Förlossningsgruppen. Sammanfattning av arbetet att säkerställa länets förlossningskapacitet i samband med BB Sophias stängning

Förlossningsgruppen Sammanfattning av arbetet att säkerställa länets förlossningskapacitet i samband med BB Sophias stängning Landstingsstyrelsens förvaltning SLL Styrning och ekonomi Box 22550, 104 22 Stockholm Telefon: 08-737 25 00

Landstingsstyrelsens förvaltning Anders Olsson 08-123 131 56 anders.olsson@sll.se

Förord Landstingets förlossnings- och neonatalvård ställdes våren 2016 inför en stor utmaning då Praktikertjänst av ekonomiska orsaker valde att avsluta verksamheten vid BB Sophia och sade upp avtalet med landstinget. Undertecknad fick uppdraget att hålla samman arbetet att säkra att övriga kliniker kunde ta hand om den vård som utfördes vid BB Sophia. Tack vare omfattande insatser från klinikledningar och medarbetare i vården har uppdraget kunnat genomföras. Dessa förord är mina egna, medan arbetsgruppen lämnat synpunkter på och bidragit till rapporten i övrigt. Det har i arbetet varit slående hur alla berörda haft en gemensam önskan att uppdraget skulle lyckas. När det stod klart att BB Stockholm riskerade att få en orimligt stor börda visade samtliga andra kliniker på ett engagemang att gemensamt lösa situationen. Jag har imponerats av hur väl klinikerna försöker hjälpa varandra och att vårdkedjan kunnat hållas ihop. I val av förlossningsklinik är det många blivande föräldrar som har önskemål att få föda vid de norra klinikerna Danderyds sjukhus och BB Stockholm samt Karolinska Solna. Framförallt är önskemålen att få föda vid BB Stockholm mycket större än vad deras kapacitet är. I gruppen som väljer BB Stockholm finns sannolikt många som skulle valt BB Sophia om de funnits kvar. I det fortsatta arbetet blir det en utmaning att utveckla vården på så sätt att alla kliniker kan erbjuda en lika attraktiv vård och miljö. Jag vill rikta mitt tack till alla som varit med och bidragit till att landstinget på så väl sätt kunnat klara den utmaning vi stod inför våren 2016. Stockholm 13 oktober 2016 Anders Olsson Projektledare Sida 1

Innehållsförteckning Förord... 1 Sammanfattning... 3 1 Bakgrund... 4 2 Projekt... 4 2.1 Styrgrupp... 4 2.2 Arbetsgrupp... 4 3 Avtalets upphörande... 6 4 Verksamhetsfrågor... 6 4.1 Fördelning av kapacitet... 6 4.2 Andra landsting... 7 4.3 Den ojämna listningen... 8 4.4 Möjligheter att klara situationen... 8 4.5 Maximal kapacitet per klinik... 8 4.6 Preliminär kapacitet 2017-2019, underlag kommande planering... 9 4.7 FoU... 9 5 Bemanningsfrågor... 9 5.1 Sommarpaket... 10 6 Övergången... 11 7 Sommarsituationen... 12 7.1 Åtgärder... 12 7.2 Utfall sommaren 2016... 13 7.3 Berättelser från några kliniker... 13 7.3.1 Klinik 1... 14 7.3.2 Klinik 2... 14 7.3.3 Klinik 3... 14 7.3.4 Klinik 4... 15 7.3.5 Neonatalklinik 1... 16 7.4 Antal förlossningar per klinik... 17 7.5 Prognoserna... 18 8 Ekonomi... 19 9 Kommunikation... 19 10 Samverkan... 21 10.1 Barnmorskemottagningar... 21 10.2 Praktikertjänst... 22 11 Effekter och slutsatser... 22 Sida 2

Sammanfattning Efter att besked kom att BB Sophia avsåg att avsluta sin verksamhet med förlossningsvård och neonatalvård inleddes ett intensivt arbete inom landstinget att tillsammans med BB Stockholm säkra länets förlossningskapacitet. Efter stängningen av BB Sophia blev antalet listade mycket ojämnt fördelat mellan klinikerna, då främst BB Stockholm fick en kraftig överlistning. På systemnivå har det funnits en acceptabel tillgång till förlossningsplatser då flera klinikers maxkapacitet inte utnyttjades helt. För att säkerställa kapacitet och patientsäkerhet under sommaren överfördes samordningsansvaret för förlossningsvården inför sommaren till ordinarie organisation för sommarplaneringen av vården. Rekrytering av nya medarbetare för att klara det ökade uppdraget har gått relativt bra, men de nya medarbetarna kommer ofta på plats först efter sommaren. Endast en mindre andel av tidigare anställda vid BB Sophia har tagit anställning vid någon annan förlossningsklinik i länet. Antalet födande som hänvisats till någon annan enhet än den de önskat föda på har minskat från 640 tillfällen (8,4 procent) juni - augusti 2015 till 575 (7,6 procent) sommaren 2016. Sammantaget skedde 7 000 förlossningar på den klink som föräldrarna valt, vilket är lika många som året innan. Antalet som hänvisats till att föda vid en enhet utanför Stockholms län har ökat marginellt från 32 stycken sommaren 2015 till 35 sommaren 2016. Den plan som arbetades fram för att klara sommaren höll. Den goda samverkan som skapades mellan kliniker bidrog till att de gemensamt kunde klara situationen på ett bra sätt. Andra bidragande orsaker till det framgångsrika arbetet är den tidiga förankring och samverkan som skedde med berörda sjukhusdirektörer, liksom att representation från kommunikation och HR hela tiden deltog i arbetet. Mödravårdscentralerna har i sitt arbete med att stöd inför förlossningarna också bidragit till resultatet. Sida 3

1 Bakgrund Hälso- och sjukvårdsnämnden tecknade i februari 2014 ett LOV avtal med Barnbördshuset i Praktikertjänst AB om Vårdval för förlossningsenhet vid BB Sophia. Verksamheten vid BB Sophia startade i mars 2014. Uppdraget kompletterades senare under 2015 med ett uppdrag för neonatalvård. I februari 2016 sade vårdgivaren upp avtalen. 2 Projekt Den övergripande samordningsgruppen för FHS lämnade den 10 februari 2016 ett uppdrag till Anders Olsson, SLL Styrning och ekonomi, att leda ett projekt att samordna landstingets insatser för att säkra förlossningskapaciteten i länet. 2.1 Styrgrupp En styrgrupp utsågs till projektet. Styrgruppen sammanträdde fyra gånger mellan 26 februari och 29 april. Deltagare i styrgruppen har varit: Namn Henrik Gaunitz Barbro Naroskyin Melvin Samsom Mikael Runsiö Stefan Jacobson Tomas Movin Anders Olsson 2.2 Arbetsgrupp Organisation SLL Styrning och ekonomi, ordförande Hälso- och sjukvårdsförvaltingen Karolinska Universitetssjukhuset Södertälje sjukhus Danderyds sjukhus Södersjukhuset SLL Styrning och ekonomi, föredragande Respektive sjukhusdirektör fick den 12 februari i uppdrag att utse representanter i en arbetsgrupp med uppdrag att lösa situationen. Arbetsgruppen träffades första gången den 16 februari och har därefter träffats en gång i veckan fram till slutet av maj 2016. Sida 4

I arbetsgruppen har ingått: Namn Organisation Kommentar Anders Olsson SLL Styrning och ekonomi Sammankallande Ann Hjelm BB Stockholm From 2016-03-08 Anna Nergårdh Chefläkare From 2016-05-10 Birgitta Mörlin Boubou Hallberg Claes-Roland Martling Danderyds sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset SLL Styrning och ekonomi Erik Strand BB Sophia From 2016-03-01 tom 2016-05-10 Eva Berggren Broström Gunilla Berg Södersjukhuset Hälso- och sjukvårdsförvaltningen From 2016-04-19 Harald Almström BB Sophia From 2016-03-15 tom 2016-05-10 Ingegerd Lantz Södersjukhuset Ingela Wiklund BB Stockholm From 2016-03-01 Karin Pettersson Lars Dahlberg Lena Henning Maja Haglund Monica Lindell Olsson Sven Klaesson Åsa Wijkström Karolinska Universitetssjukhuset SLL Personal och utbildning Danderyds sjukhus SLL Kommunikation Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Södertälje sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset From 2016-05-17 From 2016-04-05 Arbetsgruppen har haft 15 sammanträden vid vilka det förts anteckningar. Sida 5

3 Avtalets upphörande Uppsägning av avtalet innebar att BB Sophia skulle avsluta sitt uppdrag den 15 augusti 2016. I arbetsgrupp förlossningsvård diskuterades redan på första mötet om det inte vore bättre att föreslå ett tidigare avslut. Orsakerna var en oro för om vi skulle klara en så stor förändring mitt under semesterperioden. Verksamheterna uttalade att de var beredda att ta emot en ökad volym från den 15 maj, under förutsättning att bemanningen gick att lösa. Alternativet att vänta till 15 augusti bedömdes ge större svårigheter. Mottagandet skulle i så fall komma att ske under den hektiska sommarperioden. Projektets styrgrupp beslutade att försöka göra en överenskommelse med Praktikertjänst om att de avslutar verksamheten vid BB Sophia den 15 maj. Diskussioner togs upp med Praktikertjänst och den 1 mars tecknades en överenskommelse om förtida upphörande från och med den 31 maj 2016 och att de inte skulle ta emot nya patienter från och med den 16 maj. Överenskommelsen var villkorad till att det krävdes ett godkännande från landstingets hälso- och sjukvårdsnämnd. När beslutet att avtalet skulle upphöra den 16 maj togs kände landstinget inte till att Praktikertjänst lovat medarbetarna vid BB Sophia lön fram till och med 15 augusti. BB Sophia kom att ta fram kriterier för vilka barn inom neo de kommer att ta emot. Syftet är att samtliga inskrivna barn på BB Sophia ska vara i "vecka 42" 31 maj och därmed kunna skrivas ut. Detta innebar att landstingets neonatalklinker fick ett ökat tryck redan en månad före det att BB Sophia stängde. 4 Verksamhetsfrågor 4.1 Fördelning av kapacitet 2015 utfördes vid BB Sophia 3 240 förlossningar. För 2016 förväntades antalet där öka till mellan 3 600 och 4 000 förlossningar. Fram till det att verksamheten stängdes den 15 maj hade 1 369 förlossningar utförts. BB Sophia utförde vidare neonatalvård för sina egna förlossningar, men tog också emot ett betydande antal patienter från Karolinska Universitetssjukhuset. Sammantaget hade de 12 neonatalplatser samt hemsjukvård. I diskussioner i arbetsgruppen åtog sig verksamhetscheferna för övriga kliniker att gemensamt klara den vård som utfördes på BB Sophia. Efter förankring i styrgruppen fastställdes att respektive klinik åtar sig att ha en kapacitet enligt tabell 1. Sida 6

Till grund för fördelningen låg de praktiska förutsättningarna, i verksamhet, bemanning och lokaler, för respektive klinik och sjukhus att ta emot ett ökat uppdrag. Tabell 1. Överenskommen kapacitet per enhet 2013 2016 2017 2018 2019 DSAB 6 711 BB Sthlm 4 111 Summa Danderyd 10 822 10 225 10300 10 300 10 300 K Solna 3 916 3 800 3 800 3 200 3 200 K Huddinge 4 955 5 100 5 200 5 200 5 200 Summa Karolinska 8 871 8 900 9 000 8 400 8 400 SÖS 7 660 7 950 7 950 7 950 7 950 Södertälje 1 680 1 975 2 100 2 100 2 100 BB Sophia 1 100 Summa utfall/kapacitet 29 033 30 150 29 350 28 750 28 750 Prognos HSF 31 044 31 820 32 647 Differens prognos - summa - 1 694-3 070-3 897 Utifrån det att alla klinker åtog sig att öka sin kapacitet fanns en tillräcklig kapacitet i länet som helhet att klara situationen. Det förutsatte dock att patienterna kunde fördelads mellan klinikerna utifrån varje kliniks kapacitet. Samtidigt behövdes patientens valfrihet beaktas. För neonatalvården gjordes en fördelning där Karolinska Universitetssjukhuset/Astrid Lindgrens barnsjukhus åtog sig 75 procent av uppdraget och Södersjukhuset/Sachsska barnsjukhuset 25 procent. 4.2 Andra landsting Kontakt togs med omkringliggande landsting för att informera om situationen i Stockholm i sommar och förvarna om att vi kunde komma att behöva hänvisa fler utomläns än tidigare år. Neonatalvården har rutiner och arbetar nationellt i Belport. Samtliga har ett ansträngt läge inför sommaren med stor brist på barnmorskor, men även stora problem med neo. De flesta drar ner kapaciteten i sommar. Inget landsting kunde lova någon större hjälp i sommar, men som vanligt fanns möjligt att ta emot om vi kontaktar dem och de har ledig kapacitet. Sida 7

4.3 Den ojämna listningen När det inte längre var möjligt för blivande föräldrar att lista sig på BB Sophia och de som redan var listade där skulle omlistas kom en stor del att lista sig på BB Stockholm. För BB Stockholm blev situationen orimlig då de vissa veckor hade mer än 60 procent fler listade än vad de har möjlighet att ta emot. Redan på ett tidigt skede konstaterades att BB Stockholm till följd av den höga efterfrågan fick stora svårigheter att klara sitt uppdrag med specialistmödravården. Samtidigt fanns det kapacitet på andra klinker att ta emot fler. 4.4 Möjligheter att klara situationen Förlossningsklinikerna uttalade att de kommer att klara förlossningarna med stimulansåtgärder till personalen och genom att utveckla sina arbetssätt. En förtutsättning är att de kan få ett strukturerat inflöde av patienter vilket förutsätter ett tillfälligt tak i listningen. Neoklinikerna lyfte att de kommer att få problem om de inte kan rekrytera personal i tillräcklig omfattning. 4.5 Maximal kapacitet per klinik För att inte riskera patientsäkerhet, arbetsmiljö och verksamheten i stort var det uppenbart att åtgärder behövde vidtas. Efter diskussioner med den politiska ledningen infördes en möjlighet att begränsa antalet inplanerade förlossningar till att rymmas inom respektive kliniks maximala kapacitetsnivå. För att få en jämn fördelning av antalet listade bröts det antal förlossningar som respektive klinik åtagit sig ner i kapacitet per vecka. För att garantera tillräcklig kapacitet varje vecka ökades nivån med ca 15 procent per klinik, upp till 17 %. Den maximala kapaciteten ligger över fördelningen i tabell 1. Den maximala kapaciteten är realistisk att nå till endast under kortare tider när antalet förlossningar är högt. Möjligheten att snabbt införa en teknisk spärr i listningssystemet Obstetrix bedömdes som små. Istället valdes att med information försöka få mödrahälsovården att inte lista på klinikerna mer än vad de har som högsta kapacitet. Det visade sig svårt för mödrahälsovården att få förståelse för detta hos de blivande föräldrarna. Beslut fattades därför att gå ut direkt till de blivande föräldrarna med budskapet att man får välja, men att man måste välja bland de kliniker som har plats den vecka det är beräknat att man ska föda. Listning ska ske tidigast i vecka 25. För att få listningen i balans tillskrevs alla barnmorskemottagningar att lista om 25 procent av de som var listade på BB Stockholm. Endast en marginell förändring skedde. Nya och tydligare direktiv togs fram till mödravårdscentralerna, men med fortsatt begränsad effekt. Sida 8

Att omlista blivande föräldrar från en överlistad klinik till en annan skedde inte i den utsträckning som var önskvärd, vilket lett till en mycket ansträngd situation på främst BB Stockholm och de barnmorskemottagningar med många listade på BB Stockholm. Däremot synes regelverket fungera på så sätt att det vid nylistning inte sker någon omfattande överlistning på någon klinik. För att i framtiden inte riskera patientsäkerheten med för många listade på vissa kliniker har nu en beställning gjorts för att få en spärr i Obstetrix. 4.6 Preliminär kapacitet 2017-2019, underlag kommande planering Om inga åtgärder skulle vidtas skulle den fördelning av volymerna som gjorts och de uppskattningar av behov som hälso- och sjukvårdsförvaltningen gjorde hösten 2015 innebära en brist i länets förlossningskapacitet från och med 2017. Arbetsgruppen förde diskussioner om hur detta ska kunna lösas och förslag finns på fortsatt utveckling. Det är främst vid Södersjukhuset och Karolinska Huddinge som det bedöms finnas möjligheter att relativt snabbt öka kapaciteten. En ny förlossningsenhet vid S:t Görans sjukhus beräknas inte kunna öppna förrän något senare. För att långsiktigt säkra kapaciteten i länets förlossningsvård fick hälso- och sjukvårdsnämnden i juni 2016 i uppdrag av landstingsfullmäktige att ta fram en långsiktig plan. Arbetsgruppen överlämnar fortsatt arbete i frågan till det projekt som ska arbeta vidare med anledning av fullmäktiges uppdrag. 4.7 FoU Vid BB Sophia fick barnmorskestuderande praktik. Klinikerna gjorde en fördelning av elevplaceringar motsvarande de ökade volymerna som respektive klinik tar emot. Det fanns två studenter finns inom neo vid BB Sophia, övertagandet av dem hanterades separat. Inga större forskningsuppdrag fanns vid BB Sophia som behövde tas över av andra kliniker. 5 Bemanningsfrågor Sammantaget bedömdes att cirka 180 nya medarbetare behövde rekryteras till de sex förlossningsklinikerna och två neonatalklinikerna. Cirka 65 barnmorskor och 65 undersköterskor, 40 barnsjuksköterskor och 5 läkare. Det allmänna rekryteringsläget av barnmorskor bedömdes dock som gott. Sida 9

Klinikerna var överens om att de som rekryteras från BB Sophia vid anställning skulle erbjudas samma villkor som övrig personal på respektive klinik. Rekrytering till neonatalvården förutspåddes vara största problemet. Med hjälp av BB Sophia bjöds alla anställda vid BB Sophia in till ett informationsmöte den 10 mars av landstingets HR direktör. Samtliga kliniker var väl representerade, men endast ett mycket litet antal medarbetare från BB Sophia deltog. Ett uppföljande rekryteringsmöte skedde den 12 april. Även vid detta var anslutningen från BB Sophias medarbetare mycket låg. En bedömning är att oaktat det låga deltagandet var mötena viktiga för att visa för BB Sophias medarbetare att de är välkomna att arbeta vidare vid någon av de andra förlossnings- eller neonatalklinikerna. Trots det låga intresset från medarbetare vid BB Sophia att söka sig till landstinget har förlossningsklinikerna lyckats väl med att rekrytera nya medarbetare. Dock var det svårt att få de nya medarbetarna på plats inför sommaren. Rekryteringen har dock i stor utsträckning inneburit att de nya medarbetarna tillträder först efter sommaren. För neonatalvården har det varit större svårigheter. Rekryteringen har dock endast i en mindre omfattning skett av medarbetare från BB Sophia. Orsakerna till varför de inte sökt sig tillbaka till övriga förlossnings- och neonatalkliniker är inte klargjord. Sannolikt finns det många, och för varje medarbetare individuella, skäl till detta. En stor anledning var sannolikt att Praktikertjänst lovat de anställda att de skulle ha kvar sin anställning fram till den 15 augusti. 5.1 Sommarpaket För att underlätta har akutsjukhusen enats om att det ska finnas möjlighet att erbjuda vissa medarbetare extra ersättning om de arbetar extra pass under sommaren eller flyttar en eller flera semesterveckor. Prioriteringen görs av verksamhetschefen. Villkoren är de samma som tidigare år, men för förlossningsvård och neonatalvård gäller paketet redan från 15 maj. I den mån det ansågs behövas kunde klinikerna ytterligare förbättra villkoren för att klara bemanningen under vissa tider. Sida 10

6 Övergången Själva stängningen av förlossningsverksamheten vid BB Sophia påverkade övriga kliniker med extra högt tryck hos några kliniker. Det täta samarbetet var viktigt för att få en jämnare fördelning och använda hela länets kapacitet. Klinik Situation två dagar efter Situationen en vecka efter Karolinska DSAB BB Stockholm Södersjukhuset Huddinge Rätt hårt tryck under helgen, men måndagen var lugn Solna Inte något särskilt hårt tryck. Viss hänvisning har skett mellan K Huddinge och K Solna Ökning av trycket de senaste två dagarna. Har fått öppna fler platser på patienthotellet. Förlossningar har skett på andra rum än förlossningsrum, till exempel intagningsrum eller övervakningsrum. Fullt tryck i antenatalvården. Förlossningen inga stora problem. I helgen skedde förlossningar på andra rum än förlossningsrum Måndag morgon mycket lugnt. Många prematurer senaste natt. Ökning särskilt under helgen på både HS och KS. En god vilja hos personalen att försöka lösa situationen. Inga dramatiska hänvisningar. Utskrivningen med kontroll av barnet har fungerat bra under helgen Högt tryck sedan förra helgen. Två förlossningar har skett på andra rum än förlossningsrummen. Situationen sliter på personalen. Väldigt högt tryck. Två förlossningar har skett på andra rum än förlossningsrummen. Många hänvisningar. De har svårt att hänvisa planerade snitt. Börjar bli svårt även med eftervården. Trycket har ökat. De har utökat snittider till att även göra snitt på fredagar. Har ökat grundbemanningen och antalet platser på patienthotellet. Har fler barnläkare så de kan skriva ut även på obekväma tider. Södertälje Lugnt Har ett högre, men "kontrollerat" flöde. Under v20 tagit emot 19 hänvisningar varav 4 induktioner från BB Stockholm. Kan på Sida 11

Klinik Situation två dagar efter Situationen en vecka efter marginalen ta fler hänvisningar, men inte bara induktioner då de "blockerar" platser. Inga hänvisningar. Neonatalvården De fick ett ökat uppdrag redan för några veckor sedan när BB Sophia slutade ta emot deras patienter. Fortsatt mycket arbetsamt 7 Sommarsituationen Då en stor del av de nyrekryterade medarbetarna tillträder först efter sommaren har vården varit under stor press i sommar. Bemanningsproblemen har varit liknande som tidigare år, men till detta har kommit att klinikerna samtidigt har behövt öka sin kapacitet. Antalet förlossningar på kvarvarande kliniker väntades sommaren 2016 öka med cirka 20 procent eller 1 400 förlossningar jämfört med föregående år. 7.1 Åtgärder För att klara situationen, främst under sommaren, diskuterades flera åtgärder som i stort sett kan genomföras inom nuvarande ekonomiska fortsättningar. Tidig hemgång barnläkarrond kvällstid för att möjliggöra hemgång även kvällstid Liksom tidigare år erbjuds kvinnor att frivilligt föda i andra län Komplettera bemanningen med sjuksköterskor och fler undersköterskor Komplettera med andra kompetenser; städpersonal, kökspersonal, administrativ personal Neonatalvården utnyttjar andra platser inom pediatriken Sida 12

Åtgärder som klinikerna bedömde att de kunde göra med hjälp av ett ekonomiskt tillskott. Ta in personal till extra pass. Detta gör man i stor utsträckning men skulle behöva göra ännu mer. Det är en extra ansträngning i år när perioden blir så mycket längre än en normal sommar. Ta in extra barnläkare för att kunna göra ytterligare en barnrond på kvällen och skriva ut tidigare. Ökar möjligheten till tidig hemgång och friställer kapacitet under natten. Inrätta extra resursteam i neonatalvården som kan ge vård i hemmet. Engagera en extra koordinator som kan stödja vid hänvisningar. Sända med en barnmorska när en kvinna under värkar behöver hänvisas till annan klinik. Görs idag, men omfattningen kommer att öka mer än antalet förlossningar. Extra möjlighet till neonataltransporter. Görs i dag men omfattningen kommer att öka mer än antalet förlossningar. Utöka med en läkare på förlossning, vilket påverkade kapaciteten inom gynekologin Ett särskilt beslut fattades i HSN i maj där 15 miljoner avsattes för åtgärder för förlossningsvård och förlossningsförberedande vård i sommar. Omfattar 1 000 kr extra per förlossning och 100 kr per besök på BMM. Verksamheterna bestämmer hur pengarna används. Ytterligare satsningar planeras inom denna ram. 7.2 Utfall sommaren 2016 Antalet förlossningar ökade inte i den utsträckning som prognoserna pekade på. Under juni augusti 2016 föddes cirka 7 550 barn i länet. Prognoserna pekade i maj på att det skulle kunna blivit över 8 000, detta kommenteras lägre fram i dokumentet. Detta har underlättat situationen. Men både förlossning- och neonatalvården har haft en hög arbetsbelastning. Varje klinik har dock tagit ett stort ansvar och hanterat situationen så gott som möjligt. Det finns ingen samlad statistik, men förlossningar har i enstaka fall skett i andra utrymmen än förlossningsrummen, som till exempel intagningsrum eller övervakningsrum. Genom en omfattande planering inför sommaren och det goda samarbete som utvecklats mellan klinikerna har förlossnings- och neonatalvården kunnat genomföras med bibehållen kvalitet och patientsäkerhet även denna sommar. 7.3 Berättelser från några kliniker Klinikerna har själva skrivit en kort berättelse om hur sommaren varit. Sida 13

7.3.1 Klinik 1 Sommaren på sjukhuset har varit bättre än de tidigare somrarna, flera vikarier, flödena bättre från förlossningen till eftervården. Har haft städhjälp av assistenter, de har även dragit patienter till eftervården. En dagvårdenhet har införts så att patienter inte blivit liggande på förlossningen i väntan på att BB patienter skrivits hem på förmiddagen. En medicinsk avvikelse har skett, men den hade inte med belastningen på förlossningen att göra. Vi håller nu på med en händelseanalys. Vi har bara förlöst patienter på våra förlossningsrum. Kliniken kommer under september att lämna ut en medarbetarenkät. Intrycket är att medarbetarna upplever högt tryck och de har arbetat hårt, men inga konflikter som det alltid varit tidigare somrar. Kostnaderna har vi inte hunnit summera, men det har blivit dyrt med alla extrapass, vi får svaret först i slutet av september. Det som varit bra, är att många tagit extrapass tack vare en bra ersättning. Lite tyngre i början av sommaren, eftersom vi hade en del nya medarbetare som behövde lång inskolning. 7.3.2 Klinik 2 Generellt är vår bedömning att trots betydligt högre belastning den här sommaren har verksamheten fungerat betydligt bättre i år. Vi uppfattar ett mycket gott samverkansklimat mellan förlossningsenheterna som vi hoppas kvarstår. Vi anser också att förändringen kring "vårdvalet" med listningstak har varit bra och bör permanentas. Vår bild är att arbetsmiljön i stort varit acceptabel och betydligt bättre denna sommar tack vare bättre förutsättningar för en adekvat bemanning. Det har varit färre och lindrigare avvikelser denna sommar (10 st samma period förra året varav några betydligt allvarligare) och inga förlossningar utanför "förlossningsrummen. 7.3.3 Klinik 3 Enligt läkarna har situationen varit bättre än förra sommaren, men av och till har det varit en hård belastning för barnmorskorna. Vi har haft ett bra samarbete med andra kliniker, men mycket tid har åtgått till telefonkontakter kring förflyttning av sectio, induktioner med mera. Första perioden på sommaren var bra för barnmorskorna. Några enstaka pass var väldig hårt belastade, men det var mer personal denna period. Andra perioden var tyngre och mindre personal, vilket under vissa dagar resulterat i nedstängning av rum. På nätterna bemannade vi upp så det var i de flesta fall en extra barnmorska. Nattpersonalen är nöjda med sommaren och ser inte denna sommar som värre än övriga somrar. Vi har haft fler extra pass än förra sommaren men också förlöst betydligt fler. En fördel i sommarplaneringen hade varit om bonuspass och ersättning vid Sida 14

sparad semester skulle meddelas i mycket god tid innan det vi hade planeringen för semestrarna klar, så vi kunde väga in det i vår planering. Vården har varit ungefär som andra somrar. Periodvis tungt och ansträngt, men även en del lugna pass. Det som varit ansträngande var svårigheten att hänvisa vid de mer belastade passen. Neovården har inneburit att det som vanligt blivit en del förflyttningar mellan sjukhusen. Vi ser att tillgången till BB platser varit det största hindret till ett bra flöde, så det är där man bör prioritera att hålla öppet. Vi har i år haft K 49 fullt öppet vilket har varit en stor fördel i flödet. Där har också förlösta legat vid brist på platser på BB. Inga medicinska avvikelser som kan kopplas till sommarsituationen. Det har förekommit förlossningar på intagningsrum men inte i någon större utsträckning. I september pekar prognoserna på ett högt förlossningstal så det kan bli ansträngt då läkarna är lågt bemannade. Men med en bättre bemanning än i somras bör efterfrågan kunna mötas. Situationen har inte inneburit högre kostnader för rekrytering och inskolning än en vanlig sommar, eftersom vi inte lyckades rekrytera till den nivå som vi önskat. Bonuspass och flyttad semester uppskattas ha kostat cirka 400 tusen kronor. Saknar fortfarande uppgifter på kostnad för övertid med mera. 7.3.4 Klinik 4 Arbetsbelastningen för alla yrkeskategorier har varit extremt hög. Även om vi har förstärkt bemanningen vittnar majoriteten av medarbetarna om att detta har varit en mer ansträngd sommar tidigare. Att det ändå gått över förväntan beror enbart på all lojal personal som arbetat extrapass, flyttat sina semesterveckor samt på alla sätt försökt att få det att fungera. Läkare och undersköterskor har arbetat många extrapass utan att få något extrapasstillägg. Det höga antalet förlossningar påverkade operationsavdelningen och andra verksamheter som anestesi och neonatalverksamheten. Rapporterade avvikelser är krockar på operation, det vill säga att flera akuta operationer skulle göras samtidigt. Det har brustit i att kunna följa medicinska riktlinjer såsom att ge medicin och utföra undersökningar på utsatt tid. Inga patienter har fått några medicinska komplikationer. Ett antal förlossningar har skett oplanerat på ett intagnings- eller övervakningsrum i avvaktan på att ett förlossningsrum blir ledigt. Efter det att BB Sophia stängde har det varit ett oerhört högt arbetstempo. Perioden vecka 26-29 var mycket ansträngd med många förlossningar, samtidigt som sjukskrivningar hos barnmorskor i vissa arbetspass medförde en lägre bemanning än planerat. Under perioden kom också kvinnor oanmält vilket gjorde att det inte gick att stänga rum trots en lägre bemanning. Några medarbetare har sagt upp sig efter sommaren på grund av hög arbetsbelastning. Alla medarbetare har kunnat erbjudas fyra veckor semester men är trots det Sida 15

trötta efter en arbetssam sommar. Ett fåtal medarbetare avstod semesterveckor under sommaren. Det har inte varit svårt att rekrytera undersköterskor. Listningstaket hjälper oss att begränsa antalet som listar sig på kliniken. Men vi har för närvarande ett förlossningstal som är nästan 20 fler än vår maximala kapacitet per vecka. Vår verksamhet är inte riktigt dimensionerad för detta. Det påverkar hela vårdkedjan med både förlossning, jourlinjer, eftervård, anestesi samt neonatal. För att klara förlossningen har vi varit tvungna att flytta läkare som egentligen skulle haft mottagning i gynekologin till att arbeta med obstetrik. Detta har medfört att vi inte kan hålla 30 dagars gränsen för alla remisser, vilket lett till viten för bristande tillgänglighet. Vi har rekryterat nya medarbetare under våren men med varierande kompetens. De nya barnmorskorna har lägre kompetens jämfört med de som slutat. Inskolning är kostsamt då det behövs 1-2 veckors inskolning. Extrapassersättning har utbetalats i ungefär samma utsträckning som föregående år till alla barnmorskor och sjuksköterskor som tagit extrapass. Ökade kostnader för läkare har uppstått på grund av en utökning av antalet rader under sommaren. På grund av brist på operationssköterskor har bemanningsföretag anlitats vilket har genererat betydligt ökade kostnader än föregående år. 7.3.5 Neonatalklinik 1 Vården har fungerat i linje med planering. Vi har klarat vårt högspecialiserade uppdrag såväl som basuppdraget. Det totala antalet transporter av födda barn har varit färre. Det vill äga att rätt patient har oftast kunnat planeras till rätt förlossningsenhet. Detta har skett genom god koordination och en ny funktion PRÖL, prioriteringsansvarig överläkare, som koordinerat samtliga platser inom Neo dagligen mellan Karolinska Solna, Huddinge, Danderyd samt SöS. Vi har även haft ett gott samarbete inom Sverige för att optimera resursutnyttjandet av neonatalvård. Karolinska har där varit en nationell resurs. Vi har inte haft någon allvarlig medicinsk avvikelse Öppethållandet av neonatalvårdsplatser har medfört en större vårdproduktion än föregående år, vilket är i enligheterna med planerna då BB Sophia försvann. Det gjordes möjligt av en god semesterplanering samt en stor arbetsinsats av vårdpersonalen. Vårdtyngden har varit hög med hög beläggningsgrad. Extrapassersättning betaldes ut för ca 850 arbetspass. Det utgör 8-9% av samtliga arbetspass. Rekrytering pågår inför hösten med ett fortsatt stort behov av neonatalvårdspersonal. Flytten av Astrid Lindgrens barnsjukhus till NKS blir en utmaning för Neonatalvården på K. Denna kräver dubblerad verksamhet med ett team på gamla Karolinska Solna. Sida 16

7.4 Antal förlossningar per klinik I tabell 2 redovisas antal förlossningar per klinik och i tabell 3 antal hänvisningar. Tabell 2: Antal förlossningar per klinik Sjukhus År Jun Jul Aug Totalt sommaren DS 2016 611 598 620 1 829 Max kapacitet1 2016 (621) (642) (642) (1905) 2015 491 479 499 1469 BB Sthlm 2016 363 365 345 1 073 Max kapacitet 2016 (364) (376) (376) (1116) Karolinska Huddinge 2015 298 336 318 952 2016 410 423 400 1 233 Max kapacitet 2016 (471) (487) (487) (1445) Karolinska Solna 2015 376 342 379 1097 2016 332 335 348 1 015 Max kapacitet 2016 (343) (354) (354) (1051) 2015 333 313 308 954 STS 2016 173 190 156 519 Max kapacitet 2016 (193) (199) (199) (591) 2015 132 162 141 435 SöS 2016 599 656 629 1 884 Max kapacitet 2016 (771) (797) (797) (2365) 2015 569 610 609 1788 BB Sophia 2016 N/A N/A N/A N/A 2015 310 340 300 950 Totalt 2016 2 488 2 567 2 498 7 553 2015 2 509 2 582 2 554 7 645 1 Beräknad som max kapacitet/vecka omräknad till per månad Trots det höga trycket på förlossningsvården under sommaren har alla kliniker tagit ett stort ansvar. Antalet hänvisningar inom länet har minskat från 8,4 % sommaren 2015 till 7,6 % denna sommar av det totala antalet förlossningar. Antalet hänvisningar utanför länet är nästa oförändrat, en marginell ökning från 32 till 35 tillfällen. Sida 17

Tabell 3: Antal hänvisningar Sjukhus År Jun Jul Aug Totalt sommaren DS 2016 22 42 30 94 2015 31 43 18 92 BB Sthlm 2016 48 37 27 112 2015 8 9 12 29 Karolinska Huddinge 2016 24 24 21 69 2015 17 49 28 94 Karolinska Solna 2016 33 27 44 104 2015 39 68 78 185 STS 2016 1 1 2 4 2015 2 7 2 11 SöS 2016 66 71 55 192 2015 70 59 97 226 BB Sophia 2016 N/A N/A N/A N/A 2015 2 0 1 3 Totalt 2016 194 202 179 575 2016 7,8 % 8,0 % 7,2 % 7,6 % 2015 169 235 236 640 2015 6,7 % 9,1 % 9,2 % 8,4 % Utomläns 2016 14 14 7 35 2016 0,55 % 0,56 % 0,28 % 0,46 % 2015 4 10 18 32 2015 0,16 % 0,39 % 0,7 % 0,42 % 7.5 Prognoserna Förlossningsprognoserna för kommande halvår tas fram ur Obstetrix. Föräldrarnas önskemål om klinik sker i gravitetsvecka 25. De prognoser som låg till grund för sommarplaneringen pekade på att antalet förlossningar under juni augusti skulle bli cirka 8 100, en ökning från föregående år med cirka 450 förlossningar. Länets sex kliniker skulle då ta emot hela denna volymökning plus de cirka 950 förlossningar som förra sommaren skedde på BB Sophia, sammanlagt en ökning med 1 400 förlossningar. Som tidigare beskrivits skapade detta en stor oro i verksamheterna. Nu blev utfallet istället en minskning med cirka 90 förlossningar i länet. Det finns uppenbart någon brist i de prognoser som tas fram ur Obstetrix. Detta behöver utredas. Sida 18

8 Ekonomi Förlossningsvården ingår i vårdvalet och varje förlossning ersätts med samma belopp oavsett vid vilken klinik förlossningen sker. Neonatalvården ersattes vid BB Sophia med en rörlig ersättning per prestation. Ersättningen för neonatalvården vid akutsjukhusen (Karolinska och Södersjukhuset) ingår i sjukhusens omställningsavtal. När akutsjukhusen övertog det vårduppdrag inom neonatalvården som BB Sophia utfört fördelades beställarens ersättning till landstingets två neonatalkliniker. Hälso- och sjukvårdsnämndens beställarkostnader för förlossnings- och neonatalvård har inte påverkats av BB Sophias stängning. Kostnaderna för det administrativa arbetet kring övertagandet omfattar projektledare, kommunikationsinsatser, deltagande i arbetsgrupp från kliniker och centrala förvaltningar samt övriga insatser. Inga extra kostnader har uppstått för landstinget, men vissa personella resurser har omfördelats. Kostnader för kommunikationsinsatserna ryms inom budget kommunikationsverksamhetens budget, men även här har viss omfördelning skett från andra insatser En kostnad som är svår att beräkna finns vid akutsjukhusen. Det avser kostnader för rekrytering och inskolning av ny personal. Till det kommer kostnader för övertid och extra pass för att klara det ökade trycket i vården. De sista kostnaderna uppkommer varje sommar och det är svårt att särskilja vad av årets kostnader som berör på övertagandet av vården från BB Sophia och vad som beror på den normala sommarbemanningen. 9 Kommunikation Under våren och sommaren 2016 gjordes en rad kommunikationsinsatser för att stödja arbetet med att säkra förlossningskapaciteten i länet i samband med BB Sophias stängning. De övergripande målen med kommunikationsinsatserna var att stödja verksamheterna i arbetet med att skapa en jämn fördelning av förlossningar mellan länets förlossningskliniker, och att skapa trygghet hos blivande föräldrar. Den övergripande kommunikationsstrategin byggde på att kommunikationen ska ske på målgruppernas villkor, att stödja föräldrarnas agerande inför och i samband med förlossningen, proaktivitet samt att erbjuda detaljerad fakta för ökad trygghet till vårdgivare, för blivande föräldrar, beslutsfattare media samt och intresserade invånare. Nedan ges en sammanfattning av de kommunikationsaktiviteter som genomförts för att nå kommunikationsmålen. Sida 19

Närmare 30 nyhetstexter har publicerats på sll.se, vårdgivarguiden.se och landstingets intranät. Av dessa publicerades de som var relevanta för målgruppen blivande föräldrar/invånare även på 1177 Vårdguidens webbplats. Medierna har hållits uppdaterade om status i arbetet med att samordna och säkra kapaciteten inom förlossningsvården i länet. SLL har bjudit in medarbetarna på BB Sophia till två informationsmöten, ett med fokus på hur SLL arbetar med att säkra kapaciteten för förlossningsvården i länet och ett med fokus på de rekryteringsbehov som finns vid de övriga förlossningsklinikerna. Verksamhetscheferna på barnmorskemottagningarna har via handläggarna på hälso- och sjukvårdsförvaltningen fått mejl om status i arbetet samt informationsmaterial (bland annat en instruktion om hur val av förlossningsklinik ska ske enligt en ny rutin samt faktablad om den nya rutinen för blivande föräldrar). Ett separat informationsmöte organiserades även för verksamhetscheferna på barnmorskemottagningarna. Inför sommaren lanserades en utökad kommunikationsinsats för att vägleda blivande föräldrar kring hur de ska planera inför förlossningen så att de får en så lugn och trygg förlossning som möjligt. Målet med den utökade kommunikationsinsatsen var att stödja en jämn fördelning av förlossningar på länets förlossningskliniker. Blivande föräldrar nåddes på platser där de befinner sig och är mottagliga för budskapet, vilket framför allt är på barnmorskemottagningen i dialogen med sin barnmorska och på relevanta webbplatser och sociala medier. Kampanjen byggdes upp kring sju filmer. Rörlig bild bidrar till högre spridning i digitala (och sociala) medier jämfört med ett foto eller en bild. Inom ramen för den extra kommunikationsinsatsen rymdes: En kampanjsida på 1177 Vårdguiden som utförligt beskriver förlossningsvården i länet. Sju filmer som lades upp på kampanjsidan. En övergripande film om förlossningsvården i länet. En film om varje förlossningsklinik. Ett varmt, ärligt och faktabaserat berättande vykort som ger blivande föräldrar en bild av var och en av länets sex förlossningskliniker och på så sätt underlättar valet av en förlossningsklinik som har plats den vecka kvinnan väntas föda. Tryckt informationsmaterial till barnmorskemottagningarna i form av väntrumsaffischer och faktablad. Hösten 2016 kommer det tryckta informationsmaterialet att uppdateras så att det blir relevant att använda så länge den nuvarande rutinen för val av förlossningsklinik gäller. Kommunikationen skedde främst via egna kanaler såsom 1177.se (inklusive 1177 Vårdguidens Facebooksida) och kompletterades med en köpt digital kampanj med annonser på för målgruppen relevanta webbplatser samt på Facebook. Sida 20

Dessutom inrättades ett telefonnummer för blivande föräldrar som hade frågor om förlossningsvården under sommaren. Telefonnumret var ett komplement till den information som gavs av barnmorskan på barnmorskemottagningen och informationen på 1177.se. Tjänsten bemannades av sjuksköterskor vid 1177s ordinarie telefonrådgivning. Under september pågår utvärdering av de olika kommunikationsinsatserna. Utvärderingen av sommarens kommunikationsinsats för att vägleda blivande föräldrar kring hur de ska planera inför förlossningen så att de får en så lugn och trygg förlossning som möjligt är inte klar i sin helhet men sammanfattningsvis kan sägas att: Besöksstatistik från 1177 Vårdguiden visar att kampanjens startsida fått närmare 3000 besök under kampanjperioden 8 juni-31 augusti. Samlingssidan för filmerna från länets förlossningskliniker har över 13 000 besök. Det innebär att många besökare gått in direkt till sidan med filmerna då det var den som främst lyftes fram i kampanjen i syfte att underlätta för föräldrarna att välja en förlossningsklinik som har plats den vecka kvinnan väntas föda. De sex filmerna från länets förlossningskliniker samt den övergripande filmen om förlossningsvården i länet har visats sammanlagt över 60 000 gånger. I en enkät bland verksamhetschefer på länets barnmorskemottagningar svarade merparten av respondenterna att de har satt upp och använt sig av det tryckta informationsmaterialet. 95 % av respondenterna uppgav att de alltid eller ofta rekommenderar blivande föräldrar att besöka 1177.se för mer information om graviditet, förlossning eller hur vården fungerar. På frågan om de har rekommenderat mammorna att titta på filmerna från länets förlossningskliniker på 1177.se svarade 82 % att de ofta eller ibland rekommenderat de blivande föräldrarna att titta på filmerna från de olika förlossningsklinikerna på 1177.se. En analys av hela kampanjen pågår. 10 Samverkan 10.1 Barnmorskemottagningar Barnmorskemottagningarna har i uppdrag att informera och stödja blivande föräldrar inför val av förlossningsklinik. De fick därför en viktig roll för att förmedla budskap kring den uppkomna situationen och det delvis nya regelverket för listning. Två träffar genomfördes dit samtliga barnmorskemottagningar var inbjudna. Många deltog i mötena och intresset var stort. Utöver träffarna togs flera material fram som stöd till barnmorskmottagningarna i deras arbete. Sida 21

Det arbete som barnmorskorna på barnmorskemottagningarna har lagt ner ti på att stötta blivande föräldrar fram för allt vid om- och nylistningar, men också för att dämpa oron inför förlossningen har starkt bidragit till att situationen kunde lösas så väl som skedde 10.2 Praktikertjänst Redan kort före det att Praktikertjänst formellt sade upp avtalet inleddes en kontakt för att få en ur patientperspektiv så bra avslutning som möjligt. Samverkan kom i stor utsträckning att handla om landstingets förutsättningar att rekrytera medarbetare från BB Sophia. Praktikertjänst utlovade vid flera tillfällen att underlätta för anställda vid BB Sophia att ta anställning inom landstinget. Bland annat utlovades en förkortad uppsägningstid för dem som började i landstinget. Landstinget upplevde dock att Praktikertjänst kunde varit med tydliga i sitt agerande. I bakgrunden låg ett tidigt löfte från företaget till sina anställda att alla var garanterade arbete och lön fram till och med 15 augusti 2016. Ett löfte och ställningstagande som inte var känt för landstinget när överenskommelsen om förtida upphörande gjordes. Ur landstingets perspektiv försvårade detta löfte rekrytering från 15 maj, då de anställda vid BB Sophia hade inkomst under sommaren. Diskussioner fördes mellan parterna som slutade med ett löfte från Praktikertjänst att deras anställda skulle få behålla sin lön till och med 15 augusti även om de före det började ett annat arbete. 11 Effekter och slutsatser Från våren och över sommaren har BB Sophias stängning inneburit ett stort tryck på förlossnings- och neonatalvården. Arbetsbelastningen har varit hög vid alla kliniker, vid vissa stundtals mycket hög. Den ojämna fördelningen i de blivande föräldrarnas val av förlossningsklinik är en orsak till detta. Det finns skäl att anta att de förändringar som skedde under våren bidrog till att fler blivande föräldrar känt en oro inför förlossningen. Sannolikt har situationen också bidragit till att fler varit otrygga under själva förlossningen. Sammantaget finns det dock inte några indikationer på att brister i patientsäkerheten ökat. Trots de vanliga sommarproblemen, de till följd av stängningen av BB Sophia ökade volymerna, den ojämna fördelningen när det gällde val av förlossningsklinik och svårigheten att snabbt kunna öka bemanningen har länets förlossningskliniker och neonatalvården klarat sitt uppdrag väl. Utifrån den svåra situation som klinikerna haft är ökningarna av hänvisningar utom länet noterbart lågt, endast tre fler än under samma period förra året. Landstingsfullmäktige har bland annat i budgetbesluten vid flera tillfällen uttalat en målsättning att landstinget ska verka för att det finns en väl fungerande vårdmarknad med flera aktörer. Det är därför sannolikt att nya initiativ kommer där externa vårdgivare åtar sig andra viktiga vårduppdrag. Sida 22

Erfarenheterna från nedläggningen av BB Sophia är därför viktiga. Exempel på frågor som bör övervägas är: Sex månaders uppsägningstid av avtalet är för kort tid för känsliga verksamheter med begränsat övrigt utbud, i synnerhet när uppsägningstiden går ut mitt under sommaren. En längre uppsägningstid säg 12 månader hade i detta fall gett betydligt bättre förutsättningar. En bättre strategi bör utvecklas för hur vårdvolymer som ska övertas bör fördelas om en stor verksamhet avvecklas. Inte minst viktigt om det är vårdval och patienterna har ett fritt val. I detta fall hade det varit bra om stoppet för listning på enheter som redan nått sin maxkapacitet skett tidigare. En strukturerad konsekvens- och riskanalys bör tas fram. En strategi bör utvecklas för hur landstinget ska agera när stora oväntade saker likt stängningen av BB Sophia sker. En gemensam stödfunktion som försöker hitta platser för planerade åtgärder som kan utföras i andra landsting ka inrättas. De prognoser på antal förlossningar som görs i närtid och som bygger på information ur journalsystemet behöver bli säkrare. Den nära samverkan med klinikledningarna som träffats varje vecka under hela perioden har skapat ett gemensamt ansvarstagande som varit en framgångsfaktor. Sida 23