Avdelningen för närsjukvård Enheten för rehab. Hab. och Hjälpmedel Utvärdering av Bolltäcke/Kedjetäcke Instruktioner till dag- och nattbok Att skriva dag- och nattbok innebär att du svara på värderingsfrågor genom att sätta ett kryss på en linje där påståendet stämmer bäst för dig. Eftersom det är olika personer med olika besvär som provar täcket kan en del frågor verka främmande. Har man inte problem med ex ofrivilliga rörelser i vanliga fall behöver man naturligtvis inte svara på den frågan. Är det något problem som du hoppas ska lösas/lindras med täcket, men som saknas bland frågorna så för in det under annat, det finns även plats för dina ev kommentarer. Har du några frågor om hur du skall fylla i tag kontakt med din förskrivare (arbetsterapeut). Vecka 1, dag- och nattbok UTAN boll- eller kedjetäcke Dag- och nattbok förs under första veckan när du använder ditt vanliga täcke. Vecka 2 5, dag- och nattbok MED boll- eller kedjetäcke Fortsätt att föra dag- och nattbok under v 2-5 men använd nu boll- eller kedjetäcket. Samma frågor ska nu besvaras för att se om det blir någon skillnad mot tidigare. Efter vecka 5 utvärderar förskrivaren Efter v 5 skall förskrivaren utvärdera effekten av boll- eller kedjetäcket för att se om du har haft nytta av det. Efter 12 månader och sedan en gång om året utvärderar förskrivaren Efter 12 månader och sedan en gång om året utvärderar förskrivaren om du använder boll- eller kedjetäcket. 2009-01-26 1
Vecka 1 Insomningstid...minuter Nattbok UTAN boll- eller kedjetäcke Sömnmönster nattetid Vaknar ofta Sover utan att vakna Är spänd nattetid Sover avspänt, avslappnat Är orolig (t ex kliver ur sängen) Sover lugnt. Kommentar: 2009-01-26 2
Dagbok UTAN boll- eller kedjetäcke Vecka 1 Vakenhet dagtid Trött Vaken, pigg Okoncentrerad Koncentrerad Orolig Avslappnad.. Kommentar:.. 2009-01-26 3
Nattbok MED boll- eller kedjetäcke Vecka 2 Har du använt täcket nattetid? Nej Ja Om ja på vilket sätt: Som insomningshjälpmedel. Hela natten Insomningstid...minuter.. Sömnmönster nattetid Vaknar ofta Sover utan att vakna Är spänd nattetid Sover avspänt, avslappnat Är orolig (t ex kliver ur sängen) Sover lugnt.. Kommentar:..... 2009-01-26 4
Dagbok MED boll- eller kedjetäcket Vecka 2 Har du använt täcket dagtid? Nej Ja Om ja i vilken situation: Se på TV Läsa/lyssna på en bok eller tidning Lyssna på musik/radio Som avslappning Vid annan/andra aktiviteter, vilka:...... Vakenhet dagtid Trött Okoncentrerad Vaken, pigg Koncentrerad Orolig Avslappnad. Kommentar 2009-01-26 5
Nattbok MED boll- eller kedjetäcke Vecka 3 Har du använt täcket nattetid? Nej Ja Om ja på vilket sätt: Som insomningshjälpmedel. Hela natten Insomningstid...minuter.. Sömnmönster nattetid Vaknar ofta Sover utan att vakna Är spänd nattetid Sover avspänt, avslappnat Är orolig (t ex kliver ur sängen) Sover lugnt.. Kommentar:. 2009-01-26 6
Dagbok MED boll- eller kedjetäcket Vecka 3 Har du använt täcket dagtid? Nej Ja Om ja i vilken situation: Se på TV Läsa/lyssna på en bok eller tidning Lyssna på musik/radio Som avslappning Vid annan/andra aktiviteter, vilka:...... Vakenhet dagtid Trött Okoncentrerad Vaken, pigg Koncentrerad Orolig Avslappnad. Kommentar 2009-01-26 7
Nattbok MED boll- eller kedjetäcke Vecka 4 Har du använt täcket nattetid? Nej Ja Om ja på vilket sätt: Som insomningshjälpmedel. Hela natten Insomningstid...minuter.. Sömnmönster nattetid Vaknar ofta Sover utan att vakna Är spänd nattetid Sover avspänt, avslappnat Är orolig (t ex kliver ur sängen) Sover lugnt.. Kommentar:. 2009-01-26 8
Dagbok MED boll- eller kedjetäcket Vecka 4 Har du använt täcket dagtid? Nej Ja Om ja i vilken situation: Se på TV Läsa/lyssna på en bok eller tidning Lyssna på musik/radio Som avslappning Vid annan/andra aktiviteter, vilka:...... Vakenhet dagtid Trött Okoncentrerad Vaken, pigg Koncentrerad Orolig Avslappnad. Kommentar... 2009-01-26 9
Nattbok MED boll- eller kedjetäcke Vecka 5 Har du använt täcket nattetid? Nej Ja Om ja på vilket sätt Som insomningshjälpmedel. Hela natten Insomningstid...minuter.. Sömnmönster nattetid Vaknar ofta Sover utan att vakna Är spänd nattetid Sover avspänt, avslappnat Är orolig (t ex kliver ur sängen) Sover lugnt.. Kommentar: 2009-01-26 10
Dagbok MED boll- eller kedjetäcket Vecka 5 Har du använt täcket dagtid? Nej Ja Om ja i vilken situation: Se på TV Läsa/lyssna på en bok eller tidning Lyssna på musik/radio Som avslappning Vid annan/andra aktiviteter, vilka: Vakenhet dagtid Trött Okoncentrerad Vaken, pigg Koncentrerad Orolig Avslappnad. Kommentar... 2009-01-26 11
Förskrivarens bedömning efter v 5 Fortsatt förskrivning Återlämnas (Glöm inte att skriva en arbetsorder på hämtning och avregistrering av täcket) Datum: Brukarens person nr:... Förskrivare:.. Dag- och nattboken sänds efter bedömning till: Hjälpmedel Stockholm ADL-gruppen Box 139 125 23 Älvsjö 2009-01-26 12