Överenskommelse om samverkan mellan Landstingets allmänmedicin och kommunal hälso- och sjukvård inom Forshaga kommun 2016 Sparad 2016-10-20
2 (10) Innehållsförteckning Inledning... 3 Verksamheter som omfattas av överenskommelsen... 3 Lokal samverkan... 4 Lokala verksamhetsträffar... 4 Datum för 2016... 4 Dagordningen... 4 Läkarmedverkan... 5 Beräknad tid skall omfatta:... 6 Lokala rutiner för läkarkontakt gruppboendet Lintjärn och Ullerudsgården... 6 Kontakter med läkare under icke jourtid... 6 Kontakter med läkare under jourtid... 6 Lokala rutiner för kommunens sjuksköterskor vid akut sjukvård... 6 Kommunikation... 7 Informationsöverföring... 7 Strukturerar kommunikation - för ökad patientsäkerhet... 7 Dokumentation... 7 Kommunens åtagande... 7 Övrig samverkan... 8 Utskrivningsklar/Behandlingsansvar... 8 Specialister och specialistteam... 8 Demensvård... 8 Rehabilitering... 9 Palliativ vård... 9 Målsättning 2016... 10 Målsättning för 2016 är;... 10 Uppföljning... 10
3 (10) Inledning Detta samverkansavtal reglerar samverkan mellan hemsjukvården i Forshaga kommun och allmänmedicin vårdcentralen Forshaga, Landstinget i Värmland. Verksamheter som omfattas av överenskommelsen Särskilt boende. Hemsjukvård inklusive psykiatri och LSS. Korttidsplatser, trygghets- och palliativa platser. Rehabiliteringsverksamhet.
4 (10) Lokal samverkan Lokala verksamhetsträffar Verksamhetsträffar skall genomföras minst fyra gånger per år. Träffarna sker på vårdcentralen i Forshaga. Medverkande från kommunen: Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Representant för distriktssköterskor. Representant för Lintjärn respektive Ullerudsgårdens sjuksköterskor. Vid behov även representanter från LSS/LASS verksamheten, psykiatrisjuksköterska, demenssjuksköterska eller socialpsykiatrin. Medverkande från allmänmedicin: Representant för distriktsläkare och distriktssköterska på vårdcentralen Enhetschef Vid behov verksamhetschefen Datum för 2016 Träffarna sker på vårdcentralen i Forshaga kl. 15:00-16:00 den 18/2, 19/5, 15/9 och 17/11 Dagordningen Aktuella organisatoriska frågor. Personalbemanning. Ömsesidig information om aktuell verksamhetsplanering. Samverkan. Aktuella gemensamma frågor. Vid behov rehabiliteringsfrågor.
5 (10) Läkarmedverkan Tabell 1 Läkarmedverkan på särskilt boende Boendeenhet Lintjärn Södra 8-9 boende/ enhet Norrgården 8 boende Västangården (demens) 8 boende Sörgården (demens) 8 boende Gläntan 8 boende Oasen (demens) 9 boende Korttidsenhet Lintjärn Norra Fyrklövern 7 korttidsplatser inkl 1 palliativ korttidsplats Boendeenhet Ullerudsgården 6 boende/ enhet Åsen 6 boende Höjden 6 boende Forsen (demens) 6 boende Brinken (demens) 6 boende Hasselbacken 6 boende + 2 korttidspl. Ängen (demens) 6 boende Ansvarig sjuksköterska Ansvarig läkare Genomförd tidsåtgång i genomsnitt per vecka under 2015 Lena Gillberg Pär Häggqvist 1 TIM 1 TIM Lena Gillberg Pär Häggqvist 1 TIM 1 TIM Mari Tönnberg- Wallinder Pär Häggqvist 1 TIM 1 TIM Lena Gillberg Pär Häggqvist 1 TIM 1 TIM Annelie Hagström Ansvarig sjuksköterska Ingela Wikström Ansvarig sjuksköterska Annelie Hagström Maria Tönnberg- Wallinder Annelie Hagström Annelie Hagström Maria Tönnberg- Wallinder Annelie Hagström Pär Häggqvist 0 TIM 1 TIM Ansvarig läkare Genomförd tidsåtgång i genomsnitt per vecka under 2014 Pär Häggqvist 1 TIM 1 TIM Ansvarig läkare Genomförd tidsåtgång i genomsnitt per vecka under 2014 David Sundberg 0,75 TIM 0,75 TIM David Sundberg 0,75 TIM 0,75 TIM Bengt Jonsson 0,75 TIM 0,75 TIM Bengt Jonsson 0,75 TIM 0,75 TIM David Sundberg 0,75 TIM 0,75 TIM Målsättning Läkarmedverkan Tidsåtgång i genomsnitt per vecka för 2015 Målsättning Läkarmedverkan Tidsåtgång i genomsnitt per vecka för 2015 Målsättning Läkarmedverkan Tidsåtgång i genomsnitt per vecka för 2015 Bengt Jonsson 0,75 TIM 0,75 TIM
6 (10) Beräknad tid skall omfatta: Läkemedelsgenomgång för alla som bor på särskilt boende och inskrivna i hemsjukvården (där kommunen har övertagit läkemedelsansvaret). Läkemedelsgenomgången ska ske minst 1 gång/år enligt läkemedelsenhetens riktlinjer och Socialstyrelsens vägledning Läkemedelsgenomgångar för äldre ordinerade fem eller fler läkemedel. Varje nyinflyttad till särskilt boende skall erbjudas läkarbesök för bedömning av hälsostatus. Handledning av enskilda patienter till personalen. Läkarbesök vid behov för de personer som bor i särskilt boende. I tidsåtgång för läkarmedverkan skall ingå, förutom medicinska bedömningar och behandlingar, tid för uppföljningar av behandlingen, t.ex. dokumentation, remisser o.s.v., tid för anhörigsamtal mm. Tid skall även, efter behov kunna disponeras till läkarbesök i ordinärt boende. Lokala rutiner för läkarkontakt gruppboendet Lintjärn och Ullerudsgården Ansvarig sjuksköterska på gruppboendet gör upp om tid och gör tidsplanering med ansvarig läkare. Dagen före planerat besök meddelas ärenden som skall tas upp till vederbörande läkare. Om läkare ej kan komma den bestämda tiden meddelas sjuksköterskan detta. Kontakter med läkare under icke jourtid Vid akuta situation skall alltid - om tillståndet inte är akut brådskande- ansvarig läkare alternativt jourhavande läkare kontaktas före transport till sjukhus. I Forshaga finns följande akutnummer på vårdcentralen, som kommunens sjuksköterskor kan använda om man behöver få akut kontakt med vårdcentralen. Forshaga: 054-61 89 15 Vid icke akut situation kontaktar tjänstgörande sjuksköterska läkare genom att ringa på överenskomna telefontider. Kommer man inte fram på den telefontiden kan direktnumret till sekreterare nedan användas: Forshaga: 054-61 89 18 Kontakter med läkare under jourtid Huvudregeln är att sjuksköterska alltid ska kontakta läkare innan patienten åker till sjukhuset - om tillståndet inte är akut brådskande- Vid kontakt gäller sökvägarna nedan. Lokala rutiner för kommunens sjuksköterskor vid akut sjukvård Vid akuta sjukdomsfall skall om möjligt ansvarig läkare alternativt jourhavande läkare kontaktas före transport till sjukhus. När patient åker till sjukhus skall "Meddelandeblad" ifyllt av sjuksköterska skickas via vårdplaneringssystemet Meddix. Om patient inte själv kan svara för sin identitet måste identiteten kunna styrkas när patienten anländer till sjukvårdsinrättningen. Bäst sker detta genom att anhörig eller annan närstående person medföljer. I annat fall skall identiteten styrkas genom identitetsband på armen. Ansvaret för att patienten har ett identitetsband ligger på ansvarig sjuksköterska. Ansvarig sjuksköterska har skyldighet att tillse att anhöriga/närstående underrättas om patient blir allvarligt sjuk, remitteras till sjukhus eller avlider.
7 (10) Kommunikation Informationsöverföring Medicinsk epikris skall skickas till ansvarig läkare på vårdcentral och ansvarig sjuksköterska i särskilt eller ordinärt boende så snart som patienten överförs från en sjukvårdshuvudman till en annan. Sjuksköterska inom kommunal hemsjukvård har även skyldighet att inhämta uppgifter via Nationellt Patient översikt, NPÖ. Strukturerar kommunikation - för ökad patientsäkerhet Hälso- och sjukvården är en komplex och riskfylld verksamhet, där en stor mängd kritisk information om enskilda patienter överförs mellan många olika individer, yrkeskategorier och verksamheter. Otydlig kommunikation och informationsöverföring kan leda till att patientsäkerheten hotas. Med en fastställd struktur för hur kommunikationen och informationsöverföringen ska gå till, minskar riskerna för att viktig information glöms bort eller missuppfattas. En sådan struktur för kommunikation är SBAR. Nätverket för patientsäkerhet (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges Läkarförbund, Vårdförbundet och Vårdföretagarna) har tagit fram SBAR för att öka patientsäkerhet. Dokumentation Båda hälso- och sjukvårdshuvudmännen har dokumentationsskyldigheter. Dokumentation skall ske inom ramen för gemensamma rutiner för vårdplanering i Värmland. Se även Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 2003:193), samt Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27). Kommunens åtagande Kommunen skall informera de boende om att det finns en utsedd läkare för boendet. För detta ansvarar respektive ansvarig sjuksköterska för boendet. Ansvarig sjuksköterska skall om möjligt kontakta ansvarig läkare eller jourläkare innan patienten skickas in akut till sjukhus. I samband med läkarbesök på särskilt boende, skall det finnas sjuksköterska tillhands som kan bistå med adekvat information. För att så sker ansvarar respektive omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Kommunen skall i samverkan med Landstinget i Värmland (allmänmedicin) ha rutiner för patientidentifikation i de fall transport företas från kommunal vård till mottagning inom landstinget.
8 (10) Övrig samverkan Utskrivningsklar/Behandlingsansvar Patienten skall ej betraktas som utskrivningsklar förrän behandlingsansvaret är utrett och accepterat (där sådant krävs). Behandlingsansvar krävs vid fortsatt vård av svårt sjuka patienter som skrivs ut och som framför allt behöver fortsatt hemsjukvård med hög medicinsk kompetens. Det kan t ex vara fortsatt behandlingsansvar från sjukhusspecialist eller att ansvaret överlämnas till läkare inom allmänmedicin. Det åligger läkaren som ansvarar för utskrivningen att rapportera om vem som är behandlingsansvarig till vårdplaneringsmötet. Se vidare: "Riktlinjer utarbetade för landstingets och kommunernas hälso- och sjukvård i Värmland. Specialister och specialistteam Kopia på dokumentation av vårdkontakt med specialistteam och som en följd därav dokumentation på de åtgärder som vidtagits/skall vidtas skickas till ansvarig sjuksköterska på den aktuella enheten. Hon/han ansvarar därefter för förvaring av medicinsk information på ett betryggande sätt. I förekommande fall kontaktas ansvarig läkare innan kontakt tas med specialistteam. Kontakt med specialistteam kan även tas utan föregående kontakt med ansvarig läkare om så behövs. Ansvarig läkare på vårdcentralen skall dock alltid underrättas. Se vidare under avsnittet dokumentation. Demensvård En tidig upptäckt av demenssjukdom är av största vikt. För att personer med minnesproblematik ska kunna få säker vård och stöd krävs ett bra, fungerande kontaktnät mellan vård- och omsorgsförvaltningen och vårdcentralen. För att kunna bidra till god kontinuitet för personer med demenssjukdom är behovet av samordnade insatser högt prioriterat. Om distriktssköterska i hemsjukvård upptäcker individer med minnesproblematik ska han/hon, efter samtycke från individen, ta kontakt med ansvarig läkare på vårdcentralen för ev. utredning och diagnos. Ansvarig läkare på vårdcentralen utreder och fastställer ev. diagnos. Behandlingsansvarig läkare på vårdcentralen har samtal med patient och anhörig efter att patienten fått demensdiagnos och informerar om kommunens stödinsatser (broschyr finns), samt hjälper vid behov patienten med kontakt. För att främja vårdkedjan vid demensdiagnoser skall läkare vid vårdcentralen, efter samtycke från patient med diagnostiserad demens, kontakta kommunens demenssjuksköterska. Kommunens demenssjuksköterska kan vid behov närvara då patienter med demensdiagnos har uppföljningsbesök på vårdcentralen. Vårdcentralen har en kontaktperson, distriktssköterska som genomgått Basutbildning i demenskunskap.
9 (10) Rehabilitering Landstingets läkare har ansvaret för enskilda människors behov av rehabilitering. Patientansvarig läkare (PAL) på vårdcentral skall ha ansvar för rehabiliteringen i öppenvård oavsett vilken huvudman som ger rehabiliteringen. Läkaren har uppföljningsansvaret. I förekommande fall ligger ansvaret på PAL att utreda rehabiliteringsbehov och utarbeta rehabiliteringsplan. Patientens samlade vård-, rehabiliterings- och hjälpmedelsbehov skall tillgodoses genom att samtliga professioner som behövs för en god rehabilitering, då främst sjukgymnaster och arbetsterapeuter, finns med i ett samarbete runt patienten så tidigt som möjligt. En plan som tydliggör den enskilde patientens rehabiliteringsbehov skall utarbetas för varje person med behov av sådana insatser. Planen skall följa patienten genom hela vårdkedjan och revideras, följas upp och avslutas efter behov. För detta ansvarar PAL tillsammans med rehabiliteringspersonalen.(sjukgymnaster och/eller arbetsterapeuter.) Var rehabiliteringen skall ges och vem som skall utföra den beslutas i samråd med patienten och sjukvårdshuvudmännen. Insatserna skall ges i den miljö som är mest gynnsam för den enskilde. Behov av vård, rehabilitering och hjälpmedel skall hanteras i ett sammanhang och inte var för sig. Palliativ vård En god palliativ vård utgår från de fyra hörnstenarna symtomlindring, multiprofessionellt samarbete, kommunikation och relation samt stöd tillnärstående. Vården ska omfatta alla, oavsett ålder och diagnos. För att underlätta planering, ansvarsfördelning och samordning mellan olika aktörer behöver hälso- och sjukvården och socialtjänsten utforma sin palliativa vård och omsorg efter de fyra hörnstenarna och ha en gemensam utgångspunkt i processen för god palliativ vård. Det är en förutsättning för förbättrad informationsöverföring och dokumentation, och därmed för en säker vård för patienten. Den palliativa vården i livets slutskede behöver vidgas till att omfatta fler diagnoser än cancer, som den palliativa vården traditionellt har utgått från, och integreras i vården av kroniska sjukdomar. Äldres döende är mer utdraget i tid, förenat med flera diagnoser. Symtomlindring, självbestämmande, delaktighet och det sociala nätverket är väsentliga delar för livskvaliteten och för en god vård i livets slutskede. Socialstyrelsen har tagit fram indikationer på skall spegla kvalitén i den palliativa vården. För att kunna följa upp vården av patienter i livets slutskede behöver inregistreringen till de nationella registren förbättras. Vården av svårt sjuka och döende patienter har succesivt flyttat från sjukhus till särskilda boende eller det egna hemmet. Samordning är en grundläggande förutsättning för en god palliativ vård. Allmänmedicin och hemsjukvården i Forshaga kommun behöver utveckla samverkan kring dessa frågor.
10 (10) Målsättning 2016 Målsättning för 2016 är; Öka antalet läkemedelsgenomgångar för personer i ordinärt boende med kommunal hemsjukvård. Att öka antalet brytpunktssamtal för patienter i livets slutskede. Att alla patienter i livets slutskede har en individuell ordination av läkemedel i injektionsform för smärta, illamående, ångest och rosslighet. Införa SBAR som kommunikationsverktyg. Uppföljning Överenskommelsen gäller från 1 januari 2016 till och med 31 december 2016. Utvärdering av överenskommelsen skall ske varje år innan nytt avtal tecknas. Ansvariga för detta är enhetschefen för landstingets allmänmedicinska verksamhet i Forshaga tillsammans med medicinskt ansvarig sjuksköterska i Forshaga kommun. Överenskommelsen följs kontinuerligt upp vid de lokala verksamhetsträffarna. Forshaga den 7 december 2015 Namn: Namn: Befattning: MAS Befattning: Enhetschef vc Forshaga Organisation : Forshaga kommun Organisation: Landstinget i Värmland