LiÖ 2012-4080 Screening Särskilt utredningsuppdrag 2012 Henning Elvtegen Hälso och sjukvårdsgruppen Ledningsstaben 2012 1(96)
Innehåll Sammanfattning... 4 1. Bakgrund... 11 1.1 Uppdragsbeskrivning och avgränsningar... 11 1.1.1 Avgränsning av uppdraget... 11 1.2 Begreppet screening... 13 1.3 Etiska överväganden vid screening... 13 1.3.1 Potentiell nytta med screening... 14 1.3.2 Potentiella negativa konsekvenser av screening... 15 1.3.3 Screening och krav på informerat samtycke... 17 1.3.4 Screening, genetik och den personliga integriteten i framtiden... 17 1.4 Screening, jämlikhet och deltagarfrekvensens betydelse... 19 2. Staten, landstingen och screeningfrågan... 21 2.1 Vilka roller har staten, landstingen, Regionala cancercentrum och SKL?... 21 2.1.1 Nationell samordning av screeningverksamheten saknas... 21 2.1.2 Regionala cancercentrum (RCC), SKL, SBU och SMER... 22 2.2 Om Socialstyrelsens förslag till Modell för införande av nationella... 24 screeningprogram på cancerområdet... 24 2.2.1 Uppdraget till Socialstyrelsen resulterade i en rapport i mars 2012... 24 2.2.2 Socialstyrelsens slutsatser om styrningen av dagens screeningprogram... 25 2.2.3 Socialstyrelsens förslag till modell för införande av screeningprogram... 27 2.2.4 En ofärdig modell?... 31 2.2.5 Modellen och Landstinget i Östergötland... 32 3. Gynekologisk cellprovskontroll (GCK)... 34 3.1 Bakgrund och nationella rekommendationer... 34 3.1.1 Sjukdom och screeningmetod... 34 3.1.2 SKL:s projekt Insatser för tidig upptäckt genom screening... 36 3.1.3 SKL och RCC har liknande uppdrag under 2012... 37 3.2 Läget i Östergötland rörande gynekologisk cellprovtagning... 39 3.2.1 Organisation och process... 39 3.2.2 Täckningsgrad och övriga resultat... 42 3.2.3 Förbättringsarbeten inom GCK området... 48 3.3 Starka sidor och utvecklingsområden (gynekologisk cellprovtagning)... 49 4. Screening för bröstcancer (mammografi)... 52 4.1 Bakgrund och nationella rekommendationer... 52 4.2 Läget i Östergötland... 53 4.2.1 Organisation och process... 53 4.2.2 Deltagarfrekvens och övriga resultat... 58 4.2.3 Förbättringsarbeten... 60 4.3 Starka sidor och utvecklingsområden (mammografi)... 61 2(96)
5. Screening för kroppspulsåderbråck i buken... 63 5.1 Bakgrund och nationella rekommendationer... 63 5.2 Läget i Östergötland... 65 5.2.1 Organisation och process... 65 5.2.2 Deltagandefrekvens och övriga resultat... 67 5.3 Starka sidor och utvecklingsområden (screening för pulsåderbråck)... 69 6. Kort om några andra typer av screening... 71 6.1 Screening för prostatacancer vanlig sjukdom men trubbigt test... 71 6.2 Screening för tjock och ändtarmscancer (kolon och rektalcancer)... 73 6.3 Screening av foster (fosterdiagnostik)... 76 6.4 Screening av nyfödda barn... 77 6.5 Screening av gravida och nyförlösta kvinnor... 78 6.5 Screening av barn under uppväxtåren... 80 Referenser och uppgiftslämnare... 82 Bilagor... 86 Bilaga A: SKL:s definitioner av begreppen deltagandefrekvens och täckningsgrad... 86 Bilaga B: Täckningsgrad för gynekologisk cellprovtagning 2011 uppdelat på postnummerområde för Östergötland, Linköping, Motala, Norrköping... 87 Bilaga C: Socioekonomisk indelning av Östergötland baserat på genomsnittlig inkomst... 91 Bilaga D: Deltagandefrekvenser i mammografiscreening under 2010 respektive 2011.. 94 Bilaga E: Deltagande i mammografiscreening 2011 uppdelat på postnummerområde för Östergötland, Linköping och Motala.... 95 3(96)
Sammanfattning I föreliggande rapport behandlas begreppet screening, den screeningverksamhet som bedrivs i Östergötland, och Socialstyrelsens nya modell för införande och bedömning av nationella screeningprogram, vilken syftar till att göra screeningverksamheten mer likvärdig över landet. Modellen är i skrivande stund under utveckling, och kommer att presenteras först under våren 2013. Rapportens huvudfokus ligger på de tre screeningprogram genom vilka vuxna länsinvånare aktivt kallas till vården för att genomgå tester i syfte att upptäcka sjukdomar i tidigt skede. Dessa tre program rör screening för bröstcancer genom mammografi, screening för förstadier till livmoderhalscancer genom gynekologisk cellprovtagning (GCK), samt screening för kroppspulsåderbråck i buken genom ultraljudsundersökning. Övrig screeningverksamhet i länet behandlas något mer kortfattat. I rapporten behandlas också några av de svåra etiska frågeställningar som är förknippade med screeningverksamhet. Begreppet screening har i En nationell cancerstrategi för framtiden (SOU 2009:11) definierats enligt nedanstående. Screening innebär undersökning av symptomfria, och tillsynes friska, individer med avsikt att hitta sjukdom eller dess förstadier i ett skede där bot är möjlig. Screeningen kan vara organiserad vilket innebär att hela befolkningsgrupper inbjuds att genomgå en specifik diagnostisk test med specifik periodicitet, eller opportunistisk, dvs. initierad av patient eller hälso- och sjukvårdspersonal. Opportunistisk screening är svår att utvärdera och karaktäriseras ofta av oklar effektivitet, hög marginalkostnad liksom ojämlik tillgång. (fetstil tillagd) Screening och etiska överväganden Eftersom den organiserade screeningen sker på samhällets initiativ, och eftersom ingen screening är hundra procent träffsäker när det gäller att hitta eller utesluta sjukdomar, ger den upphov till en rad etiska frågor. I samtliga etiska diskussioner om screening är det viktigt att komma ihåg att, även om olika typer av screening har vissa gemensamma nämnare, så bör de diskuteras utifrån sina egna unika förutsättningar. Parametrar som sjukdomens natur, testmetoden, behandling, biverkningar, överbehandling, stigmatiserande effekter, effekter för den personliga integriteten och kostnadseffektivitet kan se helt olika ut och gör att etiska diskussioner kring olika typer av screening kan ge helt olika utfall. Screening innebär i många fall att personer som riskerar att bli allvarligt sjuka får tidig behandling, slipper lidande och överlever sjukdomen. Men ett antal personer får falska sjukdomsbesked (så kallade falskt positiva besked) och drabbas till följd av detta av oro och ångest. Ett falskt negativt besked kan på motsvarande sätt leda till falsk trygghet, vilket i värsta fall kan leda till att individen inte söker hjälp vid symtom och att behandlingen därmed skjuts på framtiden. Vid screening finns också en risk för överbehandling. Detta innebär i korthet att en sjukdom upptäcks och behandlas, i vissa fall med risk för svåra biverkningar, trots att det inte är säkert att sjukdomen skulle ha påverkat personen innan han eller hon dör av annan orsak. Det är svårt att bedöma om ett screeningprogram är etiskt försvarbart utan att ha bildat sig en uppfattning av överbehandlingens storlek. Screening aktualiserar också frågan om huruvida tidig upptäckt alltid är något positivt? En del personer kanske föredrar att inte veta, varför informerat samtycke bör krävas vid screening. Det ligger en pedagogisk utmaning i att ge tillräcklig information för att individen skall kunna 4(96)
fatta ett rationellt beslut om att delta eller inte. För individen väsentlig information om risker, behandlingar och biverkningar, får inte undanhållas i huvudmannens strävan efter ett högt deltagande, och därmed en hög kostnadseffektivitet, i programmet. Screening aktualiserar även frågan om vad som kan anses vara friskt och sjukt; vilka åkommor ska vi egentligen screena för? Ska vi endast screena för sjukdomar som kan botas? Ska vi endast screena där informerat samtycke kan fås? Och hur ska vi i ljuset av dessa frågor se på fosterdiagnostik? Kostnaderna för att analysera en persons DNA-sekvens minskar snabbt. Detta väcker frågor om hur vi i framtiden ska hantera den överskottsinformation som olika former av genetisk screening kan ge upphov till. Screening av en persons DNA-sekvens genererar stora mängder överskottsinformation som inte säger patienten eller vårdpersonalen så mycket idag men som kan bli värdefull i framtiden. I framtiden kanske en viss gensekvens med stor säkerhet kan kopplas till förekomsten av en allvarlig sjukdom. Vem ska ha makten över den information som finns gömd i en enskild individs genom? Var ska den förvaras? Vem ska tolka informationen? Ska man ha rätt att få slippa veta vad man löper risk att drabbas av? Vilken information ska försäkringsbolag ha rätt till? Hur ska vi som huvudman hantera patienter som köpt egna tester och kommer med sin oro, och potentiellt osäkra testresultat, till oss? Framtiden är i viss mån redan här: Redan idag tas blodprov på nyfödda barn genom det så kallade PKU-provet. Proven sparas i en biobank och det går att utvinna individernas DNA ur dessa prover. I etisk diskussion om screening bör inte heller en prioriteringsdiskussion om sjukvårdens resurser glömmas bort. Screening tar å ena sidan resurser från annan vård, men kan å andra sidan bidra till att spara resurser längre fram i vårdkedjan då tidig upptäckt kan ge möjlighet till mer kostnadseffektiv behandling än vad som vore möjligt vid senare upptäckt. En ny modell för införande av nationella screeningprogram är på gång I Sverige finns inte någon central myndighet med helhetsansvar för utvärdering, införande eller genomförande av screeningverksamhet. Det är istället sjukvårdshuvudmännen som har ansvar för detta, och screeningprogram har vid ett flertal tillfällen införts på initiativ av enskilda huvudmän, varpå andra huvudmän följt efter. Under 2011 fick Socialstyrelsen i uppdrag av Socialdepartementet att utreda hur en modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet skulle kunna se ut. Syftet var att uppnå likvärdighet över landet. I samband med att uppdraget gavs betonade Socialdepartementet att det är angeläget att nya screeningprogram införs samordnat och strukturerat hos huvudmännen, när vetenskaplig evidens för införande finns. Uppdraget resulterade i rapporten Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet, som publicerades i mars 2012. Det förslag som presenterades i rapporten är i nuläget under ytterligare utveckling, bland annat i en process där diskussioner förs mellan screening- och etikexperter, Socialstyrelsen och huvudmannarepresentanter. Målet är att en modell för införande, bedömning och uppföljning av nationella screeningprogram ska presenteras i en delrapport från Socialstyrelsen till Socialdepartementet i april 2013. En beskrivning av Socialstyrelsens förslag till modell återfinns i avsnitt 2.2. I korthet kan sägas att modellen inte innebär att Socialstyrelsen ensamt beslutar om vilka screeningprogram som skall rekommenderas. Huvudmannarepresentanter kommer, liksom experter på screening, etik och den aktuella sjukdomen, att finnas med i den gruppering som prövar de föreslagna screeningprogrammen mot de 15 kriterierna som enligt modellen bör vara uppfyllda innan screening införs. Denna gruppering lämnar sedan en rekommendation i form 5(96)
av JA, NEJ eller FORTSATT FORSKNING BEHÖVS, till Socialstyrelsens generaldirektör, som fattar det formella beslutet, varefter huvudmännens arbete med implementering tar vid. Eftersom modellen ännu inte är färdig är det svårt att exakt bedöma dess konsekvenser för landstinget i Östergötland. Å ena sidan resulterar en prövning av ett screeningprogram enligt modellen i en rekommendation, som, likt övriga rekommendationer, inte är obligatorisk för huvudmännen att följa. Å andra sidan är modellen relativt omfattande och innehåller höga krav på vetenskapligt underlag och gedigna hälsoekonomiska och etiska analyser, vilka i en transparent process ska prövas mot de 15 kriterierna (se avsnitt 2.2.3). Modellen innebär en tydligare, mer enhetlig och mer transparent utvärderingsprocess innan ett program införs än vad som varit fallet hittills. När ett förslag genomgått en sådan process, blir det sannolikt svårare än idag för enskilda huvudmän att anmäla avvikande mening och handla därefter. Det blir sannolikt också svårare för enskilda huvudmän att rättfärdiga införandet av egna screeningprogram på regional- eller landstingsnivå (annat än i forskningssyfte), i alla fall utan att motsvarande grundliga undersökningar och prövningar gjorts, vilket för en enskild huvudman skulle vara mycket resurskrävande. Den fortsatta utvecklingen av modellen bör följas under 2013. Tre viktiga screeningprogram i Östergötland För all screeningverksamhet gäller att högt deltagande är viktigt för screeningprogrammets effektivitet. Ju högre deltagande, desto fler personers sjukdom upptäcks och kan behandlas i ett tidigt stadium, vilket, om screeningprogrammet är rätt konstruerat, minskar såväl kostnader som lidande. Högt deltagande är också viktigt för att ett screeningprogram ska kunna bidra till att utjämna skillnader i ohälsa i befolkningen genom att sjukdomar upptäcks tidigt i alla befolkningsgrupper. Ett lågt deltagande i vissa grupper, och i synnerhet i grupper där risken för sjukdomen är högre än genomsnittligt, riskerar istället att öka skillnaderna i ohälsa i befolkningen. Inom ramen för ett pågående flerårigt utvecklingsprojekt vid SKL, Tidig upptäckt genom screening, har några av landets främsta experter fastslagit vilka faktorer de vet respektive tror gynnar deltagandet. De förstnämnda är inbjudan med förbokad tid, ett enkelt ombokningsförfarande, påminnelser, bra bemötande och ökad tillgänglighet. De sistnämnda är kallelsens utformning och information på andra språk än svenska. Gynekologisk cellprovskontroll (GCK) I Östergötland finns, liksom i samtliga Sveriges landsting och regioner, ett screeningprogram för att upptäcka förstadier till livmoderhalscancer genom gynekologisk cellprovskontroll (GCK). Livmoderhalscancer drabbar ungefär 450 kvinnor i Sverige per år. I Östergötland kallas kvinnor i åldrarna 23-50 på gynekologisk cellprovtagning vart tredje år, medan kvinnor i åldrarna 51-60 år kallas vart femte år. Cellprovtagningen sker på Barnmorskemottagningar respektive Kvinnohälsor på nio platser i länet och kostar 140 kr. Programmets utformning beskrivs närmare i kapitel 3. De mest centrala utvecklingsområden respektive starka sidor som identifierats är de följande: Starka sidor GCK: Förbokade tider används i mycket hög utsträckning, och återkommande kallelser skickas ut var 6:e månad om man uteblir från sitt besök. Vidare finns en medvetenhet om att täckningsgraden behöver förbättras, och ett projekt med ambitionen att öka deltagandet ( Cytbussen ) har genomförts under våren och hösten 2012 men är ännu inte fullständigt utvärderat. Visst regionalt samarbete i syfte att öka likvärdigheten och lärandet av varandra förekommer också. 6(96)
Utvecklingsområden GCK: Låg täckningsgrad: Screeningprogrammets absolut viktigaste utvecklingsområde är den låga täckningsgraden. Täckningsgraden är låg i förhållande till de nationella målen, och det finns tendens till sjunkande täckningsgrader i två av tre länsdelar. Ojämn täckningsgrad: Det finns relativt stora skillnader i täckningsgrad mellan olika åldrar och olika socioekonomiska grupper. Deltagandet behöver särskilt öka bland yngre kvinnor och bland kvinnor i grupper med lägre socioekonomisk status. Möjligheterna till ombokning bör stärkas: Möjligheterna till ombokning av den tid som finns i kallelsen är idag varierande, men är i sammanhanget relativt få. Ombokning via webben är under införande. Det är viktigt att ombokningsmöjligheten utformas så att den blir så enkel som möjligt för kvinnan att använda. Ju enklare ombokningen är, desto större effekt kan den antas ha på deltagandet i grupper med sämre språkkunskaper eller i andra grupper där deltagandet är lågt, såsom exempelvis gruppen yngre kvinnor. Den systematiska uppföljningen av deltagandet kan utvecklas: I en situation med låg täckningsgrad bör systematiskt arbete bedrivas för att följa upp och analysera vilka kvinnor det är som inte deltar, varför så är fallet, samt vilka vägar som finns för att nå dessa. Mammografi I Östergötland finns, liksom i samtliga Sveriges landsting och regioner, ett screeningprogram för att upptäcka bröstcancer en sjukdom som drabbar 7000-8000 kvinnor årligen i Sverige. I Östergötland kallas kvinnor i åldrarna 40-74 år för undersökning genom mammografi vartannat år. Detta innebär att mellan 40 000 och 45 000 kvinnor kallas till mammografi varje år. Undersökningen utförs på mottagningar i Linköping, Norrköping respektive Motala och kostar 140 kr. De viktigaste starka sidor respektive utvecklingsområden som identifierats är de följande: Starka sidor mammografiscreening: Det nationella målet om 80 procents deltagandefrekvens uppnåddes under 2011 Flera möjligheter till ombokning finns, inklusive enkel ombokning via kod på kallelsen Förbättringsprocesser pågår för den vårdkedja som startar med screeningen (Bröstprocessen) Utvecklingsområden mammografiscreening: Inga påminnelser skickas: De kvinnor som uteblir påminns inte, utan kallas istället först vid nästa ordinarie tillfälle, vilket ligger ytterligare 2 år fram i tiden. Deltagandet varierar beroende på socioekonomisk situation: Det har i föreliggande utredning konstaterats att kvinnor som bor i områden med lägre socioekonomisk status deltar i screeningprogrammet i lägre utsträckning än andra kvinnor, vilket ligger i linje med den vetenskapliga litteraturen på området. Att minska dessa skillnader är ett utvecklingsområde. I sammanhanget bör nämnas att den kallelse som används inte innehåller information på annat språk än svenska eller hänvisningar till var sådan information finns. Inget systematiskt arbete för att öka deltagandet bedrivs: Visserligen nåddes under 2011 det nationella målet om 80 procentigt deltagande. Målet ska dock betraktas som ett golv, inte ett tak. De kallelsesystem som används ger möjlighet att analysera vilka kvinnor det är som uteblir, vilket kan utgöra en utgångspunkt i arbetet mot ökat deltagande. 7(96)
Mammografiverksamheten har tidigare varit sårbar för frånvaro. Under 2012 har bildgranskningen upphandlats och förändringar av vårdflöden och arbetssätt görs inom ramen för Bröstprocessen. Det är ännu för tidigt att utvärdera i vilken grad dessa förändringar har bidragit till att minska sårbarheten. Screening för kroppspulsåderbråck i buken I Östergötland bedrivs också, liksom i den överväldigande majoriteten av landsting och regioner, screening för att upptäcka kroppspulsåderbråck i buken (bukaortaaneurysm) genom en ultraljudsundersökning. Till skillnad från i screeningprogrammen för att upptäcka bröstcancer och förstadier till livmoderhalscancer, utförs undersökningen för att upptäcka pulsåderbråck endast en gång. Undersökningen, som är avgiftsfri, görs på 65-åriga män, och i Östergötland kallas mellan 2000 och 3000 män per år på undersökning. Bråck som hittas kan opereras i förebyggande syfte. Om bråcken är mindre och därmed bedöms som mindre riskfyllda, vidtar istället årsvisa eller halvårsvisa ultraljudskontroller. Om ett bukaortaaneurysm brister är chanserna till överlevnad små. Ungefär 700-1000 svenskar beräknas avlida av brustet bukaortaaneurysm per år. Majoriteten av dessa är män. Screeningen i Östergötland sker, i motsats till i många andra landsting, enligt en decentraliserad modell med två centrala undersökningsplatser där undersökningar sker i stort sett året runt (ViN och US Linköping), och sju perifera undersökningsplatser oftast vårdcentraler - som sjukhusets personal besöker en eller ett par dagar per år. Inför dessa besök har männen i närområdet inbjudits till undersökning på den aktuella vårdcentralen. Deltagandefrekvensen är, och har under de senaste åren varit, omkring 85-90 procent, vilket får sägas vara en relativt hög siffra. Tydliga trender när det gäller deltagandet över tid saknas. Skillnaderna i deltagande mellan de olika screeningorterna är inte så stora. De svenska screeningprogrammen för pulsåderbråck är relativt nya (från 2007 och framåt) och forskning om deltagande är begränsad. Det pågår i Östergötland inget strukturerat arbete för att utreda en eventuell koppling mellan deltagande och socioekonomi. Verksamhetsföreträdare uppger dock att det inte är osannolikt att det finns en koppling mellan deltagande och socioekonomi eftersom en sådan kunnat konstateras vid screening för andra tillstånd. Ett nyligen infört kallelsesystem, vilket även sparar uppgifter om de som avböjer att delta i screeningen, underlättar framtida ansträngningar på detta område. Starka sidor screening för kroppspulsåderbråck i buken: Relativt hög deltagandefrekvens Utförlig information: Patienten ges redan i kallelsebrevet utförlig information om sjukdomen, samt informeras om att konsekvensen av screeningen kan bli att en krävande operation rekommenderas, eller att deltagande i ett kontrollprogram, vilket kan pågå i flera års tid, rekommenderas. Vidare understryks frivilligheten starkt. De personer hos vilka ett bråck får ytterligare detaljerad skriftlig information. Tillgängligheten: Screeningen genomförs på flera mindre platser i länet, vilket bidrar till att minska hindren för att delta. Förbokade tider och påminnelser används Effekten av screeningprogrammet beforskas: Effekterna av programmet i termer av upptäckta aneurysm är föremål för forskning, vilket kommer att underlätta långsiktig utvärdering av programmet. 8(96)
Utvecklingsområden screening för kroppspulsåderbråck i buken: Arbete för att kartlägga deltagandet och ytterligare öka deltagandefrekvensen: Även om deltagandefrekvensen är relativt hög, skulle en mer institutionaliserad, fortlöpande analys/uppföljning av deltagandefrekvenserna år från år i länet kunna utvecklas. (forts ) Kallelserna finns endast på svenska och hänvisning till information på annat språk saknas. Övrig screening i Östergötland I Östergötland, liksom i Sverige i övrigt, finns inget screeningprogram för att upptäcka prostatacancer i tidigt skede med hjälp av så kallat PSA-prov. Provet erbjuds dock efter samtal med läkare om patienten önskar. Screening för prostatacancer har ibland förespråkats, inte minst mot bakgrund av att omkring 10 000 män i landet drabbas årligen, men de testmetoder som idag står till buds är inte så träffsäkra och risken för överbehandling är stor. Det pågår forskning för att hitta bättre testmetoder inom området. I Östergötland, liksom i samtliga landsting med undantag av Stockholm och Gotland, finns inte heller något screeningprogram för att upptäcka tjock- och ändtarmscancer (kolorektalcancer), vilket drabbar ungefär 6000 svenskar per år. Ungefär hälften av de drabbade avlider under en femårsperiod efter diagnos. I screeningprogrammen i Stockholm och på Gotland används en kombination av avföringsprover och koloskopier för att upptäcka sjukdomen. Det finns ingen rekommendation om införande från Socialstyrelsens sida - i de senaste riktlinjerna klassificerades screeningprogram som forskning och utveckling. I dagsläget planerar landets Regionala cancercentrum en större studie för att belysa effekterna av ett införande av ett screeningprogram. I Östergötland, liksom i många andra landsting, undersöks i nuläget möjligheterna att delta i studien, och beslut om deltagande väntas under 2013. I Östergötland föds årligen omkring 5000 barn. De gravida mödrarna tas omhand inom mödrahälsovården i länet och de nyfödda tas omhand på kvinnoklinikerna i Norrköping respektive Linköping, samt i öppenvård inom BB-mottagningarna på US, ViN och LiM. I samband med graviditeten screenas mödrarna för en rad tillstånd som riskerar att komplicera förlossningen. Verksamheten är relativt omfattande. Gravida kvinnor kontrolleras exempelvis för fetma, anemi, diabetes och högt blodtryck. De tillfrågas också om sina tobaksvanor samt om förekomsten av våld i nära relationer, även om en tydlig förbättringspotential finns rörande hur stor andel som tillfrågas om det senare. Vidare används validerade frågeformulär för att screena för riskbruk av alkohol hos gravida kvinnor, samt för att screena för depressioner såväl under graviditeten som efter förlossningen. Även foster screenas för olika åkommor. I Östergötland, liksom i övriga landet, bedrivs fosterdiagnostik i form av nackuppklarningstest (NUPP-test) och kombinerat ultraljud och biokemiskt test (KUB-test). Syftet är att upptäcka kromosomförändringar tidigt under graviditeten (cirka vecka 10-13). Den vanligaste kromosomförändringen är Downs syndrom. I Östergötland genomgår ungefär 85 procent av de gravida mödrarna KUB-test. I vecka 18 erbjuds en ultraljudsundersökning. Vid denna undersökning screenas för större missbildningar, exempelvis i hjärtat, hjärnan, njurar, urinblåsa, ryggmärgsbråck, bukväggsbråck med mera. Det är mycket få kvinnor i länet som väljer att avstå från ultraljudsundersökningen. 9(96)
Också nyfödda barn screenas för olika tillstånd. Sedan mitten av 1960-talet tas ett blodprov kallat PKU-prov 1 på alla nyfödda barn i Sverige. Provet tas av barnmorskor på länets kvinnokliniker så snart som möjligt efter födseln, och testas sedan för 24 allvarliga sjukdomar. Gemensamt för sjukdomarna är att de är mycket ovanliga men allvarliga medfödda sjukdomar som går att behandla så att besvären helt eller delvis lindras, samt att en tidig diagnos är viktig för prognosen. I Östergötland föds i storleksordningen 5 barn med någon av dessa sjukdomar varje år. Bortfallet vid PKU-prov är mycket litet. Innan det nyfödda barnet och modern lämnar sjukhuset, undersökts barnet av läkare. Denna undersökning kan ses som en form av screening, då den bland annat inriktas på att hitta hjärtfel, gulsot, ögonsjukdomen medfödd grå starr (kongenital katarakt) och medfödd höftledsinstabilitet. Många barn screenas också för medfödd hörselnedsättning redan innan de lämnar sjukhuset. De som inte screenats i anslutning till födseln bjuds in till screening under sina första månader i livet. I Östergötland inbjuds barn till en rad kontroller under sitt första levnadsår. De inbjuds också till kontroll vid 18-månaders, 2,5 års, 4 års och 5 års ålder. Vid dessa undersökningar kontrolleras bland annat vikt och längd. Vid några av kontrollerna sker dock undersökningar av screeningkaraktär, inte minst rörande syn- och hörselnedsättningar (främst vid 4- årskontrollen). Vid 2,5-årskontrollen sker också en språkscreening där barnets språkliga förmåga kontrolleras. En tid efter femårskontrollen överlämnas ansvaret för kontroller och eventuell screening av barn från landstinget till kommunernas skolhälsovård. Inom skolhälsovården görs en rad olika rutinkontroller av exempelvis längd och vikt, men någon allmän screening för mer specifika sjukdomstillstånd förekommer inte. 1 Provet kallas för PKU-provet eftersom den första sjukdomen som det analyserades för var fenylketonuri, vilket på engelska förkortas PKU 10(96)
1. Bakgrund 1.1 Uppdragsbeskrivning och avgränsningar I Östergötland har hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) huvudansvaret för att befolkningens behov av hälso- och sjukvård uppfylls på bästa möjliga sätt, inom de ekonomiska ramar som landstingsfullmäktige beslutar om. HSN:s verksamhetsplaner, vilka utkommer en gång per år, är utgångspunkten för nämndens beställningsarbete och anger förutsättningar, uppdrag och målbilder för det kommande året. I HSN:s verksamhetsplan för 2012, har Ledningsstaben getts i uppdrag att utreda området screening. Uppdraget utgör ett så kallat särskilt utredningsuppdrag. Uppdraget, som fortsättningsvis benämns screeninguppdraget, formulerades i verksamhetsplanen enligt nedan: Ledningsstaben ska under 2012 genomföra ett särskilt utredningsuppdrag inom området screening. Sjukvårdshuvudmännen utsätts allt oftare för opinionstryck som kräver att screeningprogram ska etableras för olika sjukdomstillstånd. Det har ibland visat sig att nyttan av dessa program har varit begränsad och knappast kunnat motivera kostnaden. Utredningsuppdraget ska ge beslutsfattare i landstinget verktyg för att kunna bedöma när det ur ett kostnadseffektivitetsperspektiv kan vara motiverat med screeningprogram och när det finns skäl att avstå. Här finns även ett nationellt engagemang genom Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) som har ett uppdrag att se över bland annat följsamhet till programmen, kallelser, bokningssystem etc. Tillämpningen av de vetenskapliga framstegen på det genetiska området har också etiska implikationer inom detta område. Det kan exempelvis gälla fosterdiagnostik. Dessa aspekter skall också belysas i utredningen. En brukardialogberedning bör knytas till detta uppdrag, eftersom medborgarnas/patienternas synpunkter/ erfarenheter är en viktig aspekt. Brukardialogberedningens arbete bör därför få karaktären av medborgardialog. Genomfört uppdrag ska avrapporteras till nämnden före utgången av 2012. Beredningen för behovsstyrning ansvarar för uppdraget. 2 I verksamhetsplanen definierades screening som: Medicinska undersökningar av individer för att diagnostisera en sjukdom, utan att individerna uppvisar några symtom på sjukdomen. Avsikten med screening är att hitta sjukdomar hos befolkningen så tidigt att det med behandlingsmetoder går att minska risken för dödsfall och lidande. 1.1.1 Avgränsning av uppdraget Efter diskussioner i den beredning som ansvarar för screeninguppdraget, beredningen för behovsstyrning, beslutades att uppdraget skulle avgränsas. Som grund för avgränsningsdiskussionen låg en uppdelning av uppdraget i fyra delar utifrån skrivningen i verksamhetsplanen ovan: 1) För det första finns i skrivningen ett parti som rör vilka verktyg landstinget ska använda sig av vid eventuella propåer om införande av screeningprogram. 2) För det andra finns ett avsnitt som rör hur de screeningprogram som idag bedrivs i landstinget fungerar med avseende på bland annat följsamheten. 3) För det tredje finns en del som rör screening på det genetiska området och de etiska spörsmål som är förknippade med sådan screening. 4) För det fjärde rör en del av skrivningen genomförandet av en medborgardialog. 2 HSN:s Verksamhetsplan 2012, s. 9 11(96)
Avgränsningen hade dels sin grund i uppdragets vida omfattning, men även i att det under hösten 2011, efter det att verksamhetsplanen fastställts, från Socialdepartementets och Socialstyrelsens sida påbörjades ett arbete på nationell nivå för att införa en Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet. Detta arbete, vilket även skall ligga till grund för de processer som styr införande av screeningprogram på andra områden, resulterade i mars 2012 i ett dokument som presenterade ett förslag till svensk modell för införande av screeningprogram framtagen av Socialstyrelsen på uppdrag av Socialdepartementet. Modellen ställer upp kriterier som bör uppfyllas för att ett screeningprogram ska vara lämpligt att införa, och berör därför punkt 1 i detta utredningsuppdrag. Med tanke på utvecklingen på den nationella arenan (modellen är inte färdig utan kommer att utvecklas ytterligare under våren 2013) har screeninguppdragets första del avgränsats till att presentera och föra en diskussion kring Socialstyrelsens Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet för att därigenom belysa vilka kriterier som bör beaktas vid diskussioner kring införande av screeningprogram. Uppdragets andra del, rörande hur de befintliga screeningprogrammen bedrivs, avgränsades på så sätt att det huvudsakligen är de tre stora allmänna screeningprogrammen för att upptäcka förstadier till livmoderhalscancer (kvinnor 23-60 år), bröstcancer (kvinnor 40-74 år) respektive pulsåderbråck i buken (män screenas under det år de fyller 65 år), som berörs. Dessa screeningprogram har valts då alla landsting (livmoderhalscancer och bröstcancer) eller nästan alla landsting (pulsåderbråck) har liknande program. De har också valts mot bakgrund av att landstinget aktivt kallar medborgaren till en undersökning där själva screeningen är det enda syftet med besöket. Medborgaren har således kallats till hälso- och sjukvården utan att redan befinna sig där på grund av självupplevda behov. Övrig screeningverksamhet bedrivs i allmänhet på personer som är i ett skede i livet där det är naturligt med regelbundna kontroller från vårdens sida, exempelvis på nyfödda barn och gravida eller nyförlösta kvinnor. Sådan screeningverksamhet presenteras i kapitel 6, men analyseras inte lika grundligt som de tre screeningprogram som nämnts ovan. Vidare avgränsades uppdraget på så sätt att dess tredje del, rörande utvecklingen av screening på det genetiska området, fosterdiagnostik och de etiska implikationer som förknippas med denna, sköts på framtiden. Detta skedde dels då området sakkunskapsmässigt delvis skiljer sig från övriga områden, men även eftersom uppdragets tidsram inte bedömdes tillräcklig för en uttömmande undersökning och diskussion av frågan. En kortare diskussion om screening i allmänhet och de etiska frågor som screening väcker, förs dock i avsnitt 1.3. Uppdragets fjärde del, medborgardialogen, har genomförts i enlighet med den ursprungliga uppdragsbeskrivningen och har således inte avgränsats. Efter avgränsningar omfattade således 2012 års särskilda utredningsuppdrag om screening, screeninguppdraget, följande delar: 1) Presentation och diskussion av den Modell för införande av nationella screeningprogram på cancerområdet som håller på att införas och därigenom diskussion av vilka faktorer som bör beaktas vid införande av screeningprogram 2) Undersökning av hur screeningprogrammen för att upptäcka bröstcancer, pulsåderbråck och förstadier till livmoderhalscancer bedrivs i Östergötland med avseende på följsamhet, kallelser och SKL:s nationella engagemang på området 3) Genomförandet av en medborgardialog 12(96)