Sprututbytesverksamhet i Sverige

Kriminologiska institutionen Sprututbytesverksamhet i Sverige - En fråga om narkotikapolitik eller smittskydd? Examensarbete 1 15 hp Kriminologi Examensarbete 1, Avancerad nivå (15 hp) Vårterminen 2009 Carin Lennesiö

Innehåll Sammanfattning 1. Inledning... 1 1.1 Syfte och frågeställningar... 1 1.2 Definitioner... 2 1.3 Disposition... 2 2. Bakgrund... 3 2.1 Sprututbytesverksamhetens historia... 3 2.1.1 Verksamhetens start... 3 2.1.2 Historia... 4 2.2 Debatten bakom sprututbytesprogrammet... 5 2.2.1 Remissvar på Promemoria Ds 2004:06... 5 2.2.2 Lag (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler... 7 2.2.3 Socialstyrelsens föreskrifter på remiss... 8 2.2.4 Socialstyrelsens föreskrifter om utbyte av sprutor och kanyler till personer som missbrukar narkotika... 8 2.3 Siffror och statistik... 9 2.3.1 Besök... 9 2.3.2 Hiv och hepatit... 9 3. Teoretiska utgångspunkter och tidigare forskning... 9 3.1 Teoretiska utgångspunkter... 9 3.1.1 Svensk narkotikapolitik... 9 3.1.2 Harm reduction... 12 3.1.3 Hiv-spridningen i Sverige... 13 3.1.4 Sammanfattning teoretiska utgångspunkter... 14 3.2 Tidigare forskning... 14 4. Metod och material... 16 4.1 Intervjustudien som blev en e-mailstudie... 16 4.2 Intervju... 17 4.2.1 Etik... 18 4.2.2 Intervjutyp... 18 4.2.3 Urval och det första kontakttagandet... 18 4.2.4 Frågor... 19 4.3 Validitet och reliabilitet... 21 5. Resultat... 22 5.1 Har något landsting i Sverige startat sprututbytesprogram sedan lagen kom till?... 22

5.2 Om nej; Varför har inget landsting i Sverige startat sprututbytesprogram sedan lagen kom till?... 23 5.2.1 Norrbottens läns landsting... 23 5.2.2 Landstinget i Västra Götaland... 25 5.2.3 Stockholms läns landsting... 26 5.2.4 Extra: Umeå och Helsingborg... 28 6. Analys och sammanfattande diskussion... 29 6.1 Sammanfattande analys av resultatet... 29 6.2 Svensk narkotikapolitik vs harm reduction... 33 6.3 Avslutning... 36 6.4 Framtida forskning... 37 Referenser Bilagor

Sammanfattning Den 1 juli 2006 trädde en ny lag i kraft i Sverige. Den nya lagen innebär att alla landsting i Sverige har möjlighet att starta sprututbytesprogram. Tjugo år innan lagen kom till, 1986 respektive 1987, startades det första sprututbytesprogrammet i Lund och Malmö på försök. Sedan dessa program startade har en massiv debatt följt försöksverksamheterna. Programmen har utvärderats av Socialstyrelsen vid flera tillfällen och i början av 2000-talet föreslog den nationelle narkotikasamordnaren att sprututbytesprogrammen i Skåne skulle permanentas och att även andra landsting i Sverige skulle få starta program om en sådan önskan finns. Den 1 juli 2006 trädde lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler i kraft. Min uppsats har syftet att undersöka om något landsting i Sverige, förutom de i Skåne; Malmö och Lund, har startat sprututbytesprogram sedan lagen kom till. Följdfrågorna blir därför; Om ja; Vilka landsting har startat verksamhet och varför? Om nej; Varför har inget landsting i Sverige startat sprututbytesprogram sedan lagen kom till? Då tiden för uppsatsens genomförande är begränsad så har jag även varit tvungen att begränsa min studie. Jag har valt att fokusera på Stockholms läns landsting, Norrbottens läns landsting och landstinget i Västra Götaland. Jag har även varit i kontakt med Socialstyrelsen för att få ytterligare information om ansökningsförfarandet och lagen. Studien var från början tänkt som en intervjustudie där information skulle hämtas från de tre landstingen och Socialstyrelsen. Men då jag, efter ett första e-mailutskick till landstingen, bara blev hänvisad runt så fick jag tänka om och studien blev därför en e- mailstudie där jag försökte få kontakt med någon person som var insatt i ämnet hos respektive landsting. Mina teoretiska utgångspunkter i uppsatsen utgår delvis från den svenska narkotikapolitiken från 50-talet fram till idag och delvis utifrån harm reduction perspektivet. Via en utredare på Smittskyddsenheten vid Socialstyrelsen fick jag veta att inga landsting förutom Region Skåne; Malmö och Lund, har ansökt om att få starta ett program. Jag fick även, efter en del e-mailande med olika personer inom respektive landsting svar på varför de valt att inte starta ett program. Kortfattat var svaren så här: Norrbottens läns landsting: För stora geografiska avstånd och för få heroinister gör att intresse inte finns. Landstinget i Västra Götaland: Ingen verkar insatt i ämnet och intresse verkar saknas. Stockholms läns landsting: En utredning om Stockholms nuvarande narkotikapolitiska strategier bör utvecklas, och sprututbytesfrågan som en del av dem, håller på att genomföras. Utredningen beräknas vara klar hösten 2009.

1. Inledning 1.1 Syfte och frågeställningar Den 1 juli 2006 trädde en ny lag i kraft i Sverige. Denna lag (2006:323) innebär att alla landsting i Sverige har möjlighet att ansöka hos Socialstyrelsen om att få starta ett sprututbytesprogram. För att få tillstånd från Socialstyrelsen måste landstinget ha rådgjort med kommunerna inom länet och landstinget måste även ha fått samtycke av den/de kommuner där verksamheten ska äga rum innan ansökan skickas in. Socialstyrelsen har även, på order av Socialdepartementet, sammanställt riktlinjer och regler för hur sprututbytet ska gå till och vilka krav som läggs på de injektionsnarkomaner som medverkar i programmet. Innan denna lag grundades hade sprututbytesprogram pågått som försöksverksamhet i Lund och Malmö i tjugo års tid. Under dessa år har flertalet utvärderingar av verksamheten genomförts och debatten gällande programmet har varit mycket omfattande. Det är dessa försök och denna debatt som lagt grunden till lagen. Syftet med denna uppsats är att undersöka vilken betydelse lagen har haft för landstingens intresse att starta sprututbytesprogram. Mina frågeställningar blir därför: - Har något landsting i Sverige startat sprututbytesverksamhet sedan lagen kom till? - Om ja; Vilka landsting har startat verksamhet och varför? - Om nej; Varför har inget landsting i Sverige startat sprututbytesprogram sedan lagen kom till? I och med att Sverige har 18 landsting och 290 kommuner (Skl.se) så vore en fullständig genomgång av alla Sveriges landstings diskussioner om sprututbytesverksamhet en omöjlighet inom ramen för denna uppsats. Jag har därför valt att fokusera på tre landsting som jag anser är intressanta ur en geografisk och demografisk synvinkel; Stockholm, Norrbotten och Västra Götaland. Stockholms läns landsting anser jag är av intresse att undersöka ur den aspekten att det är Sveriges huvudstad och att stora mängder narkotika troligen smugglas in denna väg till Sverige från Baltikum och övriga Europa. Det är också den stad i Sverige som har flest hivoch hepatitpositiva missbrukare (CAN, 2007, s 288). Norrbottens läns landsting är intressant på så sätt att det är det landsting som ligger längst norrut i Sverige och min hypotes är att de 1

inte anser sig behöva sprututbytesprogram då de inte har lika utbrett injektionsmissbruk som exempelvis Stockholm eller Skåne. Slutligen har jag även valt landstinget i Västra Götaland då Göteborg, Sveriges näst största stad ingår i detta landsting. Lanstinget i Västra Götalands närhet till Danmark och övriga Europa skulle även kunna innebära att det eventuellt existerar lite mer narkotika och injektionsmissbruk i denna region än i andra regioner i Sverige (ibid., s 129). 1.2 Definitioner I detta kapitel kommer jag att redogöra för studiens centrala begrepp. De flesta av de begrepp som används i uppsatsen är väl etablerade inom kriminologin, men jag har ändå valt att lyfta fram några av begreppen som jag anser vara av störst betydelse. Missbruk = Okontrollerad eller överdriven användning av något, vanligen alkohol, narkotika eller andra substanser med euforiserande effekter. I medicinsk mening talar man om missbruk när bruket fortsätter trots att det uppenbarligen vållar problem (Ne.se). Tungt missbruk = Personer som injicerar narkotika eller som dagligen eller så gott som dagligen på annat sätt använder narkotika (Tham, 1996, s 181). Sprututbytesprogram = För tydlig redogörelse för vad ett sprututbytesprogram är, se avsnittet Bakgrund nedan. Sprututbytesprogram eller sprututbytesverksamhet har vid olika tillfällen och författare olika stavning. Vid vissa tillfällen är stavningen sprutbytesprogram/verksamhet och ibland sprututbytesprogram/verksamhet. Jag har dock valt att använda mig av sprututbytesprogram/verksamhet då det är den benämning som lagen och Socialstyrelsen använder sig av. Dock kommer båda benämningarna förkomma i uppsatsen då jag i vissa avsnitt kommer citera författare eller källor som använder den andra benämningen. 1.3 Disposition Uppsatsen innehåller sex kapitel. I det, efter detta inledande kapitel, andra kapitlet kommer sprututbytesprogrammets bakgrund och historia att presenteras. I det kapitlet redovisas även lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler samt Socialstyrelsens föreskrifter vid ansökningsförfarandet. I kapitel tre presenteras uppsatsens teoretiska utgångspunkter. Metod, tillvägagångssätt och material redogörs för i kapitel fyra och resultatet av studien redovisas i kapitel fem. Kapitel sex avslutar uppsatsen med en analys och sammanfattande diskussion av resultatet. 2

2. Bakgrund 2.1 Sprututbytesverksamhetens historia 2.1.1 Verksamhetens start 1985, året då Sverige började med hiv-tester, upptäcktes att 142 narkotikamissbrukare hade smittats av hiv i Sverige och året därpå hade siffran stigit med 204 personer, alla hade blivit smittade genom injektionsmissbruk (Stenström, 2008, s 8). 1986 hade Världshälsoorganisationen (WHO), ett möte i Stockholm. På mötet togs frågan om rena sprutor och kanyler för injektionsnarkomaner upp. Frågan berörde alla länder där intravenöst missbruk förekommer. WHO rekommenderade att rena sprutor och kanyler borde erbjudas injektionsmissbrukare då det för tillfället fanns en allmän oro över en eventuell hiv-epidemi inom den utsatta gruppen. Smittan befarades få en snabb spridning inom gruppen och risken för spridning till andra grupper ansågs också vara stor. Att sprutor och kanyler skulle delas ut till injektionsmissbrukare var inte bara en rekommendation av WHO utan även en allmän uppfattning och önskan hos de flesta länder, förutom hos Sverige som reserverade sig mot förslaget (Ds 2004:6, s 11; Stenström 2008, s 8). Den 23 november 1986 startade dock det första sprututbytesprogrammet vid Universitetssjukhuset i Lund. Lund uppmanade Malmö infektionsklinik att följa i deras spår då tillströmningen av Malmöbor var stor i Lund och trycket mot kliniken högt (Stenström, 2008, s 9). Året därefter startade även sprututbytesprogrammet vid Infektionskliniken på Universitetssjukhuset MAS i Malmö (Skane.se). Att sprututbytet startade i södra Sverige beror till stor del på deras närhet till Danmark och övriga Europa, exempelvis Skottland där hälften av alla injektionsmissbrukare insjuknade i hiv i början på 80-talet på grund av delning av sprutor (ibid.). Syftet med programmet blev alltså att förhindra smittspridning av hepatit, hiv-infektion och andra blodburna infektionssjukdomar. Sprututbytesprogrammet finns inte för att enbart förhindra smittspridning bland narkomaner, utan även för att motivera injektionsmissbrukarna till vård och behandling samt för att etablera en regelbunden kontakt mellan missbrukarna och samhället samt vården (Ds 2004:06, s 5). 3

2.1.2 Historia 1986 började alltså sprututbytesprogrammet som en försöksverksamhet. Vad man inte visste då var att verksamheten nitton år senare, år 2005, fortfarande skulle existera på försök. Nedan följer en kortare historisk överblick av programmet i Malmö och Lund. 1988 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att göra en bedömning av effekterna av verksamheten. Rapporten visade att åtta av 29 infektionskliniker i landet vid tillfället bedrev någon form av utdelning av sprutor och kanyler. Socialstyrelsen föreslog att sprututbytesverksamheten skulle genomgå en ordentlig utvärdering (Ds 2004:06, s 11). 1989 bestämde regeringen att verksamheten kunde få fortsätta som försök i syfte att lättare kunna utvärdera verksamheten som en förebyggande åtgärd mot smittospridning. Kravet från regeringen för försöksverksamhet var att endast tre platser i landet fick ägna sig åt verksamheten för att kunna genomföra en ordentlig utvärdering av den. En ökad samverkan mellan socialtjänsten och landstinget var också ett krav samt att den missbrukare som valde att medverka i programmet måste vara villig att ta kontakt med socialtjänsten för ytterligare vård och behandling. Efter att riksdagen beslutat om fortsatt försöksverksamhet och socialtjänsten skickat en förfrågan till landstingen i landet om vilka som enligt de nya reglerna vill ansöka om att få bedriva sprututbytesverksamhet, blev det till sist Malmö och Lund som ansökte och även fick tillstånd att fortsätta med programmet fram till december 1992. Den 1 januari 1990 blev de andra landstingen som bedrev någon form av sprututbyte i Sverige uppmanade att avstanna sin verksamhet (Lennesiö & Månsson, 2008, s 2f). 1992-93 gjorde Socialstyrelsen en omfattande granskning av sprututbytesverksamheten i Malmö och Lund. Utvärderingen resulterade i att man inte kunde ge ett klart svar på vilka effekter som försöksverksamheten haft på smittspridningen. Man såg dock inga tendenser på ökat bruk och inga negativa utvecklingar kunde fastslås. Verksamheten hade dock brustit något i sina kontakter med socialtjänsten. Utvärderingen visade även på hög hiv-testfrekvens bland de som medverkade i programmet, kriminalitet fanns inte i närheten av verksamheten och många av deltagarna i programmet hade även använt kontakten med landstinget till att kontrollera sin hälsa i övrigt (ibid., s 3). Utvärderingen resulterade i hårdare regler för att få möjlighet att bedriva sprututbytesverksamhet. Några regler som Socialstyrelsen föreslog efter utvärderingen var: inget sprututbyte utan personligt besök, varje besök ska motivera ytterligare vård av missbrukaren, lika många sprutor och kanyler ska lämnas tillbaka som nya lämnas ut och 4

läkaren ska lämna information om riskbeteende och ge råd till missbrukaren gällande hiv och annan blodsmitta (ibid., s 3). 1995 föreslog regeringen att verksamheten fortsatt skulle karaktäriseras som försök. Malmö och Lund fick då fortsätta med sin verksamhet, men ytterligare krav på samarbete med socialtjänsten fanns. 1996 utsattes sprututbytesverksamheterna i Lund och Malmö för ytterligare en utvärdering av Socialstyrelsen. Denna utvärdering resulterade i att infektionskliniken i Malmö ville göra en egen analys av sin verksamhet. Analysen visade att man inte kunde ge stöd för att verksamheten medför några negativa effekter och inte heller att verksamheten fört med sig nya missbrukare eller spridit sig ner i åldrarna (ibid., s 3). Efter drygt 10 års försöksverksamhet med flera olika utvärderingar av verksamheten tillsatte regeringen en särskild narkotikakommission för att utreda samhällets narkotikapolitiska insatser. Kommissionen kom fram till att missbrukare ska kunna erbjudas smittskydd och vård utan krav på drogfrihet (Ds 2004:06, s 18). I januari 2002 presenterade regeringen ett nytt narkotikapolitiskt förslag: Nationell narkotikahandlingsplan. I det nya förslaget diskuterades om sprututbytet ska förbjudas eller legaliseras. Regeringen tog dock inte ställning till frågan utan valde att se över lagstiftningen kring sprututbytesverksamheten och bad att få återkomma till riksdagen med ett nytt lagförslag (Stenström, 2008, s 12). 2003 lade den speciellt tillsatte nationelle narkotikasamordnaren, Björn Fries, fram sitt förslag angående sprututbytesprogrammens framtid. Han föreslog att verksamheterna i Malmö och Lund skulle permanentas och att övriga landsting i Sverige också bör få en möjlighet att starta verksamhet. Lagen föreslogs träda i kraft den 1 juli 2005 (ibid., s 12). Fries remiss röstades igenom av riksdagen i april 2006 och Socialstyrelsen och regeringen påbörjade således en diskussion med förslag på regler och krav som ledde till ett lagförslag för utdelning av sprutor och kanyler. (Ds 2004:06, s 45). Lagen trädde i kraft den 1 juli 2006. 2.2 Debatten bakom sprututbytesprogrammet 2.2.1 Remissvar på Promemoria Ds 2004:06 Den 18 februari 2004 gick en remiss ut till 81 olika remissinstanser i Sverige. Denna remiss gällde departementspromemorian Sprutbytesverksamhet för injektionsmissbrukare, Ds 2004:06. Socialdepartementet, som stod bakom utskicket, ville med remissen få svar på vad de olika instanserna ansåg om remissen senast den 24 maj 2004. I augusti samma år gjorde Socialdepartementet en sammanställning på de remissvar som inkommit. Det visade sig att tretton av de tillfrågade instanserna hade valt att inte svara på 5

remissen, dock hade fyra instanser som inte blivit tillfrågade valt att komma med synpunkter. Sammanlagt svarade 72 instanser på remissen, varav 43 st. var för remissen och 29 st. var emot remissen. Här kommer en redovisning av de myndigheter som var för respektive emot remissen, samt några av de vanligaste argumenten i debatten bakom ställningstagandena: För sprututbyte: Kammarrätten i Göteborg, Malmö Tingsrätt, Domstolsverket, Umeå tingsrätt, Rikspolisstyrelsen, Kriminalvården, Brottsförebygganderådet, Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Smittskyddsinstitutet, Statens institutionsstyrelse, Länsstyrelsen Stockholm, Länsstyrelsen Skåne, Kriminologiska institutionen, Samhällsvetenskapliga fakulteten vid Lunds universitet, Karolinska institutet, Kommunstyrelsen Stockholm, Kommunstyrelsen Huddinge, Jönköping, Lund, Malmö, Stockholms läns landsting, Landstinget Västerbotten, Landstinget Skåne, Landstinget Västra Götaland, Kommun- och landstingsförbunden, Advokatsamfundet, Vårdförbundet, Smittskyddsläkarföreningen, Akademikerförbundet SSR, IOGT-NTO, Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende, Riksförbundet för hiv-positiva, Rainbow, Dianova, Comesta, Convictus, Verdandi, Brukarföreningen, Sveriges läkarförbund, Stadsmissionen (Socialdepartementet, 2004, min kursivering). Argumenten för sprututbyte hos remissinstanserna var många. Man menar att ökad användning av rena sprutor minskar smittspridning och att testverksamheterna i Malmö och Lund inte har påverkat nyrekryteringen av missbrukare. Vidare menar man att detta är ett tillfälle att skydda mot smitta, tillgodose eftersatta sjukvårdsbehov och motivera till vård. Smittskyddsaspekterna väger, enligt några av remissinstanserna, tyngre än att lagen strider mot svensk kriminalpolitik och den totala summan av antalet lagöverträdelser kan förväntas minska. Dock är det viktigt att fokus ligger på motivering av vård och behandling. En del menar även att förslaget är förenlig med den restriktiva narkotikapolitiken (ibid.). Emot sprututbyte: Länsstyrelsen Västra Götaland, Länsstyrelsen Västerbotten, Folkhälsoinstitutet, Göteborgs stad, Solna stad, Uppsala kommun, Karlskrona kommun, Skövde kommun, Karlstads kommun, Gävle kommun, Härnösands kommun, Luleå kommun, Landstinget Södermanland, Landstinget i Östergötland, Västmanlands läns landsting, Landstinget Gävleborg, Svenska narkotikapolisföreningen, Riksförbundet Narkotikafritt Samhälle, Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i alkohol- och narkotikafrågor, Föräldraföreningen Mot Narkotika, Frälsningsarmén, Narkomanvårdsförbundet, SIMON, Hela människan, Hassela Solidaritet, 6

Hassela Nordic Networks, Kriminellas Revansch i Samhället, Nåjdens behandlings konsult, Nätverket Vileda (ibid., min kursivering). Argumenten emot sprututbyte var även de många. Här menar man att missbruk godtas genom detta förslag och att förslaget strider mot Narkotikastrafflagen (1968:64). Om förslaget går igenom så försvårar det polisens jobb i jakt på missbrukare och man sänder i och med detta ut dubbla buskap till misbrukarna. En olaglig verksamhet legitimeras och man underlättar missbruket och ger acceptans av kriminella beteenden. Man menar även att socialtjänstlagen redan erbjuder missbrukaren hjälp och vård så lagen behövs ej. Enligt vissa remissinstanser finns det inget bevis för att smittspridning har minskat och oavsett så bör smittskyddsaspekten inte kombineras med narkotikapolitik utan endast med smittskyddslagstiftning. Framförallt hävdas det att förslaget strider mot den restriktiva narkotikapolitiken i Sverige och om förslaget antas så går Sverige mot en mer liberal narkotikapolitik (ibid.). Aktionsgruppen Rena sprutor har också listat några av de vanligaste argumenten för och emot sprututbyte. För sprututbyte: Sprututbyte underlättar rehabilitering, de räddar liv och förbättrar hälsa, de förhindrar blodförgiftningar och de skyddar narkotikaberoende och andra från smitta. Emot sprutbyte: Det sänder ut fel signaler, man kan bygga förtroende och skapa kontakt med missbrukare på andra sätt, det finns inga bevis för att sprututbytesprogram har någon effekt och en verksamhet är första steget mot legalisering av narkotika (Renasprutor.se). Denna debatt, tillsammans med försöksverksamheten i Malmö och Lund, ledde alltså fram till lagen (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler. 2.2.2 Lag (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler - Vad innebär lagen om utbyte av sprutor och kanyler? För den fullständiga lagen, se Bilaga 1. - Lagen innebär att vilket landsting som helst i Sverige har möjlighet att ansöka hos Socialstyrelsen om att får starta ett sprututbytesprogram. För att få tillstånd från Socialstyrelsen måste landstinget ha samrått med kommunerna inom länet innan ansökan skickas in. Den kommun där sprututbytet ska äga rum måste också samtycka till sprututbytesprogrammet. - För att en injektionsmissbrukare ska få erhålla rena sprutor kräver lagen att lika många begagnade, orena sprutor lämnas in till programmet som nya tas ut. Finns det särskilda 7

skäl för varför begagnade sprutor inte kan lämnas in, kan undantag göras och en ny spruta lämnas ändå ut. - Åldersgräns för medverkan i programmet är 20 år och alla sprutor och kanyler som utdelas ska vara märkta på så sätt att deras ursprung går att spåra. - De injektionsnarkomaner som ingår i verksamheten måste också kunna erbjudas behandling för att ta sig ur sitt missbruk om de så önskar. 2.2.3 Socialstyrelsens föreskrifter på remiss Hösten 2006, efter det att lagen trätt i kraft, skickade Socialstyrelsen ut sina föreskrifter för lagens ansökningsförfarande och krav på remiss. Remissyttrande inkom av 20 instanser. Vissa justeringar av texten i föreskrifterna gjordes med anledning av remissrundan, innan beslut om föreskrifternas slutliga lydelse togs i januari 2007 (Utredare på Socialstyrelsen, 2009, E-mailkonversation). 2.2.4 Socialstyrelsens föreskrifter om utbyte av sprutor och kanyler till personer som missbrukar narkotika - Vad innebär Socialstyrelsens föreskrifter om utbyte av sprutor och kanyler? För de fullständiga föreskrifterna, se Bilaga 2. - Föreskrifterna för ansökningsförfarandet innehåller 14 paragrafer som respektive landsting ska följa vid en ansökan. - 2-4 paragraferna instruerar landstingen i vad som bör bifogas ansökan om sprututbytesprogram. - 5 paragrafen förklarar hur landstingen bör gå tillväga om de vill förlänga sitt tillstånd efter två år. - 6-7 paragraferna innehåller vilka krav Socialstyrelsen har på bemanning av ett program. - 8-9 paragraferna innehåller kraven på att missbrukarna vid programmet ska få information och erbjudande om provtagningar m.m. - 10 pargrafen beskriver krav på kvalitet och rutiner av ett program. - 11 paragrafen innehåller krav på dokumentation av patienterna. - 12-14 paragraferna förklarar de rapporteringskrav som föreligger inom programmet, denna rapportering gäller verksamheten och ej patienterna. 8

2.3 Siffror och statistik 2.3.1 Besök Ca 1200 missbrukare byter sprutor i Malmö årligen. Till Lund kommer ca 350 brukare per år (SOU 2004:13, s 210). Mellan 50 och 60 personer besöker dagligen mottagningen i Malmö och årligen besöks mottagningen ca 14 15 000 gånger. I Lund är siffran ca 2000 besök/år. Ca 95 procent av kanylerna och sprutorna återlämnas (Ds 2004:06, s 29; Andersson, 2007). 2.3.2 Hiv och hepatit De flesta av missbrukarna, ca 75 procent, är redan smittade av hepatit C vid sitt första besök vid programmet. Nästan 100 procent av missbrukarna är immuna eller vaccinerade mot hepatit B. Vid Lund har inga lokala hiv-fall upptäckts vid tester, dock har ett tiotal fall påträffats hos missbrukare som smittats på annan ort. I Malmö har inga hiv-fall upptäckts sedan år 2000 (Ds 2004:06, s 29). 3. Teoretiska utgångspunkter och tidigare forskning 3.1 Teoretiska utgångspunkter 3.1.1 Svensk narkotikapolitik Fram till 1950 sågs inte narkotika som ett stort problem i det svenska samhället. Vid mitten av 50-talet utmanades dock det medicinska synsätt på narkotika som dittills varit dominerande i Sverige av ett nytt, mer rättsligt och polisiärt orienterat perspektiv. Detta perspektiv utgick från en kontroll- och sanktionsstrategi och avsåg att hejda missbruket genom att minska utbudet av narkotika i samhället (Johnson, 2005, s 29). Perspektivet ledde till att Medicinalstyrelsen, den ansvariga myndigheten för hälso- och sjukvården, begränsade läkarnas förskrivningar av narkotikaklassade läkemedel och ville med detta strypa den lagliga tillgången av narkotika. Vad Medicinalstyrelsen inte hade räknat med var dock att den svarta marknaden för droger växte, receptförfalskningar blev vanligt och apoteksinbrott likaså (ibid., s 29). Sommaren 1958 utsågs därför en särskild narkotikaåklagare i Stockholm. Fram till och med 60-talet sågs narkotikan dock inte som något större samhälleligt problem. Efter 60-talet betraktades allt icke-medicinskt bruk av narkotika som missbruk (ibid., s 27). Denna hårdnande narkotikalagstiftning blev, i början av 60-talet, ganska 9

omgående ifrågasatt. Kritiken som uppstod menade att brukarna nu, mer eller mindre, tvingades bli kriminella och att detta försvårade deras möjlighet till rehabilitering. De socialläkare som stod för merparten av kritiken ansåg att missbruket borde betraktas som en sjukdom (ibid., s 30). 1965 grundades Riksförbundet för Hjälp åt narkotika- och Läkemedelsmissbrukare (RFHL) i Stockholm. Grundandet av RFHL var en direkt reaktion mot polisens och det rättsliga systemets ökande inflytande på det narkotikapolitiska området. RFHL menade framförallt att man inte borde förfölja sjuka, utan istället erbjuda dem vård (ibid., s 30). RFHL:s starka opinion fick fäste och medförde att det i april 1965 inleddes ett försök med legalförskrivning av narkotika till missbrukare. Försöket pågick fram till maj 1967 och under den tiden fick ca 156 missbrukare recept på legal narkotika av ett fåtal läkare (ibid., s 30f). Patienterna kunde ta hem narkotika för flera dagars bruk och om receptet för några dagars konsumtion tog slut för tidigt kunde patienterna komma tillbaka till läkarna och hämta mer (Lenke & Olsson, 1998, s 184). Det antas, i och med detta, ha läckt ut en stor del av den föreskrivna narkotikan till den svarta marknaden. Detta försök har utvärderats av bl. a polisläkaren Nils Bejerot. Bejerot menar att legalförskrivningen bidrog starkt till spridningen av narkotikamissbruk, framförallt till ungdomar. Bejerot menar även att minskningen av narkotika under 1968 och 1969 berodde på försökets nedläggning 1967 (ibid., s 185). Andra utvärderingar av försöket menar dock att legalförskrivningen varken gjorde till eller från när det kommer till spridningen av missbruket (Johnson, 2005, s 31; Lenke & Olsson, 1998, s 186). Tham menar att den stora ökningen av injektionsmissbrukare i Stockholm startade redan flera år innan försöket (Tham, 2003, s 11). Att man fått så skilda resultat i utvärderingarna beror på att legalförskrivningen inte genomfördes som ett vetenskapligt experiment och har därför stora metodologiska brister (Lenke & Olsson, 1998, s 183). Denna period i Svensk narkotikapolitik har fått stor betydelse som ett varnande exempel. Om någon vill prova en ny ansats, relaterad till skadereducering, s.k. harm reduction, som inte syftar till total drogfrihet blir de avvisade med förklaringen att det endast resulterar i katastrofala konsekvenser (Lenke & Olsson, 1998, s 188; Johnson, 2005, s 32). Under 60-talet startade även metadonprogrammet på försök. Under 70- och 80-talet gjordes många försök att få metadonprogrammet förbjudet, men utan framgång (Goldberg, 2000, s 247). Idag är det ett etablerat behandlingsprogram som finns i Stockholm, Uppsala, Malmö och Lund (ibid., s 285). 1967 skärptes narkotikasynen ytterligare då Narkomanvårdskommittén tillsattes. Kommitténs uppgift var att utveckla ett omfattande program mot narkotikamissbruket, detta 10

skulle ske via kontrollpolitik, narkomanvård och preventiva åtgärder. Detta medförde att narkotikan etablerades som ett definitivt samhällsproblem i Sverige i slutet på 60-talet (Johnson, 2005, s 32). Kommittén föredrog även narkotikastrafflagen (1968:64). Johnson (2005) sammanfattar 50- och 60-talen som en nyorienteringsperiod inom narkotikaområdet. Det gick från att ha varit ett medicinskt, privat problemområde till att betraktas som ett samhällsproblem (ibid., s 33). Under 70-talet infördes en låt gå-politik och decenniet har framställts som det liberala decenniet (Tham, 2003, s 12). Under de sista åren på 70-talet skiftade dock fokus och politiken gick över från att ha varit inriktad på internationella intressen och behandling av narkotikaoffer till att bli en polisorienterad strategi med inriktning på att rensa gatorna från narkotikalangare. Langarna placerades i tvångsbehandling för att få stopp på den smittsamma sjukdomen, vilket var det sätt som myndigheterna presenterade narkotika på för allmänheten. Från och med slutet på 70-talet var allt innehav av narkotika olagligt och påföljden var som lägst böter (Lenke & Olsson, 2002, s 69). 1980 skedde en brytpunkt i utvecklingen av narkotikapolitiken. Innan 1980 riktades lagstiftningen mot tillverkare och grossister, men efter 1980 riktade sig lagstiftningen även mot missbrukaren enligt filosofin: missbrukaren som den svagaste länken i narkotikahanteringen. Bristen på missbrukare ger ingen efterfrågan av narkotika, alltså finns heller inget behov av densamma (Tham, 1996, s 181). Behandlingen av missbrukare i särskilda behandlingshem och på familjehem utvidgades också kraftigt under 80-talet, detta p.g.a. hotet från hiv/aids. 165 miljoner kronor lades inom ramen för en Offensiv narkomanvård (ibid., s 181). Även polisens resurser ökade och särskilda aktioner sattes igång mot narkotikan på gatorna vilket bidrog till att antalet lagföringar och fängelsedomar fördubblades från 70- till 80-talet. Missbruket skulle nu helt elimineras och regeringen och riksdagens nya motto löd: Ett narkotikafritt samhälle (ibid., s 181). Under 1990- och 2000-talet har kampen mot narkotika hårdnat ytterligare och målsättningen ett narkotikafritt samhälle gäller fortfarande. Ytterligare straffskärpningar har gjorts under årtiondena och böter för konsumtion har införts på straffskalan, nolltolerans mot narkotika har införts i trafiken och polisen har fått rätt att ta blod- och urinprov vid misstanke om narkotikabrott. Ytterligare kontrollåtgärder har alltså skapats. Den nationella narkotikasamordnaren, Mobilisering mot narkotika, tillsattes 2002 för att skärpa kampen mot narkotika ytterligare. En ny alkohol- och narkotikahandlingsplan för perioden 2006-2010 lades också fram av regeringen (CAN, 2007, s 100ff). Tham (2003) har sammanfattat den narkotikapolitiska utvecklingen i Sverige så här: 11

Svensk narkotikapolitik de senaste 20 åren utmärks av ständigt nya krav på mer straff, kontroll och polisiära insatser. När sedan dessa åtgärder inte visat sig ge önskvärda effekter blir slutsatsen mer straff och kontroll (Tham, 2003, s 65). För en fullständig redogörelse över narkotikapolitikens utveckling, år för år, se Bilaga 3. Vad som har hävdats vara raka motsatsen till den svenska restriktiva narkotikapolitiken är det skademinskande perspektivet, harm reduction. 3.1.2 Harm reduction Harm reduction är ett ganska ungt begrepp, vilket gör det svårt att finna någon exakt innebörd och förklaring av harm reduction. The International Harm Reduction Association (IHRA) förklarar begreppet så här (min översättning): Harm reduction hänvisar till riktlinjer, program och projekt med inriktning på att reducera hälsofarliga, sociala och ekonomiska skador förknippade med psykiskt påverkbara substanser, exempelvis narkotika. Det är en bevisbaserad och kostnadseffektiv ansats, vilket ger fördelar för individen och samhället (Ihra.net). Det finns två huvudpelare inom harm reduction. En är en realistisk folkhälsoansats och en annan är baserad på en människorättslig ansats (Ihra.net). En annan förklaring till harm reduction är: [ ] any policy or program designed to reduce drug-related harm without requiring the cessation of drug use. Interventions may be targeted at the individual, the family, community or society (Camh.net, s 2). Harm reduction kan man spåra ända tillbaka till 1920-talet i Sverige då Ivar Bratt var med och införde motbokssystemet. Redan då förändrades alkoholpolitiken i den riktningen att man insåg att det inte går att skapa ett alkoholfritt samhälle, men att man kan minimera alkoholens skadliga effekter (Goldberg, 2000, s 257). Detta är något som Alec Carlberg, tidigare förbundsordförande i RFHL, menar stämmer överens även med narkotikan i samhället: Ingen tror på allvar att det går att upprätta ett narkotikafritt samhälle. En realistisk politik tar sin utgångspunkt att det alltid kommer att finnas narkotika i olika stora mängder, till olika priser under olika tidsperioder (Carlberg, 2001). 12

I harm reduction är inte utgångspunkten att ingen ska prova eller använda illegala droger, utan snarare vetskapen att somliga kommer att välja att använda droger, oavsett samhällets syn på missbruk (Goldberg, 2000, s 308). Därför blir skadereduceringen väldigt central i harm reduction-ansatsen. En viktig anledning till att harm reduction dök upp i debatten om den svenska narkotikapolitiken beror på den ökade spridningen av hiv i Sverige. 3.1.3 Hiv-spridningen i Sverige De första hiv-fallen påträffades i Sverige under början av 80-talet. Hiv-epidemin bland injektionsmissbrukare i Stockholm startade 1983 (SOU 2004:13, s 200). Spridningen av hiv gick från början mycket snabbt mellan injektionsmissbrukarna. 1984 kunde det första antikroppstestet genomföras, vilket visade att ca två av tio injektionsmissbrukare som testade sig var hiv-positiva. De följande åren blev rusningen till att få testa sig stor och mellan åren 1985-1987 upptäcktes 443 fall av hiv-infektion bland injektionsmissbrukare i Sverige, varav 78 procent från Stockholms län (ibid., s 200). Åren 1988-1990 anmäldes 45 nya fall per år, men sen avtog antalet hiv-smittade injektionsmissbrukare ganska snabbt. Under 90-talet låg incidensen på ca 25 fall per år i Sverige och sjönk ytterligare i början på 2000-talet till 16 fall per år. År 2001 påträffades dock 37 nya fall av hiv-smitta hos injektionsmissbrukarna varav 25 från Stockholms län. 2002 sjönk antalet nytillkomna hivsmittade injektionsmissbrukare till 29 personer, varav 17 personer var från Stockholms län. Dock sägs en orsak till ökningen 2001-2002 bero på en intensifierad provtagning bland missbrukare och hemlösa (ibid., s 201) Ända sedan utbrottet som följde de första fallen av hiv och fram till och med år 2006, har Stockholm svarat för drygt två tredjedelar av de rapporterade hiv-fallen bland injektionsmissbrukare i Sverige. När det gäller tyngre former av narkotikamissbruk förekommer stora regionala skillnader. Detta ser man t ex om man jämför exempelvis Stockholm med Malmö och Göteborg. Göteborg- och Malmöregionen har tillsammans svarat för ca 11 procent av hiv-fallen i Sverige. (CAN, 2007, s 126f; SOU 2004:13, s 201). Hiv-fallen bland missbrukare ökar markant varje år, 15-20 nya fall/år bara i Stockholm (intervju med utredare på Socialstyrelsen). En annan blodburen sjukdom som är precis lika farlig bland injektionsmissbrukare är hepatit C. Enligt regeringens proposition (2005/06:60) bär ca 90 procent av alla injektionsmissbrukare på hepatit C. Mellan åren 1990 och 1992 ökade hepatit C kraftigt bland injektionsmissbrukare. Siffran steg från 280 nyupptäckta fall 13

1990 till 3200 nyupptäckta fall 1992 (Proposition 2005/06:60, s 124f). Tyvärr är denna sjukdom inte lika uppmärksammad som hiv och det finns inte lika mycket information att tillgå om hepatitspridningen som hiv-spridningen bland injektionsmissbrukarna. 3.1.4 Sammanfattning teoretiska utgångspunkter För att klargöra mitt syfte med valet av teori så tänkte jag sammanfatta ovanstående avsnitt. I Sverige har vi sedan 60-talet fört en mer restriktiv narkotikapolitik, där mottot är att införa ett narkotikafritt samhälle med nolltolerans mot narkotika som följd. Under 60-talet var det dock några kritiker som gjorde sig hörda och ett försök med legalförskrivning infördes. Trots att detta försök misslyckades så har denna period satt sina spår i svensk narkotikapolitik. Förespråkarna till den restriktiva narkotikapolitiken hävdar att detta är ett bevis på att skadereducerande åtgärder inte fungerar, medan motståndarna till den restriktiva narkotikapolitiken menar motsatsen. Det har alltså sedan 60-talet pågått en diskussion om å ena sidan absolutism och noll tolerans mot narkotika och å andra sidan smittskydd och skadereducering för injektionsmissbrukare. Frågan är dock om dessa två utgångspunkter måste konkurrera eller om en kombination av dem båda skulle vara möjlig. Måste det ena synsättet utesluta det andra? 3.2 Tidigare forskning Sprututbyte är ett omtalat och väl debatterat område. Trots detta finns inte så mycket akademiska arbeten om ämnet. Det finns åtskilliga tidningsartiklar, blogginlägg och kommentarer om sprututbytets för- och nackdelar, men få vetenskapliga publikationer om ämnet. Av de texter som jag funnit om sprututbytesprogrammet har jag valt att i första hand använda mig av Promemorian (Ds 2004:06) som lades fram inför lagförslaget, propositionen (2005/06:60) från regeringen, en avhandling (Stenström, 2008), några rapporter och uppsatser som belyser ämnet. Åtskilliga utvärderingar har också gjorts av sprututbytesprogrammen i Malmö och Lund, delvis av Socialstyrelsen, men även av programmen själva. Dessa utvärderingar har, som sagt, lett fram till lagförslaget (Ds 2004:06) och propositionen (2005/06:60) som sedan låg till grund för lagen (2006:323). Jag har även funnit en del externa utvärderingar, några rapporter och kritiska granskningar av programmet, men då jag ansett att de inte tillför uppsatsen med ny information än den jag funnit tidigare så har de valts bort. 14