Livsvillkor, hälsoskillnader och vårdbehov i Dalarna 2015

AVDELNING FÖR HÄLSOFRÄMJANDE JOHAN HALLBERG & JUNIA JOFFER Livsvillkor, hälsoskillnader och vårdbehov i Dalarna 2015 God och jämlik hälsa hos befolkningen är en nyckelfaktor för ett framgångsrikt samhälle och en livskraftig ekonomi. Insatser som främjar befolkningens hälsoutveckling är av strategisk betydelse för en gynnsam samhällsutveckling. Vårdens påverkan på folkhälsan är begränsad och endast en av flera bestämningsfaktorer för hälsa, se figuren ovan. Omvänt utgör befolkningens hälsoutveckling en kraftfull påverkansfaktor på hälso- och sjukvården inför vilken vårdens aktörer behöver anpassa sina insatser. Det är befolkningens hälsoutveckling som ligger till grund för de behov av hälso- och sjukvård som vårdens aktörer har att hantera. Att i länet gemensamt verka för samhälleliga förutsättningar för god och jämlik hälsa med fokus på fördelningen av hälsans sociala bestämningsfaktorer är därför av största intresse, även för vårdens aktörer. Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015

Rapportens framsida: Hälsans sociala bestämningsfaktorer, fritt efter Dahlgren och Whitehead (1991). Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015

Förord Hälso- och sjukvårdens planering måste utgå från befolkningens behov. Det ställer krav på ett aktivt och kontinuerligt arbete i att utföra behovsanalyser. I det ryms både epidemiologiskt arbete och befolkningsprognoser, men även medborgardialoger och metoder som kan fånga de behovsförändringar som uppfattas i landstingets verksamheter. Det senare kan återföras genom verksamhetsplanering vidare till landstingsplan. Tobias Dahlström Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015

Innehåll 2015 10 19 Inledning... 1 Fyra folkhälsoutmaningar för Dalarna... 2 Kunskapsdel... 4 Svenskens medellivslängd och ökade skillnader i hälsa... 4 Hälsans sociala bestämningsfaktorer... 5 Hälsofrämjande processer och hälsans sociala bestämningsfaktorer... 6 God och jämlik hälsa som drivkraft för regional utveckling i Dalarna... 7 Kostsamma skillnader i hälsa i Dalarna rökning och fetma som exempel... 8 Vad bör göras?... 9 Samling för Social hållbarhet i Dalarna för effektiv styrning och ledning... 10 Befolkningens hälsoutveckling uppmärksammar behovet av goda möten i vården för ökad effektivitet och kvalitet... 10 Tre pågående perspektivförskjutningar för ökad dialog och samverkan i vården... 12 Livsvillkor... 13 Dalarnas geografiska befolkningsstruktur... 13 Service i Dalarna... 13 Kommentar 1 ehälsa och Vård på distans prioriterade utvecklingsområden?... 15 Medellivslängd i Dalarna... 17 Avsaknad av tillit... 18 Kommentar 2 landstingets verksamheter ett tillitsbygge?... 19 Socioekonomi vuxna... 20 Utbildningsnivåer... 20 Kommentar 3 nya patientlagen efterlevs med ett hälsofrämjande arbetssätt... 20 Inkomstnivåer... 21 Kommentar 4 hälsofrämjande processer gör skillnad i alla sammanhang och undanröjer strukturell diskriminering.... 22 Ohälsotalets utveckling och orsakerna till sjukskrivning... 22 Bygga en hälsofrämjande organisation... 24 Kommentar 5 Landstinget Dalarna en hälsofrämjande organisation?... 25 Ekonomiskt utsatta äldre... 25 Nyanlända... 26 Kommentar 6 de nyanlända understryker behovet av personcentrerad vård... 28 Socioekonomi unga... 28 Ekonomisk utsatthet... 28 Studieresultat och unga i arbete... 29 Kommentar 7 satsning på tidiga insatser och sociala investeringar i Dalarna?... 32 Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015

Barns hälsa... 32 Nytt nationellt barnhälsovårdsprogram... 32 Barnhälsoindex... 33 Kommentar 8 Dalarnas barn är allas barn. Kommuner och landsting i samverkan.... 35 Äldres hälsa... 35 Fallskador... 37 Frakturer på lår och höft... 38 Olämpliga läkemedel... 38 Användning av antipsykotiska läkemedel... 38 Återinskrivning inom 30 dagar av personer äldre än 65 år... 38 Kommentar 9 att ligga på rikssnittet i vården av äldre är inte tillräckligt... 39 Hälsa och livsvillkor bland personer med funktionsnedsättning... 40 Kommentar 10 fokus på funktionshindrande bestämningsfaktorer för hälsa... 40 De stora sjukdomarna och framtida vårdbehov... 41 Akut hjärtinfarkt kranskärlssjukdom... 41 Stroke... 42 Hypertoni... 44 Diabetes... 45 Dalarnas behandlingsmål för diabetes... 46 Nationella målnivåer för diabetesvård... 46 Nationell målnivå för indikatorn HbA1C >70 mmol/mol... 46 Nationell målnivå för indikatorn blodtryck < 140/85... 48 Diabetesretionpati... 50 Cancersjukdomar... 52 Cancer, riskfaktorer och socioekonomiska skillnader... 54 Bröstcancer... 54 Kolorektal cancer... 54 Prostatacancer... 54 Lungcancer... 55 Övervikt och fetma... 55 Fetma och nedsatt psykiskt välbefinnande... 57 Riskabla levnadsvanor... 58 Riskabla levnadsvanor och nedsatt psykiskt välbefinnande... 59 Nedsatt psykiskt välbefinnande... 60 Depression... 62 Ångest... 62 Psykoser... 62 Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015

Psykisk ohälsa med samtidigt beroende av alkohol/droger... 63 Demenssjukdomar... 64 Mest sjuka äldre... 64 Höftfrakturer... 65 Artros... 66 Astma bronkiale... 67 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom... 67 Munhälsa... 68 Referenser... 70 Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015

Inledning Livsvillkor, hälsoskillnader och vårdbehov i Dalarna 2015 är en fortsättning på det underlag till behovsanalys som togs fram i april 2015 och som nu integrerats i detta dokument. Utgångspunkt är även nu ett behovs- och befolkningsperspektiv med syfte att ge underlag till landstigets arbete att utveckla ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. Att ha en tydlig behovs- och befolkningsinriktning för verksamheten innebär att man fokuserar på att identifiera befolkningens behov av hälso- och sjukvård och att mål formuleras utifrån behov, istället för att utgå från organisationens möjligheter. Verksamheternas utbud och begränsningar formas med dessa mål som utgångspunkt. Med en tydligare behovsstyrning av vården ökar möjligheterna att möta de kvalitetsmässiga och kostnadsmässig krav som ställs på en organisation som Landstinget Dalarna. Även denna gång har arbetet med rapporten forcerats för att kunna fogas in i den pågående processen. På längre sikt krävs en ny och uthållig struktur för att ta fram mer heltäckande underlag för behovsanalyser som syftar till att underlätta ledning och styrning. Flera beslut som stödjer utvecklingen av en sådan struktur har redan fattats t.ex. genom: Struktur- och förändringsplan 2015, LD15/01693, om planeringsförutsättningar och politiska prioriteringar utifrån befolkningens behov inom ramen för tillgängliga resurser, för perioden 2016-2019 Samling för social hållbarhet i Dalarna, LD11/02794, i vilken nya arbetsformer ska utvecklas i länet för en gemensam och kontinuerlig överblick på befolkningens hälsoutveckling samt fördelningen av hälsans sociala bestämningsfaktorer i Dalarna. Elevhälsodatabas för Dalarna, LD14/00063, i ett samarbete med länets kommuner baserad på de elevhälsosamtal som utförs i länets grund- och gymnasieskolor. Anpassning av BHV-journalerna för automatisk överföring till det nationella kvalitetsregistret, BHVQ. Den föreliggande rapporten baseras på data tillgänglig via statliga myndigheter, landstingets sammanställningar i BILD samt från landstingets bearbetning av våra egna data från befolkningsenkäten Hälsa på lika villkor, Dalarna 2014. Den aktuella utformningen och innehållet för denna rapport skall ses som ett tidigt utkast i utvecklingen av en ny form för Landstinget Dalarnas årliga planeringsprocess. Rapporten utelämnar flera aspekter av hälsoutveckling och vårdbehov i länet, avsikten är att detta arbete ska fortsätta utvecklas. Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 1

Fyra folkhälsoutmaningar för Dalarna Den aktuella folkhälsoutvecklingen utmanar samhället på flera sätt utifrån såväl globala, regionala och lokala perspektiv. Den regionala utvecklingsstrategin för länet, Dalastrategin Dalarna 2020 identifierar fyra centrala folkhälsoutmaningar för Dalarna. Den första utmaningen gäller psykisk ohälsa hos barn och unga. De senaste decennierna rapporterar allt fler barn och unga nedsatt psykisk hälsa, så även i Dalarna. Det finns kopplingar mellan barn och ungas mående och skolresultat. Särskilt allvarliga konsekvenser riskeras då elever inte uppnår behörighet till gymnasiet, vilket är fallet för ca 15 % av Dalarnas 9:e klassare. Det innebär en kraftigt ökad risk att hamna i olika former av utanförskap. Den andra utmaningen rör ohälsans mönster hos vuxna i yrkesverksam ålder. Ohälsotalet för Dalarna sjönk stadigt från 2003 fram till för ett par år sedan då det legat relativt stilla. Parallellt med detta ses att nya beviljade sjukersättningar och aktivitetsersättningar har minskat sedan 2003, men sedan 2010 åter ökat i hela landet, så också i Dalarna. Ett oroande inslag för Dalarnas del är att ohälsotalet för gruppen yngre vuxna i åldrarna 20-39 år ligger högre än för riket i övrigt. För regionens utveckling är det av stor betydelse att personer i yrkesverksam ålder inte hamnar i långa perioder av sjukdom som hindrar ett aktivt arbetsliv. Landstinget Dalarna genomförde förra året, tillsammans med Folkhälsomyndigheten, en omfattande folkhälsoenkät till Dalarnas befolkning. Resultatet förstärker bilden av ett ogynnsamt mönster i ohälsan hos den del av befolkningen som är i yrkesverksam ålder. Så många som 41 795 personer eller 26 % av Dalarnas befolkning i åldrarna 16-64 anger att de besväras av långvarig sjukdom som innebär nedsatt arbetsförmåga. Likt övriga landet är problemen vanligare i gruppen med endast förgymnasial utbildning, men män med gymnasial utbildning samt både män och kvinnor med eftergymnasial utbildning anger nedsatt arbetsförmåga i signifikant högre grad i Dalarna jämfört med riket. En situation som är av betydelse för Landstinget Dalarna både som utförare av hälso- och sjukvård och i egenskap av länets största arbetsgivare med ca 8 500 anställda och allt jämt stora rekryteringsbehov. Risken för arbetskraftsbrist är påtaglig. 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Långvarig sjukdom med nedsatt arbetsförmåga (16 64 år) 0% Förgymnasial Gymnasial Eftergymnasial Män, Dalarna Kvinnor, Dalarna Män, Riket Kvinnor, Riket Diagram 1. Besvär i form av långvarig sjukdom med nedsatt arbetsförmåga är vanligast hos personer med kort utbildning men även vanligare i grupper med längre utbildning jämfört med riket i övrigt. Totalt rapporterar ca 26 % av Dalarnas befolkning i yrkesverksam ålder nedsatt arbetsförmåga p.g.a. sjukdom (Hälsa på lika villkor - Dalarna 2014). Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 2

Den tredje utmaningen rör den demografiska sammansättningen av befolkningen. Dalarna tillhör de län som har en extra stor andel äldre i sin befolkning. 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 Årtal Antal personer i Dalarna 65 år och äldre Ökning i procent utifrån antalet 65 år och äldre 2015 2015 65 800 2020 69 600 + 5,8 % 2025 72 600 + 10,3% 2030 75 400 + 14,6% 2035 77 600 + 17,9% 2040 78 400 + 19,1% Diagram 2 och tabell 1. Antalet äldre i Dalarna ökar kraftigt nu och kommer att fortsätta öka kraftigt i ytterligare ca 20 år (bearbetat efter www.demografikonsulten.se). Med det nuvarande folkhälsoläget visar alla prognoser på kraftigt ökade kostnader för hälsooch sjukvård samt äldreomsorg samtidigt som prognoser talar om arbetskraftsbrist inom sektorn vård och omsorg. Men det är inte antalet äldre som kan innebära ett problem utan bristande hälsa hos den växande andelen äldre. Genom ett systematiskt folkhälsoarbete som berör hela samhället kan åren med bevarad funktion förlängas och tiden med sjukdom minimeras och komprimeras. En fjärde utmaning som går på tvären i hela samhället återfinns i hälsans ojämlika fördelning hos befolkningen. Personer med en sämre socioekonomisk situation lever med en ökad risk för sjukdom och för tidig död. Skillnaderna i hälsa har därtill ökat mellan olika delar av befolkningen ända sedan mitten av 80-talet. Det gäller såväl kvinnor som män, men särskilt lågutbildade kvinnor för vilka till exempel en ökning av förväntad medellivslängd helt uteblivit till skillnad från andra grupper. Ojämlikhet i hälsa kan definieras som systematiska skillnader i hälsa som bedöms vara åtgärdbara genom rimliga samhällsåtgärder. Dessa skillnader i hälsa innebär, förutom lidande hos de som drabbas av onödig ohälsa, påtagliga negativa samhällsekonomiska konsekvenser som är hämmande för utvecklingen. Det påverkar sådant som tillgång på arbetskraft, produktivitet, utbildningsnivå och sparande men också sådant som kostnader för vård och omsorg, social oro m.m. Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 3

Kunskapsdel 2015 10 19 Svenskens medellivslängd och ökade skillnader i hälsa Under perioden 2000 2012 har den återstående medellivslängden vid 30 års ålder ökat för kvinnor och män på alla utbildningsnivåer i Sverige, men det ses tydliga skillnader mellan de olika utbildningsgrupperna. Personer med eftergymnasial utbildning har högst medellivslängd och de med enbart grundskoleutbildning har lägst. Förutom att det är skillnader i medellivslängd mellan olika grupper med olika utbildningslängd har skillnaderna dessutom ökat sedan 1980-talet. SCB redovisar i Diagram 3 hur dessa skillnader i medellivslängd fortsatt att öka även under 2000-2012. Tydligast ökar de mellan eftergymnasialt och förgymnasialt utbildade kvinnor, ungefär nio månaders ökning under denna period. För män har motsvarande skillnad ökat med ett halvt år, från 4,7 till 5,2 år, men ökningen började märkas först efter 2006. Ökade skillnader i hälsa mellan olika grupper indikerar på brister i samhällets ambition att skapa förutsättningar för god och jämlik hälsa hos befolkningen. God och jämlik hälsa hos befolkningen är en nyckelfaktor för ett framgångsrikt samhälle och en livskraftig ekonomi. Diagram 3. Skillnader i medellivslängd ökar i Sverige, både hos män och kvinnor, mellan gruppen med kort utbildning och de med längre utbildning (SCB). Hälsoklyftorna mellan olika socioekonomiska grupper är tydliga nästan oavsett vilket hälsoproblem det gäller. Risken att insjukna i t.ex. hjärtinfarkt är högre i alla åldersgrupper bland både kvinnor och män med kortare utbildning. För kvinnor med enbart förgymnasial utbildning har risken dessutom ökat under de senaste decennierna. Kvinnor med enbart förgymnasial utbildning löper högre risk än andra att både insjukna och dö i cancer. Även när det gäller t.ex. tandhälsa, fetma och allmänt hälsotillstånd slår de socioekonomiska skillnaderna igenom. Skillnaderna märks även när det gäller flickors och pojkars hälsa. Barn som lever i ekonomiskt utsatta familjer löper t.ex. större risk att av olika skäl bli inskrivna på sjukhus. Särskilt tydlig är skillnaden när det gäller inskrivningar på grund av psykisk ohälsa. Den ojämlikt fördelade hälsan har vanligen orsaker som ligger utanför hälso- och sjukvårdens rådighet och återfinns spridda i hela samhället och på alla nivåer. Den ojämlika hälsan förklaras till stor del av att de faktorer som påverkar och bestämmer hälsan i sig är Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 4

ojämnt fördelade. För hälso- och sjukvårdens del är det av vikt att förstå innebörden dels av hälsans sociala bestämningsfaktorer, dels av den ojämlika fördelningen av dessa och dels hur dessa skillnader bör mötas av vården. Hälso- och sjukvård ska bedrivas på sätt som gör att man särskilt når de grupper som är i störst behov av insatser. Behovs- och solidaritetsprincipen föreskriver att vårdens resurser ska satsas på de patienter som har störst behov. Enligt principen ska behoven hos svaga grupper och grupper som har svårt att göra sina röster hörda, särskilt beaktas. Hälsans sociala bestämningsfaktorer I början av 1970-talet hade Sverige en internationellt och historiskt sett mycket liten spridning av inkomster, utbildningsresultat, sociala och hälsomässiga skillnader. Därefter har skillnaderna ökat. Samtidigt har inkomstspridningen och boendesegregationen ökat, och utbildningssystemet ger inte längre samma utbildning till alla, utan stora variationer mellan skolor och kommuner har vuxit fram. Klyftan mellan de som har hög respektive låg socioekonomisk status har kort sagt ökat. De strukturella faktorerna, vardagslivets villkor, bildar tillsammans det som internationellt omnämns som de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa, figur 1, det vill säga de faktorer som kan påverkas av samhället och som påverkar människors hälsa (WHO 2008). Det råder numera en allt större samstämmighet om att hälsa framför allt påverkas av sociala bestämnings-faktorer, och därför är en fråga för hela samhället. Det är också ett välkänt faktum att hälsans bestämningsfaktorer skär genom alla samhällsområden och därmed också politikområden. För att åstadkomma en positiv påverkan på befolkningens hälsoutveckling krävs därför åtgärder på alla nivåer och i alla samhällssektorer och miljöer (WHO 2008, Folkhälsoinstitutet 2010). Figur 1. Hälsans sociala bestämningsfaktorer utgör den stora majoriteten av faktorer som påverkar individens och befolkningens hälsoutveckling. Det är faktorer som är påverkbara såtillvida att de genom rimliga samhällsinsatser antingen, i de fall de utgör resurser för individen och samhället, kan förstärkas eller, i de fall de utgör risker eller brister, undanröjas eller åtgärdas i syfte att minska skillnader i hälsa mellan grupper i samhället (efter Dahlgren & Whitehead 1991). Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 5

Hälsofrämjande processer och hälsans sociala bestämningsfaktorer Människors hälsa bestäms således av en mängd olika individuella, sociala, ekonomiska, materiella och miljömässiga faktorer. Dessa faktorer kan fungera som resurser för individen, såväl inre som yttre sådana, eller som risker. I de fall som dessa bestämningsfaktorer för hälsa fungerar som resurser som stödjer människors utveckling av hälsa och välbefinnande anses de ingå i en hälsofrämjande process. En hälsofrämjande process är en process som gör det möjligt för människor att öka kontrollen över, och förbättra sin hälsa och därmed leva ett aktivt och produktivt liv för att uppnå välbefinnande och livskvalitet" (WHO 1986). Hälsofrämjande processer förekommer i många olika sammanhang. Det är inte alltid medvetna processer utan ofta en naturlig del av det mänskliga livet, t.ex. vuxnas hälsofrämjande betydelse för barns uppväxt genom att skapa trygghet, vara förebilder och stödja barnets utveckling av olika färdigheter. Kunskap om hälsofrämjande processer och deras betydelse för samhällsutvecklingen behöver dock ges större utrymme i underlag för beslutsfattande och samhällsplanering i betydligt högre grad än idag. En medveten tillämpning av detta kunskapsområde sker i det hälsofrämjande arbetet. Med hälsofrämjande arbete menas en övergripande ansats att arbeta för sociala förändringar med syfte att förbättra hälsa och välbefinnande. Ett centralt kunskapsområde i det hälsofrämjande arbetet handlar därför om hälsans bestämningsfaktorer, vilka de är och hur de kan påverkas. Trots att denna kunskap varit en viktig del i utvecklingen av svensk folkhälsopolitik sedan början av 90-talet finns det fortfarande behov av att leda bort från ett allt för stort fokus på individuellt hälsobeteende och ersätta det med en bred förståelse för vikten av att skapa samhälleliga förutsättningar för god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Figur 2. Skillnader i hälsa kan minska inte enbart genom åtgärder som förbättrar människors socioekonomiska status utan även genom åtgärder som riktar sig mot strukturella faktorer som speglar materiella och psykosociala förhållanden och som kompenserar för det sämre utgångsläge som låg socioekonomisk status innebär. Economic implications of socio-economic inequalities in health in the European Union, 2007. Om för stort fokus läggs vid de individuella faktorerna, såsom levnadsvanor, attityder och beteenden, är det lätt att missa de strukturella och systemrelaterade faktorer som i stor utsträckning formar människors förutsättningar. I figur 2 belyses möjligheten att med rimliga samhällsåtgärder påverka de strukturella faktorerna och på så sätt uppväga de begränsningar som kan förekomma hos individer och grupper på grund av socioekonomiskt status. Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 6

God och jämlik hälsa som drivkraft för regional utveckling i Dalarna God hälsa är inte endast en mänsklig rättighet, en central komponent för välbefinnande och en viktig förutsättning för individen att klara sin vardag och leva ett gott liv. God hälsa är även en nyttighet för hela samhället. I förståelsen av dessa samband finns potential till ökat engagemang hos beslutsfattare, näringsliv, lokalsamhällen och enskilda individer när det gäller befolkningens hälsoutveckling och de processer som främjar hälsa för alla. Flera studier har visat att god och jämlik hälsa är en viktig drivkraft för ekonomisk utveckling. Internationella valutafonden (IMF 2015), Världsbanken, OECD och EU (EU 2005) är därtill särskilt angelägna om att understryka hur skillnader i hälsa är en skadlig faktor för ekonomin som hämmar den ekonomiska utvecklingen. Med skillnader i hälsa menas i detta sammanhang systematiska skillnader i hälsa som bedöms vara åtgärdbara genom rimliga samhällsåtgärder. Skillnader i hälsa innebär härigenom en förlust av mänsklig potential, ett dränage av resurser inom alla sektorer och ett betydande samhällsekonomiskt problem. Det är skillnader som får anses som onödiga, orättfärdiga och skadliga. Figur 3. Hälsans betydelse för ekonomisk utveckling. Fritt efter Folkhälsomyndighetens tolkning av The contribution of health to the economy in the European Union, 2005. Styrning för hälsa handlar om en gynnsam påverkan av hälsans sociala bestämningsfaktorer för att de ska bidra till god och jämlik hälsa hos befolkningen. God och jämlik hälsa innebär att fler individer kan delta i aktiviteter som gynnar hela samhället. God hälsa i unga år innebär förbättrade förutsättningar för individen att klara sin utbildning och möjligheterna på arbetsmarknaden ökar. Det leder till bättre och tryggare inkomster vilket ökar möjligheterna till både konsumtion och sparande som i sin tur kan underlätta ett hälsosamt liv, och ge ökad kontroll och makt över livet. På samhällsnivå innebär detta att hälsan bidrar till fler utbildningsår och högre kompetens, ökat arbetsdeltagande, fler produktiva år och högre produktivitet i näringslivet, ökat sparande och konsumtion och dessutom minskar kostnaderna för vård, service och transfereringar. De ekonomiska skälen för att investera i befolkningens hälsa är starka, figur 3. Minskade hälsoskillnader hos en befolkning är en tillgång för hela samhället och något som alla grupper tjänar på. God och jämlik hälsa innebär att samhällets resurser inte lika mycket Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 7

behöver gå till att bekämpa skillnadernas konsekvenser. Pengarna kan användas till annat som att investera i skola, vård och omsorg som alla drar nytta av. Skillnader i hälsa ökar risken för segregering och sociala spänningar. Minskade hälsoskillnader innebär ett tryggare samhälle med större sammanhållning och tillit vilket alla kan ta del av, oavsett social position. Att verka för minskade skillnader i livsvillkor och hälsa bör således ses som ett sätt att hushålla med samhällets gemensamma resurser. Beslutsfattare som är intresserade av en stark ekonomiska utveckling bör uppmärksamma hälsa som ett angeläget område för investeringar. Figur 4. Folkhälsostrategin för Landstinget Dalarna pekar ut det hälsofrämjande arbetet som en möjlig väg både för en effektiv organisation och för regional utveckling (LD 2011). I den regionala utvecklingsstrategin för Dalarna Dalastrategin Dalarna 2020 antagen av Region Dalarnas direktion 2014-05-07 konstateras att god och jämlik hälsa för ett hållbart Dalarna är en målsättning för hela regionen att samlas kring. Genom att uppmärksamma skillnaderna i hälsa mellan olika grupper i samhället och angripa dess orsaker uppnås en samhällsekonomiskt effektiv användning av de gemensamma resurserna. Alla samhällsaktörer är viktiga och nödvändiga för att minska skillnader i hälsa. Dalastrategin Dalarna 2020 anger att Landstinget Dalarnas folkhälsostrategi (figur 4) och kunskap om hälsans bestämningsfaktorer ska ligga som grund för detta arbete. Folkhälsostrategin lyfter vikten av att det hälsofrämjande arbetet bedrivs i en väl fungerande tvärsektoriell samverkan. Det handlar dels om att utveckla styrningen mot ett mer hälsofrämjande landsting och dels om att ta fasta på hälsofrämjande processer som centrala komponenter i en länsgemensam strategi för regional utveckling. Med målsättningen God och jämlik hälsa för ett hållbart Dalarna betonas sambanden mellan hälsofrämjande processer och hållbar utveckling ur såväl ett ekologiskt som ekonomiskt och socialt perspektiv. Kostsamma skillnader i hälsa i Dalarna rökning och fetma som exempel Med resultaten från Hälsa på lika villkor i Dalarna 2014 deltog Landstinget Dalarna i projektet Folkhälsoekonomiska beräkningar tillsammans med SKL och analysföretaget Sirona för att pröva en metod för att beräkna de samhällskostnader och den förlust av livskvalitet som skillnader i hälsa mellan grupper i samhället kan medföra (Sirona 2015). I metoden som användes analyserades direkta kostnader för slutenvård, specialiserad öppenvård, läkemedelskonsumtion, sjukersättning, primärvård samt indirekta kostnader utifrån framtida produktionsbortfall. Dessa avgränsningar i analysen innebär att det finns anledning att tro att de verkliga kostnaderna är högre än vad som rapporterades i projektet. Förutom Dalarna deltog Region Halland och Landstinget i Västernorrland i projektet. Resultaten för Dalarna visar bland annat att skillnaderna som består i att grupperna med Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 8

förgymnasial och gymnasial utbildning har högre förekomst av rökare än gruppen med eftergymnasial utbildning medför en samhällskostnad på ca 230 miljoner kronor årligen. Röker dagligen 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Förgymnasial utb. Gymnasial utb. Eftergymnasial utb. Män, Dalarna Kvinnor, Dalarna Män, Riket Kvinnor, Riket Diagram 4. Skillnaderna i rökvanor hos grupper med olika mycket utbildning är påtaglig. Skillnaderna är påverkbara och innebär både förlust av livskvalitet och onödiga samhällskostnader. (Hälsa på lika villkor - Dalarna 2014 och Folkhälsoekonomiska beräkningar, Sirona 2015 http://skl.se/download/18.385754eb14ade5baef240768/1421666968270/resultat+-+dalarna.pdf. Motsvarande beräkning med avseende på förekomsten av fetma hos olika grupper i Dalarnas befolkning visar att kostnaden för dessa skillnader ligger på 180 miljoner årligen. Alla besparingar är fördröjda och kräver långsiktiga investeringar för att kunna realiseras i framtiden. Samtliga aktörer gör besparingar då förekomsten av riskfaktorer sjunker i befolkningen. Landstinget Dalarna är den aktör som potentiellt, när man räknar på detta sätt, kan göra störst besparingar med 40-90% av de totala besparingarna (Sirona 2015). Vad bör göras? Med utgångspunkt från projektets förslag föreslås medverkande landsting att arbeta med att identifiera relevanta åtgärder och insatser för förbättrad folkhälsa, och utvärdera deras potentiella effekt, baserat bl.a. på denna kostnadsanalys. Det handlar om att: Identifiera relevanta målgrupper för åtgärder Inventera existerande initiativ, och identifiera eventuella gap där nya åtgärder behövs. Kartlägg vilken evidens som finns för olika åtgärder Uppskatta kostnader och effekter (på kort och lång sikt) av olika insatser, och beräkna effektivitet utifrån resultaten i denna analys Vidareutveckla långsiktig samverkan med andra aktörer (exv. kommuner, Försäkringskassan, företag, ideella organisationer) Kartlägg gemensamt vilka möjligheter och resurser varje aktör har att bidra till bättre folkhälsa Identifiera vilka möjliga besparingar respektive aktör kan göra om folkhälsan förbättras Utveckla hållbar finansieringsmodell för gemensamma insatser, som tar hänsyn till hur potentiella besparingar och ekonomiska risker fördelas De förslag till aktiviteter som presenteras i projektet motsvarar i hög grad innehållet i det initiativ till Samling för social hållbarhet i Dalarna som Landstinget Dalarna lyft i Region Dalarna och som länets kommuner nu tillsammans med landstinget förbereder att genomföra. Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 9

Samling för Social hållbarhet i Dalarna för effektiv styrning och ledning Arbetet med landstingets folkhälsostrategi God och jämlik hälsa i ett hållbart Dalarna har utvecklats till ett initiativ till en Samling för social hållbarhet i Dalarna. Genom detta initiativ tar landstinget ansvar för att inleda en process genom vilken länsaktörernas gemensamma insatser för en positiv hälsoutveckling hos Dalarnas befolkning lyfts till en ny strategisk nivå. Det handlar bland annat om att tydliggöra sambanden mellan hälsofrämjande processer och regional utveckling och utifrån denna kunskap utveckla en effektivare styrning och ledning. En förväntad konsekvens av arbetet i Samlingen är att landstingets folkhälsostrategi uppdateras med en precisering av prioriterade samverkansområden och arbetsformer och formuleras som en angelägenhet för hela koncernen. Aktuell forskning visar således att det samhälle som önskar stärka sin ekonomi, arbetskraft och sammanhållning, invånarnas känsla av trygghet och delaktighet samt minska segregationen bör fokusera på insatser som minskar skillnader i hälsa. Det innebär att förmågan att styra för hälsa blir avgörande för samhällets ekonomiska utveckling och sociala hållbarhet. En av Samlingens uppgifter är att tillgängliggöra denna kunskap och skapa gynnsamma förutsättningar för beslutsfattare att utveckla en effektiv styrning och ledning. Att styra och leda för hälsa innebär i hög grad att stödja hälsofrämjande processer som ger möjlighet för människor att ha kontroll över sin hälsa och dess bestämningsfaktorer. Det handlar också om att ta vara på en drivkraft som kan förena människors strävan efter välbefinnande och arbetet för ett hållbart samhälle. Människors hälsa och välbefinnande är centralt i flera olika system såsom samhällsekonomi, arbetsmarknad, samhällsservice, miljö, boende, utbildning samt transport- och livsmedelssystem. Forskningen visar att god och jämlik hälsa hos befolkningen bäst uppnås om alla sektorer i samhället och på alla nivåer samverkar för att ta itu med de faktorer som påverkar hälsan. Den komplexitet som speglas i detta förhållande ställer krav på nya former av ledarskap där systemtänkande, nätverksbildning och tillvaratagande av synergieffekter är avgörande faktorer. Den nya dynamik som härmed uppstår för samhällets ledning och styrning kännetecknas av att de lokala och regionala nivåerna får en ökad relevans i sitt samspel med statliga och överstatliga institutioner. Likaså tydliggörs behovet av en spridning av ansvar till civilsamhälle, näringsliv, media och andra som bör delta i detta samspel. Genom ökad delaktighet och därmed en spridning av förståelsen av att samhällets mål rymmer värden som delas av alla grupper uppnås även ökad acceptans för viktiga beslut på alla nivåer. Forskningen på området talar för att ledning och styrning som på detta sätt kan ske på flera nivåer och i tvärsektoriell samverkan och med välfungerande delaktighet är betydligt effektivare än en stark centralstyrning. Utvecklingen påverkas totalt sett mer gynnsamt genom att samhällsstyrningen därmed når in på nya områden. Befolkningens hälsoutveckling uppmärksammar behovet av goda möten i vården för ökad effektivitet och kvalitet Befolkningens hälsoutveckling och ohälsans mönster ställer idag nya krav på vårdens kompetens, inte minst i metoder för att stödja patientens tilltro till sin egen förmåga. Vi ser en hög andel av självupplevd psykisk ohälsa i befolkningen samt allt fler äldre med kronisk sjukdom. Växande skillnader i hälsa mellan olika grupper förklaras till stor del av socioekonomiska faktorer men kopplar till stressrelaterad ohälsa och levnadsvanor med Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 10

negativ betydelse för individens sjukdomsutveckling. Hälso- och sjukvården får i allt högre grad hantera patienter med sammansatta och komplexa vårdbehov. Utmaningar som dessa uppmärksammar behovet av hög kvalitet i de möten som sker i vården. Bristande kvalitet i dessa möten försvårar kommunikationen och leder till att patientens grundproblem inte kommer i dagen, en besviken patient, onödiga remitteringar, återbesök samt dyrare och ibland patientosäker vård. För att undvika detta kan behandlingsinsatser i linje med personcentrad vård med ett hälsofrämjande förhållningssätt vara helt avgörande. Det är i samspelet mellan patient och vårdpersonal som vårdbehov identifieras och beslut om diagnostik, behandling och rehabilitering fattas. I själva verket är det i mötet mellan vårdare och patient som vårdens centrala uppdrag utförs. Det främsta syftet med sjukvårdens strukturer och organisation är att stödja och underlätta dessa möten och relationer. Landstinget Dalarna behöver likt övriga landet utveckla en mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård. En sådan har fokus på hur verksamhetens samlade insatser bidrar till bättre hälsa, både som minskad dödlighet, sjuklighet och nyinsjuknande, och som förbättrad funktionsförmåga, välbefinnande och hälsorelaterad livskvalitet. För att uppnå detta behöver vården utveckla sin beteendevetenskapliga kompetens och sina tvärprofessionella arbetsformer (figur 5). Figur 5. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård och dess dimensioner (Hallberg 2015) Samverkan med aktörer utanför hälso- och sjukvården är av stor vikt. En av de utmaningar som vårdgivarna står inför är att utveckla varaktiga samarbetsmodeller med andra aktörer. Det ger ytterligare stöd till de hälsofrämjande processer där vården är involverad men är även ett led i att skapa nya lösningar genom vilka hälsa främjas och ohälsa reduceras och där en resursmobilisering från hälso- och sjukvårdens sida kan vara högst begränsad. Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 11

Tre pågående perspektivförskjutningar för ökad dialog och samverkan i vården Behovs- och befolkningsinriktad vård Att ha en behovs- och befolkningsinriktning innebär att istället för att utgå från organisationens möjligheter så fokuserar man på att identifiera befolkningens behov av hälso- och sjukvård och att formulera mål utifrån dessa behov. Verksamheternas utbud och begränsningar formas med dessa mål som utgångspunkt. Hälsoinriktning Det primära målet för hälso- och sjukvårdens insatser är att producera hälsa och inte sjukvård. Detta sker genom traditionella sjukvårdsinsatser men också genom att stödja den enskilde länsinvånaren att själv bevara och erhålla så god hälsa som möjligt. Hälso- och sjukvårdens mål behöver utformas mer hälsoinriktat och landstingets inklusive hälso- och sjukvårdens delaktighet i samhällets förebyggande arbete måste öka för att kunna nå det övergripande målet god och jämlik hälsa för ett hållbart Dalarna. Kunskapsbasering Att landstingets insatser ska vara kunskapsbaserade kan ses från minst två utgångspunkter. Den första är att den politiska processen grundar beslut om prioriteringar och styrning utifrån så goda kunskapsunderlag som möjligt. Den andra är att alla åtgärder inom hälso-och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagstiftningen ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Idag används inte tillgängliga forskningsresultat i tillräcklig utsträckning. När bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap tillämpas i kombination med annan erfarenhetsbaserad kunskap och i samråd mellan patient och vårdpersonal utövas evidensbaserad vård. Ökad dialog och samverkan mellan politiker, vårdens professioner och medborgare För att kunna genomföra de nämnda perspektivförskjutningarna - behovs- och befolkningsinriktning, hälsoinriktning och kunskapsbasering - behöver mötesplatser för dialoger etableras. Politiker, professioner inom vård och omsorg, administratörer och medborgare har olika roller, olika kunskaper och deras perspektiv bör klarläggas för att den samverkan som en effektiv hälso- och sjukvård handlar om ska fungera. Hälso- och sjukvårdens samverkanskompetens är i sig ett angeläget utvecklingsområde för att göra det möjligt att öppna upp nya ytor för innovativa lösningar att möta hälsorelaterade behov hos befolkningen. En central del i styrningen av hälso- och sjukvården är att skapa arenor för dessa dialoger som präglas av öppenhet, etik och kunskapsbasering och till vilka aktörerna bidrar med kunskap om: sjukdomars och ohälsans förekomst och utbredning samt konsekvenser för dem som drabbas vilka metoder som finns för diagnos, behandling och prevention samhällsekonomiska konsekvenser medborgarnas, inklusive patienternas, åsikter och önskemål om vårdens innehåll samt innebörden av att leva med en funktionsnedsättning eller sjukdom politiska värderingar. Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 12

Livsvillkor 2015 10 19 Dalarnas geografiska befolkningsstruktur Dalarnas befolkning ca 277 000 har inte varit på en lägre nivå sedan 1970-talet. Av länets 15 kommuner är det endast Falun och Borlänge som ökar, men inom Falu kommun har flera av småorterna tappat invånare under de senaste fem åren. Samma sak gäller i stort sett alla småorter i kommunerna. Befolkningsminskningen kan vara måttlig, sett till centralorten, medan småorterna tappar invånare. Det är den utomeuropeiska invandringen som gjort att Dalarnas folkmängd inte minskat de senaste åren. Invånartätheten i Dalarna är 10 personer/kvadratkilometer, men tätheten varierar kraftigt: från Borlänges 84/kvadratkilometer till Älvdalens 1/kvadratkilometer. Variationen är också kraftig inom kommunerna, i tätort och kringliggande landsbygd. Bortsett från Falun-Borlänge med ca 100 000 invånare vilket motsvarar ca 38 % av Dalarnas befolkning är Dalarna således ett förhållandevis glest befolkat län där glesheten tilltar. Figur 6. Befolkningstillväxt 2000-2010 för Dalarna. Figurens rutor är 10x10 km och färgen anger förändringen av antalet personer boende inom respektive ruta. Blå färg anger minskning och orange-röd-brun anger ökning av befolkningen. (Tillväxtanalys 2011). Service i Dalarna Tillgång till service av olika slag där man bor är en av flera viktiga bestämningsfaktorer för hur hälsa och välbefinnande utvecklas hos en befolkning. Tillgängligheten till hälso- och sjukvård av god kvalitet är en viktig förutsättning för möjligheterna till boende och tillväxt i alla delar av landet. Graden av service beror oftast på hur långt avståndet är till närmaste tätort. I figur 7 illustreras tillgången till service för länets befolkning genom det index för tillgänglighet som tagits fram av Tillväxtanalys. I figuren ses klass 5 (röda områden) som lägst tillgänglighet och klass 1 (mörkblå områden) som högsta. Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 13

Figur 7. Tillväxtverkets indexkarta tillgänglighet Klass 5 Klass 4 Klass 3 Klass 2 Klass 1 (Tillväxtanalys 2011) Dalarnas geografiska befolkningsstruktur visar alltså upp bilden av ett ganska glest befolkat län. Detta medför särskilda utmaningar i ambitionen att uppnå en hög grad av service för hela befolkningen. Det gäller inte minst möjligheterna till en hälso- och sjukvård av hög kvalitet till alla i länet. Sverige är glest befolkat, jämfört med många andra länder i Europa, men befolkningstätheten varierar kraftigt över landet. Det kan därför vara värdefullt för Landstinget Dalarna att inleda samarbete med andra landsting med en liknande geografisk befolkningsstruktur för att lära och utbyta erfarenheter kring hur man kan lösa uppgiften att nå hela befolkningen med en hållbar, högkvalitativ och kostnadseffektiv hälso- och sjukvård. För att få fram en bild av vilka län som i detta avseende kan likna Dalarna mer än andra kan man titta närmare på rapporten Tillgänglighet till kommersiell och offentlig service 2012 från Tillväxtanalys. Rapporten beskriver utvecklingen av kommersiell och offentlig service i gles- och landsbygder i olika delar av Sverige. I rapporten ingår bland annat en beskrivning av tillgängligheten till vårdcentraler. Mätningar är gjorda både före och efter vårdvalsreformen. För glesbygdsområden innebar vårdvalsreformen ingen särskild förändring vad gäller tillgängligheten till vårdcentraler. I tabell 1 här nedan har endast situationen som den såg ut efter vårdvalsinförandet tagits med. I tabellen beskrivs skillnaden i tidsavstånd mellan den närmaste och näst närmaste vårdcentralen. Beräkningarna avser bilresor och baseras på befolkningsdata på 250 meters upplösning och Nationella Vägdatabasen (NVDB). Måttet i form av skillnaden i tidsavstånd används av Tillväxtanalys för att beskriva både valfrihet, särskilt i de större tätorterna samt sårbarhet, särskilt för mindre tätorter och glesbygd. För denna rapport illustrerar tabellen också skillnader i geografisk befolkningsstruktur, men även likheter. Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 14

Län Befolkning 2011 < 5 min 5 < 10 min 10 < 20 min 20 < 30 min 30 < 40 min minst 40 min Stockholm 2 082 328 1 987 897 64 080 (1,4%) 30 351 Uppsala 337 668 255 590 38 132 (12,1%) 41 761 (0,6%) 2 185 Södermanland 272 511 222 993 22 774 (9,8%) 26 744 Östergötland 430 228 304 116 61 045 (12,6%) 54 022 (2,6%) 11 045 Jönköping 337 160 275 670 32 779 (8,5%) 28 711 Kronoberg 184 654 129 100 28 514 (12,4%) 22 904 (2,2%) 4 136 Kalmar 232 883 166 037 37 945 (10,6%) 24 677 (1,8%) 4 224 Gotland 57 308 36 212 4 445 (24,8) 14 223 (4,2%) 2 428 Blekinge 152 396 128 104 18 337 (3,9%) 5 955 Skåne 1 252 122 1 055 088 164 369 (2,6%) 32 665 Halland 301 675 251 063 34 505 (5,3%) 16 107 Västra Götaland 1 569 428 1 321 154 134 793 (6,9%) 108 212 (0,3%) 5 269 Värmland 272 697 178 470 35 572 (13,8%) 37 724 (7,1%) 19 383 (0,2%) 652 (0,3%) 896 Örebro 281 466 206 161 26 322 (14,8%) 41 520 (2,7%) 7 463 Västmanland 254 235 207 025 30 963 (6,4%) 16 247 Dalarna 276 565 152 416 35 126 (25,3%) 69 847 (4,1%) 11 291 (2,1%) 5 734 (0,8%) 2 151 Gävleborg 276 105 185 729 42 177 (17,4%) 48 136 ( ) 30 ( ) 33 Västernorrland 241 966 158 222 30 862 (13,2%)31 839 (8,5%) 20 600 (0,02%) 443 Jämtland 126 090 66 514 14 471 (17,2%) 21 755 (11,4%) 14 399 (1,2%) 1 537 (5,9%) 7 414 Västerbotten 259 555 172 972 23 968 (12,4%) 32 209 (3,2%) 8 298 (6,1%) 15 908 (2,4%) 6 200 Norrbotten 248 210 185 274 13 683 (4,1%) 10 073 (3,4%) 8 401 (6,0%) 14 854 (6,1%) 15 925 Tabell 2. Skillnad i tidsavstånd mellan den närmaste och näst närmaste vårdcentralen och antal personer inom respektive tidsavstånd samt andel (%) av befolkningen som har de längsta tidsavstånden (Tillväxtanalys 2013). Av tabellen framgår ett mönster där Dalarnas län ses ha likheter med län som Västerbotten, Jämtland och Norrbotten. Den geografiska befolkningsstrukturen och avstånden till vårdcentraler förenar Dalarna med dessa län i gemensamma utmaningar. Län som Landstinget Dalarna vanligen jämför sig med såsom Värmland, Gävleborg och Västmanland är i detta avseende mer olika Dalarna jämfört med de nämnda norrlandslänen. Andelen av befolkningen med mer än 30 minuters tidsavstånd mellan närmaste och näst närmaste vårdcentral är i samma storleksordning som för Jämtland och av samma betydelse för länet som för Västerbotten och Norrbotten. Räknas de som har mer än 10 minuters tidsavstånd mellan närmaste och näst närmaste vårdcentral hamnar 32 % av Dalarnas befolkning i den gruppen. Endast Jämtland ligger högre. Besluten om nedläggning av vc-filialer i Dalarna kommer att öka antalet personer med långa tidsavstånd till vårdcentraler. Figur 8 på nästa sida visar en kartbild som innehåller samma information som tabell 2. Kommentar 1 - ehälsa och Vård på distans prioriterade utvecklingsområden? De stora avstånden i Västerbotten har varit en viktig drivkraft i utvecklingen av lösningar och arbetssätt för en mer effektiv och jämlik vård. Genom att använda modern teknik kombinerad med förändrade vårdprocesser kan vården komma närmare patienten och specialistkompetens kan tillgängliggöras oberoende av var patienten finns. I Västerbotten har fram till idag har ett 40-tal tillämpningar och arbetssätt införts i olika verksamheter. Lärdomarna från Västerbotten är värdefulla inte bara för glest befolkade län som Dalarna utan för hela hälso- och sjukvårdssverige. För Dalarnas del bör ehälsa och Vård på distans ses som prioriterade utvecklingsområden för att klara både kvalitet och kostnadseffektivitet. Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 15

Figur 8. Tidsavstånd mellan den närmaste och näst närmaste vårdcentralen. Längre än 40 minuter Mellan 30-40 minuter Mellan 20-30 minuter Mellan 10-20 minuter Mellan 5-10 minuter Mindre än 5 minuter. Vårdcentral eller filial (Tillväxtanalys 2013) Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 16

Medellivslängd i Dalarna Dalarna uppvisar liksom resten av landet skillnader i medellivslängden mellan olika kommuner, se diagram 5a (kvinnor) och diagram 5b (män). Leksand Gagnef Falun Mora Rättvik Smejdebacken Medel Sveriges kommuner Ludvika Borlänge Medel Dalakommuner Säter Älvdalen Avesta Malung Sälen Hedemora Vansbro Orsa 76 78 80 82 84 86 2009 2013 2006 2010 Diagram 5a. Medellivslängden för Dalarnas kvinnor och förändringen över två mätperioder (Öppna jämförelser Folkhälsa 2014). Rättvik Falun Leksand Mora Gagnef Säter Borlänge Medel Dalakommuner Vansbro Medel Sveriges kommuner Orsa Hedemora Ludvika Avesta Malung Sälen Älvdalen Smedjebacken 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 2009 2013 2006 2010 Diagram 5b. Medellivslängden för Dalarnas män och förändringen över två mätperioder (Öppna jämförelser Folkhälsa 2014). Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 17

Medellivslängden för en befolkning i t.ex. en kommun beräknas genom en formel som utgår från den aktuella risken för död inom varje årskull. I formeln läggs antalet överlevande i alla årskullar samman, därefter divideras summan med den aktuella populationsstorleken. Till det erhållna värdet adderas talet 0,5 varvid medellivslängden är uträknad för den aktuella mätperioden. På så sätt minskar man t.ex. betydelsen av utflyttning av unga eller inflyttning av äldre i en kommun. Värdet är inte hela sanningen men användbart för jämförelser mellan populationer och framförallt för att följas över tid. I Dalarna är medellivslängden högst i Leksand, Gagnef, Falun, Mora och Rättvik för både män och kvinnor. Kommuner som ligger under medelvärdet för Sverige och Dalarna för både män och kvinnor är Avesta, Hedemora, Älvdalen och Malung-Sälen. Skillnaden i beräknad medellivslängd mellan kommunerna med högsta och lägsta värde är för kvinnor 3,1 år och för män 3,9 år. Dessa skillnader förklaras huvudsakligen av att hälsans sociala bestämningsfaktorer är ojämnt fördelade i länet. Förekomst eller avsaknad av sådana bestämningsfaktorer är ingen direkt förklaring till hur hälsan utvecklas på individnivå. Det finns allt för många faktorer som både skyddar och riskerar hälsa som inte låter sig mätas så enkelt. Till de faktorer som är enkla att fastställa och som dessutom tydligt påverkar risken för ohälsa eller möjligheten till god hälsa är utbildningsnivå. I denna rapport såsom i många andra beskrivningar av hur ohälsa fördelas mellan grupper kommer utbildningsnivå att användas. Det betyder inte att en diskussion och analys av aktuella data ska utelämna andra faktorer. En faktor som redan har belysts här i rapporten är de fysiska avstånden till service. Avsaknad av tillit En helt annan typ av bestämningsfaktor för hälsa som är intressant att lyfta i detta sammanhang är graden av tillit mellan människor i en population. Förekomsten av tillit kan vara svår att fånga och resultaten på en fråga därom svår att tolka. Känsla av tillit till andra människor, till samhällsfunktioner och till sin egen förmåga är i alla tre aspekterna viktiga faktorer som påverkar såväl hälsa som hela lokalsamhällets utveckling både socialt, ekonomiskt och sannolikt även ekologiskt. Frågan återfinns i folkhälsoenkäten HLV Dalarna 2014 och resultatet redovisas i de tre följande diagrammen. 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Svårt att lita på andra Man Kvinna Diagram 6. Andel som anger att de har svårt att lita på andra, per kommun (HLV Dalarna 2014). Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 18

Svårt att lita på andra 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 16 29 år 30 44 år 45 64 år 65 84 år Män, Dalarna Kvinnor, Dalarna Män, Riket Kvinnor, Riket Diagram 7. Andel per åldersgrupp som anger att de har svårt att lita på andra. Dalarna jämfört med Riket (HLV Dalarna 2014). Svårt att lita på andra 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Förgymnasial utb. Gymnasial utb. Eftergymnasial utb. Män, Dalarna Kvinnor, Dalarna Män, Riket Kvinnor, Riket Diagram 8. Andel av befolkningen per utbildningsnivå som anger att de har svårt att lita på andra. Dalarna jämfört med Riket (HLV Dalarna 2014). Kommentar 2 landstingets verksamheter ett tillitsbygge? Resultatet på frågan om tillit visar att kvinnor i Dalarna i högre grad hyser tillit till andra jämfört med kvinnor i resten av landet. Särskilt tydligt är det i kommuner som Leksand, Falun, Mora, Gagnef och Rättvik d.v.s. de kommuner som också hade den högsta medellivslängden bland kvinnor i Dalarna. För männen är bilden inte lika tydlig. Totalt är det så många som 25 % av befolkningen som har svårt att känna tillit till andra. Det är i de yngre åldersgrupperna som andelen som har svårt att lita på andra är störst. Det finns även en socioekonomisk gradient där en större andel av personer med kort utbildning har svårare att lita på andra jämfört med personer med längre utbildning. Frågan om graden av tillit (sannolikt i flera aspekter) kopplar således både till geografi, ålder och utbildningslängd. Det är förhållanden som även Landstinget Dalarna har att ta hänsyn till inte minst i sin kommunikation med befolkningen och i hur man i framtiden utformar de verksamheter som ska stå för befolkningens hälso- och sjukvård. Underlag för behovsanalys, Avdelning för hälsofrämjande, 2015 19