Innehåll. Förord. Inledning. 1 Maligna lymfom Vad är lymfom? Vad är orsaken till lymfom? 2 Diagnos Symtom vid maligna lymfom Så ställs diagnosen

Innehåll Förord Inledning 1 Maligna lymfom Vad är lymfom? Vad är orsaken till lymfom? 2 Diagnos Symtom vid maligna lymfom Så ställs diagnosen 3 Behandling Hodgkins lymfom Cytostatika Behandling vid högmaligna, agressiva, non-hodgkins lymfom Behandling vid lågmaligna, indolenta, non-hodgkins lymfom Uppföljande behandling Framtidsutsikter

Förord Cirka 2 500 svenskar insjuknar varje år i Sverige i någon form av blod- eller blodcancersjukdom, ordet blodcancer används ofta som ett samlingsnamn för ett flertal olika cancersjukdomar i blod, benmärg eller körtlar. Vi representerar ett 15-tal diagnoser, sjukdomarnas symptom kan skilja sig åt, de kan behandlas på flera olika sätt och kan dessutom ha varierande prognos. I Sverige insjuknar också ett hundratal barn och ungdomar varje år med någon av dessa diagnoser. För den som drabbats av en svår sjukdom är behovet av information stort och den ska i huvudsak ges av behandlande läkare. Som ett komplement ger Blodcancerförbundet ut en serie skrifter med grundläggande fakta om de olika blodsjukdomarna. Texterna är skrivna av några av landets främsta specialister inom respektive sjukdom. Vi tackar alla som lagt ned tid och arbete på att ta fram uppdaterade skrifter. Skrifterna kommer också på sikt att finnas som nedladdningsbara filer på vår hemsida. Bli gärna medlem i Blodcancerförbundet. Tillsammans är vi starka! Varma hälsningar Blodcancerförbundet Sundbyberg i december 2009

Inledning Kära läsare, Uppdraget att utarbeta en reviderad version av Blodcancerförbundets informationsskrift kring maligna lymfom har varit för mig en både berikande och utmanande uppgift. Det är med stor tillfredsställelse jag kan konstatera att våra behandlingsmöjligheter för patienter med maligna lymfom har förbättrats i många avseenden. Vi söker dock fortfarande svaren på många viktiga frågor kring dessa sjukdomars orsak och terapi. Då en person utan egentliga förebud drabbas av en allvarlig sjukdom är ofta behovet av information för patienten och anhöriga närmast omättligt stort. Vad innebär sjukdomen, varför har jag drabbats, hur allvarlig är den, finns det bot, tål jag behandling, smittar den, drabbas mina barn? Dessa och många andra är naturliga frågor som så småningom får sina svar i fortlöpande samtal med läkare och övriga personalkategorier inom vården, via Internet, böcker eller på annat sätt. Emellertid kan förmågan att uppfatta och sortera information till en början vara hämmad av oro och ängslan. Då kan en informationsbroschyr som denna vara av ett stort kompletterande värde. Patienten kan, eventuellt tillsammans med anhörig, läsa om sin sjukdom och kan då lättare förbereda frågor inför nästa kontakt med läkare eller sjuksköterska. En god kommunikation mellan patient/anhörig och vårdpersonal leder bl.a. till att patienten känner sig väl informerad, vilket underlättar det gemensamma fortsatta arbetet att bekämpa sjukdomen. På Blodcancerförbundet ger man nu ut reviderade och i delar helt omarbetade informationsskrift kring maligna lymfom samt ett antal andra diagnosgrupper, vilket vi läkare som arbetar inom detta fält hälsar med stor glädje och tillfredsställelse. Det finns fortfarande en brist på sakligt och lättbegripligt informationsmaterial och denna skrift passar förhoppningsvis alltså väl in i våra strävanden att förbättra vården av patienter med maligna lymfom. Broschyren är också ett bra exempel på det samarbete som etablerats mellan svenska blodläkare och patienter under de år som Blodcancerförbundet existerat. Magnus Björkholm 4 Information från Blodcancerförbundet

Maligna lymfom 1 Vad är lymfom? Maligna (elakartade) lymfom uppdelas i två huvudtyper, Hodgkin lymfom och non-hodgkin lymfom. Tidigare har Blodcancerförbundet givit ut separata informationsbroschyrer kring dessa lymfomtyper. Denna broschyr, liksom förlagan från 2003, beskriver både Hodgkin och non-hodgkin lymfom och samlingsnamnet för denna typ av cancersjukdom är maligna lymfom. Den engelske läkaren Thomas Hodgkin beskrev 1832 den sjukdom som kom att uppkallas efter honom. Man har senare valt att benämna de lymfom som inte är Hodgkin lymfom för så kallade non-hodgkin lymfom. I den senaste internationella klassifikationen av lymfom har man i stort frångått begreppet non-hodgkin lymfom och i stället definierat olika undergrupper baserat på lymfomets ursprung och biologiska och kliniska egenskaper. Av förståelseskäl har jag dock i denna informationsskrift valt att använda samlingsnamnet non-hodgkin lymfom. Lymfom är en cancersjukdom vilken utgår från celler/vävnader/organ involverade i kroppens immunförsvar. Vanligast är att lymfkörtlar, mjälte och benmärg berörs men det är inte ovanligt att lymfom utgår från celler i hud, lever, öron- näsa- hals området, mag-tarmkanalen, centrala nervsystemet och mer sällan från andra organ. Liksom vid all cancersjukdom sker en okontrollerad tillväxt av celler, i det här fallet inom någon av de olika typer av vita blodkroppar som deltar i immunförsvaret. Eftersom lymfom utgår från olika celltyper med skiftande egenskaper och växtsätt har sjukdomarna ett myck- Maligna lymfom delas upp i två huvudtyper: Hodgkins lymfom (HL) och non-hodgkins lymfom (NHL). Non-Hodgkins delas upp i två undergrupper: lågmalignt (indolent) och högmalignt (aggressivt). Information från Blodcancerförbundet 5

Årligen drabbas cirka 1 700 personer i Sverige av lymfom Av dem insjuknar cirka en tiondel i Hodgkins lymfom och övriga i non-hodgkins lymfom. et varierande kliniskt förlopp. Lymfom drabbar företrädesvis äldre människor men förekommer i alla åldrar. Ungefär 1700 individer drabbas årligen av lymfom i Sverige. Drygt 150 personer insjuknar i Hodgkin lymfom medan övriga nya fall utgörs av non-hodgkin lymfom. Hodgkin lymfom är alltså en ovanlig tumörform men ändå en av de vanligaste tumörformerna hos barn och unga vuxna. Till skillnad från non-hodgkin lymfom och de flesta andra tumörsjukdomar har Hodgkin lymfom en tvåpucklig åldersfördelning i västvärlden med en första topp kring 30 år och den andra i 60 70 årsåldern. Det totala antalet fall av Hodgkin lymfom (utom hos barn och unga vuxna) har minskat något under senare år medan non-hodgkin lymfom fram till senaste sekelskiftet ökat med några procent årligen. I dagens medicinska klassifikation räknas även en kronisk leukemiform (kronisk lymfatisk leukemi) till lymfomen. Något under 400 patienter drabbas årligen i Sverige av denna sjukdom som behandlas i en separat informationsskrift. Vad är orsaken till lymfom? Orsakerna till maligna lymfom är inte kända. Vi vet egentligen inte heller varför antalet fall av non-hodgkin lymfom fram till nyligen årligen ökat med 3 4 % under flera decennier i västvärlden men vår kunskap har dock förbättrats inom detta fält. Patienter som har en s.k. primär immunbristsjukdom löper en kraftigt ökad risk för att utveckla non-hodgkin lymfom. Dessutom vet vi idag att långvarig terapi med medel som undertrycker immunförsvaret är en riskfaktor för insjuknande. Hit räknas patienter som organtransplanterats eller behandlats för vissa reumatiska och kroniska njursjukdomar. Det finns även data som talar för att även patienter med aktiv reumatisk sjukdom som ej exponerats för immunhämmande behand-

ling även löper viss överrisk för lymfomutveckling. Betydelsen av ett väl fungerande immunförsvar belyses inte minst av att HIV infekterade individer löper en påtagligt ökat risk att utveckla vissa typer av lymfom. Vissa virus medverkar till utvecklingen av lymfom, som exempel kan nämnas sambandet finns mellan Epstein-Barr virus och s.k. endemiska (inhemska) Burkitt lymfom i Afrika. För andra typer av lymfom kan andra virusinfektioner vara en bland flera faktorer vilka krävs för att ett lymfom ska utvecklas. Även bakterier kan bidra till uppkomsten av lymfom. Magsårsbakterien Helicobacter pylori ger en kronisk inflammation i magsäcksslemhinnan vilken bidrar till uppkomsten av lokala lymfom i magsäcken. Vid Hodgkin lymfom finns vissa epidemiologiska särdrag. En koppling till Epstein-Barr virus, åtminstone hos en del av patienterna, är sannolik. En överrisk ses hos yngre vuxna patienter efter genomgången körtelfeber som orsakas just av detta virus. Även vid de immunbristtillstånd som beskrivits ovan finns en ökad risk för Hodgkin lymfom utveckling, om än något lägre än vid non-hodgkin lymfom. Föräldrar, syskon och barn till patienter med lymfom har en statistiskt något ökad risk att utveckla lymfom. Vid Hodgkin lymfom gäller detta speciellt för yngre vuxna individer. Orsakerna till lymfom är okända Några riskfaktorer har visats: försvagat immunförsvar vissa virus och bakterier reumatisk sjukdom viss ärftlighet

2 Diagnos Vilka symtom ger maligna lymfom? Lymfomsjukdomen kan, beroende på lokalisation och spridning, ge upphov till en rad olika symtom. För den fortsatta förståelsen införs här en uppdelning av non-hodgkin lymfomen i två huvudgrupper, högmaligna och lågmaligna non-hodgkin lymfom. Denna indelning är som antytts tidigare kanske inte helt adekvat med dagens kunskap men fyller en praktisk klinisk funktion trots att termerna inte används i de senaste internationella klassifikationerna. Grovt sett har patienter med högmaligna eller aggressiva (snabbväxande) non-hodgkin lymfom upplevt en kortare symtomperiod, kräver skyndsamt omhändertagande och kan botas helt från sin sjukdom. Patienter med lågmaligna eller indolenta (långsamväxande) lymfom har många gånger ett mer stillsamt kliniskt förlopp. Behandling syftar här primärt till att göra patienten symptomfri. Hos Hodgkin lymfom patienter är det vanligaste symtomet en förstorad lymfkörtel, ofta på halsen eller i armhålan. Vid aggressiva non-hodgkin lymfom förekommer tumörengagemang i 30 40 % av fallen i andra organ än lymfkörtlar/mjälte. Motsvarande siffra vid lågmaligna non-hodgkin lymfom är 10 20 %. Patientens symtom kan alltså ofta relateras till det organ som är engagerat. Lymfomsjukdomen kan, förutom lokala symtom, även ge generella sådana. Många Vanliga symtom Förstorad lymfkörtel Förstorad mjälte Feber Nattsvettningar Viktnedgång Trötthet patienter har noterat feber, nattsvettning eller viktnedgång (s.k. B-symtom). En allmän svaghet, trötthet och diffus sjukdomskänsla förekommer också relativt ofta. Blodbrist eller anemi leder ofta till trötthet och kan vara speciellt uttalad om patientens lymfom en-

gagerar benmärgen som står för bildningen av blodets olika cellelement. En del patienter har inga egentliga symtom utan sjukdomen upptäcks i samband med en hälsokontroll där man kanske noterar förändrade blodvärden, en hög sänka eller ett fynd på lungröntgen. Brist på röda blodkroppar ger anemi = blodbrist vita blodkroppar ökar risken för infektioner blodplättar ökar risken för blödningar Vanligen är de förstorade körtlarna oömma och endast sällan ger de upphov till trycksymtom med smärta, åtminstone i början av sjukdomsförloppet. Ett annat inte ovanligt symtom är en tryckkänsla i buken, oftast lokaliserad till vänster sida under revbenen orsakad av en förstorad mjälte. Om lymfomet har angripit benmärgen orsakar det ofta brist på de celler som bildas i märgen (röda blodkroppar, vita blodkroppar och blodplättar). När de röda blodkropparna blir färre, vilket kallas anemi, talar man ofta slarvigt om blodbrist. Denna leder till sämre fysisk prestationsförmåga och trötthet, i uttalade fall förekommer också hjärtklappning och andfåddhet. Vid vissa lymfomtyper förekommer även ett lågt antal vita blodkroppar och dessa patienter löper en ökad risk att drabbas av olika infektioner, exempelvis bihåleinflammation, halsfluss eller lunginflammation. Brist på blodplättar eller trombocyter, vilka normalt medverkar i blodets koagulation, kan leda till en ökad tendens till blåmärken, näs- och tandköttsblödningar. Hur ställs diagnosen lymfom? Diagnosen ställs alltid genom mikroskopisk undersökning av ett vävnadsprov. Många gånger görs först en s.k. finnålspunktion, vilket innebär att celler från tumörvävnad sugs ut genom en fin nålspets. För att kunna göra mikroskopiska detaljstudier brukar sedan en ytlig lymfkörtel opereras bort under lokalbedövning. Om inga ytliga körtlar finns tas vävnad från andra lokaler genom antingen mindre kirurgi alternativt särskilda vävnadsprovtagningsinstrument (mellannålsbiopsi). Av tumörvävnaden görs små tunna vävnadssnitt vilka studeras med en rad olika metoder i mikroskop. Resultaten från finnålspunktion och vävnadsbiopsi sammanställs sedan och då diagnosen bekräftats görs ett antal undersökningar för att ta reda på sjukdomens utbredning. Läkaren gör en allmän kroppsundersökning där han/hon särskilt noterar förstoring av lymfkörtlar, lever och mjälte. En omfattande blodprovstagning genomförs för att kartlägga funktionen hos olika organ som lever och njurar och även indirekt få ett mått på mängden tumör och speciella egenskaper hos lymfomet. De flesta patienter genomgår benmärgsprov vilket utförs efter bedövning av huden, i underliggande

Metoder för att fastställa diagnos och utbredning Vävnadsprover Blodprover Ryggmärgsprov Kroppsundersökning Lungröntgen Datortomografi (CT) Ultraljud Magnetkamera märghåla i höftbenet eller bröstbenet. Ofta görs dels en s.k. aspiration av benmärg dels en s k biopsi. Ingreppet tar inklusive bedövningen endast några minuter och upplevs i de flesta fall av patienten som betydligt mindre smärtsamt än förväntat. Vid aspiration kan en viss sekundlång obehagskänsla uppstå i det ögonblick då benmärgen sugs ut. Vid utstansningen av en sammanhållen bit benmärg (biopsi) kan en dov men något längre smärta upplevas. Dessutom utförs vanligen lungröntgen och datortomografi av bröstkorg och buk. Datortomografi är en form av röntgen och innebär i praktiken att patienten ligger på en brits och sakta förflyttas genom en apparat vilken tar tvärsnittsbilder genom kroppen med någon till några centimeters mellanrum. Med denna undersökning kan utbredning och storlek på körtlar bedömas med stor noggrannhet vilket är speciellt viktigt om man ska genomföra strålbehandling samt också för att bedöma behandlingssvar. Som nämnts tidigare kan det hos vissa patienter finnas misstanke om engagemang av andra organ än lymfkörtlar exempelvis hjärnan och andra delar av nervsystemet, mjälte, lever, munhåla, tarmar med mera. I dessa fall görs ibland en riktad undersökning mot dessa organ. Ofta tas ett prov på vätskan som finns i ryggmärgskanalen hos patienter med mera avancerade aggressiva lymfom. Genom ett fint nålstick mitt i ländryggen tas prov från cerebrospinalvätskan d v s den vätska som omsluter nervsystemet och skyddar det från skador. I speciella kliniska situationer utförs även ultraljud och magnetkameraundersökning, den senare metoden har speciellt värde vid lymfomengagemang i centrala nervsystemet. Undersökning med s.k. positronemissionstomografi (PET scan) har introducerats under senare år framförallt vid Hodgkin och aggressiva non-hodgkin lymfom. Metoden kan bidra till en förbättrad stadieindelning (se nedan) samt är ett komplement till datortomografi för att bedöma om rester av lymfomet finns kvar efter behandling. Metoden har även visat sig ge tidig information om svar

Fyra stadier 1 enbart i en lymfkörtelregion 2 i flera regioner på en sida i mellangärdet 3 i flera regioner på båda sidor om mellangärdet på behandling vid 4 vissa lymfomtyper. spridning till antingen lever, Det bör dock framhållas lunga, benmärg eller att hittills har man ej kunnat visa att användandet av andra organ PET skulle förbättra prognosen för lymfompatienter. Vid lågmaligna/indolenta lymfom förefaller värdet av PET undersökning vara marginellt. I enstaka fall kan man trots tillgång till dessa olika röntgenmetoder tvingas göra en s.k. buköppning för att kunna ta organprov. Ibland opereras mjälten bort av diagnostiska skäl eller som ett led i behandlingen, men mjältborttagande är idag sällan förekommande vid lymfombehandling. Patienter utan mjälte löper en ökad risk för vissa infektioner och kräver ett särskilt omhändertagande inklusive vaccination. Efter alla undersökningar klassificeras lymfomet som ett Hodgkin lymfom eller ett indolent eller aggressivt non-hodgkin lymfom. Dessutom görs en undergruppering inom varje huvudgrupp. Det finns ett drygt 40- tal undergrupper inom non-hodgkin lymfomen samt fem huvudgrupper inom Hodgkin lymfomen. Dessutom görs en s.k. stadieindelning som beskriver hur spridd sjukdomen är. Här innebär stadium I, att sjukdomen är begränsad till en lymfkörtelregion medan stadium II betyder att sjukdomen engagerat två eller flera regioner men är begränsad till antingen över eller under mellangärdet. I stadium III finns sjukdomen i lymfvävnad på båda sidor om mellangärdet och i stadium IV har en tumörutsådd till lever, lunga, benmärg eller andra icke lymfatiska organ ägt rum. Den noggranna undergrupperingen av lymfomsjukdomen samt kartläggning av tumörutbredning utgör ett viktigt underlag för den fortsatta behandlingen.

3 Behandling Val av terapi vid malignt lymfom baseras främst på typ av lymfom och kliniskt stadium men påverkas också av faktorer som ålder, allmäntillstånd, indirekta mått på tumöraktivitet och eventuellt engagemang utanför lymfkörtlar och mjälte. Principerna för behandlingen av de större undergrupperna beskrivs därför separat. Behandling av Hodgkins lymfom Strålning Cytostatika Stamcellstransplantation Hodgkin lymfom I majoriteten fall av Hodgkin lymfom har sjukdomen ett relativt långsamt fortskridande. Innan effektiv behandling fanns kunde vissa patienter leva obehandlade upp till 10 år. Vi vet också att prognosen inte är kopplad till hur lång tid patienten har känt symtom och botbarheten försämras inte heller om diagnosens fastställande har blivit något fördröjd efter första kontakten med läkare. Man väljer dock att behandla patienten så snart diagnosen är fastställd eftersom terapin kan begränsas om sjukdomen inte är alltför spridd. Det finns principiellt två typer av effektiv behandling vid såväl Hodgkin som non-hodgkin lymfom, strålbehandling och cytostatika (oftast kallas dessa läkemedel för cellgifter eller cellhämmande medel). Vid begränsat Hodgkin lymfom (stadium I och II) utan vissa definierade riskfaktorer ges en kort cytostatikabehandling (ofta två s.k. kurer med några veckors mellanrum) samt strålbehandling mot tumörengagerad vävnad. Behandlingen innebär att en stråldos som dödar tumörcellerna ges vid upprepade tillfällen under en tidsperiod på 3-4 veckor. Strålfältet anpassas till den individuella patienten för att skydda vitala organ som lungor, hjärta, lever och njurar. Under strålbehandlingen kan en del bi-

verkningar uppträda som trötthet, illamående och diarré, hudsymtom inklusive håravfall på de bestrålade kroppsdelarna samt besvär från slemhinnor i svalget och munhålan. Patienter med begränsad sjukdom men med vissa riskfaktorer ges ofta två ytterligare cytostatikakurer innan strålbehandling. Cytostatikabehandlingen har utvecklats mycket sedan de första behandlingsförsöken under slutet av 1940-talet. Cytostatika är läkemedel som hämmar tumörcellernas förmåga att dela sig. Vanligen kombineras flera olika Cytostatika = läkemedel mot cancerceller cytostatika som hindrar cellernas tillväxt på lite olika sätt. Om sjukdomen är mer spridd ges vanligen 6-8 månatliga cytostatikakurer. En vanlig sådan kombination är s.k. ABVD-behandling. Till äldre patienter används även en liknande regim, den s.k. CHOP behandlingen som är vanligt använd vid aggressiva non-hodgkin lymfom (se nedan). Andra mer intensiva kombinationer övervägs till yngre individer med särskilda riskfaktorer. Ett exempel på en sådan regim är BEACOPP. Några av de ingående preparaten i dessa regimer ges som tabletter medan de flesta ges i form av sprutor eller dropp via ett blodkärl. Cytostatika irriterar små blodkärl varför man hos de flesta patienter inför en s.k. central venkateter (CVK) i ett av de större blodkärlen i övre delen av bröstkorgen. Denna slang kan kopplas till en subkutan (inopererad under huden på bröstkorgsväggen) venport (Port-A- Cath ). Dosan innehåller ett gummimembran genom vilket läkemedel via en kanyl kan införas i blodbanan. På detta sätt undviker man den kärlirriterande effekten av vissa läkemedel och dessutom slipper man sticka i patientens blodkärl i samband med de upprepade blodprov som är nödvändiga under behandlingen. Självklart också kan olika näringslösningar och blodprodukter ges genom denna centrala venkateter. En del patienter, som haft en större sammanhängande tumörmassa innan cytostatikabehandlingen, kan ges strålbehandling mot detta område efter avslutad cytostatikaterapi. Vid en speciell undergrupp av Hodgkinlymfom, s.k. lymfocytdominerad Hodgkin, uttrycker tumörcellerna en markör (CD20) som ofta även ses hos tumörceller vid många aggressiva lymfom (se nedan). Vid denna Hodgkintyp kan man behandla med en antikropp riktad mot just CD20. ofta i kombination med en begränsad cytostatikabehandling. Patienter vars tumör inte svarar helt tillfredsställande på behandlingen samt de som får ett återfall efter cytostatika behandling kan bli aktuella för s.k. högdos behandling med stamcellsåtergivning. Detta innebär att s.k. blodstamceller samlas från blodet genom en speciell s.k. leukaferesapparatur. Denna samling sker ofta efter cytostatikabehandling tillsammans med en faktor som stimulerar bildningen av vita blodkroppar (G-CSF). De

samlade blodstamcellerna frysförvaras vid mycket låg temperatur. Några veckor/månader efter skörden av blodstamceller tas patienten in på sjukhuset och ges då en mycket kraftfull cytostatikabehandling (ibland kombinerad med strålbehandling) följt av återgivning av de tidigare samlade blodstamcellerna. Genom denna procedur kan man använda cytostatika i mycket hög dosering och syftet är att eliminera kvardröjande tumörceller. I mycket speciella situationer kan transplantation med stamceller från ett syskon eller annan givare bli aktuell vid Hodgkin lymfom. Liksom strålbehandling är cytostatikaterapin förenad med biverkningar. Oftast drabbas äldre patienter av mer uttalade biverkningar varför valet av cytostatikabehandling inte sällan styrs av patientens biologiska ålder. Den bieffekt som ofta begränsar den planerade terapin är påverkan på benmärgen. Det innebär en risk för att antalet röda och vita blodkroppar samt blodplättar tillfälligt går ned i antal. En uttalad minskning av antalet vita blodkroppar leder till en ökad risk för infektioner. Om infektion uppstår (oftast feber) under perioden efter given cytostatika, då de vita blodkropparna är få, bör man skyndsamt ta kontakt med sin läkare för eventuell behandling med intravenös antibiotika. Idag finns som nämnts tillgång till preparat som stimulerar bildningen av de vita blodkropparna (G-CSF). Behandlingen ges som en spruta i huden en gång/dag (vissa långtidsverkande preparat kan ges betydligt glesare) och kan bli aktuell för patienter som utvecklar brist på vita blodkroppar i samband med cytostatikabehandlingen. Cytostatikaterapi är också förenad med illamående och kräkningar. Numera finns dock läkemedel som i det närmaste tar bort illamåendet. Andra relativt vanliga bieffekter är håravfall och slemhinnepåverkan. Håravfallet inträder någon vecka till månader efter de flesta intravenösa cytostatikabehandlingar. Håret växer ut efter avslutad terapi men detta kan ta många månader. En viss grupp av cytostatika kan orsaka stickningar och känslolöshet i fingrar och tår, dessa besvär brukar försvinna när behandlingen upphör. Bland övriga mer sena biverkningar kan nämnas risken för en bestående sterilitet. Hos män kan det alltså bli aktuellt med att samla sperma innan inledningen av cytostatikabehandlingen. För kvinnor i fertil ålder kan hormonbehandling och/eller nedfrysning av ägg eller hel vävnad från äggstockar bli aktuell beroende på typ av behandling och patientens sociala situation. Efter behandling med cytostatika löper patienter också en viss risk att utveckla andra tumörformer. Man är idag mycket observant på dessa komplikationer och kombinerar därför cytostatikaterapin på ett sådant sätt att riskerna skall minimeras. Hur behandlas högmaligna eller aggressiva non-hodgkin lymfom? Aggressiva lymfom liksom indolenta är som sagts inledningsvis två mycket stora och heterogena grupper varför terapibeskrivningen av nödvändighet måste bli något mer övergripande. I de fall där sjukdomen är mycket lokaliserad (kliniskt stadium I) ges ofta en kort behandling med cytostatika,

vanligtvis s.k. CHOP-kurer under några månader följt av strålbehandling mot de angripna lymfkörtlarna. Dessa patienter kan också i en del fall behandlas med enbart strålbehandling. Hur många strålbehandlingstillfällen som behövs avgörs från fall till fall. Övriga patienter med aggressiva lymfom behandlas med cytostatika. Som nämnts finns ett mycket stort antal kombinationer av olika preparat tillgängliga. Ett exempel är den redan nämnda och mycket använda CHOP-behandlingen vilken förutom kortisontabletter består av tre olika preparat vilka ges som injektion eller dropp under någon timme varannan till var tredje vecka. Totalt ges ofta 6 8 kurer. På senare år har man framför allt hos yngre individer intensifierat CHOP-behandlingen genom att lägga till ytterligare ett cytostatikum, etoposid. Dessutom förefaller det som ett tätare kurintervall (varannan vecka) kan ge en behandlingsfördel hos de patienter som klarar denna mer intensiva terapi. Detta gäller såväl yngre som äldre individer. Sådana täta cytostatikakurer kräver stöd av G-CSF (se ovan) som alltså stimulerar bildningen av vita blodkroppar. Efter alla typer av kemoterapi sjunker patientens blodvärden och cirka en och en halv vecka efter kuren är patienten ofta mer trött och infektionskänslig. Inte sällan kan man då också behöva ge blod- och trombocyttransfusioner. En ny behandlingsprincip som introducerades för något 10-tal år sedan är antikroppsbehandling. Vid aggressiva lymfom kombi- G-CSF är en faktor som stimulerar bildningen av vita blodkroppar Behandling av högmaligna non- Hodgkins lymfom Cytostatika Strålning Monoklonala antikroppar Stamcellstransplantation

Monoklonala antikroppar = skräddarsydda målsökande robotar som fastnar på cancercellerna och mobiliserar immunförsvaret, så kallad immunterapi neras cytostatikaterapin med en s.k. monoklonal antikropp riktad mot det tidigare nämnda s.k. CD- 20-antigenet som uttrycks på majoriteten av de aggressiva non-hodgkin lymfomen. Strålbehandling efter avslutad cytostatikaterapi kan även här bli aktuell för patienter med en stor sammanhängande tumör vid diagnos (s.k. bulkig sjukdom). För vissa patientkategorier som löper en extra hög risk att få ett återfall av sjukdomen i centrala nervsystemet (CNS) ges också s.k. CNS-profylax. Detta innebär antingen att injektioner av cytostatika i ryggmärgskanalen och/eller en speciell typ av cytostatikakurer som når hjärn- och nervvävnad på ett bättre sätt än andra kombinationer. Högdosbehandling med blodstamcellstransplantation kan bli aktuell för patienter med kvarstående tumör efter avslutad primärbehandling och hos patienter med ett återfall av ett aggressivt non-hodgkin lymfom. Patienten behandlas då med en kombination av cytostatika (vilken typ avgör behandlande läkare oftast på individuell bas) i regel i kombination med antikroppsbehandling. Vid ett gott tumörsvar kan hos många patienter under 60 65 år högdosbehandling med stamcellsåtergivning bli aktuell. Även transplantation med stamceller från en annan givare än patienten genomförs i enstaka fall. CNS-profylax = speciell behandling med cytostatika som når centrala nervsystemet, det vill säga hjärna och nervvävnad Hur behandlas lågmaligna eller indolenta non-hodgkin lymfom? Principen för behandling av patienter med lågmaligna eller indolenta lymfom skiljer sig i delar från den vid Hodgkin och högmaligna lymfom. Om inte sjukdomen är begränsad

till en körtel (ovanligt) och kan strålas/opereras kan patienten med dagens terapiarsenal inte helt botas från sin sjukdom. Patienten kan dock ofta leva i många år med sin sjukdom, även utan behandling under lång tid. Terapiprincipen är att ge behandling då symtom uppstår som ger patienten försämrad livskvalitet eller då blodvärdena försämrats påtagligt. När behandling insätts är den vanligtvis effektiv och medför att sjukdomen går tillbaka. Hos patienter med endast lokala symtom är lokal lågdos strålbehandling att föredra med god symtomlindring och utan egentliga bieffekter. Är sjukdomen mer aggressiv med generella symtom är förstahandsbehandlingen cytostatika. I många fall kan denna ges i tablettform med oftast få och ringa biverkningar. Om sjukdomsförloppet är mera aggressivt krävs ofta intravenös behandling med exempelvis den tidigare nämnda CHOP-behandlingen. Andra typer av cytostatika vilka visats sig vara effektiva är fludarabin (Fludara ) och kladribin (Leustatin ). Dessa medel saknar de vanliga biverkningarna illamående och håravfall men de kan leda till en ökad infektionskänslighet. Ett annat viktigt preparat i denna kliniska situation är den tidigare nämnda monoklonala antikroppen mot CD-20-antigenet (rituximab, Mabthera ) samt mer sällan interferon. En kombination av dessa två senare preparat har också prövats med framgång för vissa patientgrupper. Det kan ibland vara psykologiskt svårt för läkaren att välja att inte behandla en patient med ett lågmalignt lymfom och för patienten att få besked om en cancerdiagnos men att ej ges någon aktiv behandling. Lång erfarenhet har dock visat att man många gånger kan göra en patient en otjänst vid tidig behandling eftersom denna inte säkert förlänger livet. Hos yngre patienter med lågmaligna lymfom har högdos behandling med blodstamcellstransplantation prövats och inom vissa undergrupper Behandling av lågmaligna non- Hodgkins lymfom Cytostatika Monoklonala antikroppar (Stamcellstransplantation) Vanliga biverkningar Trötthet Illamående Kräkningar Håravfall Skadade slemhinnor Försämrade blodvärden Infektionskänslighet

Uppföljning Regelbunden blodprovstagning Polikliniska besök Förnyad cytostatikabehandling vid återfall kan denna ha en klar plats i den terapeutiska arsenalen. Biverkningar av cytostatikaoch strålbehandling vid non- Hodgkin lymfom är följer samma principer som beskrivits under Hodgkin lymfom. Tilläggas kan att för vissa patienter med låga blodvärden (anemi) kan behandling med erytropoetin (ges som injektioner i huden) vara av värde. Vad menas med uppföljning och hur sker denna? Efter avslutad behandling kan patienten oftast återgå till normal livsföring. Kontroller av patienten sker med regelbundna blodprover och besök på specialistmottagning. Tätheten på dessa besök är beroende på typ av lymfom och patientens tillstånd men vid framgångsrik behandling av Hodgkin och aggressiva non-hodgkin lymfom kan dessa efter ett par år glesas ut till var 6: e månad. Efter 5 års sjukdomsfrihet väljer en del kliniker att inte följa patienten längre medan andra fortsätter kalla patienten till glesa kontroller. Patienter med lymfomsjukdomar får ibland återfall vilka inte sällan kan behandlas framgångsrikt. Ibland visar det sig inte möjligt att helt få bort tumören varför man inriktar sig på att kontrollera denna genom att ge cytostatika vid tecken på tillväxt av lymfomet. Generellt kan sägas att vid återfall är lymfomet mer okänsligt för cytostatika och behandlingsresultaten därmed något sämre. Både strål- och cytostatikabehandling är som nämnts förenat med tidiga och sena biverkningar. På grund av medicinska och andra skäl är det enligt min uppfattning viktigt att patienten har en fortsatt kontakt med den behandlande kliniken även om denna begränsas till ett polikliniskt besök en gång per år (eller mer sällan) eller ett samtal då något inträffat som eventuellt kan ha samband med tidigare terapi. Vad är framtidsutsikterna? Såväl den experimentella som den kliniska forskningen vid blodtumörsjukdomar, där maligna lymfom utgör den största gruppen, är omfattande och mycket aktiv. Under de senaste 40 åren har introduktionen av nya cytostatika och kombinationer av dessa lett till förbättrade behandlingsresultat och bot hos många patienter med lymfom. Utvecklingen av olika metoder för högdosbehandling med stamcellstransplantation har redan givit betydande kliniska vinster och kommer även att göra det i fortsättningen. Introduktionen av andra principer för antitumör behandling där s.k. antikroppsbehandling redan är etablerad har varit och kommer att vara central i förbättringen av prognosen för patienter med lymfom. Dessa antikroppar

kan också användas som bärare av olika celldödande substanser. Nya antikroppar har introducerats i kliniken och andra är under klinisk prövning. En viktig del av den kliniska forskningen syftar nu till att begränsa tidiga och sena bieffekter av dessa terapiformer. Emellertid saknas möjligheter till definitiv bot hos stora grupper av patienter med framför allt lågmaligna lymfom och dessutom saknas ofta effektiv terapi vid återfall. Det finns alltså ett stort behov av nya och effektiva terapiformer. En fortsatt utveckling av metoder för strålterapi och ny förbättrad konventionell kemoterapi är att vänta. Olika läkemedel med helt nya verkningsmekanismer har redan eller kommer snart att introduceras. Dessa kommer sannolikt också att leda till ytterligare förbättrade terapiresultat. Vaccination med tumörceller eller deras produkter kommer även möjligen att hädanefter få en plats vid lymfombehandling. Även om de kliniska försöken med genterapi hittills inte varit framgångsrika kommer säkert även detta forskningsfält att bidra till nya terapeutiska landvinningar i framtiden. Molekylärbiologisk forskning kommer att leda till utveckling av nya läkemedel med helt nya angreppspunkter på lymfomcellen. En fördjupad kunskap om lymfomens biologi kommer också att leda till riktade terapier för olika undergrupper och inom en icke alltför avlägsen framtid kommer vi säkert etablera nära nog patientspecifika behandlingar. En annan mycket viktig del i den totala behandlingen är utvecklingen av nya läkemedel som begränsar terapibiverkningarna av etablerade läkemedel, exempelvis tillväxtfaktorer som påskyndar bildningen av de olika blodcellerna. Patienter i fertil ålder kommer också att i större utsträckning kunna blir föräldrar även efter cytostatika och strålterapi genom den forskningen som pågår inom reproduktionsmedicin. Det är vår förhoppning och tro att allt fler patienter blir botade från sin lymfomsjukdom och att olika former av biverkningar kan elimineras eller minimeras och därmed öka möjligheten för patienten att snabbt återgå till ett normalt liv. Några forskningsmål Att utveckla nya läkemedel som begränsar biverkningarna av cytostatikabehandling Att utveckla strålterapi och kemoterapin Att utveckla antikroppsbehandlingen Att använda vaccination i större skala vid lymfom Att utveckla metoder för genterapi

Blodcancerförbundet Blodcancerförbundet bildades 1982 och har som uppgift att stödja dem som drabbats av blodcancer eller annan allvarlig blodsjukdom, deras närstående och personal inom hematologi. I skrivande stund har Blodcancerförbundet cirka 3 500 medlemmar och vi finns i femton lokala föreningar. Vår målsättning är att alla blod- och blodcancersjuka ska erbjudas god vård och rehabilitering. Blodcancerförbundet har ett centralt kansli i Sundbyberg. I de lokala föreningar runt om i landet där kan medlemmar mötas och få stöd. Föreningarna fungerar även som länk till de lokala sjukhusen. Förbundet är en ideell organisation med statsbidrag. Vi är en av Cancerfondens huvudmän samt medlemmar i Handikappföreningarnas samarbetsorgan, HSO. Hæma Blodcancerförbundets medlemstidning, Hæma, utkommer med fyra nummer per år. Tidningen är specialiserad på blodcancersjukdomar. Hæmaredaktionen har hög kunskap om dessa sjukdomar och tillgång till den bästa expertisen inom olika intresseområden. Hæma belyser frågor om behandling, läkemedel och aktuella forskningsrön. Tidningen har förbundets medlemmars intressen i fokus.