RDIN SJUKVÅRDSGARANTI DYGNET UNT ÅRET RUNT JORDEN RUNT Förmånligt erbjudande för dig som är medlem i SRF eller anställd i ett SRF-anslutet företag. Vad sägs om fri sjukvårdsrådgivning när som helst på dygnet, tillgång till specialister och garanterad vård när du behöver! PrivatAccess är sjukvårdsförsäkringen som ser till din hälsa och som öppnar för nya möjligheter! Ett exklusivt erbjudande för dig som är medlem eller anställd i ett SRF-anslutet företag. Välkommen med din ansökan! Blanketter hittar du på nästa sida. PrivatAccess Sjukvårdsförsäkring Mina försäkringsförmåner! 1 2 Fri sjukvårdsrådgivning dygnet runt av leg. sjuksköterska. Vård i hela Sverige. Vid utlandsvistelse gäller försäkringsskyddet 45 dagar. 3 Vårdplanering och bokningar av leg. sjuksköterska. 4 Ersättning för skäliga resekostnader, läkarvård, sjukhusvård, logi, rehabilitering, röntgen, läkemedel m.m. 5 Du kan även medförsäkra dina barn, make/maka, sambo eller registrerad partner. 6 Garanterad vård inom 7 dagar.
Bra att känna till om din PrivatAccess! Skatteregler för Sjukvårdsförsäkringar PrivatAccess Under 2005 skrev Skatteverket ett ställningstagande angående förmånsbeskattning av sjukvårdsförsäkringar för anställd som betalas av arbetsgivaren. För följande försäkringsmoment ska den anställde förmånsbeskattas: Patientavgifter inom offentlig vård Läkemedel Resor till och från vård Förmånsbeskattning för den anställde Den anställde förmånsbeskattas med 3% av försäkringspremien, avseende PrivatAccess. Dessa 3% motsvarar vad ovanstående moment är av den totala premien för PrivatAccess. Om exempelvis årspremien är 2.500 kr ska den anställde förmånsbeskattas med 3% av 2.500 kr d.v.s. 75 kr. Avdragsgillt för arbetsgivare Den del av försäkringspremien som förmånsbeskattas för den anställde (3%) är också avdragsgill för företaget. Vårdgaranti Euro Accident utfärdar i samband med Privat Access för SRF en s.k. vårdgaranti omfattande följande: Euro Accident garanterar att den försäkrade erhåller adekvat vård inom 7 dagar om detta inte lyckas kommer den försäkrade att: -slippa betala självrisk med 500 kr -ersättas med 200 kr för varje dag utöver dag 7 och under max 10 dagar Sjukvårdsförsäkring-PrivatAccess Försäkringen omfattar i första hand planerad sjukvård där behandling påbörjas inom 12 månader. Försäkringen gäller i Sverige och vid max 45 dagars vistelse utomlands. Ersättningstiden är max 60 månader per skada och ersättningsbeloppet är högst 5.000.000 SEK. Försäkringen ger dig tillgång till 24 timmars sjukvårdsupplysning. Försäkringen ersätter: nödvändiga och skäliga kostnader för läkarvård, sjukhusvård, ingrepp, hjälpmedel, resor, logi och rehabilitering såvida inte dessa kostnader ersätts via annan försäkring, författning, konvention, kollektivavtal eller genom annat avtal kostnader för röntgen, inklusive kostnader för läkemedel och ambulans behandlingar hos naprapat, kiropraktor, sjukgymnast, psykolog/psykiater eller psykoterapeut efter remiss från behandlande läkare. Om den försäkrade ej fyllt 20 år ersätts också resor och logi för annan närstående person som reser med den försäkrade vid vårdtillfället. Försäkringen omfattar inte redan befintlig sjukdom/skada/besvär samt följder av dessa. Visar medicinsk utredning att det förflutit mer än 3 år sedan det existerande sjukdomstillståndet senast var föremål för behandling, gäller dock försäkringen även vid det förnyade vård behovet. Dessutom ersätts inte: självmordsförsök eller självförvållad kroppsskada. det fall den försäkrade gjort sig skyldig till kriminell handling glasögon, linser samt operativa ingrepp inklusive laserkirurgi i syfte att korrigera brytningsfel i ögat. skadefall till följd av påverkan av alkohol, andra berusningsmedel och narkotiska medel. ofrivillig barnlöshet, graviditet eller komplikationer i samband med graviditet eller förlossning, eller följdsjukdomar därav skadefall där den försäkrade är HIV-positiv, bärare av annan hepatit än hepatit-a eller följdsjukdomar därav, oavsett hur den försäkrade har blivit smittad. ryggbesvär där objektiva medicinska fynd saknas skadefall där den försäkrade använder prestationshöjande medel besvär av psykisk art, trötthetssyndrom och utbrändhet såvida de inte avser max 10 besök hos behandlande läkare efter remiss elöverkänslighet, kroniska smärttillstånd, myalgier och fibromyalgi skadefall där den försäkrade av grov oaktsamhet orsakat en sjukdom eller olycksfallsskada. förebyggande vård vaccination, hälsokontroll eller kontroll under havandeskap tandbehandling kosmetisk behandling och operation kostnader som debiteras försäkringsgivaren för ett avtalat besök, behandling eller operation där den försäkrade uteblivit organtransplantation alternativa behandlingsformer behandling som inte är medicinskt nödvändig i förbindelse med diet och viktreglering. privata utgifter i samband med sjukhusvård sjukdom som omfattas av smittskyddslagen snarkproblem såvida inte sömnapné är diagnostiserad
Kortfattad beskrivning - Gruppförsäkring Fullständiga bestämmelser finns i Villkor Gruppförsäkring och i Gruppavtalet. Villkoren kan beställas från din gruppföreträdare. Det är villkoren och försäkringsavtalet som ligger till grund för skadereglering. GRUPPAVTALET Till grund för din gruppförsäkring ligger ett avtal mellan Euro Accident och en arbetsgivare, förening eller ett förbund. Gruppen består av dem som valt att teckna försäkring t.ex. de anställda på företaget. En förutsättning för att den enskilda försäkringen är giltig är att gruppavtalet gäller. Euro Accident har rätt att vid avtalsperiodens slut ändra villkoren. De förändrade försäkringsvillkoren tillämpas först vid närmast följande förfallodag. Om ett försäkringsfall inträffar regleras detta enligt de villkor som gäller när försäkringsfallet inträffar. Försäkringstid Försäkringen börjar gälla fr.o.m. den tidpunkt ansökan görs till Euro Accident, under förutsättning att kraven för anslutning till försäkringen är uppfyllda och fullständiga ansökningshandlingar inkommit till Euro Accident, om inget annat anges i gruppavtalet. Försäkringen gäller längst till den i avtalet angivna slutåldern, vanligtvis 65 år. Barnförsäkringen gäller längst t.o.m det år barnet fyller 25 år. Försäkringen gäller så länge gruppavtalet gäller och så länge du ingår i gruppen. Försäkringen förnyas med ett år i taget. Försäkringen kan sägas upp av Euro Accident om premien ej betalas på förfallodagen. Uppsägningen träder i kraft 2 veckor efter det att Euro Accident aviserat dig om detta, såvida premien inte blivit betald inom denna tid. För medförsäkrad upphör försäkringen dessutom, om äktenskapet/ registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upphör eller, om gruppmedlemmen avlider. Försäkringens giltighet En förutsättning för att din försäkring ska gälla är att du är fullt arbetsför när försäkringen tecknas. Försäkringen kan även beviljas mot förhöjd premie och/eller inskränkning (klausul). Om så är fallet, inträder Euro Accidents ansvarighet först sedan försäkring erbjudits på dessa villkor och försäkringstagaren antagit erbjudandet. Fullt arbetsför är du om du kan fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar och inte erhåller sjuklön, sjuk- eller rehabiliteringspenning, sjukersättning, aktivitetsersättning eller minst halv arbetsskadelivränta. Om du har lämnat oriktiga eller ofullständiga uppgifter i samband med din ansökan, kan det medföra att försäkringen inte gäller. Premiebefrielse Om du erhåller hel sjukersättning eller hel aktivitetsersättning har du rätt att befrias från premiebetalning. Premiebefrielsen gäller både för dig och eventuell medförsäkrad. Fortsättningsförsäkring Om du har omfattats av gruppförsäkring i minst 6 månader har du, och eventuell medförsäkrad, rätt att inom 3 månader och utan hälsoprövning teckna fortsättningsförsäkring om gruppavtalet upphör eller om du lämnar kretsen av försäkringsberättigade. Medförsäkrad har dessutom rätt att teckna fortsättningsförsäkring om: gruppmedlemmen avlider äktenskapet, det registrerade partnerskapet eller samboförhållandet med gruppmedlemmen upphör. Rätten att teckna fortsättningsförsäkring gäller inte om: gruppmedlem och/eller medförsäkrad har valt att säga upp försäkringen för sig och/eller medförsäkrad men kvarstår i den försäkringsberättigade gruppen. gruppmedlem och/eller medförsäkrad fått eller uppenbarligen kan få ett skydd av samma slag som tidigare av annan försäkringsgivare. Fortsättningsförsäkring kan ha annan utformning avseende både villkor och premie. Seniorförsäkring Om du och eventuell medförsäkrad har omfattats av gruppförsäkring i minst 6 månader har du/ni rätt att, inom 3 månader från utträde ur gruppavtalet, teckna en seniorförsäkring vid pensionering och/eller uppnådd slutålder. Seniorförsäkring omfattar endast liv- och olycksfallsförsäkring, särskilda villkor och premier gäller. Efterskydd Om din försäkring upphör och du har omfattats av gruppförsäkring i minst 6 månader gäller ett förlängt försäkringsskydd i 3 månader. Detta efterskydd gäller inte om gruppavtalet helt eller delvis har sagts upp av gruppen eller om du själv valt att säga upp försäkringen men står kvar i den försäkrade gruppen. Giltighet i utlandet Försäkringarna i detta gruppavtal gäller utan begränsningar vad avser utlandsvistelsens längd, med undantag för PrivatAccessTM, där skyddet gäller i 45 dagar. Kostnader som ersätts av separat reseförsäkring eller resemoment i hemförsäkring ersätts inte av denna gruppförsäkring. Undantag Försäkringarna gäller inte för försäkringsfall som helt eller delvis orsakats av krig, terrorism och massförstörelse eller liknande händelse, ej heller för skada till följd av kärnkrafts- eller atomexplosion. Försäkringarna gäller inte heller för försäkringsfall som uppstår när du deltar i sport, idrotts-, äventyrs-, expeditions- eller annan riskfylld sysselsättning som inte kan anses som motions- eller fritidssysselsättning. Försäkringen gäller inte heller för riskfylld verksamhet. Vart du vänder dig om du inte är nöjd I första hand ska du vända dig till Euro Accident och be att få ärendet omprövat. Är vi inte överens, kan du få hjälp med tolkning av försäkringsvillkoret hos Personförsäkringsnämnden eller Allmänna Reklamationsnämnden. Kostnadsfri rådgivning kan också erhållas hos Konsumenternas Försäkringsbyrå. Försäkringsärende kan även prövas i allmän domstol, i första hand vid tingsrätt. Försäkringsgivare Försäkringsgivare är Generali PanEurope Limited. Styrelsens säte: Dublin, Irland Kontorsadress: Navan Business Park, Athlumney, Navan, Co. Meath, Irland Generali PanEurope Limited är registrerat i Irland (reg.nr 311420) och är licensierade av the Irish Financial Services Regulatory Authority (IFSRA). Generali Paneurope Limited är en del av Generali Group. Kontakta oss: Euro Accident Insurance AB Bäckgatan 16, 352 31 Växjö Tel: 0470-72 98 50 Fax: 0470-72 97 40 Svärdvägen 3B, 182 33 Danderyd Tel: 08-54 50 19 70 Fax: 08-54 50 19 75 info@euroaccident.com www.euroaccident.com 2006-01-01
Ansökan PrivatAccess Ansökan avser Nyansökan Komplettering Vänligen fyll i både företags/sökandes personuppgifter Företagsuppgifter Företagsnamn Org nr Företagsadress Ev kontaktperson Telefon E-mail Sökandes personuppgifter Namn Personnummer Adress Telefon bostad Telefon arbete Mobil E-mail Medsökande (ifylles om ansökan även avser make/eller sambo eller registrerad partner Namn Personnummer Försäkring och belopp Månadspremie Anslutning PrivatAccess (Sjukvårdsförsäkring) -65 år Sökande Företagare/Medlem Företagare/Medlem och make/sambo/reg. partner Företagare/Medlem och make/sambo/reg. partner och alla hemmavarande barn under 25 år Företagare/Medlem och alla hemmavarande barn under 25 år 189 kr 319 kr 389 kr 259 kr Självrisk 500 kr/skada Ersättningstid 60 månader per skada Försäkringen faktureras månadsvis till företaget Försäkringsgivare till avtalet 400073 är Generali PanEurope genom Euro Accident. Kontaktuppgifter För betalningsrutiner ring någon av oss på Willis: Tel 08-546 359 20 För övriga frågor ring FörsäkraGruppen Dalarna: Tel 0243-882 85 Ansökan skickas till: FörsäkraGruppen Dalarna Box 225 781 23 Borlänge Kontaktperson: Olle Gustafsson Tel 0243-882 85 Epost: olle.gustafsson@fgd.se
Hälsodeklaration HÄLSOFRÅGOR Grupp- Med- Kompletterande uppgifter Kompletterande uppgifter medlem försäkrad gruppmedlem medförsäkrad 1. Är du fullt arbetsför? D.v.s. att du inte varit sjukskriven mer än 30 dagar i följd de senaste tolv månaderna, kan fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar och inte har särskilt anpassat arbete, lönebidragsanställning, sjuklön, sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukbidrag, förtidspension eller beviljats vilande sådan ersättning. 2. Har du någon sjukdom, skada, annat kroppsfel, fysiskt eller psykiskt handikapp? Om ja, ange vad. 3. Har du under de senaste 3 åren uppburit sjuklön, sjukpenning aktivitetsersättning, sjukersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukbidrag, förtidspension (helt eller delvis) mer än 14 dagar i följd eller beviljats vilande sådan ersättning? 4. Har du under de senaste 3 åren vårdats, kontrollerats eller undersökts på läkarmottagning, sjukhus, behandlingshem eller i övrigt anlitat läkare eller annan vårdgivare? Om, ange var. 5. Använder du någon receptbelagd medicin? Namnet på denna eller dessa samt receptskrivande läkare. Ange din längd och vikt Längd cm Längd cm Vikt kg Vikt kg Ovanstående uppgifter skall ligga till grund för försäkringen. Har du svarat ja på någon av frågorna 2-5 skall kompletterande uppgifter lämnas om vilken sjukdom, skada eller handikapp det gäller, under vilken tid denna/dessa varat, samt vilken behandling du fått. Ange också vilken läkare eller klinik/avdelning du anlitat. Kom ihåg Din underskrift! UNDERSKRIFT OCH FULLMAKT De personuppgifter som du lämnar på denna blankett kommer att databearbetas i syfte att teckna och underhålla de försäkringar du ansöker om. Hälsoinformationen bearbetas eller registreras ej i Willis datasystem dessa uppgifter bearbetas, registreras och arkiveras endast hos respektive försäkringsgivare oavsett bedömningsresultat. g medger -att läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, allmän försäkringskassa eller annan försäkringsinrättning får lämna Euro Accident Health & Care Insurance AB de upplysningar, journaler, registerhandlingar, intyg m.m. som bolaget anser sig behöva för att handlägga denna försäkringsansökan, eller för att bedöma skadefall eller försäkringens giltighet i framtiden. -att de uppgifter som erhålls om mitt hälsotillstånd samt bolagets riskbedömning får delges det/de försäkringsbolag som Euro Accident Health & Care Insurance AB anlitar. g är införstådd med att försäkringen inte träder i kraft förrän den beviljas av försäkringsbolaget. År Mån Dag Underskrift sökande År Mån Dag Underskrift medsökande Övriga upplysningar
SRF har slutit avtal med FörsäkraGruppen Dalarna AB och Willis för upphandling, information och administration. Sveriges Redovisningskonsulters förbund Box 143, 791 23 FALUN Tel. 023-79 49 50 Fax 023-637 88 info@srfkonsult.se