Redan från start visade våra kunder sin uppskattning av den nya förpackningen, särskilt då den är bättre för miljön än konservburken.

1/10 ÅRGÅNG 34 Veterinärinformation från Lantmännen Doggy AB Sårvård del 2 Behandlingen påverkar läkningen Foto: Niklas Andersson, bildtorget.se. Lantmännen Doggy bygger till för miljön Lantmännen Doggy fortsätter att miljöanpassa sin produktion för att möta kundernas efterfrågan. Sedan 2005 har företaget producerat både hund- och kattmat i så kallade Tetra Recart-förpackningar. Dessa görs av papp som är certifierade enligt FSC, Forest Stewardship Council, en oberoende, internationell medlemsorganisation som verkar för ett miljöanpassat, socialt ansvarstagande och ekonomiskt livskraftigt bruk av världens skogar. Det FSC-certifierade skogsbruket i Sverige tar hänsyn till såväl miljön som lokalbefolkning, urbefolkning och arbetarrättigheter. I Sverige är cirka hälften av skogsmarken, eller drygt tio miljoner hektar, FSC-certifierad. Kunderna har funnit fördelarna med pappförpackningar framför plåtburkar och därmed har efterfrågan på dessa nya förpackningar ökat. Detta medför att Lantmännen Doggy nu investerar 65 miljoner kronor för att utöka tillverkningen av hund- och kattmat i Tetra Recart-förpackningar. INNEHÅLL 1/10 DOGGY-RAPPORT 2010 ÅRGÅNG 34 NR 1 Redan från start visade våra kunder sin uppskattning av den nya förpackningen, särskilt då den är bättre för miljön än konservburken. Vi arbetar aktivt med att minska vår miljöpåverkan, och denna förpackning ligger i linje med vårt arbete inom det området. Efterfrågan på våra produkter har nu ökat både i Sverige, Tyskland och Ryssland och det gör att vi investerar 65 miljoner kronor i en utbyggnad av vår anläggning i Vårgårda, säger Hans Nilsson, VD för Lantmännen Doggy. En ny värmecentral uppfördes i Vårgårda kommun av Vårgårda Värmecentral AB under 2009. Värmecentralen drivs av förnyelsebart biobränsle från lokala leverantörer vilket är en långsiktigt hållbar miljöanpassad energilösning. Nu pågår dragning av kulvert till Lantmännen Doggy och när arbetet är klart kommer ångan som används i fabrikerna att levereras från den nya värmecentralen. Under våren tas den nya utbyggnaden i bruk och produktionen av Tetra Recart kommer då att kunna tredubblas. Redaktionen SÅRVÅRD. Sårvård del 2 Behandlingen påverkar läkningen. Veterinär OLE FRYKMAN redogör för hur sår behandlas och hur detta påverkar sårläkningen. Sid. 1 SAGT & GJORT Sid. 7 INNEHÅLLSREGISTER 2009 Sid. 8 I Doggy-Rapport nr 1 2009 (Sårvård del 1) berättade veterinär OLE FRYKMAN om hur sårläkningsprocessen förlöper, om specifika sår och sårpanorama hos djur samt medicinsk behandling med mera. I detta nummer fortsätter han att redogöra för hur behandlingen kan påverka sårets utveckling och läkning. Iden veterinärmedicinska vardagen är det mycket viktigt att såren behandlas korrekt redan från början. Vad som har hänt i samband med en olycka eller annan skada kan vi inte påverka, men när djuret kommer till kliniken kan veterinären omedelbart och på rätt sätt inleda en sårbehandling som ska leda fram till ett läkt sår. För att lyckas med detta krävs det kunskap. Det gäller framförallt om veterinären måste hantera komplikationer till sårläkningsprocessen. Den kompetens som krävs för att bedöma i vilken fas ett sår befinner sig eller vilken komplikation som stör sårläkningen bygger på såväl teoretiska kunskaper som stor praktisk erfarenhet. Jag vill rekommendera kliniker och djursjukhus att bilda sårvårdsteam. Dessa tar i högre utsträckning än sina kolleger hand om sårvård och fortbildar sig i denna disciplin. Dels får detta team en större samlad erfarenhet, dels tillfredsställer vi en grundläggande princip när det gäller sårbehandling samma person bör följa och ta ansvar för en sårläkning under hela processen. Läkningshämmande faktorer De grundläggande faktorer som påverkar sårets läkning kan delas upp i två kategorier patienten och såret. I dessa finns det viktiga punkter som direkt eller indirekt kan verka hämmande på läkningen. Patienten Ålder ett äldre djur har sämre läkningsförmåga än en yngre individ. Djurets näringsmässiga tillstånd både 1

SÅRVÅRD Antalet mikroorganismer i såret (CFU:s) 10 5 Stabil patient Rent sår Frisk vävnad Förorenat sår Utvecklingen av en sårinfektion. Primär slutning inte möjlig Överväg flap 1 eller graft 2 Överväg tensionsteknik eller avspännande snitt Infekterat sår 0 2 4 6 8 10 Timmar Inledande sårbedömning Förorenat sår Död vävnad i nuläget men också under läkningstiden framöver. En förutsättning för att såret ska läka på bästa sätt är att djuret får tillräcklig mängd energi och näringsämnen (protein, kolhydrater och fett) via fodret. Mentalitet stress och oro hos en individ påverkar läkningen negativt och förlänger läkningsförloppet. Det är därför viktigt att djuret erbjuds en så lugn och harmonisk miljö som möjligt under skadans läkning. Medicinering vissa mediciner kan påverka läkningen och försvåra för de celler som ansvarar för återuppbyggnaden efter en skada. Kortison är ett välkänt sådant läkemedel, men även andra preparat, till exempel antibiotika, kan ha liknande effekt. Det är därför viktigt att veterinären väljer medicinering med omsorg och även kontrollerar den medicinering som pågår om komplikationer skulle uppstå. Pågående sjukdomar flera sjukdomar kan direkt eller indirekt påverka individens möjligheter att läka. Exempel på detta är diabetes och Cushings syndrom (överproduktion av hormonet kortisol från binjurarna). Den underliggande sjukdomen måste i dessa fall behandlas för att läkningen ska förbättras eller normaliseras. Instabil patient Stabilisera patienten Skydda såret Sårrengöring Inledande borttagning av död vävnad Bandage Frisk granulationsvävnad Fortsätt stegvis borttagning av död vävnad Primär slutning eller fördröjd primär slutning Sekundär slutning Såret läker utan att sys Såret Blodförsörjning en absolut förutsättning för att ett sår ska kunna läka är att blod tillförs via blodkärlen. Utan kärlförsörjning dör vävnaden och läkningen upphör eller uteblir. De skador på blodkärlen som uppkommit i samband med skadan kan vi inte göra något åt. Däremot kan vi på alla sätt undvika ytterligare kärlskador och vi kan underlätta för de kvarvarande blodkärlen att transportera blod ut i den skadade vävnaden. Typ och mängd bakterier i såret bakteriell kontamination (förorening) eller infektion minskar sårets förmåga att läka. Kontamination innebär att såret är förorenat med bland annat bakterier men det är inte samma sak som att såret är infekterat. En kontamination övergår i en infektion om antalet bakterier överskrider ett visst gränsvärde, mer än en miljon bakterier per gram vävnad. Uttorkningsgrad för att såret ska läka på bästa sätt krävs att miljön i såret är fuktig. Om såret torkar dör de yttre cellagren och läkningen upphör. I många fall måste läkningsprocessen starta om igen efter det att kroppen avlägsnat död vävnad. Lokalisering hudens läkningsförmåga kan variera avsevärt beroende på var på kroppen såret sitter. Ett sår på bålen läker till exempel lättare än sår på benen, speciellt om skadan finns i anslutning till en led. Typ av skada i detta hänvisas till avsnittet om Olika typer av sår i artikeln Sårvård del 1, Sårets läkning. Kortikosteroider och sårläkning Steroider är läkemedel som stör sårläkningen genom att de påverkar den inledande inflammationen i såret. Detta sker genom att bildningen av antikroppar i celler och blodplasma (det cellulära och humorala immunförsvaret) minskar. Dessutom minskar mobiliseringen av och funktionen på fagocyter/makrofager. Fagocyter är renhållningsceller som tar upp och oskadliggör främmande partiklar, till exempel bakterier. Makrofagen är en sorts fagocyt, en stor, vit blodkropp. De är nödvändiga för att läkningsprocessen över huvud taget ska komma till stånd. Den inledande inflammationen är också absolut nödvändig för att starta den process där olika signalämnen (mediatorer) frisätts och reparationsceller mobiliseras samt aktiveras (läs mer om detta i D-R nr 1 2009). Det kan verka motsägelsefullt att behandla ett djur med läkemedel som verkar mot inflammationen samtidigt som jag påpekar vikten av att sårläkningen inleds av en inflammation. Sanningen är som oftast mitt emellan om vi lyckas dämpa eller hindra inflammationen helt, uteblir läkningen. Om vi inte dämpar inflammationen alls, ökar smärtan och obehaget hos djuret. Det optimala är någonstans däremellan och i dagsläget kan inget av de i Sverige använda antiinflammatoriska preparaten, de så kallade NSAID 3, ge skadliga dämpningar av inflammationen. Kortison däremot dämpar högre upp i 2 DOGGY-RAPPORT 2010 ÅRGÅNG 34 NR 1

SÅRVÅRD Bild inför en transplantation. Inaktiv, långvarig granulationsvävnad efter att skadad och död vävnad tagits bort. Foto: Ole Frykman. Resultatet efter transplantationen. Foto: Ole Frykman. kedjan och kan, som nämnts tidigare, ge negativa effekter i den inledande fasen. Även i den senare fasen kan kortison påverka läkningsförloppet genom nedsatt tillväxt av omogna bindvävsceller (fibroblaster) och försämrad bildning av granulationsvävnad, det vill säga frisk läkningsvävnad nedsatt bildning av kollagen, ett trådigt, sammanhållande protein i bindväv nedsatt bildning av epitelvävnad, det vill säga de celler eller ytliga cellskikt som täcker hud och slemhinnor nedsatt sårkontraktion (sammandragning av såret) nedsatt sårmognad genom att hämma aktiviteten i enzymet kollagenas I praktiken innebär ovanstående att en hög dos kortikosteroider (hormoner som utsöndras från binjurebarken), där behandlingen påbörjats före eller i samband med ett kirurgiskt ingrepp, kan störa sårläkningen märkbart. Efter cirka tre dygn när den inflammatoriska fasen är etablerad, har kortikosteroider minimal effekt på sårläkningen. Sårinfektion Med infektion menar vi per definition när antalet bakterier i en vävnad är mer än en miljon bakterier per gram vävnad. Dessförinnan benämner vi det som en förorening (kontamination). Det betyder att mängden bakterier i ett sår är direkt kopplad till risken för en utvecklad sårinfektion. Mängden bakterier i ett från början rent eller förorenat sår ökar med tiden. I det praktiska visar sig detta i en ökad infektionsrisk vid operationer som varar mer än 90 minuter. Den skadade vävnadens kondition och motståndskraft är viktigare för om en infektion skall utvecklas än antalet och typen av bakterier. Försämrad blodcirkulation minskar motståndskraften eftersom kroppens försvarssystem (humorala och cellulära försvarsmekanismer) inte till fullo kan nå fram till skadan. Död vävnad ökar risken för infektion eftersom blodcirkulationen försämras och vävnaden kan utgöra näring för bakterietillväxt. I praktiken innebär detta att skärsår mer sällan blir infekterade jämfört med kross- eller slitsår. Noggrann sårrengöring är oändligt mycket viktigare för att undvika en sårinfektion än antibiotikabehandling. De faktorer som påverkar infektionsrisken kan grupperas som följer: Dålig blodförsörjning till vävnaden Som tidigare nämnts ger stora vävnadsskador en försämrad blodcirkulation. Men också uttorkning, där den totala blodvolymen minskar, påverkar genomblödningen till vävnaden. Samma fenomen uppträder vid chock, när kroppen styr om blodflödet till livsviktiga organ som hjärta och hjärna. Dragning eller spänning i vävnaden ger också försämrad blodförsörjning genom en direkt mekanisk inverkan på blodkärlen. Dålig kirurgisk teknik Denna mänskliga faktor ska naturligtvis minimeras genom färdighetsträning och kompetens hos veterinären samt korrekt utrustning. Om en infektion uppstår kan orsaken vara att sårrengöringen varit otillräcklig vilket lett till att död vävnad lämnas kvar. Andra orsaker kan vara att vävnadsvätska samlats i vävnadshålrum eller att blodstillningen varit dålig. Båda förhållandena ökar risken för bakterietillväxt. Främmande föremål i såret Detta ökar inflammationen och leder till att det samlas fler vita blodkroppar (leukocyter) i såret. Dessa utsöndrar enzymer som bryter ner kollagen och fibrin, det trådformiga protein som bildas i blodplasma när blod koagulerar. De vita blodkropparna drar också ihop kapillärerna vilket gör att blodflödet blir sämre i den omgivande vävnaden. Resultatet för sårläkningen blir en förlängd inflammatorisk fas och en försenad fibroblastisk fas (då omogna bindvävsceller, fibroblaster, växer till i sårvävnaden). Det främmande föremålet kan också härbärgera bakterier och skydda dessa från kroppens försvarsmekanismer. Dålig näringsförsörjning Här avses en bristande tillförsel av näringsämnen som är nödvändiga för läkningen. Läkningen av ett sår kräver energi som måste tillföras utöver det normala behovet. Ett djur som har ett nedsatt allmäntillstånd till följd av en sjukdom eller skada och som med minskad aptit befinner sig i en negativ energibalans (ett nedbrytande tillstånd), löper en betydligt ökad risk för infektion jämfört med sitt normaltillstånd. Tillskott av energirikt foder eller näringsinfusion är i dessa fall nödvändigt. Öppen sårläkning. Smutsiga och infekterade sår som inte kan och inte bör sys. Istället bygger sårläkningen på bildning av granulationsvävnad, sårkontraktion eller epitelisering. Foto: Ole Frykman. DOGGY-RAPPORT 2010 ÅRGÅNG 34 NR 1 3

SÅRVÅRD Halsteads kirurgiska principer Halstead s kirurgiska principer antogs av en läkare med samma namn i början av 1800-talet. Dessa principer har samma aktualitet idag som då. Han har sammanfattat de grundläggande och väsentligaste kirurgiska principerna i sju punkter: 1. Minimala kirurgiska trauma, det vill säga så få och så små kirurgiska sår som möjligt. 2. Noggrann blodstillning, det vill säga blödningar stoppas noggrant. 3. Bevara blodcirkulationen. 4. Bakteriefri (aseptisk) kirurgisk teknik. 5. Ingen dragning (tension) i vävnaden. 6. Noggrann suturering (sutur = söm). 7. Undvik dead space (vävnadshålrum). I dessa punkter sammanfattar denne läkare de åtgärder som veterinärer kan vidta för att förhindra uppkomsten av en infektion. Strategier för sårförslutning Vi kan välja att sluta ett sår på fyra olika sätt: Primär suturering Senarelagd primär suturering Sekundär suturering Öppen sårläkning Primär suturering. Primär sårläkning eftersträvas alltid om det finns möjlighet. Såret sys (sutureras) direkt utan andra åtgärder än rengöring. Metoden lämpar sig endast för rena sår, det vill säga primärt rena sår eller rena/förorenade sår som rengjorts och spolats mycket noga. Senarelagd primär suturering. Ett lindrigt förorenat sår kan lämnas öppet och täckas med ett sterilt, fuktighetsbevarande bandage som byts en till tre gånger per dygn. Om det inte finns några tecken på vävnadsdöd eller infektion efter fyra till fem dagar sys såret. Detta ger ett bra dränage och mobiliserar vävnadens försvar mot infektion. Sekundär suturering. Denna metod används för sår som är ytligt förorenade och infekterade. Såret sys efter fem till tio dagar när sårytan är täckt av frisk granulationsvävnad (ung, kärlrik bindväv). Denna fina ärrvävnadsbädd rengörs noga och sårkanterna skärs rena. Huden dras ihop över såret och sys med speciell teknik. Alternativt kan hela granulationsvävnaden tas bort innan såret sys. Öppen sårläkning. Metoden lämpar sig för smutsiga och infekterade sår som inte kan eller bör sys. Tekniken bygger på att det bildas granulationsvävnad samt att såret dras samman (sårkontraktion) där det finns tillräckligt med hud respektive epitelisering där det är brist på hud. Epitelisering innebär att yttre hudceller (epitelceller) vandrar in över såret för att Det går snabbt. Ett sår bör rengöras och sys inom fyra till sex timmar. Efter det är antalet bakterier stort i såret. Foto: Lisbeth Karlsson. så småningom täcka hela sårytan. Skillnaden är att sårkontraktion ger en hållfast läkningsvävnad, om än utseendemässigt oacceptabel i vissa fall, medan epitelisering ger en skör, tunn och oelastisk hud. Den senare utsätts lätt för ny skada. Vilken teknik man väljer för att sy såret beror i huvudsak på hur lång tid som förflutit från skadetillfället till behandling. Med begreppet The Golden Period menas de fyra till sex timmar efter skadan då såret, med eller utan sårrengöring och spolning, lämpar sig för primär suturering. Efter denna tid har bakterier invaderat vävnaden och man får då tillämpa sekundär suturering eller öppen läkning. Det bör dock framhållas att det som är viktigare än tiden är: Föroreningen finns det många bakterier från början ökar infektionsrisken Vävnadsskadan Cirkulationsrubbningen Principer för behandling av förorenade sår Den grundläggande målsättningen med behandlingen ska vara att undvika att en infektion utvecklas och att skapa optimala förutsättningar för såret att läka. I processen ska både patient och sår utvärderas. När den nödvändiga sårbehandlingen måste vänta tills patientens tillstånd är stabilt, ska såret ändå tillfälligt tas omhand: Såret rengörs och tvättas/spolas med rikligt med ljummet vatten eller fysiologisk koksaltlösning, det vill säga en saltlösning som har samma saltkoncentration som kroppen. Genom spolningen återfuktas den skadade vävnaden. Placera någon typ av skydd över såret mot ytterligare förorening eller uttorkning. Om möjligt kan huden dras ihop provisoriskt över såret, alternativt lägger man ett sterilt, fuktighetsbevarande bandage över såret. Det sistnämnda är 4 DOGGY-RAPPORT 2010 ÅRGÅNG 34 NR 1

SÅRVÅRD Fuktig sårvävnad Snabb invandring av hudceller i sårvävnaden Barriär som skyddar mot bakterier, vatten, kemikalier och ytterligare skada. speciellt viktigt om en skelettdel, sena eller led är blottad. Förorenade sår ska behandlas och rengöras i full kirurgisk aseptik, det vill säga i helt bakteriefri miljö, för att förhindra ytterligare förorening. De bakterier som tillförs såret i samband med skadan kan vi inte göra något åt. Vidare förorening ska däremot undvikas. Eftersom behandlingen är smärtsam bör veterinären bedöva djuret samt ge det smärtlindring under och efter ingreppet. När såret har täckts med fuktade kompresser eller sårgel klipps håret/pälsen runt såret radiellt ut från såret. Som ett alternativ kan såret tillfälligt dras ihop med staples (metallklämmor) eller dukklämmor innan håret/pälsen klipps. Huden runt såret tvättas, fortfarande med täckt såryta, enligt normala rutiner inför en operation och dukas in för operation. Sårrengöring Beroende på sårets karaktär kan veterinären välja mellan kirurgisk och medicinsk rengöring. Kirurgisk sårrengöring innebär att död vävnad och föroreningar skärs bort med skalpell och/eller sax men att skadad vävnad som har tillfredsställande eller god kärlförsörjning kan lämnas kvar. Det är vanligtvis inte att rekommendera att ta allt på en gång eftersom det då finns risk att man tar bort onödigt mycket vävnad. Veterinären bör hellre vänta och göra en ny bedömning nästa dag. Viktiga vävnader, till exempel senor, ledkapslar, buk- och bröstvägg med mera som visar tveksam livsduglighet, ska bedömas igen efter ett till två dygn innan vävnaden avlägsnas. Detta för att bekräfta att den verkligen inte går att rädda. Under rengörande processer ska man vara noggrann med att stilla blödningar. Hornlager Läderhud DOGGY-RAPPORT 2010 ÅRGÅNG 34 NR 1 Öppet sår Torr läderhud Långsam invandring av hudceller i sårvävnaden I en frisk granulationsvävnad underlättas epiteliseringen av såret om ytan täcks av ett helt tätt förband (till vänster i figuren, läs även sid.6) som bevarar fuktigheten. Illustration: Lisbeth Karlsson. Detta för att undvika ansamling av blod och/eller serum i vävnaden. Sådana ansamlingar kan fungera som näring för bakterier eller rent mekaniskt hindra läkning genom att de håller isär sårytorna. En speciell skadetyp bitskada kräver extra uppmärksamhet när det gäller sårrengöring. Vid skadans uppkomst skapas ofta stora mjukdelsskador som kan finnas djupt nere i vävnaden. Ofta bildas stora sårhålor. Här måste skadad vävnad öppnas kirurgiskt för att man ska kunna inspektera skadornas omfattning och göra det möjligt att rengöra såret med mera. Medicinsk sårrengöring innebär att hydrogel (fuktighetsgivande gel) eller enzymatiska produkter används i såret. Dessa förstärker kroppens förmåga att själv avgränsa och stöta bort död vävnad. Den avstötta vävnaden tas upp av omgivande kompresser och/eller spolas bort vid sårrengöring. Tekniken är tidskrävande men vävnadsbesparande eftersom det bara är skadad vävnad som avlägsnas. En kombination av kirurgisk och medicinsk sårrengöring blir oftast den effektivaste och bästa behandlingen. Spolning Att spola såret är en viktig och effektiv åtgärd som dessutom skyddar vävnaden. Spolningen avlägsnar föroreningar, döda celler samt infektionsämnen och ska ske regelbundet. Använd rikligt med lämplig spolvätska, en halv till en hel liter. Spolning kan med fördel göras under tryck ett avpassat tryck får man med en 60 ml sårspruta och en rosa kanyl (1,2 mm). Spolvätskor Kranvatten Kroppstempererat kranvatten kan användas som första rengöring av kraftigt förorenade sår. Vissa menar att vatten kan användas utan risk under hela läkningsprocessen. Vatten är dock en så kallad hypoton lösning (låg salthalt) och kan ge viss cellskada. Fördelen med vatten är naturligtvis att det är lättillgängligt, billigt och har en god, rengörande förmåga. Fysiologisk NaCl (koksaltlösning) eller Ringer Dessa båda lösningar har samma salthalt som kroppsvätskor. De är därför skonsammare mot vävnaden än vatten. I övrigt har dessa lösningar samma goda egenskaper som vatten när det gäller sårrengöring. En fördel är att dessa produkter levereras i infusionspåsar och kan kopplas till ett infusionsaggregat (infusion = ges direkt intravenöst, i en ven, som dropp). Detta ger ett sterilt set där slangen kan användas som spolmunstycke. Klorhexidin 0,05-0,5 % klorhexidinlösning kan eventuellt användas i den akuta fasen av sårbehandlingen, men inte för upprepad behandling. Lösningen har minskad effekt mot bakterier i närvaro av organiskt material, som till exempel hud eller muskler. Upprepad behandling med klorhexidin leder till att bildningen av granulationsvävnad minskar och att risken för att gramnegativa 4 bakterier, till exempel kolibakterier, utvecklar resistens mot klorhexidin. Jodpreparat Dessa produkter har en mycket kortvarig effekt eftersom de inaktiveras vid kontakt med kroppsvävnad. De är också giftiga för bindvävsceller (fibroblaster). Dessa produkter har idag ingen plats i modern sårvård. Väteperoxid Som vätska betraktat kan lösningen anses ha en bra rengörande förmåga, jämförbar med övriga lösningar. Men den har en minimal antibakteriell effekt och har ingen effekt mot anaeroba 5 bakterier, vilket tidigare har påståtts. Produkten är mycket giftig för kroppsvävnader och bör inte användas vi någon form av sårbehandling. Antibiotika för lokalbehandling Antibiotika i lösning, kräm, salva, pulver eller kompresser för lokal applikation, har ingen positiv inverkan på sårläkningen, snarare tvärtom. Lokalbehandling har i detta fall inga fördelar jämfört med allmänbehandling (behandling som får effekt i hela kroppen). Sammanfattning: Undvik antiseptiska (bakteriedödande) och lokala, antibiotiska preparat vid sårbehandling. 5

Dränering Trots att veterinären försöker undvika att det under behandlingen uppstår vätskeansamlingar eller hålrum i vävnaden, kan det på grund av skadans typ inte alltid undvikas. För att undvika komplikationer rekommenderas att vävnaden dräneras med ett passivt (utnyttjar gravitationskraften) eller ett aktivt (slutet system med undertryck) dränage. Dränaget behålls tills produktionen av vätska i sårhålan har avstannat. Sammanfattning för behandling av förorenade/öppna sår 1. Förebygg ytterligare förorening och uttorkning. 2. Ta bort död vävnad. 3. Rengör såret från föroreningar och infektionsämnen. 4. Dränera. 5. Skapa förutsättningar för en god kärlförsörjning. 6. Välj lämplig metod för sårförslutning. Bandageringsteknik I följande situationer har man anledning att bandagera sår: Öppna sår innan slutlig kirurgisk behandling. Öppna sår för avancerad medicinsk behandling. För att förhindra rörelse i huden över leder och muskler. Det är mycket viktigt att komma ihåg att bandage kan ge tryck och leda till cirkulationsrubbningar i vävnaden. Det är därför nödvändigt att den som lägger bandaget har kunskap om hur bandaget fungerar och hur det ska läggas. I klassisk bandageringsteknik skiljer man på de olika strukturella lagren i bandaget. Kontaktlagret/lagret närmast sårytan Lagret närmast sårytan kan ha en debriderande effekt, det vill säga det suger upp sårsekret, samtidigt som det skapar en skyddande hinna över sårytan. Vilken funktion som är dominerande beror på det stadium av läkning som såret befinner sig i. Det primära lagret, lagret närmast sårytan, kan ytterligare klassificeras som adherent (det fäster mot såret) nonadherent (det fäster inte) semiocclusivt, (minskar luftens tillträde) occlusivt (helt tätt) Ett adherent eller fästande lager närmast sårytan förekommer nästan aldrig idag. Tidigare användes denna typ av kompress under den första tiden i sårläkningsprocessen för att öka den mekaniska, rensande förmågan. Detta uppnåddes genom att kompressen tilläts fästa mot SÅRVÅRD såret genom att proteinrikt sårsekret och döda vävnadsrester sögs upp och torkade fast i materialet. När kompressen avlägsnades följde sårsekretet och vävnadsresterna med. Hanteringen var mycket smärtsam. Idag används genomgående nonadherenta förband, förband som inte fäster mot såret, under hela sårbehandlingen. Speciellt viktig är användningen under sårets reparationsfas när granulationsvävnad (ny, kärlrik bindväv) och hudceller som förflyttas in över sårytan för att skapa ny hud (migrerande epitel) ska skyddas. Ett nonadherent semiocclusivt förband, ett förband som inte fäster mot sårytan och som minskar luftens tillträde, används så länge det granulerande såret avger vätska som kan transporteras till förbandets andra lager. Nonadherent occlusivt förband används när sårytan torkat upp för att bibehålla fuktigheten och accelerera epiteliseringen, det vill säga snabba på bildningen av ny hud. De flesta moderna sårvårdsprodukter har idag en nonadherent yta, en yta som inte fäster mot såret. Det finns många typer av förband att välja på och valet av produkt beror på sårets status och i vilken läkningsfas det befinner sig. En korrekt sårvårdsbehandling kräver idag kunskap om hur och när de olika sårvårdsprodukterna skall användas. Liksom att rätt produktval avsevärt kan stimulera till förbättrad läkning, kan fel produktval störa kroppens försök till rekonstruktion. De moderna sårvårdsprodukterna kan indelas i: Kompress med folieyta. Förband med gelbildande ämnen (alginater). Kompress med silverbeläggning. Cellulosaförband med eller utan antimikrobiella komponenter. Polyuretanförband. Kollagenförband. Detaljkännedom om de olika produkternas användningsområde ligger utanför denna artikels målsättning. Förbandets andra lager Detta lager i bandaget absorberar sårsekret och skyddar såret från ytterligare skador. Det skall också förhindra maceration i sårkanterna, det vill säga förhindra att vävnaden mjukas/löses upp på grund av den närvarande sårvätskan. Förbandets tredje lager Lagrets uppgift är att skydda och hålla fast det underliggande bandaget. Sammanfattning förband Sammanfattningsvis ska ett bra förband: skydda såret absorbera sekret bibehålla fuktigheten förhindra ytterligare förorening bevara cirkulationen motverka infektion Sårvård i praktiken När man har hand om sår är det oerhört viktigt att man har kunskap och kompetens om sårets olika läkningsfaser och de komplicerande faktorer som kan föreligga. Att bilda ett sårvårdsteam på kliniken är ett väsentligt steg i rätt riktning för att samla erfarenheten i en mindre grupp samt att underlätta för planeringen så att samma person handlägger ett sår hela tiden. Många av de sår som veterinärer behandlar ska gå vidare till kirurgisk rekonstruktion och måste förberedas på bästa sätt. Denna förberedelse är avgörande för slutresultatet efter en hudtransplantation. I praktiken kan ett schema underlätta för beslut om åtgärder. I det vidstående schemat (se sid.2) måste bedömning av såret göras regelbundet för att därefter gå vidare till nästa behandlingsruta. För vidare information om de plastikkirurgiska metoderna som nämns i schemat, hänvisas till litteratur inom området. Genom att följa flödet i schemat samt att använda sina kunskaper i sårläkningsprocessen, motverka läkningshämmande faktorer och underlätta för såret genom att använda optimal förbandsmaterial vid varje fas i läkningen, kan varje sår hur illa det än ser ut i början bringas till läkning. Ole Frykman Överveterinär OLE FRYKMAN är specialist i hundens och kattens sjukdomar samt specialist i kirurgi. Han arbetar vid Regiondjursjukhuset Strömsholm. Fotnot 1 flap = flikat hudtransplantat, en bit vävnad med formen av en tunga som sitter fast med en del i den kroppsdel varifrån blodförsörjningen kommer. 2 graft = transplanterad vävnad, operativt överförd, levande vävnad. 3 NSAID = non steroidal antiinflammatory drugs, samlingsnamn för ickesteroida, antiinflammatoriska medel. 4 gramnegativa = gramfärgning är en metod att färga bakterier för att skilja dem från varandra. Metoden bygger på att bakteriernas cellväggar är olika uppbyggda. Gramnegativa bakteriers cellväggar färgas inte. 5 anaeroba bakterier = bakterier som lever och förökas i en miljö utan syre. 6 DOGGY-RAPPORT 2010 ÅRGÅNG 34 NR 1

Resistensutveckling hos bakterier går att motverka De senaste åren har det gått att läsa många artiklar i media om ämnet multiresistenta bakterier. Inte bara vi människor utan även våra sällskapsdjur har drabbats. De antibiotikaresistenta bakterierna kan överföras mellan djur och människor, och behandling av djur påverkar även folkhälsan. Resistensutveckling går att motverka genom åtgärder som strävar mot att förebygga infektioner och minska användningen av antibiotika. Sveriges Veterinärmedicinska Sällskap har utarbetat en reviderad Antibiotikapolicy för hund- och kattsjukvård som nyligen publicerades. Detta dokument ger utifrån svenska förhållanden bra vägledning om vilka val av behandling som är att rekommendera vid olika sjukdomstillstånd. I många situationer kan det vara rätt att avvakta antibiotikabehandling eller välja en annan behandling som till exempel mer intensiv sårvård. Att behandla med antibiotika för säkerhets skull, i förebyggande syfte eller utan diagnos är aldrig acceptabelt. Enligt god veterinärmedicinsk sed är livslång antibiotikabehandling inte heller acceptabel. Smittskydd viktig i alla led För att minska risken för bakteriesmitta vid till exempel kirurgiska ingrepp måste hela smittskyddskedjan fungera. Förberedelserna inför planerad kirurgi bör innebära att djurägaren badar djuret med klorhexidinschampo kvällen före operationen i syfte att minska antalet hudbakterier. På operationsavdelningen gäller sedan strikta hygienrutiner och god kirurgisk teknik. Därefter ska operationssåret om möjligt skyddas av bandage några dagar efter operationen och krage användas hela perioden tills stygnen tas bort. Resistensbestämning allt viktigare För olika sjukdomspanorama finns olika aspekter att ta hänsyn till. Vilka antibiotika verkar mest effektivt i specifika organ, som lungor, tarm eller hud? För att säkra att rätt val av antibiotika görs bör man i de flesta fall ta prov för bakterieodling med resistensbestämning. Om veterinären bedömmer att infektionen är så allvarlig att behandling sätts in innan provsvar kommit styrs valet av antibiotika av klinisk erfarenhet tills provsvaret är klart. SAGT & GJORT Ett ökat resande gör smittskydd svårare. Förutom parasiter kan vi människor och djur få med oss resistenta bakterier hem. Foto: Lisbeth Karlsson. Krage skyddar såret En vanlig komplikationsorsak efter kirurgi hos hund och katt är självtraumatisering, det vill säga att djuret själv slickar och river mot det rakade operationsområdet och såret. Därför är användandet av krage samt att kragen är tillräckligt stor mycket viktigt. Problem med att få förband att fästa över operationsområdet beror på djurens grova hud samt större mängd hårsäckar jämfört med människohuden. En kroppsstrumpa är bra som skydd vid promenad i regnigt eller snöigt väglag. Om hunden kommer åt att klia med baktassarna kan det vara aktuellt att sätta på en strumpa eller göra ett tassbandage som skydd, så att klorna inte river sår i huden eller river upp stygnen. Som djurägare är det viktigt att tänka på: Att mängden antibiotika bör minskas och vi alla har ansvar i det enskilda fallet. Att överbliven antibiotika inte ska användas i väntan på en tid hos veterinär. Vill du ha en papperstidning? Du vet väl att det nu är möjligt att få Doggy-Rapport som papperstidning igen? Kontakta Emelie Nilsson, mail emelie.nilsson@lantmannen.com Kostnad för fyra nummer är 200 kr. Innan behandling ska veterinärundersökning och eventuell provtagning ha genomförts. Att inför planerade kirurgiska ingrepp ska djuret kvällen innan operation badas med klorhexidinschampo. Att skydda sår med hjälp av krage, tass-skydd, kroppsstrumpa och eventuellt sårförband. Lena Myrenius UPPFÖDARE! Du är väl medlem i vår uppfödarklubb? Om inte ring eller maila till oss: Annika Wängvik Mammaledig Linda Aspsjö Dahlgren Mammaledig Jaana Arvidsson jaana.arvidsson@lantmannen.com Anette Andersson (vikarie) anette.x.andersson@lantmannen.com Tel 0322-66 65 00 (växel) DOGGY-RAPPORT 2010 ÅRGÅNG 34 NR 1 7

Göteborgs postregion Porto betalt Port payé P 410197400 B DOGGY-RAPPORT REGISTER 2009 Författare: (Den första siffran anger år, den andra nummer och den tredje artikelns första sida. Från och med 1989 numreras sidorna i Doggy-Rapport löpande från nummer till nummer inom årgången.) Barvefjord, U. Doggy-Rapports grundare jubeldoktor 09:03:20 Bergvall, K. Dermatomyosit hos hund 09:01:06 Frykman, O. Sårvård del 1 Sårets läkning 09:01:01 Göransson, L. Specialbehandlad spannmål stärker kroppens försvar 09:02:13 Johansson, A. Tassar 09:03:22 Johansson, A. Vaccin mot kennelhosta kan sprayas in i hundens nos 09:02:09 Karlsson, L. Nya yrkesbehörigheter införs nästa år 09:04:32 Lilliehöök, I. & Hamlin, H. Immunmedierad hemolytisk anemi (IHA) hos hund 09:02:11 Mellgren, M. Furunkulos hos hund 09:04:25 Toresson, L. Kroniska inflammatoriska sjukdomar i mag-tarmkanalen hos hund 09:04:28 Wallin Håkansson, B. Ögonherpes hos katter 09:02:15 Åhman, S. Demodikos hos hund en komplex och outforskad sjukdom 09:03:17 Ämnesord (Den första siffran anger år, den andra nummer och den tredje artikelns första sida. Från och med 1989 numreras sidorna i Doggy Rapport löpande från nummer till nummer inom årgången.) Anemi 09:02:11 Antisekretorisk faktor, AF 09:02:13 Autoimmuna sjukdomar 09:02:11 Bakterier 09:04:25 Bordetella bronchiseptica 09:02:09 Stafylokocker 09:04:25 Böjsenor 09:03:22 Demodex 09:03:17 09:04:25 Demodikos 09:03:17 Dermatomyosit 09:01:06 Diarré 09:04:28 Specialbehandlad spannmål 09:02:13 Djursjukvårdare 09:04:32 Felint herpesvirus, FHV 1 09:02:15 Furunkulos 09:04:25 Gustaf Björck 09:03:20 Herpesvirus 09:02:15 Huden Sårvård 09:01:01 Hudsjukdomar Demodikos 09:03:17 Dermatomyosit 09:01:06 Furunkulos 09:04:25 Hypotyreos 09:04:25 IBD 09:04:28 IHA, immunmedierad hemolytisk anemi 09:02:11 Immunförsvaret 09:02:11 IHA, Immunmedierad hemolytisk anemi 09:02:11 Kennelhosta 09:02:09 Klor 09:03:22 Kvalster 09:03:17 Känslig mage 09:04:28 Mag-tarmkanal 09:04:28 IBD, Inflammatory Bowel Disease 09:04:28 Parasiter Demodex 09:03:17 09:04:25 Pyodermi 09:04:25 Spannmål 09:02:13 SPC, specially processed cereals 09:02:13 Sporre 09:03:22 Stafylokocker 09:04:25 Sårvård 09:01:01 Tassar 09:03:22 Böjsenor 09:03:22 Klor 09:03:22 Tassödem 09:03:22 Trampdynor 09:03:22 Trampdyneavlossning 09:03:22 Tassfurunkulos 09:04:25 Tassödem 09:03:22 Trampdynor 09:03:22 Trampdyneavlossning 09:03:22 Utfodring 09:02:13 Vaccination 09:02:09 Kennelhosta 09:02:09 Virus 09:02:15 Ögon 09:02:15 Ögonherpes 09:02:15 Veterinärinformation från Lantmännen Doggy AB Ansvarig utgivare: Hans Nilsson Veterinärmedicinsk konsult: Leg. vet. Lena Myrenius I redaktionen: Agronomie doktor Ann Högberg Redaktionssekreterare: Emelie Nilsson Redigering: Karli Ord och Bild Förfrågningar om tidningen, artiklar i tidigare nummer m.m. besvaras gärna av tidningens redaktionssekreterare! För signerade artiklar svarar författaren. För osignerat material svarar redaktionen. För insänt, ej beställt material ansvaras ej. Artiklar och bilder i Doggy-Rapport får endast återges med redaktionens tillstånd och efter överenskommelse i varje enskilt fall med upphovsmannen, författaren och/eller fotografen. I sammanhanget skall det klart framgå från vilket nummer av Doggy-Rapport artikeln är hämtad. För närmare upplysningar tag kontakt med redaktionssekreteraren! Läsarservice: Tidigare nummer av Doggy- Rapport kan beställas och kostar då 20 kr (med reservation för att vissa nummer inte längre finns i lager). Fotostatkopiering av artiklar: 2:50 kr/sid. Samlingspärm: 32 kr. För varje beställning utgår en expeditionsavgift på 10 kr. Moms ingår. ISSN: 1400-6650 Lantmännen Doggy uppfyller kraven i den internationella kvalitetsstandarden SS-EN ISO 9001. Certifikat nr 321, utfärdat av SIS Certifiering AB. Postadress: Doggy-Rapport, 447 84 Vårgårda Telefon: 0322-66 65 00 Från utlandet +46 (0)322 66 65 00 Telefax: 0322-66 65 80 Hemsida: www.doggyrapport.se E-mail: dogpost@doggy.se Produceras av Prinfo Vårgårda AB, Box 45, 447 22 Vårgårda. 8 DOGGY-RAPPORT 2010 ÅRGÅNG 34 NR 1