Personnr: Namn: ID-nr Compos: Habiliteringsenhet: HabQ-formulär Uppföljning av barn och ungdom med Autism 6 år Checklista Signatur Demografiska data Kurator Medicinska bakgrundsdata Läkare BMI Läkare Kognition Psykolog Annan profession Vineland Psykolog Annan profession HSQ Vardagliga situationer EQ-5D-Y Kurator TOM, tal,språk,komm,funktion Logoped Utredningsenkät för nytillkomna Psykolog barn MPOC skickat i det fall man haft habilitering under minst ett år Åtgärdsuppföljning sker enligt särskilda anvisningar, se HabQ hemsida www.liu.se/habq Landstingen i samarbete med Linköpings universitet, Institutionen för medicin och hälsa, avdelning Sjukgymnastik. 6 år, Autism 1 (17)
Demografiska data Datum för insamling av data: Tolk har använts År Mån Dag Familj Föräldrarnas födelseår: Moder Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Fader Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Modern född i annat land: Ja Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Ja Nej Fadern född i annat land: Ja Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Ja Nej 6 år, Autism 2 (17)
Barnet bor tillsammans med: Båda föräldrarna Modern Fadern Växelboende Annat boende: Syskon: Syskon (hel eller halv biologiska) Ja Nej Syskons födelseår, år, år, år, år Samhällsstöd Vårdbidrag Ja Nej Om ja, hur mycket? 1/4 1/2 ¾ 1/1 Insatser enligt SoL Ja Nej Vid ja, vilka insatser? Insatser enligt LSS 9 Ja Nej Om ja, kryssa i vilka Rådgivning och annat personligt stöd Ja Nej Personlig assistent Ja Nej Antal timmar/vecka < 10 > 10-20 > 20-40 > 40 Ledsagarservice Ja Nej Kontaktperson Ja Nej Avlösarservice i hemmet Ja Nej Korttidsvistelse utanför det egna hemmet Ja Nej Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år Ja Nej Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdom Ja Nej 6 år, Autism 3 (17)
Personlig assistans enligt LASS Ja Nej Antal timmar/vecka 20-40 40-60 >60 Färdtjänst Ja Nej Bilstöd Ja Nej Individuell plan enligt LSS 10 Ja Nej Habiliteringsplan enl HSL Ja Nej Samordnad plan enligt SOFS 2008:20 Ja Nej Samordnad individuell plan (SIP) Ja Nej Skola Vistelse dagtid: Hemma hel dag Förskola Specialförskola Familjedaghem Förskoleklass Grundskola Särskola Grundsärskola Särskola Träningsskola Specialskola Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Skolbarnsomsorg/fritids: Ja Nej Extra resurser i skola/barnomsorg: Ja Nej Om ja, vad: Stöd av specialpedagog/speciallärare Assistent/resurs tillsatt av förskola/skola Personlig assistent enligt LSS/LASS 6 år, Autism 4 (17)
Fritid Deltar barnet i några fritidsaktiviteter? Ja Nej Om ja, vilka aktivteter Hur ofta? en eller flera gånger/ vecka en eller flera gånger/månad mer sällan Träffar barnet andra barn/ungdomar på sin fritid för att leka eller umgås? Ja Nej Om ja, hur ofta? en eller flera gånger/ vecka en eller flera gånger/månad mer sällan Kompisnätverk: 1 kompis 2-3 kompisar 4 kompisar eller fler OBS! Bakgrundsfrågor kring socio-emotionellt och praktiskt stöd till föräldrar/vårdnadshavare finns på sid 15. 6 år, Autism 5 (17)
Medicinska bakgrundsdata Datum för insamling av data: Tolk har använts År Mån Dag Tilläggsdiagnoser Tal- och/eller språkstörning (F80) Ja Nej Epilepsi Ja Nej Terapiresistent epilepsi (> 1g/mån, trots 2 års behandling) Ja Nej ADHD (F90) Ja Nej Lindrig utvecklingsstörning (F 70) Ja Nej Måttlig till svår utvecklingsstörning (F71-F73) Ja Nej Övriga medicinska och neurologiska diagnoser (Text och nummer enl ICD 10/BAD 97) Skriv diagnostext + kod Anamnes Ärftlighet Syskon Förälder Annan släkting Autismspektrumstörning hos Andra utvecklingsavvikelser (ADHD, utvecklingsstörning, dyslexi) hos Barnets sjukhistoria Prenatala problem av betydelse Ja Nej Perinatala problem av betydelse (0-7 dgr) Ja Nej Postnatala problem av betydelse (7 dgr 2 år) Ja Nej Beskriven tillbakagång i utvecklingen? Ja Vid vilken ålder? år Nej 6 år, Autism 6 (17)
Medicinsk utredning Klinisk bedömning av barnläkare Ja Nej Genetisk utredning Kromosomanalys Påbörjad Ja Nej Ua DNA-analys F-X Påbörjad Ja Nej Ua Mikroarray Påbörjad Ja Nej Ua Annat. Påbörjad Ja Nej Ua Fynd: Andra medicinska utredningar som visat avvikelser av betydelse Fynd: Fynd: Annat Syn Hörsel Ua Ua CVI Nedsatt hörsel UNS Hemianopsi Hörapparat Synsvag 0.1-0.3 Döv Blind<0.1 Cochleaimplantat Vet ej Vet ej Övriga problemområden av betydelse för barnet och/eller familjen Sömnsvårigheter Ja Nej Vet ej Nutritionsproblematik Ja Nej Vet ej Urininkontinens (enures) Ja Nej Vet ej Blåstömningsrubbning Ja Nej Vet ej Tarminkontinens (enkopres) Ja Nej Vet ej Förstoppning Ja Nej Vet ej Perceptuella avvikelser: Taktil Ja Nej Vet ej Auditiv Ja Nej Vet ej Visuell Ja Nej Vet ej BMI Längd cm Vikt kg Beräkning av BMI sker automatiskt i Compos cm kg 6 år, Autism 7 (17)
Kognitiva funktioner Datum för bedömning (om flera tillfällen, ange första datum) År Mån Dag Tolk har använts vid bedömningen Hänthet Hö Vä Ambidexter Begåvningsnivå Metod WPPSI-III WISC-IV WAIS Ja Nej Ja Nej Ja Nej Annan bedömning: Ja Nej Merill-Palmer Griffith s Leiter Wechsler nonverbal scales of ability Annat Enbart observation/klinisk bedömning Ja del av test Ja del av test Ja del av test Ja del av test Ja Ja Nej Bedömning av kognition enligt ICD-10 Bedömningen utförd av: Habiliteringen Annan instans Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning ja nej Bedömningen stödjer: Ingen utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning (F70) Måttlig utvecklingsstörning (F71) Svår eller grav utvecklingsstörning (F72-F73) 6 år, Autism 8 (17)
WPPSI-III skalpoäng WISC-IV skalpoäng Med tidsasp Utan tidsasp *Blockmönster (Bl) *Information (In) *Matriser (Ma) *Ordförråd (Or) *Bildkategorier (Br) Symbolletning (Sy) *Slutledning (Sl) *Kodning (Ko) Förståelse (Fö) Bildkomplettering (Bk) Likheter (Li) *Ordigenkänning (Oi) Figursammansättning(Fi) *Bildbenämning (Bb) *Blockmönster Bl) *Likheter (Li) *Sifferrepetion (Sr) *Bildkategorier (Br) *Kodning (Ko) *Ordförråd (Or) *Bokstavs-sifferserier (Bs) *Matriser (Ma) *Förståelse (Fö) *Symbolletning (Sy) Bildkomplettering (Bk) Djurletning (Dj) Information (In) Aritmetik (Ar) Slutledning (Sl) *Obligatoriska uppgifter för summering av domäner WPPSI-III Summa: Skalpoäng WISC-IV Summa: Skalpoäng Verbal Verbal Performance Perceptuell Snabbhet Snabbhet Hela skalan Arbetsminne Basalt språk Hela skalan 6 år, Autism 9 (17)
Skattad bedömning Testning signifikansnivå p<0.05 Ja Klinisk observation Ja Verbal funktion > Perceptuell funktion Ja Perceptuell funktion > Verbal funktion Ingen signifikant skillnad Ja Ja 6 år, Autism 10 (17)
Frågeformulär ifyllt av: Moder Fader ID-nummer Compos: Datum: HSQ - Vardagliga situationer Upplever du någon av följande situationer som ett problemområde i samvaron med ditt barn? I så fall, ringa in Ja och markera hur svårt problemet är för dig. Om det inte är något problem ringa in Nej och gå till nästa fråga. Situationer Ja Nej Om ja, hur svårt Lindriga problem Svåra problem 1. När barnet leker ensam Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Under lek med andra barn Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 3. Vid måltider Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 4. Att bli klädd på morgonen Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 5. Under tvättning och bad Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 6. När en förälder pratar i telefon Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 7. Under TV-tittande Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 8. När ni har gäster Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9. När ni besöker andra Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. I miljöer med många människor, (ex affärer, Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 bibliotek) 11. När mamma/pappa är upptagen av en syssla Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 eller aktivitet 12. När båda föräldrarna är tillsammans Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 13. När barnet ska göra en uppgift Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 14. Vid sängdags Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 15. När ni åker bil Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 16. När ni har barnvakt Ja Nej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Christina Kadesjö översättning av Barkleys Home Situations Questionnaire Defiant Children 1997 6 år, Autism 11 (17)
Vineland-II Datum för bedömning: Ålder vid test Relation till barnet: Mor Far Mor + Far Annan närstående År Mån Dag År Mån Delskala råpoäng Maladaptivt beteende råpoäng Lyssna och förstå Internalisering Tala och uttrycka sig Externalisering Läsa och skriva Annan beteendeproblematik Kritiska beteenden Självomsorg Färdigheter i hemmet Orientering i närmiljön Relationsförmåga Lek och fritid Anpassningsförmåga Grovmotorik Finmotorik 6 år, Autism 12 (17)
Generell självskattad hälsa EQ-5D-Y Mätning av hälsorelaterad livskvalitet bland barn Tolk har använts Proxyskattning av förälder/närstående: Datum för bedömning: År Mån Dag Kunna röra sig 1-3 Ta hand om sig själv 1-3 Göra vanliga aktiviteter 1-3 Ha ont eller ha besvär 1-3 Känna sig orolig eller ledsen 1-3 VAS (mm) 6 år, Autism 13 (17)
Kommunikation språk - ätande Datum för bedömning (om flera tillfällen, ange första datum) År Mån Dag Tolk har använts Observation Intervju Formell testning Tal och språk Fonologi Dysartri Dysfagi Kommunikativ * 1 2 3 5 effektivitet Appendix Funktionsnedsättning,,,, Aktivitet,,,,, Delaktighet,,, * Siffrorna hänvisar till diagnosspecifik skala. 6 år, Autism 14 (17)
Utredningsenkät för nytillkomna barn Information om utredning av diagnos DSM IV 299.00, ICD-10 F 84.0, F84.1/F84.9. Datum vid diagnos: Utredningsenhet: Remissdatum: Delaktiga i diagnosställande: Läkare Psykolog Kurator Specialpedagog Logoped Arbetsterapeut Sjukgymnast Utredning för autism: ADI-R ja ADOS ja DISCO ja CARS ja Endast klinisk bedömning enligt DSM IV/ICD10 ja Annat: Autismutredning utförd av: Habiliteringen Annan instans Begåvningsnivå: WPPSI-III ja del av test Merill-Palmer ja del av test Griffith s ja del av test Leiter ja del av test Wechsler nonverbal scales of ability ja del av test Annan metod, vad: Enbart observation/klinisk bedömning ja Pedagogisk bedömning: Observation PEP ja ja Bedömning av kognition enligt ICD-10 vid inklusion Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning ja nej Bedömningen stödjer: Ingen utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning (F70) Måttlig utvecklingsstörning (F71) Svår eller grav utvecklingsstörning (F72 F73) Bedömningen utförd av: Habiliteringen Annan instans 6 år, Autism 15 (17)
Utredningsenkät vid förnyad utredning av diagnos Datum vid förnyad utredning vid diagnos: År Mån Dag Förnyad autismutredning utförd av: Habiliteringen Annan instans Orsak till förnyad utredning av diagnos: Föräldrars önskemål ja Eget önskemål ja Annan orsak ja Om ja, ange orsak: Förnyad utredning stödjer: ICD-10 DSM-IV Autistiskt syndrom F84.0 299.00 Autismliknande tillstånd F84.1/F84.9 Aspergers syndrom F84.5 Annan slutsats: 6 år, Autism 16 (17)
Bakgrundsfrågor kring socio-emotionellt och praktiskt stöd till föräldrar/vårdnadshavare: Besvaras av den ena föräldern/vårdnadshavaren eller båda tillsammans vid inledande kontakt med habiliteringen. 1A. Hur mycket hjälp får Du /Ni som föräldrar/vårdnadshavare från närstående kring Ditt/Ert barn? 1 2 3 4 5 Ingen Så mycket jag vill 1B. Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare med denna mängd hjälp från närstående? 1 2 3 4 5 Inte alls nöjd Mycket nöjd 2A. Hur mycket hjälp får Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare från icke-familjemedlemmar t ex vänner? 1 2 3 4 5 Ingen Så mycket jag vill 2B. Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare med denna mängd hjälp från ickefamiljemedlemmar kring Ditt/Ert barn? 1 2 3 4 5 Inte alls nöjd Mycket nöjd 3. Hur lätt eller svårt tycker Du/Ni som föräldrar/vårdnadshavare det är att ordna barnvakt när Du/Ni vill/behöver det? 1 2 3 4 5 Mycket svårt Svårt Ibland lätt/ibland svårt Lätt Mycket lätt Observera att åtgärdsuppföljning sker enligt särskilda anvisningar, se HabQ hemsida - www.liu.se/habq 6 år, Autism 17 (17)