Vi vill med denna skrift hjälpa dig att få information inför din kirurgiska planering.

Patientinformation till dig som ska genomgå bröstcancerkirurgi Vi vill med denna skrift hjälpa dig att få information inför din kirurgiska planering. Vid behandling av bröstcancer använder vi oss av olika behandlingsstrategier som ofta kombineras på ett för varje patient individuellt anpassat sätt. De vanligaste behandlingsmetoderna är: operation av bröst samt lymfkörtlar i armhålan strålbehandling antihormonell behandling kemoterapi antikroppsbehandling Kirurgisk bröstcancerbehandling Oftast påbörjas behandlingen med ett kirurgiskt ingrepp då tumören tas bort men ibland kan kemoterapi eller hormonell behandling ges före operationen. Detta avgörs vid en multidisciplinär konferens där ett team beslutar om en rekommendation just för dig. Därför kan bröstcancerbehandlingen skilja sig mellan olika patienter. Denna skrift kommer att informera dig om de vanligaste kirurgiska metoderna vi använder oss av i dag. Vid bröstcanceroperationen tar man antingen bort en del av bröstet så kallad bröstbevarande kirurgi eller hela bröstet så kallad mastektomi. Långtidsprognosen är lika vid båda metoderna förutsatt att de som genomgår bröstbevarande kirurgi också erhåller strålbehandling mot de delar av det opererade bröstet som blir kvar. Vilken sorts operation som görs beror på följande faktorer: Tumörens storlek i förhållande till den totala bröstvolymen Tumörens växtsätt Hur många tumörer som finns i bröstet Var i bröstet tumören sitter Om man kan genomgå strålbehandling eller inte Vad man själv önskar

Kirurgi i armhålan Kirurgi i armhålan, axillkirurgi, ingår som en viktig del i bröstcancerkirurgin och ger information om lymfkörtlarna innehåller cancerceller. Denna information ligger till grund för vilken efterbehandling som rekommenderas. Den första lymfkörteln som tar emot lymfa från tumören kallas på svenska för portvaktskörtel (sentinel node) och operationstekniken med samma namn grundar sig på det faktum att lymfan från tumören dräneras till de små lymfkörtlarna i armhålan. Före operationen injiceras ett radioaktivt ämne under huden i anslutning till brösttumören. Strax innan operationen när du är nedsövd injiceras även en blå färg ovanför tumören. Vid operationen läggs ett litet snitt i armhålan, och med hjälp av en detektor för radioaktivitet och den blå färgen identifierar man de första lymfkörtlarna (ca 1-3 st) som snabbundersöks under operationen. Om de är friska så gör man ingen utrymning av flera körtlar, om inte, tar man ut cirka ett dussin till. En slutgiltig undersökning av de bortopererade körtlarna sker dagarna efter operationen. Ibland upptäcks att en portvaktskörtel ändå inte är normal vid den slutgiltiga granskningen, vilket kan innebära förnyad kirurgi med uttagande av fler körtlar. Vid cirka 75-80 % av portvaktsoperationerna är körtlarna utan tumörspridning. Med sentinel node tekniken kan man undvika en så kallad axillutrymning för 75-80 % procent av patienterna och därmed minskas risken för utveckling av lymfödem (svullnad i armen). Vårdtid: Sentinel node-operationen kan göras i dagkirurgi, kräver inget dränage (plastslang med påse). Om man tar bort flera körtlar får du oftast stanna kvar över natten och har då fått ett dränage för att samla upp sår- och lymfvätska. Operationstid: Sentinel node: ca 10-15 minuter (ca 40 minuter med undersökning och svar) Axillutrymning: ca 0,5-1 timme. Sjukskrivning: 2-3 veckor. Ärr: Ett 2-4 cm ärr i armhålan. Bröstbevarande kirurgi Bröstbevarande kirurgi är den vanligaste operationsmetoden (ca 60-65 %) och innebär att cancertumören tas bort med lite frisk vävnad omkring och den kvarvarande friska vävnaden förs samman för att täcka vävnadsförlusten och återställa bröstformen. Det kan utföras som ett dagkirurgiskt ingrepp och kräver oftast inget dränage. Efter bröstbevarande kirurgi ges nästan alltid strålbehandling. Formen och känseln i det kvarvarande bröstet och bröstvårtan kan försämras men påverkas oftast inte så mycket. Vårdtid: Dagkirurgi eller ett dygn, oftast behövs inget dränage. Operationstid: ca 1 timme med sentinel node och ca 1,5 vid axillutrymning. Sjukskrivning: 2-3 veckor. Fördel: Man har sitt bröst kvar. Nackdel: Måste alltid kombineras med strålbehandling. Det föreligger alltid en risk för ytterligare en operation om marginalerna till frisk vävnad är för liten, vilket inträffar i ca 10-15 %. Ärr: Olika varianter bland annat beroende av tumörens läge i bröstet.

Onkoplastisk kirurgi Mindre brösttumörer kan opereras bort utan att bröstets utseende påverkas nämnvärt enligt ovan. Vid större brösttumörer samt om tumören är belägen i den nedre eller inre delen av bröstet behöver större omformningar av bröstet göras. De tekniker som används är förflyttning av bröstkörtelvävnad, och olika former av bröstförminskningstekniker, Ibland kan symmetriskapande operation av det andra bröstet vara aktuellt. Denna form av bröstkirurgi benämns onkoplastisk kirurgi och innebär att man kombinerar bröstkirurgiska principer för att ta bort tumören med plastikkirurgiska metoder för att skapa ett bättre estetiskt resultat samt undvika att hela bröstet tas bort (Figur 1). Vårdtid: Dagkirurgi eller ett dygn, oftast behövs inget dränage. Operationstid: ca 1,5 timme med sentinel node och ca 2 timmar vid axillutrymning. Sjukskrivning: 2-3 veckor Fördel: Man har sitt bröst kvar Nackdel: Måste alltid kombineras med strålbehandling. Det föreligger alltid en risk för ytterligare en operation om marginalerna till frisk vävnad är för liten, vilket inträffar i ca 10-15 %. Ärr: Olika varianter beroende av val av teknik. Vanligast är ett cirkulärt snitt kring vårtgården om denna sparas, annars ett vertikalt snitt samt ett längsgående snitt under bröstet, bild 1. Mastektomi Mastektomi innebär att hela bröstet avlägsnas. Oftast tas bröstvårtan bort och bröstkorgsväggen blir platt. Ett eller två dränage läggs in för att samla upp sårvätska. Beroende på bröstcancerstadium behöver en del kvinnor genomgå strålbehandling även efter mastektomi. En patient som skall genomgå mastektomi behöver ta ställning till om hon önskar en bröstrekonstruktion direkt dvs i samband med mastektomin, senare eller inte alls. Kvinnor som inte genomgår en bröstrekonstruktion i samband med mastektomi, erhåller en yttre löstagbar bröstprotes (tyg) direkt efter operationen. Senare finns yttre silikonproteser som kan klistras på huden eller läggas i en specialdesignad behå. Vårdtid: Ett dygn. Operationstid: ca 1 timme, ( 1-1,5 timmar med sentinel node och ca 1,5-2 timmar vid axillutrymning.) Sjukskrivning: 2-3 veckor. Ärr: Oftast längsgående över bröstet, bild 2.

Bröstrekonstruktion Om du inte önskar en yttre protes kan bröstet återskapas/rekonstrueras, med hjälp av olika metoder: implantat/protes, kroppsegen vävnad eller en kombination av dessa. Rekonstruktionen kan påbörjas direkt i samband med mastektomin och kallas då primär eller omedelbar bröstrekonstruktion eller utföras vid ett senare tillfälle, sk sekundär eller senrekonstruktion. Ett rekonstruerat bröst liknar inte alltid det ursprungliga bröstet vilket innebär att man ibland opererar även det friska bröstet för att uppnå en bättre symmetri. Bröstrekonstruktion kan innebära flera operationer innan du blir klar. Bröstrekonstruktion med implantat/protes Implantatet är gjort av ett silikonhölje och innehåller silikon, koksalt eller båda. Implantatet läggs in under hud och bröstmuskel. Vid mindre bröst lägger man oftast in ett permanent silikonimplantat (enstegsförfarande). Vid större bröst används ofta expanderimplantat där påfyllning av implantatet med koksaltlösning påbörjas under operationen och senare utförs på bröstmottagningen till önskad volym uppnåtts. Påfyllning gör inte ont och upprepas ca 1-3 gånger vid omedelbar rekonstruktion och 1-6 gånger vid senrekonstruktion. I drygt hälften av fallen byter man senare expanderimplantatet till ett permanent silikonimplantat (tvåstegsförfarande). Vårdtid: 1-3 dygn Operationstid: ca 1,5-2 timmar med sentinel node och ca 2-2,5 timmar med axillutrymning. Vid senrekonstruktion ca 1 timme. Sjukskrivning: 3-4 veckor. Fördelar: Kort operationstid, bra matchning av brösthud, viss kvarvarande känsel, inget ärr på övriga kroppen. Nackdelar: Inte lika mjukt som kroppsegen vävnad, risk för kapselbildning framför allt i kombination med strålbehandling. Ärr: Olika varianter beroende på bland annat tumörens läge samt val av teknik. Vanligast är ett horisontellt snitt mitt över bröstet, bild 3. Rekonstruktion av bröst med vävnadsmatrix och nät För att bättre kunna återskapa ett bröst med en mer naturlig form, samt att även ge bättre förutsättningar att använda ett permanent implantat direkt utan att behöva expandera vävnaden kan man andvända sig av ett s.k. vävnadsmatrix eller syntetiskt nät. Vid bröstrekonstruktioner kan dessa material användas i kombination med implantatet och sys då in som en förlängning av bröstmuskeln vilket skapar ett större utrymme för implantatet och därmed bättre möjligheter för användning av ett permanent silikonimplantat. Vävnadsmatrix kan ha olika ursprung t.ex. från gris eller kalvhud. Vid tillverkningsprocessen bearbetas vävnaden så att bl.a. celler involverade i avstötningsreaktioner avlägsnas. Det som sedan blir kvar efter den processen är ett vävnadsmatrix, i vilket sedan inväxt av nya

kroppsegna celler och blodkärl kan ske. Om denna metod är bättre jämfört med enbart implantat kommer att utvärderas i en studie. Vårdtid: 2-3 dygn. Operationstid: ca 2,5 timmar. Sjukskrivning: 3-4 veckor. Fördelar: Relativt kort operationstid, bra matchning av hud, viss kvarvarande känsel, inget ärr på övriga kroppen, relativt mjukt i konsistensen, naturlig bröstform. Nackdelar: Inte lika mjukt som kroppsegen vävnad men mjukare än vid enbart implantat. Längre tid med dränage pga mer sårvätska. Ärr: Olika varianter bland annat pga tumörens läge samt val av teknik. Vanligast är ett horisontellt snitt mitt över bröstet eller under bröstet, bild 3. Bröstrekonstruktion med kroppsegen vävnad Thoracodorsal lambå, även kallad killambå eller Göteborgslambå. Hud/vävnad tas från sidan av bröstkorgsväggen/flanken och roteras upp för att fylla ut med vävnad till yttre sidan av bröstet. Metoden används ofta i kombination med implantat. (Lambå är en term för en flik/bit av vävnad som förflyttas för att täcka en vävnadsförlust). Vårdtid: 2-3 dygn. Operationstid: ca 2 timmar. Sjukskrivning: 3-4 veckor. Fördelar: Relativt kort operationstid, tillför vävnad och fyller ut bröstformen i sidan. Nackdelar: Ärr i flanken, risk för kapselbildning vid kombination med implantat. Ärr: På bröst och flank, bild 4. Latissimus Dorsi lambå (ryggmuskeloperation) Latissimus dorsi-rekonstruktion har fått sitt namn efter ryggmuskel som förflyttas (tunneleras) från ryggen med eller utan hud till framsidan för att skapa ett nytt bröst. Vävnaden har kvar sin ursprungliga kärlförsörjning så kallad stjälkad lambå (vävnadsö) jämfört med fri lambå nedan. Metoden kan kräva ett litet bröstimplantat eller kombineras med fettpåfyllning om inte ryggvävnaden räcker till. Ditt rekonstruerade bröst kommer att kännas mer mjukt jämfört med enbart implantat. Sjukgymnastik är viktigt för att återfå full styrka i ryggen. Vårdtid: 2-3 dygn. Operationstid: ca 3-4 timmar. Sjukskrivning: 4-6 veckor. Fördelar: Tillför vävnad som ger ett mjukare bröst. Minskar de negativa effekter som strålbehandling har på en bröstrekonstruktion med implantat (kapselbildning). Nackdelar: Ärr på ryggen, kräver sjukgymnastik och träning efter operationen annars risk för svaghet i ryggmuskel. Om hud används från ryggen blir det inte perfekt matchning med bröstets hud. Risk för vätskeansamling på ryggen som kräver tappning. Ärr: På bröst och rygg, bild 5,6,7.

Fria lambåer (kroppsegen vävnad) Den vanligaste formen av rekonstruktion med fri kroppsegen vävnad är sk DIEPrekonstruktion. Namnet står för det kärl som försörjer denna vävnad som består av fett och hud från buken. Begreppet fri lambå (vävnad) innebär att den ursprungliga kärlförsörjningen delas och att kärlen sys in till nya mottagarkärl på bröstet. Detta görs under mikroskop och tekniken kallas därför ibland för mikrokirurgisk bröstrekonstruktion. DIEP ger mycket goda möjligheter till vävnadstillförsel och bra matchning av hud och konsistens jämfört med det friska bröstet. Till skillnad från protesrekonstruktioner åldras DIEP-bröstet på ett mer naturligt sätt och varierar i viss utsträckning med viktförändringar över tiden. En konsekvens av att vävnad tas från buken (från nedom naveln) är att magen blir plattare men ingreppet och resultatet motsvarar inte en sedvanlig bukplastik. Buksåret kan till en början strama och mobilisering sker därför gradvis. Vävnad kan också tas från andra delar av kroppen med samma teknik, tex från stussen eller lårens insida. Dessa alternativ är inte lika vanliga. Vårdtid: 5-7 dygn. Operationstid: ca 5-8 timmar. Sjukskrivning: 4-6 veckor. Fördelar: Mjukare bröst och en naturlig bröstform som potentiellt följer kroppen vid viktförändringar och åldrande. Vid senrekonstruktion föreligger större möjlighet att utföra rekonstruktionen i ett steg jämfört med expanderrekonstrution samt minskning av de negativa effekter som strålbehandlingen har mot en bröstrekonstruktion med implantat (kapselkontraktur). Nackdelar: Avancerad kirurgi med vävnadsförflyttning kräver kirurger utbildade i mikrokirurgisk teknik. Alla har inte tillräckligt med vävnad på buken för en rekonstruktion. Då det är en stor operation med lång operationstid lämpar den sig inte för äldre samt kraftigt överviktiga eller i övrigt svårt sjuka kvinnor. I ca 1-2 procent av fallen fungerar inte vävnadsförflyttningen på grund av problem med cirkulationen i de små kärlen. Då kan delar av eller hela bröstet behövas tas bort.. Nedsatt känsel på magen under naveln samt viss risk för bukväggsförsvagning. Ärr: Från höft till höft samt bröst, bild 8. Fettransplantation Transplantation av eget fett från ett ställe på kroppen till ett annat har använts länge för att jämna ut ojämnheter i tex. ansiktet. Under de senaste 10 åren har man börjat använda denna teknik för att förbättra utseendet efter bröstoperationer. Tekniken innebär att man fettsuger under huden på platser med överskott av underhudsfett, t ex på buken, och sedan transplanteras detta fett till en annan plats på kroppen. Fettet sprutas in på den nya platsen med en tunn nål i flera tunna skikt. Metoden behöver oftast upprepas 2-3 gånger för att få en bra effekt. Idag kan vi inte erbjuda rekonstruktion av hela bröstet genom att transplantera fett, men vi använder metoden för att förbättra ojämnheter efter bröstoperationer och bröstrekonstruktioner. Man vet att fettransplantation kan förbättra vävnadskvaliteten i strålbehandlade områden så att den blir mer elastisk och mjuk.

Det har funnits oro för att fettransplantation till bröst skall försvåra framtida bröstundersökningar med bl a mammografi. Flera undersökningar visar dock att det går utmärkt att undersöka bröst även efter fettransplantationer, men undersökningen bör göras där man är van vid bröstbedömningar och det är bra att den undersökande läkaren får information om att fettransplantation till bröstet har utförts. Man diskuterar också om fettransplantation till bröst skulle kunna innebära en ökad risk för bröstcancer. Idag finns det inga studier som visar att så är fallet. Dock är metoden ännu inte en rutinmetod och transplantationerna bör ske där man noggrant följer sina patienter och helst inom ramen för uppföljningsstudier. Vårdtid: Dagkirurgi. Operationstid: ca 1 timme. Sjukskrivning: Max 1 vecka. Fördelar: Kort operationstid, få komplikationer, god effekt på vävnadsdefekter. Nackdelar: Kräver ofta flera operationer, kan ge defekter (indragningar där man tar fettet) Ärr: Minimala. Bröstvårta/vårtgård Vid vissa omedelbara rekonstruktioner kan bröstvårta och vårtgård behållas men mer vanligt är att dessa istället återskapas vid ett senare tillfälle när det rekonstruerade bröstet har fått sin färdiga form och storlek. Metoderna skiljer sig inte åt mellan de olika rekonstruktionsvarianterna. Antingen flyttas en del av den motsatta bröstvårtan över till rekonstruktionsbröstet eller så skär man ut hudflikar på rekonstruktionsbröstet och syr ihop till en knopp på bröstet. Vårtrekonstruktion görs under lokalanestesi och tar ca 20-30 minuter och du går hem samma dag. Vårtgården omkring skapas vanligen genom tatuering vid ett separat tillfälle efter det att ärret har läkt. Komplikationer Vid all kirurgi föreligger risk för komplikationer. Vid bröstkirurgi är risken för komplikationer små men ökar hos rökare och överviktiga liksom efter strålning mot bröstet. Blödning kan alltid inträffa efter en operation och förekommer oftast inom de första 24 timmarna (1-2%). Akut operation för blödning efter bröstkirurgiska operationer är mycket sällan allvarliga. Serom (ansamling av sårvätska) är vanligt (ca 25 %). Mindre mängd vätska lämnas kvar som kroppen absorberar. Vid större mängder måste man punktera och tappa ut sårvätskan på mottagningen. Serom kan resultera i att vävnadsläkningen kan försämras och lämna defekter i huden med rynkighet och indragningar. Infektion kan förekomma vid all kirurgi och kan oftast behandlas med antibiotika i tablettform. Vid allvarligare infektion med allmänpåverkan krävs inläggning med antibiotika i droppform. Vid implantatkirurgi är en infektion mer svårbehandlad och kan leda till att protesen måste tas bort. Rökning ökar risken för infektion betydligt och därför rekommenderar vi inte rekonstruktion till rökare.

Blodpropp är en mycket sällsynt komplikation och vid större kirurgi samt vid ökad risk för blodpropp ges förbyggande behandling i samband med och efter operationen. Smärta efter bröstrekonstruktion Alla bröstoperationer medför smärta i någon grad. Behandlingen består i första hand av smärtstillande tabletter, ibland i olika kombinationer. Rekonstruktioner av bröstet är mer smärtsamt och som komplement ges lokalbedövning genom en tunn slang in till operationsområdet de första dagarna efter operation. Första dagen ges dessutom ibland smärtlindring i sprutform. Minst ont av de beskrivna operationerna gör fettransplantation, ofta räcker någon eller några dagars paracetamolbehandling. De övriga operationsvarianterna är mer omfattande och kräver mer smärtbehandling, ofta minst 1-3 veckors tablettintag. Hur mycket och hur långvarig smärtbehandlingen behöver vara varierar mellan olika patienter. Sammanfattning Denna information är en beskrivning av de vanligaste kirurgiska metoderna som vi använder oss av i dag vid bröstcancer. Det utvecklas ständigt nya operationsmetoder och alla beskrivs inte i denna broschyr. Alla metoder passar inte för alla kvinnor och vilka metoder som skulle kunna fungera just för dig och vilken metod som du väljer tillsammans med din kirurg kan bero på många faktorer. Alla kvinnor har olika önskemål och förutsättningar. Det är viktigt att ha realistiska förväntningar vid bröstcancerkirurgi/rekonstruktion. Det går aldrig att exakt återskapa det bröst som tagits bort. Ibland erbjuder vi operation av den friska sidans bröst (lyft, förminskning eller förstoring) för att uppnå bättre symmetri om detta önskas. Om strålbehandling tidigare har givits eller planeras kan detta också påverkar valet av operationsmetod samt resultat. Risken för komplikationer ökar vid mer avancerad kirurgi varför vi inte rekommenderar omfattande kirurgi primärt om det föreligger risk för onkologisk efterbehandling med kemoterapi. Omedelbar rekonstruktion med implantat har visat sig vara en säker metod och kan erbjudas direkt men kan ha nackdelar på lång sikt framför allt i kombination med strålbehandling som kan leda till kraftig kapselbildning som kan göra bröstet hårt. Det innebär inte att omedelbar rekonstruktion inte kan utföras men måste ibland ses som en temporär lösning där man i ett senare skede får utföra en ny operation och ta bort den hårda kapseln, byta ut implantatet eller ersätta implantatet med kroppsegen vävnad i ett senare skede efter den onkologiska behandlingen avslutas. Fördelen med att påbörja rekonstruktionen direkt är att hud kan sparas samt att man slipper vakna upp utan bröst. Man kan även minska antal sjukskrivningsperioder. Viktigt är även att förstå att om man väljer att genomgå en rekonstruktion kan detta kräva flera operationer innan man blir färdigrekonstruerad. I genomsnitt tar det ca 18 månader inklusive tatuering tills avslutad rekonstruktion. Alla metoderna som vi beskrivit ovan har sina för och nackdelar. Studier har visat att patienterna ofta är lika nöjda oavsett vilken teknik de väljer. Många kvinnor väljer att helt avstå från bröstrekonstruktion och detta kan vara ett utmärkt val och ge en hög livskvalitet. Det viktiga är att välja det alternativ som passar dig.

Forskning Bröstcancer har idag en mycket bra prognos. Detta beror på att det har bedrivits framgångsrik bröstcancerforskning i Sverige. Resultaten av forskningen har inneburit att bättre och säkrare diagnostiska metoder används idag, att nya cancermediciner har utvecklats som skräddarsyr behandlingen för varje patient och att man med bättre målinriktad kirurgi idag kan utföra mindre stympande ingrepp. Allt detta har lett till bättre prognos, bättre patientomhändertagande och högre patientnöjdhet. En förutsättning för att vi i framtiden skall kunna bedriva forskning av hög kvalitét är att patienterna som opereras och behandlas för bröstcancer deltar i forskningsstudier och utvecklingsarbete. Det kan innebära att lämna blodprov, spara en bit av tumören i en biobank, pröva nya mediciner, diagnostiska metoder och nya kirurgiska tekniker. Innan en studie startas tillfrågas alltid patienten om hon vill delta i en forskningsstudie och man kan då ge sitt medgivande eller avstå om man vill. Man kan inte nog påminna om vikten av att vara med i forskningen för att förbättra vården och omhändertagandet av bröstcancer i framtiden. Referenser: 1. www.socialstyrelsen.se, National guidelines for breast cancer care 2. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, Aguilar M, Marubini E: Twentyyear follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. The New England journal of medicine 2002, 347(16):1227-1232. 3. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, Jeong JH, Wolmark N: Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. The New England journal of medicine 2002, 347(16):1233-1241. 4. Clough KB, Kaufman GJ, Nos C, Buccimazza I, Sarfati IM: Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery. Annals of surgical oncology 2010, 17(5):1375-1391. 5. Delay E, Garson S, Tousson G, Sinna R: Fat injection to the breast: technique, results, and indications based on 880 procedures over 10 years. Aesthetic surgery journal / the American Society for Aesthetic Plastic surgery 2009, 29(5):360-376. 6. Petit JY, Lohsiriwat V, Clough KB, Sarfati I, Ihrai T, Rietjens M, Veronesi P, Rossetto F, Scevola A, Delay E: The oncologic outcome and immediate surgical complications of lipofilling in breast cancer patients: a multicenter study--milan-paris-lyon experience of 646 lipofilling procedures. Plastic and reconstructive surgery 2011, 128(2):341-346. 7. Pearl RA, Leedham SJ, Pacifico MD: The safety of autologous fat transfer in breast cancer: lessons from stem cell biology. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS 2012, 65(3):283-288. 8. Claro F, Jr., Figueiredo JC, Zampar AG, Pinto-Neto AM: Applicability and safety of autologous fat for reconstruction of the breast. The British journal of surgery 2012, 99(6):768-780. 9. Pu LL: Towards more rationalized approach to autologous fat grafting. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS 2012, 65(4):413-419. 10. D'Souza N, Darmanin G, Fedorowicz Z: Immediate versus delayed reconstruction following surgery for breast cancer. The Cochrane database of systematic reviews 2011(7):CD008674. 11. Eriksen C, Frisell J, Wickman M, Lidbrink E, Krawiec K, Sandelin K: Immediate reconstruction with implants in women with invasive breast cancer does not affect oncological safety in a matched cohort study. Breast cancer research and treatment 2011, 127(2):439-446.

12. Gieni M, Avram R, Dickson L, Farrokhyar F, Lovrics P, Faidi S, Sne N: Local breast cancer recurrence after mastectomy and immediate breast reconstruction for invasive cancer: a metaanalysis. Breast 2012, 21(3):230-236. 13. Holmstrom H, Lossing C: The lateral thoracodorsal flap in breast reconstruction. Plastic and reconstructive surgery 1986, 77(6):933-943. 14. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, Intra M, Veronesi P, Robertson C, Maisonneuve P et al: A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. The New England journal of medicine 2003, 349(6):546-553. 15. Bergkvist L, Frisell J, Swedish Breast Cancer G, Swedish Society of Breast S: Multicentre validation study of sentinel node biopsy for staging in breast cancer. The British journal of surgery 2005, 92(10):1221-1224. 16. Celebioglu F, Sylvan M, Perbeck L, Bergkvist L, Frisell J: Intraoperative sentinel lymph node examination by frozen section, immunohistochemistry and imprint cytology during breast surgery--a prospective study. European journal of cancer 2006, 42(5):617-620. 17. Olivari N: The latissimus flap. British journal of plastic surgery 1976, 29(2):126-128. 18. Winters ZE, Thomson HJ: Assessing the clinical effectiveness of breast reconstruction through patient-reported outcome measures. The British journal of surgery 2011, 98(3):323-325. 19. Schneider WJ, Hill HL, Jr., Brown RG: Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction. British journal of plastic surgery 1977, 30(4):277-281. 20. Sinna R, Delay E, Garson S, Delaporte T, Toussoun G: Breast fat grafting (lipomodelling) after extended latissimus dorsi flap breast reconstruction: a preliminary report of 200 consecutive cases. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS 2010, 63(11):1769-1777. 21. Chun YS, Verma K, Rosen H, Lipsitz S, Morris D, Kenney P, Eriksson E: Implant-based breast reconstruction using acellular dermal matrix and the risk of postoperative complications. Plastic and reconstructive surgery 2010, 125(2):429-436. 22. Harcourt DM, Rumsey NJ, Ambler NR, Cawthorn SJ, Reid CD, Maddox PR, Kenealy JM, Rainsbury RM, Umpleby HC: The psychological effect of mastectomy with or without breast reconstruction: a prospective, multicenter study. Plastic and reconstructive surgery 2003, 111(3):1060-1068.

Bild 1 Bild 2 Bild 3 Bild 4 Bild 5 Bild 6 Bild 7 Bild 8

1. Petra Nåsell-Capio-St Göran: Partiell mastektomi vs mastektomi petra.nasell@capiostgoran.se 2. Linda Zetterlund-Södersjukhuset: Onkoplastik (omformingar) linda.holmstrandzetterlund@sodersjukhuset.se 3. Hanna Fredholm-KS: Primärrekonstruktion hanna.fredholm@karolinska.se 4. Fredrik Lohmander-KS: ADM fredrik.lohmander@karolinska.se 5. Catharina Eriksen: LD, thoracodorsalislambån, axill catharina.eriksen@capiostgoran.se 6. Maria Mani-Uppsala: Mikrokirurgi, maria.mani@surgsci.uu.se 7. Inkeri Schultz-KS: Lipofilling, inkeri.leonardsson-schultz@karolinska.se 8. Jan Frisell-KS: Forskning jan.frisell@ki.se 9. Jakob Lagergren KS: Illustrationer jakob.lagergren@karolinska.se 10 Lotta Anveden Capio-St Göran, lotta.anveden@capiostgoran.se 11.Fuat Celebioglu, Södersjukhuset, fuat.celebioglu@sodersjukhuset.se malin.korzuk@sll.se RCC