora förbättringspotentialer och detta har utredningen uppmärksammat. Brister i dagens missbruks- och beroendevård har tagits som intäkt att föreslå förändringar i hela grundstrukturen. Många kommuner har heller inte prioriterat behoven och kostnaderna för vuxna missbrukare. TCO är medveten om att vården och behandlingen är ojämn i Sverige på grund olika synsätt, prioriteringar och bristande resurser, därför måste missbruks- och beroendevården uppvärderas och ges nödvändiga resurser. Vård utan samtycke (tvångsvård) Redan i TCOs yttrande över departementspromemorian S 2008:04 avfärdade vi förslaget att låta LPT ta över eller göras till förebild för tvångsvården, då vi inte ser att det skulle gagna alla individer med missbruksproblem. Även om missbruket kan ge psykiska störningar så kan det inte likställas med allvarlig psykisk diagnos. Utredningens förslag att tvångsvården för personer med tungt missbruk överförs från den statligt bedrivna tvångsvården (LVM) till tvång i landstingets regi (LPT) stärker detta synsätt. Människor som är föremål för tvångsvård har behov av olika insatser,
3 (6) både sociala och medicinska. De behoven måste mötas och hanteras som en helhet. När det gäller så omfattande ingripanden i människors liv som tvångsvård innebär, är det viktigt att värna den enskildes rättsäkerhet. I dagens LVM finns möjlighet till rättslig prövning motsvarande möjlighet finns inte inom LPT. För att säkra kvaliteten på tvångsvården bör Statens institutionsstyrelse, SiS, fortsatt bedriva den vården. Kommunernas fluktuationer i utnyttjande av platser enligt LVM hos SiS beror till största del på kommunernas ansträngda ekonomi samt avsaknaden av incitament för långsiktig finansiering av vården. Det behövs en ekonomisk omfördelning som möjliggör för alla kommuner att använda LVM så som den var tänkt att fungera. Vi anser att man ska behålla LVM och Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, i sin nuvarande form. Det kan visserligen finnas vissa behov av justeringar inom LVM, t.ex. ökad möjlighet till medicinering. När det gäller tiden för placering på en LVM-institution så håller vi fast vid att den bör vara minst 12 veckor med möjlighet till förlängning och utskrivningsrätten tillfaller förvaltningsrätten eller socialtjänsten. Utredningen eftersträvar att man ska få en så likvärdig missbruksbehandling i landet som möjligt genom att landstingen övertar behandlingsansvaret. Därmed blir det ett delat ansvar för missbruk- och beroendevården. Men landstinget är ingen garant för en likvärdig vård. Det finns tvärtom siffror som visar att antalet omhändertagna enligt LPT skiljer sig stort i landet, utan bakomliggande medicinsk förklaring. Det sannolika är att man har olika syn på vård och behandling i landstingen. Utredningen gör det vidare väl enkelt för sig genom att betrakta missbruk i stort sett enbart som en sjukdom. Det finns tvärtom många faktorer som påverkar en individ att hamna i en missbruk- eller beroendesituation. Faktorerna kan vara sociala, psykiska, kriminella, biologiska m.m. Det kräver en bredd av olika insatser för att hantera dessa problem. Socialtjänsten har bäst kunskap och kompetens att sköta dem. Socialtjänsten finns även i alla kommuner, det gör inte landstingets service. Om man ändrar socialtjänstens nuvarande ansvar finns därför en stor risk att den grupp av missbrukare som är minst motiverade till vård kommer att fara mycket illa. Utredningen påpekar vidare att kommunernas olika ekonomiska förutsättningar gör det svårt att få en likvärdig missbruksvård. De ekonomiska förutsättningarna skulle bli bättre om landstinget övertog ansvaret, menar utredningen. Vi förstår analysen, men delar inte slutsatsen. Flera landsting har redan idag svårt att hålla vårdgarantin. Den psykiatriska vården signalerar bristande resurser på många områden. Istället bör SiS ha huvudansvaret för LVMvården. Med en huvudansvarig för tvångsvården så är möjligheterna för en likvärdig vård och behandling mycket större. Det var en av orsakerna till att SiS skapades och att huvudansvaret för tvångsvården flyttades till staten. SiS och socialtjänsten har idag arbetat upp ett nära samarbete med landets socialtjänster som fungerat väl enligt båda parter. Efter varje avslutat ärende på SiS så får socialtjänsten via en enkät sätta betyg på SiS insatser. Svaren har varit övervägande positiva. Utvärdering av vårdprojektet och ett kontrakt för livet (vilka även utredningen hänvisar till) visade t.ex. mycket goda resultat. SiS har genom åren byggt upp en viktig kompetens för vård och
4 (6) behandling av personer med gravt missbruk och beroende. SiS har också goda kunskaper vad gäller vårdalternativ, boende och sysselsättning, etc. Man riskerar att tappa stor kompetens och erfarenhet vid en övergång till landstinget. SiS har idag ett forskningsuppdrag och är föremål för granskning och vetenskaplig utveckling och utvärdering. Missbruksutredningens förslag är att tvångsvården ska begränsas till fyra veckor. Man menar att långa tvångsomhändertaganden kan ha negativa effekter för klienterna. Under LVM-tiden får klienterna, kanske för första gången på mycket lång tid, uppleva drogfrihet under en längre period. Den drogfria tiden är mycket viktig och en förutsättning för att få kvalitet på det motivations- och utredningsarbete som görs under första tiden. Under en längre drogfri tid så får klienter och personal en chans att se hela problembilden och anpassa vilka insatser som krävs. Vår erfarenhet är att man många gånger tvingas till justeringar i klienternas tidiga utredningsmaterial på grund av att klienterna har abstinensproblem och en kaosartad livssituation. Socialtjänsten har oftast försökt utreda klienterna på egen hand, men misslyckats på grund av att klienten inte varit närvarande. Fyra veckor anser vi är för kort tid för att få till en bra kvalitet på utredningarna. På grund av tidigare erfarenheter bör tvångsvården vara minst 12 veckor med möjlighet till förlängning i vissa fall. Utskrivningsrätten kan enligt tidigare förslag tillfalla socialtjänsten, men för att garantera rättssäkerheten så bör förvaltningsrätten avgöra. Det finns inga hinder för att man inom LVM kan förbereda läkemedelsassisterad behandling vid fortsatt vård. Övriga sex reformområden 1. Tidig upptäckt och kort intervention Utredningen bedömer att tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk, missbruk eller beroende är en effektiv insats som i dag inte används i tillräcklig omfattning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Landstinget ska upprätta program inom hälso- och sjukvården som syftar till att tidigt identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende. Mödra- och barnhälsovårdens uppgifter när det gäller att tidigt identifiera och intervenera vid riskbruk, missbruk eller beroende, samt erbjuda mödrar med missbruk eller beroende uppföljning av barnet, ska ingå i programmet för tidig identifikation och intervention. Företagshälsovårdens arbete med tidig upptäckt och kort intervention ska främjas genom ett statligt prestationsbidrag. Elevhälsans arbete med tidig identifikation och intervention ska främjas genom ett statligt bidrag för fortbildning av personalen. Studenthälsans ansvar för tidig identifikation och intervention ska tydligare regleras.
5 (6) 3. Stärkt ställning för individen Utredningen bedömer att den enskildes ställning inom missbruks- och beroendevården bör stärkas för att bättre ta tillvara den enskildes motivation och erfarenheter i planeringen och genomförandet av vården. Det ska införas en förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. Den enskilde ska ha en i lag reglerad rätt till ett bra bemötande av dem som verkar inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. 4. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning Utredningen bedömer, med hänsyn till utvecklingen av ny forskningsbaserad kunskap, vårdens praktik i andra länder och erfarenheter från olika svenska försöksverksamheter, att innehållet i den svenska missbruks- och beroendevården bör anpassas för olika målgrupper och utvecklas inom olika insatsområden. Tillgängligheten till ordinarie insatser bör förbättras och nya insatser utvecklas för målgrupper som har svårt att ta del av det ordinarie utbudet eller har specifika vårdbehov, bland annat gravida kvinnor, personer med funktionsnedsättning, äldre, personer med utländsk bakgrund samt kvinnor i vissa situationer. Läkemedelsbehandling bör i större utsträckning finnas som ett behandlingsalternativ av alkoholberoende, inte minst inom primärvården. Substitutionsbehandling av opiat- och opioidberoende bör genom regeländringar vara tillgängligt i hela landet i kombination med psykosociala behandlings- och stödinsatser. Sprututbytesverksamhet för personer med injektionsmissbruk bör genom förändrad lagstiftning vara ett ansvar för hälso- och sjukvården och bli mer tillgänglig i hela landet. 5. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens Målet är en mer kunskapsbaserad missbruks- och beroendevård. Detta förutsätter enligt utredningens mening insatser för att förbättra kvaliteten på insatserna, öka kunskapen om missbruk och beroende och insatsers effekt, samt utveckla personalens kompetens. Den behandling av missbruk eller beroende som bedrivs vid hem för vård eller boende (HVB) ska vara auktoriserad. Nationella kvalitetsregister inom missbruksområdet ska främjas genom ett statligt prestationsbidrag.
6 (6) Grundutbildningarna till läkare, sjuksköterska, psykolog och socionom ska stärkas genom utökade kunskapsinslag om missbruk och beroende. Specialistutbildning för sjuksköterskor, psykologer och socionomer bör utvecklas med hjälp av ett statligt stimulansbidrag till lärosäten som bedriver grundutbildning av dessa yrkesgrupper. 7. Polisens och kriminalvårdens roll Utredningen bedömer att personer som omhändertas enligt LOB måste ges bättre omvårdnad och medicinskt omhändertagande för att minska de hälsomässiga riskerna. 8. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken, socialförsäkringen Utredningen anser att förebyggande och tidiga insatser mot riskbruk, missbruk och beroende bör stimuleras. Arbetsgivare bör i högre grad använda sig av företagshälsovårdens tjänster, bland annat för att screena för riskbruk vid regelbundna hälsosamtal och erbjuda rehabilitering för att möjliggöra kvarstannade i arbete. TJÄNSTEMÄNNENS CENRALORGANISATION (TCO) Eva Nordmark Åsa Forsell