Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 1 Förord... 2 Riktlinjer vid amningsrådgivning... 3 Anamnes... 6 Amningsobservation... 6 Ömma/Såriga bröstvårtor... 8 Sår som inte läker/smärtor som inte försvinner... 11 1. Bakterier (vanligen staff. aureus, E-coli eller streptococcer)... 11 2. Svamp (candida)... 13 3. Bröstvårtseksem (ovanligt)... 16 Smärtor i bröstet... 17 Mjölkstas...20 Mjölkstockning.... 22 Mastit/Bröstinfektion... 25 Abscess/Bröstböld... 26 Sviktande mjölkproduktion... 28 För mycket mjölk... 31 Nedläggning av amning... 33 Bilaga 1/Riktlinjer för antibiotikabehandl..35 Bilaga 2/Riktlinjer för odling...37 Referenslista... 38 1
Förord All personal som arbetar med kvinnohälsovård, förlossning, eftervård, neonatalvård och barnhälsovård (vårdkedjan) ska känna till WHO/UNICEF:s utarbetade handlingsplan "Tio steg som främjar amning" samt barnets naturliga beteende på väg till bröstet. Med stöd av gemensamma riktlinjer angående amningsrådgivning kan vi främja, stödja och skydda amningen. Som grund för dessa riktlinjer har vårdkedjan arbetat fram ett handlingsprogram i amning. Länk till Amning-handlingsprogram i Halland. Kvinnokliniken i Halland har utarbetat dessa riktlinjer som underlättar rådgivning för alla som kommer i kontakt med ammande kvinnor. Målsättningen är att kvinnorna ska få så enhetliga råd som möjligt. Våra riktlinjer följer AMSAK s rekommendationer. 2
Författare: Ewa Dahl Katrina Imberg Helen Ström Töttrup Barnmorskor BB-mottagningen i Halmstad och Varberg Innehållet är granskat av: Anna Kasemo, överläkare, Neonatologi, Barnkliniken Hallands sjukhus Eva Nordberg, överläkare, Obstetrik, Kvinnokliniken, Hallands sjukhus, Halmstad Halmstad 2000-10-26 Reviderad 2005-09-01 Reviderad 2007-06-14 Reviderad 2011-03-01 Reviderad 2013-08-27 Reviderad 2016-11-24 3
Riktlinjer vid amningsrådgivning Amning är en känslig och komplex process - varsamhet!! Lyssna! Avbryt inte. Var tillåtande! Var medveten om egna attityder. Skilj på folkhälsoråd och individuell rådgivning. Bekräfta! Bekräfta kvinnan i sin upplevelse, uppmärksamma det positiva utan att var hurtfrisk. Försök normalisera det som är normalt. Hands off!! Docka och bröst! Reaktioner på handgriplig hjälp kommer inte direkt utan oftast en tid efteråt. (Avsteg ibland. Hålla utanpå mammans hand.) 4
Anamnes Fråga! (Använd öppna frågor, undvik varför) Barnets ålder? Tidigare barn och amningserfarenhet? Vilka symtom/när började besvären? Brösten/bröstvårtornas utseende? Amningsfrekvens/duration/intervall/ förändringar? Amning under BB-tiden? Amningshjälpmedel? Utvärdera tidigare givna råd. Vad har varit bra? Ge råd! Presentera gärna alternativa lösningar. Kvinnan kan då vara delaktig och kan ta ansvar för vård och ev. behandling. Bestäm eventuellt ny kontakt och utvärdera då givna råd! Sammanfatta och dokumentera Informera om BB-mottagningen, 1177.se och amningshjalpen.se. 5
Att tänka på vid en amningsobservation - Mammans och barnets läge. Mamman avslappnad och komfortabel amningsställning. Barnets kropp nära vänt mot mamman. Barnets huvud och kropp i rät linje. Barnets haka mot bröstet. - Hur barnet tar tag om bröstet. Bäst tag får barnet om det självt söker sig fram till bröstet och tar tag "underifrån" med vidöppen mun. Mer vårtgård syns över barnets mun än under. Underläppen är utåtvikt. Ge barnet stöd bakom skuldra för att hakan ska komma in i bröstet och näsan bli fri. Illustrera med bilden av att dricka ett glas vatten. Hakan i näsan fri 6
- Barnets sugteknik. Runda kinder, tydliga rörelser vid käkvinkeln tinningarna. Sugrytmen förändras från korta-snabba tag i början, till djupa-långsamma när väl utdrivningen kommit igång. - Bröstens och bröstvårtans utseende efter amning. Brösten mjukare efter amning. Bröstvårtan utdragen och rund. - Mammans upplevelse. Smärta/obehag? Använd v b VAS. - Barnet nöjd efter amning. Missnöjd, fortsätter söka? Somnar? 7
Ömma/såriga bröstvårtor 80-90% har någon form av ömhet/sår på bröstvårtorna första en-två veckorna. Första sugtagen kan göra ont pga. tänjning av vårtan initialt i amningsperioden. Bröstvårtan tänjs 2-3 gånger sin vilolängd. Amningen ska inte vara förenat med svår smärta. Såriga bröstvårtor är en av de vanligaste anledningarna till att kvinnor lägger ner amningen tidigare än de tänkt. Symtom: - Ömma bröstvårtor med mer eller mindre synliga sprickor/sår. Orsaker: - Beror nästan alltid på att barnet inte har ett optimalt tag om bröstet. Beror INTE på att barnet suger mycket. - Tungband. 8
- Sår är alltid en inkörsport för bakterier och ökar risken för mastit. Åtgärder: - Bra amningsteknik/gör amningsobservation. - Nytt grepp om det är smärtsamt!! - Alternativa amningspositioner - Tänk 4 bröst, dvs. växelamma - Ev. tungband-klippes på BB/amningsmottagningen av barnläkare Bröstvårtans utseende efter amning observeras. Ska vara utdragen och rund. Om vårtan är platt/klämd, troligen sugit med för litet tag. Är vårtan vinklad åt något håll har barnet legat för långt åt det hållet. - Handhygien. Såriga bröstvårtor är inkörsport för bakterier. - Smörj in bröstvårtan före och efter med bröstmjölk - lufttorka. 9
- Handmjölka före amningen så att utdrivningsreflexen kommer igång. - Lägg till på det bröstet som är minst sårigt först för att få igång utdrivningsreflexen. Lätt beröring ökar oxytocinfrisättningen. - Eventuellt avlasta med pump. Handpump alternativt elektrisk pump. - Avråda amningskupor, fastnar lätt i bröstvårtan. Rekommendera luftning ev. vårtskydd. - Undvik amningsnapp. Om amningsnapp, håll den ren! Koka dagligen. - Råd om smärtlindring; T. Ipren eller T. Ibumetin enligt sedvanliga doser. Kan kombineras med T. Panodil. - Uppföljande samtal. 10
Sår som inte läker/smärtor som inte försvinner Vid sår som inte läker som förväntat förmedla kontakt med amningsmottagningen. Vanligaste orsakerna: 1. Bakterier (vanligen Staff. Aureus eller Streptococcer) Symtom: - Såriga bröstvårtor ibland variga. - Stark smärta mestadels inuti bröstet under/efter amningen. Orsak: - Sprickor, sår. Bristande handhygien - Amningsnapp? 11
Åtgärder: - Allmän odling på bröstvårtan och på bröstmjölken, se bilaga 2 - Fö. samma åtgärder som vid ömma/såriga bröstvårtor Om omvårdnadsåtgärder inte hjälper inom en vecka rekommenderas i första hand lokalbehandling, salva Microcid 1x3 i fem dagar (både mot streptokocker och stafylokocker) Behandling vid positiv odling och när ovanstående åtgärder inte hjälper: - Se bilaga 1. Uppföljning med telefonsamtal. 12
2. Svamp (candida) Symtom: - Bröstvårtan är oftast rodnad, irriterad, svullen, lite uppluckrad, sår oftast vid vårtbasen. Stark ytligt och/eller djup brännande smärta under, efter och mellan amningarna. - Vårtgården kan vara svullen, glansig, fjällande. Ev. klåda. Orsaker: - Mor/barn har eller har haft antibiotika. - Svamp i underlivet, mor/barn. - Barnet har torsk i munnen. - Kostvanor: mor äter eller dricker mycket sött. Åtgärder: - Odling, hudskrap från bröstvårtan (allmän och svamp), se bilaga 2. - Odling på bröstmjölk, se bilaga 2. 13
- Hygien: God handhygien. Nappar, bitringar, pumptratt, vårtluftare och dyl. kokas dagligen i ca 5 min. - Använd ej ullinlägg, det kan finnas svampsporer i dessa (går bort endast i 60 C, försvinner ej vid frysning). - BH tvättas i 60 C. - Dofilus/Acidofil. Undvik socker. - Råd om smärtlindring; T. Panodil och ev. T. Ipren eller T. Ibumetin enligt sedvanlig dosering. Alternativa åtgärder: - Vichyvatten penslas på bröstvårtan. - Vichyvatten som penslas i barnets mun. Skriftlig information finns på amningshjalpen.se/faktablad Viktigt att både mor och barn behandlas, vid förbättring fortsätt med ovanstående råd i 2-3 veckor även om brösten blivit bra. 14
Behandling när alternativa åtgärder inte hjälper och/eller odlingarna är positiva: - Lokalt: Kräm Daktar smörjes på bröstvårtorna 1x2-3 i minst 10 dagar samt ytterligare 2-3 dagar efter besvärsfrihet. Tvätta av krämen med bröstmjölk före amning. Om ovanstående inte hjälper, använd kräm Daktacort 1x2 i 7 dagar - Mixtur Mycostatin 1 mlx4 till barnet i 2-6 veckor (kan erhållas från BVC). Använd tops, babytandborste eller ett finger för att fördela mixturen i munnen. - Är barnet röd i stjärten pga. svamp, smörj med kräm Daktar. Om fortsatta besvär trots lokal behandling kan peroral behandling krävas. - Per os: K Fluconazol 150 mg engångsdos, receptfritt som kan upprepas efter en vecka - Vid utebliven förbättring ges K Fluconazol 50 mgx1 i 7 dagar. - Akupunktur Uppföljning med telefonkontakt. 15
3. Bröstvårtseksem (ovanligt) Symtom: - Torrt och fjälligt eventuellt vätskande. Orsak: - Salvor. - Tvättmedel. - Kan uppstå efter svampbehandling. - Fråga mamman om hon har haft böjveckseksem som barn. Behandling: - 1 % Hydrocortisonkräm 2 i 7 dagar, receptfritt. Tvättas av med bröstmjölk innan nästa amning. - Önskas lite fetare kräm användes Mildison. - Vid kombination svampinfektion-eksem använd Daktacortkräm 1x2 i minst 7 dagar. Vid svårare eksem kan starkare steroider behövas och/eller remiss till hudklinik Uppföljning med telefonsamtal. 16
Smärtor i brösten som orsakas av annat än bakterier/svamp Förmedla kontakt med amningsmottagningen White Spot Symtom: - Smärta i bröstvårta/bröstet, under eller efter amning - Tjock, trådig mjölk - Vit prick/blåsa på bröstvårtan Åtgärder: - Mjuka upp bröstvårtan med t.ex. varm dusch, ljummen olja. Försök försiktigt avlägsna pricken med steril nål alternativt mammas rena nagel. - Kan behöva upprepas. - Ev. behandling med Lecitin 1200 mgx1-2 17
White nipple syndrome Symtom: - Vitnande bröstvårtor efter amning. - Smärtsam amning - Vanligare efter infektion på bröstvårtan Åtgärder: - Bra amningsteknik - Lugn o ro vid amning - Värme på bröstet före och efter amning Raynauds fenomen Symtom: - Smärta i bröstvårta/bröstet, under eller efter amning - Färgskiftande bröstvårta Åtgärder: - Undvik kyla, stress, nikotin och koffein - Hålla sig varm, dricka varmt, gärna svart the före amning - Hålla bröst och bröstvårta varmt Vid svårare besvär kan man överväga behandling med T Adalat. Följ rekommendationer enl. AMSAK/Janusinfo 18
Muskelo-skeletala smärtor Symtom: - Smärta som kommer och går, strålar bakåt ryggen utan annan orsak Åtgärd: - Avspänd amningsposition - Värme - TENS - Sjukgymnastik 19
Mjölkstas Mjölkstas är ett fysiologiskt tillstånd vanligast dag 2-5 postpartum. Avklingar oftast inom 1-2 dygn. Symtom: - Generell spändhet/svullnad, oftast i båda brösten. - Eventuell rodnad. - Ibland frossbrytningar och feber. Orsak: - Stasen uppstår då mjölken etableras pga. ökad vävnadsvätska, ökad lymfvätska och ökad blodvolym i brösten. Åtgärder: - Ge lugnande besked, helt normalt. - Framhålla det positiva med att mjölken etableras. - Uppmuntra mamman att amma efter barnets behov. 20
- Värme och/eller kyla på brösten kan minska svullnaden, smärtan och underlätta mjölkflödet. - Om BH används bör den var rymlig. - Handmjölka vb för att barnet lättare ska få tag om bröstvårtan. - Cottermans grepp - Råd om smärtlindring; T. Panodil och ev. T. Ipren eller T. Ibumetin enligt sedvanlig dosering. 21
Mjölkstockning Ett avflödeshinder, så kallad mjölkstockning, uppstår i en eller flera mjölkgångar. Mjölken kan inte passera utan pressas ut i omgivande vävnad och immunförsvaret reagerar. Symtom: - Feber upp mot 40 grader - Allmän sjukdomskänsla - Lokal smärta - Rodnad - Förhårdnad/knöl - Vanligtvis endast i ett bröst Orsak: - Felaktig amningsteknik - Begränsad amning - Ändrat amningsmönster. - Stress/återhållen utdrivningsreflex - Stram BH 22
Åtgärd: I första hand följande egenvårdsråd: - Bra amningsteknik, variera amningspositioner (barnets haka mot stockningen) - Tät amning, prioritera det stockade bröstet - Råd om smärtstillande och febernedsättande: T. Ipren eller T.Ibumetin och ev. T Panodil enligt sedvanlig dosering. - Vila och dryck - Lätt beröring på bröstet mot bröstvårtan - Värme/kyla, det som känns skönt - VAS-skatta - Uppföljning efter 1-2 dagar - Vid upprepade mjölkstockningar denna eller tidigare amningar kan SPC-flakes rekommenderas 23
Om ingen förbättring efter 1-2 dagar: - Akupunktur - Eventuellt odla bröstmjölk, se bilaga 2. Vid en väl fungerande amning är barnets sugförmåga det bästa för att tömma bröstet. I annat fall rekommendera en elektrisk pump. Vid svårigheter att få mjölkflöde vid amning eller urmjölkning i det akuta skedet, trots ovanstående åtgärder, låt bröstet vara. Ge lugnande besked. 24
Mastit/Bröstinfektion Symtom: - Som vid mjölkstockning. - Vanligt med såriga eller nu läkta bröstvårtor. Orsak: - Bakterier kan ha kommit in i bröstet via sprickor eller sår. Åtgärder: - Åtgärder som vid mjölkstockning. - Konsultera läkare för antibiotikabehandling, se bilaga 1. - Odling på bröstvårtan och bröstmjölk, se bilaga 2. - Ny kontakt efter 2-3 dagar. Obs! Tänk på att antibiotikabehandling ibland kan ge svampinfektioner. 25
Abscess/Bröstböld Symtom: - Utvecklas gradvis - Oftast intensiv lokal smärta i tidigt skede. - Kvarstående resistens som ofta är missfärgad. - Bröstet kan se spänt och glansigt ut. Området kan kännas fluktuerande. - Feber som kan ha gått ner och man kan ha börjat må bättre. Orsak: - En bröstinfektion som inte läker kan leda till abscess. Åtgärder: - Kontakta läkare. - Diagnos ställs via ultraljud. - Dränering av abscess. Länk: Bröstabscess post partum KK HS - Odling på abscessinnehåll - Antibiotika, se bilaga 1. 26
- Vila. Ge adekvat smärtlindring! - Fortsätt amma om mamman vill och kan. - Viktigt att fortsätta tömma brösten. - Återbesök/uppföljning. Informera mamman om att resistensen försvinner successivt, läkningen kan ta upp till 2 månader. Om kvarvarande resistens efter 2 månader ska mamman ta kontakt med BB-mottagningen. 27
Sviktande mjölkproduktion Symtom: - Barnet kissar mindre och mer sällan. - Skrikigt barn, barnet är oroligt under och efter amningen. - Dålig viktuppgång. Obs! Viktutvecklingen varierar normalt. - Glöm inte att även titta på längdtillväxten. Orsaker: - Felaktig amningsteknik. - Ej låtit barnet amma färdigt. - Utdrivningsreflexen fungerar ej, pga. t.ex. stress. - Användande av amningsnapp och tröstnapp. Risk för att barnet suger på napp istället för att stimulera mors mjölkproduktion. - Barnet fått tillägg och därmed stimulerat mjölkproduktionen sämre. - Barnet har behov av mer mat pga. individuella ökningsperioder. 28
- Mor sjuk. Hög feber, maginfluensa leder till tillfälligt minskad mjölkproduktion. - Infektion hos barnet. - Tidigare dålig amningserfarenhet. - Bröstkomplikationer t ex mjölkstockning/mastit Åtgärder: - Hud mot hud. - Bra amningsteknik. - Amma båda brösten vid varje tillfälle. - Tänk 4 bröst, dvs. växelamma - Stimulera utdrivningsreflexen genom beröring och massage. - Undvik tillägg. Uppmuntra till tätare amning och att barnet får äta färdigt. Vikten av nattmål under en period. - Vila, riklig dryck. - Undvik amningsnapp/tröstnapp. - Fortsätt amma vid sjukdom hos mor. - Akupunktur. - Bekräfta och lugna föräldrarna. Lägg upp en hanterbar handlingsplan. - Informera om det positiva med delamning 29
Oftast tar det ett par dagar att öka mjölkmängden, ibland ytterligare några dagar. Ny kontakt vid behov. 30
För mycket mjölk Symtom: - Fulla, spända bröst även efter flera veckors amning. - Barnet får i sig mjölken hastigt och i stora mängder, kan ej hålla fast vid bröstet utan måste hämta andan hela tiden. - Barnet har rikliga, täta avföringar, kräkningar, mycket gaser. - Barnet skrikigt, svårt komma till ro. - Vanligt med täta amningar. - Stor eller liten viktuppgång. Orsaker: - Ärftlighet. - Har stimulerat brösten mycket genom täta amningar, eventuellt pumpat för avlastning och då istället ökat mjölkproduktionen. 31
Åtgärder: - Bra amningsteknik. - Mjölka ur lite före amning, därigenom orkar barnet äta så det får i sig den fetare eftermjölken. - Amma ett bröst vid varje amningstillfälle, på så sätt stimuleras brösten endast varannan gång. - Hålla barnet i upprätt ställning vid amning, minskar risken att barnet sväljer luft. - Ligga på rygg och amma med barnet liggande på mage. - Vid stort läckage under amning kan man trycka på andra bröstvårtan som på en ringklocka. - Blockamning, dvs. pumpa ur båda brösten - amma därefter båda brösten - amma sedan så ofta barnet vill ha enbart från en sida i block om 3-12 timmar - därefter från andra sidan i 3-12 timmar (3 timmar vanligast). 32
Nedläggning av amning Det mest naturliga och det bästa är att i första hand minska ner på amningstillfällena successivt under någon eller några veckors tid. Att abrupt lägga ner en full eller så gott som full amning kan innebära risk för mjölkstockning. Åtgärder: - Handmjölka försiktigt vid spända bröst, lätta på trycket - Smärtstillande v b Om medicinsk behandling krävs: T. Pravidel 2,5mg 1 2 i 14 dagar. T. Pravidel är kontraindicerat vid känd psykosanamnes och hypertoni. Tabletten bör intas i samband med måltid. Vanligaste biverkningen är illamående. Det kan möjligen minskas om man ändrar doseringen till ½ 4. 33
Skulle det efter 2 veckor finnas mjölksekretion så kan man förlänga behandlingen med ytterligare en vecka. 34
Bilaga 1 Riktlinjer för antibiotikabehandling: - Vid Stafylococcus Aureus: T Heracillin 1g x 3 i 10 dagar, fram till 8 v postpartum. >8 v efter förlossningen 750 mg x 3 i 10 dagar. - Vid Streptokocker grupp A och B: T Kåvepenin 1 g x 3 i 10 dagar. - Vid blandinfektioner av ovanstående bakterier, rekommenderas i första hand T Heracillin i dosering som ovan. Vid svåra blandinfektioner kan en kombination av ovanstående antibiotika ges i tredos i tio dagar. - Vid överkänslighet mot penicillin och om barnet är fullgånget ges T Dalacin 150 mg x 3 i 10 dagar. BMI>35 hos mamman ges 300mg x 3 i 10 dagar. Föräldrarna bör informeras att i ovanliga fall kan barnet få blod i avföringen och man bör då kontakta sjukvården. 35
- Om odlingen visar andra bakterier följer man resistensbestämningen. - Vid MRSA är T Dalacin förstahands preparat, se dosering föregående sida. 36
Bilaga 2 Riktlinjer vid odling på bröstmjölk och/eller bröstvårta: Allmän odling och svampodling av bröstmjölk. Remiss: VAS Rör: Odlingsrör med gul kork. Tvätta av bröstvårta/vårtgård med koksalt före odlingen. Kasta första dropparna. Fyll konen i röret. Kan tas från båda brösten i samma rör. Allmän odling och svampodling av hudskrap från bröstvårta. Remiss: VAS Rör: Allmän odlingspinne (svart). Fukta pinnen med koksalt. Tvätta av bröstvårta/vårtgård med koksalt före odling. 37
Referenslista www.vardgivarguiden.se/ Brostkomplikationeri-samband-med-amning/ Regionalt vårdprogam; Bröstkomplikationer i samband med amning, 2016. Riordan Jan, Wambach Karen: Breastfeeding and human lactation. Jones and Bartlett publishers, 2016. Kylberg Elisabeth, Westlund, Anna Maria, Zwedberg, Sofia: Amning idag. Gothia AB, 2014. Svensson Kristin, Nordgren Malin: Amningsboken. Cordia, 2010. Royal College of Midwifes: Vägen till lyckad amning. Studentlitteratur, 1994. 38
Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord ML, Steen A, Schalen C. The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment. Int Breastfeed J. 2008;3:6. Kvist LJ, Rydhstroem H. Factors related to breast abscess after delivery: a population based study. BJOG. 2005;112(8):1070-4. Dewhurst C.J, Harrison Robert F., Biwas S.: Inhibition of Puerperal Lactation. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;56:327-331. www.amningshjalpen.se www.janusinfo.se 39