Region Skånes revisorer

Region Skånes revisorer Granskning av Läkemedelskostnader v FFFFFFFFFF10FörsFFlag007-05-15 Michael Arthursson Dag Boman Mari Månsson

INNEHÅLL 1 SAMMANFATTNING... 3 2 GRANSKNINGENS INRIKTNING OCH OMFATTNING... 5 2.1 BAKGRUND OCH UPPDRAG... 5 2.2 UPPDRAGETS GENOMFÖRANDE... 5 2.3 OM RAPPORTEN... 6 3 REGION SKÅNES LÄKEMEDELSKOSTNADER... 7 3.1 OM LÄKEMEDELSKOSTNADER... 7 3.2 REGION SKÅNES LÄKEMEDELSBUDGET... 8 3.3 SJUKVÅRDSHUVUDMÄNNENS KOSTNADSANSVAR... 11 4 ARBETET MED STYRNING AV LÄKEMEDEL... 12 4.1 INLEDNING... 12 4.2 STYRNING AV LÄKEMEDEL I LINJEORGANISATIONEN... 13 4.3 ORGANISATIONEN FÖR KUNSKAPSSTYRNING AV LÄKEMEDEL... 16 5 HUVUDFRÅGORNA I GRANSKNINGEN... 20 5.1 INLEDNING... 20 5.2 KOSTNADSLÄGET... 20 5.3 ORGANISATION OCH INFORMATION... 22 5.4 STRATEGISK STYRNING AV LÄKEMEDELSKOSTNADER... 24 5.5 SLUTSATSER - STYRKOR OCH FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN... 26 6 REFERENSER... 28 6.1 INTERVJUER... 28 6.2 DOKUMENTATION... 29 2

1 Sammanfattning Uppdrag Revisorerna i Region Skåne har uppdragit åt att genomföra en granskning av läkemedelskostnaderna. Syftet med granskningen är att ge revisorerna ett underlag för att bedöma arbetet med styrning av läkemedelskostnaderna inom Region Skånes olika verksamheter. Metod Genomförandet av granskningen har omfattat studier och analys av dokumentation bl a rörande regionens mål och direktiv, material från läkemedelsrådets, terapigruppernas och läkemedelsenheten arbete, statistiska, ekonomiska och andra uppföljningar av läkemedelsanvändningen, projektdokumentation samt nationella jämförelser. Djupintervjuer har genomförts med 10 personer. De intervjuade representerar regionens centrala ledning och stab, läkemedelsrådet och förvaltningar. Vidare har 12 personer, främst förskrivare som inte deltagit i rekommendationsarbete, besvarat en strukturerad enkät. De preliminära resultaten har behandlats vid en gruppintervju med 17 representanter för läkemedelsrådet, terapigrupperna samt centrum för vårdplanering och analys. Arbetet med granskningen har bedrivits under oktober - november 2007. Resultat De skånska läkemedelskostnaderna är höga per invånare. En sänkning till samma nivå som i Stockholms län eller Västra Götalandsregionen skulle motsvara en årlig besparing på 300 350 miljoner kronor. Region Skånes styrning av läkemedelskostnader har sitt huvudfokus på förskrivning i öppenvården, särskilt inom primärvården. Den huvudstrategi som följs är sk kunskapsstyrning, dvs att underlätta en kostnadseffektiv förskrivning genom rekommendationer och att tillhandahålla information, utbildning mm till förskrivaren i första linjen. Detta är funktioner som upprätthålls av Läkemedelsrådet. Ett viktigt instrument i arbetet med kunskapsstyrning är Skånelistan. Kunskapsstyrningen kompletteras med styrinstrument som integreras med hälso- och sjukvårdens styrning i övrigt sk linjestyrning. Hit hör decentraliserat budgetansvar för definierade grupper av läkemedel och med uppdrag till och uppföljningar av förvaltningarna som ska stärka följsamheten till rekommendationerna och skapa en generell kostnadsmedvetenhet. De nyinrättade läkemedelsansvariga vid förvaltningarna är ett sätt att stärka styrningen via linjeorganisationen. Styrkor I granskningsarbetet har det framkommit att den skånska läkemedelsorganisationen har många styrkor och i flera avseenden ligger långt fram bland de svenska sjukvårdshuvudmännen. Några exempel där den skånska arbetsmodellen kan bedömas vara föredömlig är: Kunskapsstyrningen genom läkemedelsrekommendationer och Skånelistan, som håller hög kvalitet och ger tillgång till producentobunden information Introduktionen och uppföljningen av måltal inom ett antal läkemedelsgrupper 3

Införande av lokalt ekonomiskt ansvar för delar av läkemedelskostnaderna genom decentraliserade läkemedelsbudgetar Det finns underlag för uppföljning och analys av läkemedelskostnaderna på förvaltningsoch kliniknivå Styrningen genom linjeorganisationen kan stärkas med läkemedelsansvariga i förvaltningarna, under förutsättning att de får tydliga mandat Styrningen av de privata vårdgivarnas förskrivning är tydligare i de nya avtal som träffas Idéer till förbättringar Det finns således en rad påtagliga styrkor i Region Skånes läkemedelsarbete. Bedömningen är att det även finns frågor med ett tydligt utrymme för förbättringar: Regiongemensamt Den centrala organisationen för arbetet med läkemedelsfrågor och läkemedelskostnader är splittrad och liten i förhållande till kostnadernas storlek. Effektiv central hantering av kostnaderna för specialläkemedel saknas. Måltalen omfattar än så länge läkemedelsgrupper som svarar för en mindre del av läkemedelskostnaderna. Utöver mätning av måltal sker inga jämförande analyser av förskrivningens kostnadseffektivitet i olika förvaltningar. Flera av de gemensamma indikatorerna i uppdragen till förvaltningarna är utformade så att de är svåra att följa upp, och risken är stor att styreffekten därmed blir svag. Styrningen av de privata vårdgivarnas förskrivning av läkemedel är svag, och det finns risk för ytterligare försämring efter distriktskanslierna avskaffande. Styrningen av den regionala potten är svag. Samtidigt finns risker för felaktiga incitament med nuvarande gränsdragning mellan regionala/decentrala läkemedel. Läkemedel under gränsen (3 000 kr) belastar egen verksamhet och övrigt belastar regionen. På förvaltningsnivå Förvaltningschefernas arbete med läkemedelskostnaderna skiljer sig åt och har generellt inte tillräckligt stark genomslagskraft Läkemedelsansvariga på förvaltningarna har inte tillräckligt starka mandat Det saknas en gemensam tillämpning av metoder för att värja sig för industrins marknadsföring på kliniknivå Många sjukhuskliniker upplever att man saknar instrument för att klara tilldelade läkemedelsbudgetar. Ett övergripande arbetssätt kan vara att systematiskt utveckla en skånsk läkemedelsstrategi med tydligare regiongemensamma mätbara mål, styrinstrument och gemensamma arbetssätt. Ansvaret för en sådan strategi bör ligga på Hälso- och sjukvårdsnämnden. Samtidigt har ett mer enhetligt agerande från förvaltningsledningarnas sida en avgörande betydelse. Några element som bör beaktas i arbetet med en sådan strategi är: Utvidga nuvarande fokus på förskrivning i primärvården till att omfatta sjukhusvården Stärk regiongemensam policy för hantering av nya specialläkemedel Tydliggör styrning av de privata vårdgivarnas förskrivning Klargör de läkemedelsansvarigas mandat Utvidga arbetet med jämförande analyser av läkemedelskostnaderna 4

2 Granskningens inriktning och omfattning 2.1 Bakgrund och uppdrag De skånska läkemedelskostnaderna ligger högt i en nationell jämförelse. Vid en bättre följsamhet till aktuella förskrivningsrekommendationer hade stora ekonomiska vinster kunnat uppnås. Revisorerna har mot bakgrund av detta beslutat att ägna uppmärksamhet åt hur arbetet med dessa frågor fortskrider med särskild fokus på rollerna för läkemedelsrådet och läkemedelsenheten, dvs. hur deras kompetens och erfarenhet tas tillvara på olika nivåer i organisationen. Syftet med granskningen är att ge revisorerna ett underlag för att bedöma arbetet med styrning av läkemedelskostnaderna inom Region Skånes olika verksamheter. En huvudfråga är om arbetet organiseras, planeras och genomförs på ett sätt som kan ge det resultat som förväntas och är önskvärt utifrån styrande beslut. Granskningen omfattar, förutom det regionövergripande perspektivet, samtliga verksamheter inom sjukvården och privata vårdgivare. Frågeställningar som har belysts är: Regionens arbete på olika organisatoriska nivåer såväl strategiskt som i linjen, vad avser styrning av läkemedelskostnader. Skillnader som finns mellan olika organisatoriska enheter inom exempelvis sjukhusvård, primärvård och privat verksamhet, och vilka, i förekommande fall, de huvudsakliga förklaringarna till dessa är. Huruvida rollerna för läkemedelsrådet och läkemedelsenheten är tydliga och väldefinierade och om deras kompetens och erfarenhet nyttiggörs uppåt och nedåt inom organisationen. Tillgången och efterfrågan på producentobunden information. Huruvida det bedrivs ett systematiskt arbete med att, via interna och externa jämförelser, utveckla och förbättra styrningen av läkemedelskostnaderna inom Regionens olika verksamheter. Hinder som finns för att nå de uppsatta måltalen, och hur dessa hinder kan överbryggas. Granskningsrapporten skall dessutom komma med impulser till förbättringar om gjorda iakttagelser under granskningen visar på behov av detta. 2.2 Uppdragets genomförande Genomförandet av granskningen har omfattat följande huvudsakliga delar: 1. Dokumentanalys rörande regionens mål och direktiv, material från läkemedelsrådets, terapigruppernas och läkemedelsenheten arbete, statistiska, ekonomiska och andra uppföljningar av läkemedelsanvändningen, projektdokumentation samt nationella jämförelser. 2. Djupintervjuer med nyckelföreträdare i regionens centrala ledning och stab, läkemedelsrådet och förvaltningar. 3. Strukturerade telefonintervjuer med förskrivare inom olika specialiteter, vilka ej medverkat i arbetet med läkemedelsrekommendationer. 5

4. Workshop med representanter för läkemedelsrådet, terapigrupperna samt Centrum för verksamhetsplanering och analys 5. Samlad analys av de fakta och synpunkter som kommit fram i arbetet med punkt 1-4. I analysen har gjorts en avstämning gentemot motsvarande arbete inom Stockholms läns landsting Tjänstemän i berörda enheter har fått möjlighet att faktagranska texter som berör respektive verksamhet. Granskningen har genomförts av Michael Arthursson, projektledare, Dag Boman, kvalitetsansvarig samt Mari Månsson. Projektet har genomförts i nära samråd med uppdragsgivaren. Kontaktpersoner för uppdragsgivaren har varit Greger Nyberg på Revisionskontoret. Ann- Christin Andersson, Maj Carlsson och Ola Ohlsson inom läkemedelsrådet samt Centrum för verksamhetsplanering och analys har varit referenspersoner. Arbetet med granskningen har bedrivits under oktober - november 2007. 2.3 Om rapporten Rapporten är indelad i tre huvudavsnitt efter sammanfattningen och beskrivningen av granskningsarbetet. I avsnitt 3 görs en introduktion till frågan om läkemedelskostnader och Region Skånes läkemedelskostnader beskrivs i en nationell jämförelse. I avsnitt 4 redogörs översiktligt för Region Skånes arbete med läkemedelskostnader. I avsnitt 5 redovisas bedömningar och slutsatser rörande huvudfrågorna i granskningen. I en särskild del av detta avsnitt sammanfattas styrkor och förbättringsområden. Detta avsnitt är helt granskarnas bedömning. Referenser och förteckning över intervjupersoner ingår i avsnitt 6. Intervjufrågor och svar från de strukturerade intervjuerna framgår av bilaga. 6

3 Region Skånes läkemedelskostnader 3.1 Om läkemedelskostnader Ökande läkemedelskostnader, som upptar en allt större del av hälso- och sjukvårdens totala kostnader, är ett globalt fenomen. Samma sak gäller ansträngningarna att kontrollera och dämpa kostnadsutvecklingen. En central drivkraft för kostnadsökningarna är att förmågan att diagnostisera och behandla allt fler sjukdomar ständigt ökar, ofta med inslag av kostsamma läkemedelsterapier. Andra faktorer är befolkningens hälsa och åldersstruktur, men även värderingar och attityder till den egna hälsan. Höga eller låga läkemedelskostnader är i sig ingen indikator på hur väl kontrollen av läkemedelskostnaderna fungerar. Höga kostnader kan vara ett tecken på hög effektivitet, om läkemedlen används för att ersätta andra mindre verkningsfulla behandlingsmetoder. Men höga kostnader kan även vara ett tecken på dålig hushållning. 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 1990 1991 Läkemedelskostnader 1990-2006* 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Slutenvård Recept Receptfritt Rekvisition i öppenvård I Sverige finns i nuläget ca 9 500 godkända läkemedel, varav en majoritet är utbytbara, som skall hanteras inom ramen för den fria förskrivningsrätten. I vissa fall är den hälsoekonomiska evidensen svag. Inom många områden har dyra originalpreparat vid patentutgång blivit föremål för sk generisk konkurrens. Det senare har medverkat till att Sverige och många andra länder haft en dämpad kostnadsutveckling under senare år. Felanvändning av läkemedel är en stor hälsorisk och bedöms förorsaka hälso- och sjukvården stora merkostnader. Det finns tre huvudsakliga metoder att styra läkemedelskostnaderna 1 : Prisregleringar, som i Sverige och flertalet länder är en statlig uppgift Påverkan av konsumenternas efterfrågan genom subventionsgrad (normalt en statlig eller försäkringsbaserad uppgift) Påverkan på förskrivarledet, genom sk kunskaps- och/eller budgetstyrning (normalt en hälso- och sjukvårdsuppgift) 2006 1 Andersson, K., Swedish pharmaceutical benefit reforms, Göteborgs universitet, 2006 * Segmentet Rekvisition i öppenvård är så litet att det inte syns i diagrammet, Källa Socialstyrelsen, Sveriges Officiella läkemedelsstatistik, Rörliga priser 7

3.2 Region Skånes läkemedelsbudget Region Skånes kostnader för läkemedel uppgick år 2006 till ca 3 500 miljoner kronor. Kostnaderna sönderfaller grovt sett i två delar: öppenvård (recept) och användning i slutenvård. Den största posten återfinns inom receptförskrivning inom öppenvården. Kostnaden för dessa läkemedel fördelas med hänsyn till högkostnadsskyddet 2 mellan den enskilda läkemedelskonsumenten och regionen. Landsting och regioner har ett kostnadsansvar för läkemedelsförmånerna som täcker de kostnader som konsumenten inte behöver erlägga med hänsyn till högkostnadsskyddet. Priserna på de läkemedel som används vid öppenvårdsförskrivning fastställs av läkemedelsförmånsnämnden (LFN). Regionen å sin sida erhåller ett statsbidrag som är behovsfördelat mellan de svenska landstingen, avsett att täcka regionens kostnader. År 2006 var regionens kostnader för förmånerna 2 777 miljoner kronor 3 och statsbidraget var 2 691 miljoner kronor. Läkemedelsförmånen genererade således förra året ett underskott för regionen om 86 miljoner kronor. Regionens kostnader för läkemedel inom förmånen och övriga hälso- och sjukvårdskostnader per invånare framgår av nedanstående diagram, där Region Skåne jämförs med riket och de fyra största landstingen/regionerna i landet. Det framgår av diagrammet att regionens totala kostnader per invånare för hälso- och sjukvården är jämförelsevis måttliga, men att läkemedelskostnaderna är jämförelsevis höga 4. Kostnader för hälso- och sjukvård och läkemedel inom förmånen per invånare år 2006, Källa SKL 5. Kostnader, kronor per invånare, 2006 Skåne Stockholm VGR LiÖ Riket 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000 läkemedel övrig hälso- och sjukvård Regionens läkemedelskostnader för förmånsberättigade läkemedel per invånare beskrivs mer detaljerat i nedanstående diagram 6. Skånes kostnader för läkemedel inom förmånen per invånare är knappt 10 procent högre än riksgenomsnittet, 12 procent högre än i Västra Götalandsregionen och 20 procent högre än i Landstinget i Östergötland (LiÖ). 2 Max 1 800 kronor per rullande 12 månaders period 3 Kostnaden är förmånskostnaden vilken inte är den samma som den totala kostnaden i konsumentledet. 4 Sverige kommuner och landsting, Landstingen och regionerna i diagram och siffror 2006, Jämförelsetal för verksamhet och ekonomi för hälso- och sjukvården. 5 LiÖ är Landstinget i Östergötland 6 Sverige kommuner och landsting, Landstingen och regionerna i diagram och siffror 2006, Jämförelsetal för verksamhet och ekonomi för hälso- och sjukvården. 8

Kostnader för läkemedel inom förmånen, kronor per invånare år 2006, Källa SKL Kostnader för läkemedel inom förmånen, kronor per inv, 2006 Skåne Stockholm VGR LiÖ Riket 0 500 1000 1500 2000 2500 läkemedel Förskrivningen av förmånsläkemedel per förvaltning fördelades år 2006 enligt nedanstående diagram. Kostnad för decentrala och regionala läkemedel per förvaltning 2006, miljoner kronor, Källa Region Skåne USiL UMAS Distriktsn. Sydväst Helsingborgs Lasarett Distriktsn. Nordväst PV - Mellersta PV - Sydvästra PV - Nordvästra CSK Distriktsn. Mellersta PV - Nordöstra Distriktsn. Nordost Distriktsn. Ystad-Österlen Hälso- och sjukvårdsn. Lasarettet i Ystad Ängelholms Sjukhus Hässleholms sjukhusorg. Lasarettet i Trelleborg PV - Sydost Lasarettet i Landskrona Tandvård 0 100 200 300 400 500 Decentrala medel Regionala medel Förskrivning av läkemedel hos de privata vårdgivarna i Skåne uppgick år 2006 till 703 miljoner kronor 7 8. Den andra stora kostnadsposten är läkemedelsanvändning i slutenvården. (Dessa benämns oftast rekvisitionsvaror i Region Skåne). Dessa läkemedel används främst vid behandling av patienter på sjukhus. Regionens bruttokostnad för dessa läkemedel var 829 miljoner kronor år 7 Källa: Läkemedelsenheten Region Skåne 8 De privata vårdgivarnas förskrivning ingår i siffrorna för respektive distriktsnämnd m.fl 9

2006. Regionen har möjlighet att förhandla med läkemedelsindustrin om rabatter för läkemedel i slutenvården. Regionens rabatter uppgick år 2006 till 84 miljoner kronor 9. Skåne har en något lägre andel slutenvårdsläkemedel än t ex Stockholms läns landsting, främst beroende på att regionen inte fört över vissa läkemedel från förskrivning i öppenvården till slutenvård. Beaktas även slutenvårdsläkemedlen är regionens kostnader ca 8 procent högre än genomsnittet för hela landet. Regionens totala nettokostnad för läkemedel (dvs totala läkemedelskostnader minus statsbidrag för läkemedel och minus rabatter) var 831 miljoner kronor år 2006. Kostnadsutveckling Läkemedelskostnaderna ökade mycket kraftigt i hela landet under föregående decennium och fram till och med år 2002. Under de senaste åren har det dock skett en allmän dämpning av kostnadsutvecklingen i landet. Det tillskrivs främst det faktum att priset på många generiska preparat där patentet gått ut har sänkts genom priskonkurrens mellan generikaföretag. Slutenvårdens läkemedelskostnader har mer än fördubblats i landet sedan 2000, medan förmånen ökat med endast ca 20 procent. Orsakerna till denna substitution är flera. Slutenvården hanterar många nya avancerade läkemedel t ex i cancervården. Samtidigt har landstingen lite olika policy för fördelning mellan användning i slutenvården och förskrivning i öppenvården. De rabatter som landstingen utverkar kan påverka denna gränsdragning. För de patienter som kommit upp i högkostnadsskyddet har landstinget i vissa fall möjligheter att välja att betala det normalt sett högre pris som fastställts nationellt eller att betala ett framförhandlat rabatterat pris Kostnadsökningen i Skåne har under de senaste åren, till och med 2006, varit hög jämfört med övriga landet. Under det senaste året är dock ökningstakten lägre i Skåne än i landet som helhet; 4,0 % jämfört med 4,8 %. I en uppföljning av tertial 2, 2007, beskrivs den långsammare ökningstakten som ett trendbrott jämfört med tidigare 10. Under 2004 steg som jämförelse läkemedelskostnaderna i Skåne med 3,5 procent jämfört med 0,3 procent för riket som helhet 11. Det är en avsevärd skillnad på tillväxttakten för de läkemedel som definieras som decentrala respektive regionala. Under den senaste 12-månadersperioden till och med september 2007 ökade kostnaderna för de decentrala läkemedlen med 1,3 procent och för de regionala läkemedlen med 8,3 procent 12. Övergripande bedömningar som görs, bl a av Socialstyrelsen 13, är att landets läkemedelskostnader förväntas öka relativt kraftigt under de närmaste åren efter den måttliga ökningstakten under de senaste åren. Exempel på kostnadsdrivande faktorer är förändringar i befolkningens åldersstruktur, introduktion av nya läkemedel och nya och vidgade indikationer. Kostnadssänkande faktorer är, enligt socialstyrelsen, patentutgångar, överföringar av läkemedel från recept till slutenvårdsrekvisition, upphandling av förbrukningsartiklar samt ökad kostnadsmedvetenhet bland förskrivarna. 9 Källa: Centrum för vårdplanering och analys 10 Region Skåne, Centrum för verksamhetsplanering och analys, avdelningen för god vård och läkemedel, Fördjupad läkemedelsuppföljning T2 2007 11 Ulf-Johan Olson, Kunskaps- och linjestyrning i läkemedelsarbetet en översyn av Region Skånes styrning av läkemedelsarbetet, Ernst & Young 2005.08.25 12 Källa Läkemedelsenheten, Region Skåne: 13 Socialstyrelsen, Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos, September 2007 10

3.3 Sjukvårdshuvudmännens kostnadsansvar Läkemedelsreformen, som trädde i kraft 1 januari 1997, hade till syfte att förbättra kvaliteten på läkemedelsanvändningen och motverka kostnadsökningen för läkemedel. Reformen innebar bl a att kostnadsansvaret för läkemedel och inkontinensartiklar flyttades till sjukvårdshuvudmännen 14. Samtidigt trädde en ny lag i kraft som gjorde det obligatoriskt för alla landsting att inrätta en eller flera läkemedelskommittéer. Det övergripande målet för läkemedelskommittéerna angavs vara att verka för en säker och kostnadseffektiv användning av läkemedel baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Förhoppningen med reformen var att läkemedel skulle prioriteras efter samma principer som övriga sjukvårdsinsatser. Det finns dock enligt en rapport från OECD ingen klar bild i landet av effekten av landstingens kostnadsansvar 15. Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) i Lund bedriver sedan några år tillbaka en uppföljning av sjukvårdshuvudmännens kostnadsansvar. Några iakttagelser 16 de gör är att: Flertalet landsting (samtliga utom tre) har ett decentraliserat kostnadsansvar för läkemedel. Uppföljning av kostnader och volymer tillämpas i alla landsting/regioner. En majoritet (15 landsting) använder kvalitativa förskrivningsmål. Målen kan avse särskilda läkemedelsgrupper, förskrivning till äldre samt läkemedel och miljö. Tio landsting har utformat incitamentsavtal som är mer eller mindre omfattande. Incitamentsavtalen kan omfatta: följsamhet till förskrivningsmål, följsamhet till rekommendationslista eller följsamhet till budget och förskrivningsmål/rekommendationslista. Nya, avancerade och oftast dyra läkemedel upplevs av de flesta landsting som en svår fråga att hantera. Flertalet har ambitionen att kontrollera dessa kostnader. Enligt IHE är det dock endast två landsting som har systematiska metoder för att prognostisera användning och kostnader 17. 14 Socialstyrelsen, Läkemedelsreformen 1997 hur blev det? 2000:7 15 P. Moïse & E. Docteur; Pharmaceutical Pricing an Reimbursment Policies in Sweden, OECD Health Working Papers No 28, DELSA/HEA/WD/HWP(2007)5 16 Nordling, Sara och Anell, Anders, Kostnadsansvar och incitamentsavtal för förskrivning av läkemedel kartläggning av landstingens utvecklingsarbete år 2006, IHE 17 S. Nordling a.a. 11

4 Arbetet med styrning av läkemedel 4.1 Inledning Region Skånes styrning av läkemedelskostnader har sin huvudfokus på förskrivning i öppenvården, särskilt inom primärvården. Den huvudstrategi som följs är sk kunskapsstyrning, dvs att underlätta en kostnadseffektiv förskrivning genom rekommendationer och att tillhandahålla information, utbildning mm till förskrivaren i första linjen. Detta är funktioner som upprätthålls av Läkemedelsrådet. Kunskapsstyrningen kompletteras med styrinstrument som integreras med hälso- och sjukvårdens styrning i övrigt sk linjestyrning. Hit hör decentraliserat budgetansvar för definierade grupper av läkemedel och med uppdrag till och uppföljningar av förvaltningarna som ska stärka följsamheten till rekommendationerna och skapa en generell kostnadsmedvetenhet. Övriga strategier som tillämpas i kombination med ovanstående är bland annat: Måltal för följsamhet Upphandling av läkemedel i slutenvården Införande av arbetsplatskoder Regler för producentobunden information Benchmarking/samarbete med bl a 4-länsgruppen 18 Avtal med privata vårdleverantörer. Hälso- och sjukvårdsledningen lät år 2005 göra en oberoende översyn av regionens styrning av läkemedelsarbetet 19. Slutsatser som dras i översynen är bl a att det som beskrivs som den genomgående resursen för att förbättra situationen förskrivares och verksamhetschefers engagemang för att effektivisera läkemedelsarbetet långt ifrån tagits tillvara och getts rätt förutsättningar för att få genomslag. Det saknas, hävdas i rapporten, genomgående och tydliga ledningskrav på kliniker och vårdcentraler. I rapporten ges bl a rekommendationen att stärka linjeorganisationens ansvar i läkemedelsfrågorna, genom tydligare uppdrag till förvaltningarna i budget och till respektive till förvaltningscheferna från hälso- och sjukvårdschefen. I översynen föreslås att en strategi för regionens läkemedelsarbete tas fram. Den ska ge en bättre samordning mellan kunskaps- och linjestyrning genom att läkemedelsrådet och läkemedelsenheten bättre integreras med hälso- och sjukvårdsledningens övriga resurser för policy- och kunskapsstyrning. 18 I Gruppen ingår Landstinget i Östergötland, Region Skåne, Stockholms läns landsting och Västra Götalandsregionen 19 Ulf-Johan Olson, Kunskaps- och linjestyrning i läkemedelsarbetet en översyn av Region Skånes styrning av läkemedelsarbetet, Ernst & Young 2005.08-25 12

4.2 Styrning av läkemedel i linjeorganisationen Mål som fastställts av fullmäktige I budget för 2007 20 fastslår fullmäktige att kostnaderna för läkemedel ska sänkas. Det anges bland annat att kostnaderna för specialläkemedel inte får överstiga riksgenomsnittet. Utrymme ska skapas för unika läkemedel, bl a genom att utnyttja generisk substitution. I budgeten trycks även på att utveckla samarbete med läkemedelsindustrin. I budgeten beskrivs att uppdrag till förvaltningarna rörande läkemedelsarbetet ska bli tydligare. Styrningen av läkemedelskostnaderna integreras med andra styrmekanismer inom hälsooch sjukvården. Vikten av producentobunden information lyfts fram. Mottagare av information är dels förvaltningar, dels privata förskrivare. Enligt budgeten ska en regiongemensam läkemedelsstrategi tas fram. Styrningen genom uppdrag Styrningen av förvaltningarna sker genom de årliga uppdragen. I uppdragen för 2007 har förvaltningarna bl a följande uppdrag rörande läkemedel: Förvaltningarna ska delta i arbetet att utveckla en regiongemensam läkemedelsstrategi. Ett utvecklingsarbete ska bedrivas som ska leda till ökade incitament att ta ansvar för läkemedelskostnaderna. Vid sidan av skånegemensamma måltal ska verksamhetsspecifika mål som omfattar regionalt finansierade läkemedel tas fram. Kriterier för användning av nya och/eller dyra läkemedel bör utarbetas inom specialistgrupperingar. Under rubriken God Vård i de skåneövergripande uppdragen finns tre kvalitetsindikatorer som berör Läkemedel: Uppdrag Indikator 5.2 Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård: Läkemedelsinformation och uppföljning 5.2 Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård: Läkemedelsinformation och uppföljning Hur har arbetet med producentobunden läkemedelsinformation utvecklats? I vilken utsträckning nyttjas stöd från informationsapotekare i verksamhetsuppföljningen? 5.3 Säker hälso- och sjukvård Hur används instrumentet Läkemedelsgenomgångar i samband med insättning i ApoDos? Övrig uppföljning I anvisningarna för uppföljning 2007 inom sektor Vård och Hälsa framgår att förvaltningarna ska sammanställa en uppföljningsrapport rörande läkemedel. Rapporten innehåller information om kostnadsutfall för läkemedel inom förmån respektive rekvisition (sluten vård). För- 20 Region Skåne, Budget 2007 13

valtningarna ska även rapportera utfall i relation till budget avseende volym och kostnader ifråga om måltal för ett tiotal läkemedel (se mer utförligt om måltal nedan). Läkemedlens kostnadsutveckling följs även i månads- och delårsrapporter. Förutom att redovisa utveckling av kostnader och volymer ska förvaltningarna: Analysera läkemedelsgrupper/läkemedel inom förmånen och inom slutenvården med hög ökning/de högsta ökningarna Redovisa åtgärdsplan för att nå samtliga måltal och budget På förvaltnings- och klinik ägnas stor uppmärksamhet åt läkemedelsfrågorna. Skillnaderna mellan förvaltningarnas angreppssätt är relativt stora särskilt avseende sjukhusen, ibland även mellan kliniker på ett och samma sjukhus. Flertalet förvaltningar använder egna interna uppföljningsrutiner som komplement till de regiongemensamma uppföljningarna. Det är möjligt att följa upp förskrivningen på arbetsplatsnivå och i viss utsträckning ner på förskrivarnivå i sk förskrivarprofiler. Detta utnyttjas systematiskt vid vissa sjukhus och kliniker, men inte alls vid andra. Vissa förvaltningar använder regelbundet sk informationsapotekare en tjänst som ingår i avtalet med Apoteket AB, eller som förvaltningen själv köper in - som stöd vid analys och planering av förskrivning och läkemedelsanvändning. Det skiljer även i vilken grad sjukhusledningen deltar i det interna styrningsarbetet och därmed vilket mandat den läkemedelsansvariga har i organisationen. CSK är ett exempel på en förvaltning som vinnlagt sig om en mycket stor tydlighet i detta avseende. USiL har utvecklat och tillämpar en IT-baserad uppföljningsmodell. Enligt denna ska varje verksamhetschef genomföra en strukturerad analys av sin förskrivning enligt särskilda anvisningar tre gånger per år. Uppföljningen omfattar såväl regiongemensamma måltal som förvaltnings- och klinikspecifika mål. Uppföljningen tar fasta på att analysera stora avvikelser mellan prognos och budget etc samt andra väsentliga förändringar såsom övergång mellan receptförskrivning och rekvisition av läkemedel. En viktig parameter att uppmärksamma är möjligheten att påverka aktuella volymer och att beskriva åtgärder. Inom primärvården återfinns indikatorer för läkemedel i det gemensamma styrkortet som nu har tillämpats i flera år. I primärvårdsförvaltningen nordväst införs ekonomiska incitament som bl a relateras till läkarnas läkemedelsförskrivning. Regional uppföljning förekommer avseende vissa kostnadsdrivande specialläkemedel inom den högspecialiserade vården. Det rör bl a cytostatika i cancervården. Styrning genom utlagd läkemedelsbudget Budgetansvaret för huvuddelen av läkemedelsförmånskostnaden har varit decentraliserat sedan 2004. Grunden för fördelningen av budget är den faktiska kostnaden föregående år med korrigering för måltal och beräknad kostnadsutveckling. Regionalt finansierade läkemedel finansieras av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Regionalt finansierade läkemedel definieras som läkemedel inom förmånen med en: större kostnad än 3 000 kronor per uttag användning av få patienter entydig indikation 14

Förvaltningarna har ett fortsatt uppföljningsansvar även för de regionalt finansierade medlen, men de belastar hälso- och sjukvårdsnämndens och inte enskilda förvaltningars budget. Måltal Elva måltal har definierats inom ett antal läkemedelsgrupper 21. Måltalen återfinns inom områden där Skåne har ett avvikande förskrivningsmönster jämfört med andra landsting och/eller där det finns stora prisskillnader utan motsvarande medicinska skillnader. Måltalen baseras på Skåneslistans rekommendationer och är förankrade i Läkemedelsrådets terapigrupper. Måltalen motsvarar ca 35 procent av den totala kostnaden för decentraliserade läkemedel. Vid en fullständig följsamhet, inklusive privata förskrivare, till måltalen skulle det enligt beräkningar hösten 2006 resultera i en årlig besparing motsvarande 108 miljoner kronor 22. Detta kan jämföras med den totala kostnaden för decentrala läkemedel om 1 700 miljoner kronor år 2006. Vid en fördjupad uppföljning rörande tertial två år 2007 konstateras att följsamheten till måltalen ökat. Besparingen i form av att organisationen undvikit onödiga läkemedelskostnader beräknas bli ca 30 miljoner kronor för helåret, men knappt 80 miljoner kronor av den möjliga besparingen uteblir. Till och med andra tertialet var det de privata förskrivarna som stod för den största avvikelsen från måltalen, eller 74 procent av de onödiga läkemedelskostnaderna. Som en jämförelse kan noteras att andelen köpt vård från privata vårdproducenter under 2006 var 9,1 procent i Region Skåne 23. Avvikelserna från måltalen inom den verksamhet som drivs i egen regi är relativt små. Styrning av privata förskrivare Såsom ovan framgått har de privata förskrivarna en lägre följsamhet än den hälso- och sjukvård som drivs i regionens egen regi. Vid intervjuer har det framkommit att en grundorsak till problematiken är att det har saknats incitament/sanktioner gentemot de privata aktörerna. Av denna anledning har regionen från och med hösten 2007 introducerat sådana skärpta klausuler. Av dessa framgår bl a att om måltalen inte uppnås kommer förmånskostnaden för dessa läkemedel att generera en merkostnad för Region Skåne. I de fall Leverantören inte når dessa måltal skall merkostnaden dras av från [områdes]ersättningen. Av avtalen framgår även att leverantören ska vara beredd att påta sig ett decentraliserat läkemedelsbudgetansvar som är konsistent mot regionens egna verksamheter om parterna kan komma överens om de ekonomiska och andra villkor som ska gälla för ett sådant decentraliserat ansvar. De skärpta klausulerna införs i nya avtal eller när befintliga avtal ska förnyas. Det kommer att dröja uppemot fem år innan villkoren är implementerade i samtliga avtal. Regionen saknar fortsättningsvis ekonomiska styrmedel gentemot privatpraktiserande läkare på nationell taxa som saknar vårdavtal med regionen. 21 Region Skåne, Hälso- och sjukvårdsledningen, Måltal i läkemedelsbudget 2007, 2006-10-11 22 Region Skåne, Centrum för verksamhetsplanering och analys, avdelningen för god vård och läkemedel, Fördjupad läkemedelsuppföljning T2 2007 23 Sverige kommuner och landsting, Landstingen och regionerna i diagram och siffror 2006, Jämförelsetal för verksamhet och ekonomi för hälso- och sjukvården. 15

Upphandling Upphandling används som ett instrument för att sänka slutenvårdskostnaderna för läkemedel. Läkemedelsrådet medverkar vid sådana upphandlingar. I dagsläget uppnår Region Skåne en besparing om ca tio procent (84 miljoner) av bruttokostnaden (829 miljoner kronor). Interna och externa jämförelser Externa jämförelser särskilt med fokus på läkemedelskostnadernas utveckling per invånare utnyttjas i stor utsträckning. Apoteket AB är, genom sitt verksamhetsavtal skyldigt att förse de svenska landstingen med grundstatistik om läkemedelsförsäljningen. Genom det avtalade samarbetet med Apoteket AB rörande sjukhusapotek får regionen tillgång till utvecklade analyser på klinik och förskrivarnivå. Avtalet ger även möjlighet till avrop av sk informationsapotekare som kan medverka i arbetet både centralt och lokalt med analyser, medverkan i planering och information/utbildning. Regionen har regelbundet samarbete med specialsakkunniga (SpeSak) inom södra sjukvårdsregionen. Regionen bedriver ett benchmarksamarbete med de tre största landstingen/regionerna. Det finns också ett samarbete med SLL och Sveriges kommuner och landsting (SKL) rörande strategisk hantering av nya dyra specialläkemedel. Vid sidan av ovan nämnda kvalitetsindikatorer för God Vård samt uppföljningen av måltalen och kostnadsförändringstakten görs inga återkommande jämförelser av effektiviteten i styrningen av läkemedlen mellan förvaltningarna på regional nivå. 4.3 Organisationen för kunskapsstyrning av läkemedel Ny organisation Genom beslut i hälso- och sjukvårdsnämnden i maj 2007 24 har läkemedelsorganisationen fått en ny utformning från och med september 2007. Som ett resultat av förändringarna har bl a de läkemedelskommittéer som tidigare var knutna till sjukvårdsdistrikten avvecklats för att ersättas av lokala läkemedelsnätverk. Beslutet innebär vidare att Läkemedelsrådet inordnas under hälso- och sjukvårdsdirektören. Varje förvaltning ska ha en läkemedelsansvarig läkare som ingår i ett regionalt läkemedelsnätverk som samordnas av Läkemedelsrådet. Den nya organisationen reflekterar synpunkter som tidigare kommit till uttryck att läkemedelsarbetet kommit att ligga vid sidan av linjeorganisationen. Därmed markeras ett tydligare ansvar för varje förvaltning. Läkemedelsrådet I Region Skåne är det Läkemedelsrådet som enligt lagen om läkemedelskommittéer (SFS 1996:1157) utgör regionens läkemedelskommitté. Läkemedelsrådet är det expertorgan som ska utveckla och samordna läkemedelsfrågor inom Region Skåne. Läkemedelsrådet ska verka för en medicinskt ändamålsenlig, effektiv, säker och kostnadseffektiv användning av läkemedel inom öppen och sluten vård, tandvård samt 24 Region Skåne, Hälso- och sjukvårdsledningen, Läkemedelsorganisationen i Region Skåne, HSN/040041, 2007-05-11 16

inom den primärkommunala sjukvården. Som expertorgan ska Läkemedelsrådet vara tillgängligt för och arbeta gentemot samtliga aktörer inom den skånska hälso- och sjukvården. Till läkemedelsområdet är för närvarande 15 sakkunniga knutna. Rådets ledamöter ska representera närsjukvård, specialiserad vård samt högspecialiserad vård. Rådet ska även ha ledamöter med farmaceutisk och klinisk farmakologisk och fristående hälsoekonomisk kompetens. Ordföranden utses av hälso- och sjukvårdsnämnden. Nämnden utser därefter även övriga ledamöter på ordförandens förslag. Enligt reglementet 25 har Läkemedelsrådet bl a följande uppgifter: utge den sk Skånelistan - en periodisk skånegemensam lista över rekommenderade läkemedel för förskrivning samt därtill hörande terapirekommendationer informations- och utbildningsinsatser inom läkemedelsområdet utarbeta förslag till regionala styrinstrument för att uppnå ökad kontroll över läkemedelskostnadsutvecklingen verka för utökat utbud av producentobunden information och fortbildning utarbeta förslag till regionala riktlinjer och prioriteringsunderlag i läkemedelsfrågor stödja och/eller initiera forsknings- och utvecklingsprojekt inom Region Skåne avseende läkemedelsområdet, i samverkan med såväl den landstingsanslutna, den kommunala som den privata sjukvården utgöra referensgrupp för IT-utvecklingsfrågor inom läkemedelsområdet Läkemedelsansvariga läkare och regionalt nätverk Inom varje förvaltning finnas sedan hösten 2007 en läkemedelsansvarig läkare som utses av förvaltningschefen. De läkemedelsansvariga läkarna ingår i ett regionalt nätverk, vilket leds och samordnas av Läkemedelsrådets ordförande. Läkemedelsansvariga läkare har tillsammans med Läkemedelsrådet följande ansvar och arbetsuppgifter: implementera gemensamma rekommendationer informera om upphandlade läkemedel samt om följsamhet till användning av dessa följa upp och avrapportera kostnader och förskrivningsmönster för läkemedel initiera och driva kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom läkemedelsområdet Lokala läkemedelsnätverk I den nya organisationen ska de läkemedelsansvariga läkarna utgöra basen i lokala läkemedelsnätverk där representanter från sjukhus, primärvård, privat vård, kommunal hälso- och sjukvård samt farmaceutisk kompetens ingår. De lokala läkemedelsnätverken ska bedriva ett aktivt arbete för förbättrad läkemedelsanvändning och kan variera i antal deltagare. Från och med hösten har alla förvaltningar utsett läkemedelsansvariga som är i färd med att arrangera de lokala nätverk som ska ersätta de nu nedlagda läkemedelskommittéerna på distriktsnivå. Det är förvaltningschefernas ansvar att utse deltagare och att organisera de lokala nätverken efter lokala behov och förutsättningar. 17 25 Region Skåne, Hälso- och sjukvårdsledningen, Reglemente för Läkemedelsrådet i Region Skåne, HSN/040041

Terapigrupper Läkemedelsrådet tillsätter terapigrupper och utser dess deltagare. Terapigrupperna tar fram underlag och lämnar förslag till Skånelistan och till upphandling av läkemedel till den slutna vården. Terapigrupperna arbetar också med information och utbildning samt medverkar i framtagande av regionala riktlinjer och prioriteringsunderlag i läkemedelsfrågor. Terapigrupperna kan ha en föränderlig sammansättning efter behov. För närvarande har regionen 16 aktiva terapigrupper. Skånelistan Skånelistan är Skånes gemensamma lista över rekommenderade läkemedel. Den är baserad på de slutsatser som terapigrupperna kommit fram till. Rekommendationerna grundas på medicinsk dokumentation och beprövad erfarenhet. Skånelistan ses som det mest synliga uttrycket för Läkemedelsrådets uppdrag att sprida producentobunden information. Listan ligger även till grund för ett flertal informations- och utbildnings- och uppföljningsaktiviteter som arrangeras av Läkemedelsrådet själv eller andra aktörer i regionen. Äldres läkemedelsanvändning Ett av Läkemedelsrådets prioriterade uppdrag under 2006 var att öka kvalitén i äldres läkemedelsanvändning. En särskild aktivitet som erbjuds via avropsavtalet med Apoteket AB är att genomföra sk läkemedelsgenomgångar. Förvaltningarna kan även göra sk läkemedelsgenomgångar. Det innebär att följa upp läkemedelsanvändningen hos den enskilda patienten. Detta tillämpas relativt regelbundet för äldre personer som använder många läkemedel och där det finns fara för interaktion mellan olika preparat eller dålig följsamhet från patientens sida. Under 2006 arrangerades 356 genomgångar 26. En regiongemensam rekommendation är att en läkemedelsgenomgång ska göras i samband med förskrivning av dosdispensering (särskilda förpackningar för patientens dygnsbehov av läkemedel). CSK har en särskild akutmottagning för äldre där det är obligatoriskt med läkemedelsgenomgång för patienter äldre än 80 år. Avdelningen för god vård och läkemedel I den nya organisationen som infördes våren 2007 finns inte en särskild läkemedelsenhet utan uppgifterna och berörda tjänstemän ingår i Centrum för verksamhetsplanering och analys/avdelningen för god vård och läkemedel. Avdelningen, fd läkemedelsenheten, har tre medarbetare. Dessutom har avdelningen en medicinsk rådgivare som arbetar med läkemedelsfrågor. Tjänstemännen fungerar som kansliresurs till läkemedelsrådet och medverkar i hälso- och sjukvårdens uppföljning och uppdragsformuleringar rörande läkemedel. Avdelningen deltar i arbetet med läkemedelsbudgeten. Avdelningen sköter vidare bl a arrangemanget kring mässan Läkemedel i Skåne 26 Läkemedelsrådet, Verksamhetsberättelse för Läkemedelsrådet 2006, 2007-03-01 18

utarbetandet av Skånelistan och dess bakgrundsmaterial utbildningsarrangemang hanteringen av arbetsplatskoder utarbetandet av förslag till måltal remissvar inom läkemedelsområdet Avdelningen tar även hand om och kanaliserar inkommande läkemedelsfrågor från professionen, allmänheten och läkemedelsindustrin. Övriga resurser Koncernstaben har låtit undersöka vilka delar av regionens organisation som medverkar i arbetet med läkemedelsstyrning. De enheter som berörs utöver Centrum för verksamhetsplanering och analys, avdelningen för god vård är: Koncernstaben, Centrum för verksamhetsplanering och analys, avdelningen för uppföljning och analys: ekonomer Koncernstaben, Hälso- och sjukvårdsenheten, avdelningen för privat vård, uppföljning av privata vårdgivare: en läkare på deltid Koncernstaben, Regionkontoret: två personer arbetar med arbetsplatskoder Koncernstaben, MA-Skåne: arbete med upphandlingar Koncernstaben, Enheten för kommunikation: kommunikationsinsatser Koncernstaben, Enheten för IT: läkemedelsanknutna IT-projekt Samhällsmedicin och epidemiologiskt centrum: databas och statistik) Koncernledningen: bl a chefstöd, apoteksavtalet, samverkan med LIF Syd och samverkan med Södra Sjukvårdsregionen) Övriga resurser är informationsapotekare från Apoteket AB samt informationsläkare som är anställda i Region Skåne och privat. 19

5 Huvudfrågorna i granskningen 5.1 Inledning De frågeställningar som granskningen ska belysa kan sammanfattas i tre övergripande rubriker: Orsakerna till kostnadsläget på övergripande nivå i Skåne samt förekommande skillnader mellan förvaltningarna Nuvarande organisation, främst avseende Läkemedelsrådets verksamhet och kopplat till detta informationens kvalitet och tillgången till producentobunden information Förbättringar av den strategiska styrningen av läkemedelskostnaderna och hantering av identifierade hinder. I det följande redovisas viktigare iakttagelser och bedömningar med anledning av dessa frågor. I ett sista avsnitt 5.5 beskrivs sammanfattande slutsatser och förslag till förbättringar. I utredningen har frågeställningen om den skånska läkemedelskostnaden och dess orsaker tagits upp vid intervjuer respektive en workshop med två olika målgrupper: Förskrivare som inte deltagit i arbetet med styrning genom strukturerade intervjuer och i några fall djupintervjuer (i forts. förskrivargruppen ). Personer som medverkar i kunskapsstyrningen i Läkemedelsrådet, i terapigrupper eller arbetar i administrativ eller ledande position (i forts. rådgivargruppen ). 5.2 Kostnadsläget De skånska läkemedelskostnaderna är som framgått höga per invånare. En sänkning till samma nivå som i Stockholms län eller Västra Götalandsregionen skulle motsvara en årlig besparing på 300 350 miljoner kronor. Förutom tidigare refererade måltal finns inga studier och analyser där man med vetenskaplig precision kan sätta fingret på orsakerna vare sig till de skillnader som finns mellan Region Skåne och andra landsting, eller mellan förvaltningarna i regionen. Socialstyrelsen som följer läkemedelskostnadernas utveckling i landet har konstaterat att det föreligger betydande regionala skillnader i förskrivning och användning av läkemedel 27. Det kan finnas flera orsaker till sådana skillnader t ex behandlingstradition (t.ex. samtalsterapi i stället för läkemedel) och befolkningens ålders-, könssammansättning och sjuklighet. Även sjukvårdens organisation, styrsystem och sociala faktorer spelar enligt socialstyrelsen roll för att förskrivningsmönstret skiljer sig åt mellan olika delar av landet. Bedömningar bland förskrivare och rådgivare Hos den förskrivargrupp som medverkat i granskningen finns medvetenhet om att läkemedelskostnaderna är höga i regionen. De menar att läkemedelsanvändningen övergripande inte 27 Socialstyrelsen, Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos, September 2006 20

är effektiv och att kostnaderna generellt kan sänkas. Inom den egna specialiteten ser dock flertalet att kostnadsläget är rimligt och att endast en mindre sänkning är möjlig. Som orsaker till det höga kostnadsläget anger denna grupp av vanliga förskrivare: Brister i samordningen mellan olika förskrivare av läkemedel Tradition att använda mycket läkemedel i Skåne Hög andel privatläkare Läkartätheten är hög Ingen prisöverskådlighet vid förskrivning Representanter för rådgivargruppen framhåller att bedömningen av läkemedelskostnadernas nivå är komplex. Det är inte entydigt bra att ha vare sig höga eller låga läkemedelskostnader. Man bör inte titta på läkemedelskostnaderna separat, utan titta på kostnaderna för sjukvården som helhet i Region Skåne, vilka är jämförelsevis låga. I många fall ersätter ett läkemedel en annan kostnad. Ett sådant exempel är astma. Idag är det ovanligt att astmasjuka återfinns på akutmottagningarna eftersom det finns effektiva läkemedel. Bland rådgivargruppen lyfts följande orsaker till kostnadsläget fram: Följsamheten till Skånelistan är inte fullständig Förskrivning av stora förpackningar. Det vore mer ekonomiskt med förskrivning av provförpackningar istället för standard tremånaders förbrukning eftersom många läkemedelsbehandlingar avbryts av olika skäl. (Kassationen av läkemedel är stor. Inom Skåne bedöms den motsvara ett värde om 150 miljoner kronor om året.) Svaga möjligheter att styra de privata förskrivarna. Om de privata vårdgivarna hade följt måltalen hade man sparat 66 miljoner kronor. En gemensam synpunkt för flertalet intervjuade är att nya dyra specialläkemedel är en allt större ekonomisk utmaning för Region Skåne och de enskilda förvaltningarna. Volymfaktorn Läkemedelskostnaderna hänger till stor del samman med val av läkemedel, men även med förskrivningens volym. De analyser som socialstyrelsen har gjort indikerar att Skåne vid behandling av hjärt- och kärsjukdomar 28 29 inte har anmärkningsvärt stora volymer per invånare, men att priset per förskriven dos ligger högt i nationell jämförelse 30. Läkemedlen inom hjärt- kärlområdet står för ca 13 procent av den totala läkemedelsnotan i landet. De redovisningar som görs i Öppna jämförelser 31 avseende läkemedelsanvändning ger vid handen att Skåne ligger strax över eller strax under riksgenomsnittet i fråga om läkemedel som förskrivs till äldre. I fråga om behandling av kvinnor med kinoloner 32 ligger Skåne under riksgenomsnittet. 28 Receptförsäljning (DDD per 1000 invånare) och kostnad per DDD för läkemedel mot hjärt-kärlsjukdom (ATC-grupp C) per landsting år 2005. 29 Blodtryckssänkande och blodfettssänkande läkemedel, Socialstyrelsen, Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos, September 2007 30 Socialstyrelsen 2006 31 Sverige kommuner och landsting, Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting 2007 32 Kinoloner är ett bredspektrumantibiotika som används för att behandla urinvägsinfektion. Det finns rekommendationer att andelen kinoloner vid förskrivning mot urinvägsinfektion inte ska vara högre än 10 %. 21

Fördelningen läkemedel i sluten och öppen vård Som ovan noterats har Skåne en relativt låg andel rekvisitionsläkemedel. Jämfört med Stockholms läns landsting är andelen avsevärt lägre. Övergång till slutenvårdsanvändning motiveras ofta av den medicinska behandlingens karaktär, men används även av många landsting som ett medvetet instrument för att välja den mest kostnadseffektiva finansieringsprincipen. Det förekommer, enligt intervjuer, även på de skånska sjukhusen, men snarare ad hoc än efter skånegemensamma principer. Iakttagelser i sammanfattning Trots avsaknaden av jämförelsematerial och djupare analyser av kostnadsläget i den skånska läkemedelsanvändningen kan vissa iakttagelser sammanfattas: Decentraliserade läkemedel, som till stor del består av billigare läkemedel har en långsammare kostnadsökning än regionala läkemedel, som består av dyrare ofta nya specialläkemedel. Det finns indikation från vissa områden (hjärta/kärl) att i Skåne förskrivs dyrare läkemedel, inte högre volymer än andra sjukvårdshuvudmän. Kostnaderna har sänkts genom introduktionen av måltal inom den verksamhet som drivs i regionens egen regi, men inte hos de privata förskrivarna som saknar/saknat incitament för en kostnadsmedveten förskrivning. Det utrymme för kostnadssänkningar som finns genom följsamhet till Skånelistan har inte fullt utnyttjats. Andra exempel på ineffektiv hantering är att provförpackningar inte används i optimal utsträckning när läkemedel introduceras till nya patienter. 5.3 Organisation och information Organisation Skånes läkemedelsorganisation består av Läkemedelsrådet, terapigrupperna och avdelningen för god vård läkemedel, vid centrum för verksamhetsplanering och analys inom vilken några tjänstemän utgör kansli till Läkemedelsrådet. Kansliresurserna uppgår till tre personer som arbetar på heltid plus vissa resurser som dras från strateger och ekonomer. Förvaltningarna har sedan september 2007 läkemedelsansvariga, vilket utgörs av anställda praktiker som har läkemedelsfrågorna som en deltidssyssla. Några förvaltningar har knutit till sig informationsapotekare på deltid. Totalt sett är bemanningen blygsam jämfört med t ex Stockholms läns landsting där ca 50 personer är verksamma i dess läkemedelsorganisation. Sju av dessa personer finns hos beställarfunktion och arbetar med strategiska styr- och uppföljningsfrågor. En omfattande genomlysning ska dock genomföras av läkemedelsorganisationen i SLL, vilken troligen kommer att minska omfattningen på organisationen. Den tidigare refererade översynen av Skånes läkemedelsorganisation riktade kritik mot att läkemedelsarbetet var dåligt integrerat i linjeorganisationen. Detta har åtgärdats genom införande av läkemedelsansvariga läkare på förvaltningsnivå. Organisationen av läkemedelsarbetet på central nivå är under utredning. Även i denna utredning har det framkommit kritiska synpunkter mot att avståndet mellan läkemedelsorganisationen och den övriga strategiska ledningen av hälso- och sjukvården har varit och är för stort. 22