Den som störningsanmälan riktas mot kommer att informeras och ges möjlighet att ta del av handlingar i ärendet.

1(5) Bygg- och miljönämnden 592 80 Vadstena ANMÄLAN OM STÖRNING Denna blankett är till för att underlätta ärendehandläggningen. Det är därför viktigt att blanketten fylls i så utförligt som möjligt för att förkorta handläggningstiden. Om blanketten saknar viktiga uppgifter kommer den att returneras för komplettering. Den som störningsanmälan riktas mot kommer att informeras och ges möjlighet att ta del av handlingar i ärendet. Läs bifogad information om ärendehantering innan du besvarar följande frågor. Beskriv störningen Typ av störning Buller Lukt Fukt eller mögel Störande granne Ventilation Temperatur Avfall Avloppsutsläpp Vedeldning Tobaksrök Skadedjur Annat Beskriv störningen så noggrant som möjligt

2(5) Störningens frekvens Beskriv vilken tid på dygnet/veckan och hur ofta störningen förekommer Störningens historik Beskriv under hur lång tid störningen har pågått Störningens läge Beskriv var i bostaden/på tomten störningen upplevs

3(5) Störningens påverkan Beskriv hur störningen påverkar dig Tidigare kontakter När kontaktade du för första gången fastighetsägaren/verksamhetsutövaren angående störningen? Datum Kontaktperson Telefon När var du senast i kontakt med fastighetsägaren/verksamhetsutövaren angående störningen? Datum Kontaktperson Telefon Vad har fastighetsägaren/verksamhetsutövaren gjort åt störningen hittills? Beskriv utförda åtgärder Har du tidigare varit i kontakt med Bygg- och miljönämnden angående störningen? Nej Ja Om ja, när:

4(5) Kontaktuppgifter Dina uppgifter (se bilaga för information om möjligheten att vara anonym) Namn Telefon E-post Boendeform: Villa Hyresrätt Bostadsrätt Annan boendeform: Fastighetsägare, bostadsrättsförening eller motsvarande där du bor Namn Organisationsnummer Fastighetsbeteckning Kontaktperson Telefon E-post Uppgifter om den som orsakar störningen (om annan än fastighetsägaren), t.ex. restaurang, industri, granne etc. Namn Fastighetsbeteckning (om möjligt) Kontaktperson Telefon E-post Underskrift Ort och datum Underskrift Information om behandling av personuppgifter enligt personuppgiftslagen (PuL) För Er information vill vi meddela att dina personuppgifter används i myndighetsutövning för att utifrån ett register utöva tillsyn, handlägga ärenden, fakturera, planera och utvärdera. Om Ni vill ha ytterligare information om hur Era personuppgifter används och/eller om Ni vill att de ska ändras kan Ni vända Er till miljö- och hälsoskyddsenheten tel. 0143-150 00.

5(5) INFORMATION OM ÄRENDEHANTERING Vad är en olägenhet? Bygg- och miljönämnden handlägger klagomål med syfte att undanröja olägenheter. För att Bygg- och miljönämnden ska kunna ställa krav på åtgärder måste den störning du upplever utgöra en olägenhet för människors hälsa eller miljön. I miljöbalken definieras olägenhet för människors hälsa som en störning som enligt medicinsk eller hygienisk bedömning kan påverka hälsan menligt och som inte är helt tillfällig. Bedömningen ska utgå från vad människor i allmänhet anser vara en olägenhet och kan inte enbart baseras på en enskild persons reaktion i det enskilda fallet. Störningen ska pågå i nuläget, vilket innebär att klagomål som har pågått tidigare men som numera har upphört inte kommer att handläggas. Ta kontakt själv först För att Bygg- och miljönämnden ska påbörja handläggningen av ditt klagomål ska du själv ha kontaktat den som orsakar störningen och påpekat att du störs. Ansvarig bör ha fått rimlig tid på sig för att utreda och åtgärda problemet. Får du ingen hjälp trots detta kan du fylla i blanketten för anmälan om störning och skicka den till Bygg- och miljönämnden. Var noggrann För att ett ärende ska kunna handläggas och följas upp krävs det att du fyller i blanketten så utförligt som möjligt. Om uppgifter som är viktiga för handläggningen av ärendet saknas i anmälan kommer blanketten skickas tillbaka för komplettering, vilket fördröjer handläggningen av ärendet. Anonyma klagomål Du har rätt att vara anonym. Detta kan dock i vissa fall innebära att ditt klagomål inte kan handläggas på grund av att viktiga uppgifter inte kan inhämtas. Om du väljer att vara anonym får du ingen information om vad som händer i ärendet eller om ärendet lämnas utan åtgärd och avslutas. Du är då själv ansvarig för att kontakta Miljö- och hälsoskyddsenheten om du vill ha information om vad som händer i ärendet. Anonyma klagomål som bedöms utgöra en mindre risk för olägenhet kan komma att nedprioriteras.