2014-04-01 Minnesanteckningar från möte med RMPG Kvinnosjukvård Datum: 18 mars, kl. 09.30-15.30 Plats: Deltagare: Gäst (del av möte): Kopia för kännedom: Vrinnevisjukhuset, Norrköping Gunnel Lindell (ordf.), KK Kalmar Lena Arvidsson, KK Västervik Birgitta Gustavsson-Borg, KK Jönköping Christina Gunnervik, KK Värnamo Maria Engman, KK Eksjö Karin Bergare, KK Norrköping Ninnie Borendal Wodlin, KK Linköping Per Rosenberg, Onkologiska kliniken Linköping Henning Elvtegen, sekr., ledningsstaben, Landstinget i Östergötland Ann Josefsson, regional processledare Cervixcancerprevention Ditte Pehrsson-Lindell, centrumchef, BKC, US 1. Nytt från Regional processledare cervixcancerprevention (Ann Josefsson) Ann informerar om att hon fått en ny tjänst som chef för Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård (CKOC) i Östergötlands läns landsting. Hon måste därför avgå som regional processledare för cervixcancerprevention. Anns förslag är att Caroline Lilliecreutz, överläkare vid Kvinnokliniken på US tillfrågas om processledarskapet, eventuellt tillsammans med Anna Saland, överläkare knuten till samma klinik. Förslaget innebär även att en av dessa personer blir huvudansvarig för Cytburken. RMPG har inga invändningar mot förslaget. Ann informerar om läget rörande införandet av Cytburken i regionen. Jönköping ligger lite före de övriga länen eftersom Jönköping har ett annat datasystem på patologen än de övriga, vilket lett till olika takt i införandet. Ann informerar vidare om att den regionala styrgruppen för cervixcancerprevention har haft ett härligt drag i sitt arbete, inte minst genom ett aktivt arbetsutskott, vilket jobbat med framtagandet av ett nytt regionalt PM för cervixcancerprevention. Ett i princip färdigt utkast till PM:et finns och gås igenom vid sittande bord. Ann informerar särskilt om att en ändring i PM:et jämfört med nuläget i regionen är att PM:et föreskriver utökad screeningålder till 65 år, eller egentligen, mer korrekt, att ett prov görs efter 60 års ålder. En exit-strategi med användning av HPV-prov ingår också. Mer information finns i PM:et. I det regionala PM:et föreslås också olika metoder för att fånga in uteblivarna, t ex genom påminnelser och telefonsamtal till uteblivare.
En diskussion kring PM:et förs. Det noteras exempelvis att Kalmar redan i dagsläget erbjuder prov med treårsintervall ända upp till 65 års ålder. En diskussion om huruvida finansiering finns förs också. Politisk hundraprocentig förankring av finansieringen är inte gjord i Östergötland eller Jönköping. I Östergötland planerar Ann att ansöka om pengar på den årliga resursfördelningskonferensen den 25 mars, men konkurrensen om medel är hård och utgången i nuläget oviss. Ann informerar om att evidens finns och att den Nationella arbetsgruppen för cervixcancerprevention (för information klicka här), i vilken hon ingår som sydöstra regionens representant, har nyligen rekommenderat att ett prov ska tas efter 60 års ålder. RMPG hade åsikter om en passage i PM:et som rör uppföljning av kombinationen positivt HPV och patologiskt cellprov inom ramen för flödesschemat för ASCUS/CIN1, och skickade med en fråga till författargruppen rörande lämplig ålder för mer frekvent uppföljning (varför inte vänta till 30 års ålder?). Det regiongemensamma PM:et väntas färdigt omkring den 20 maj. Efter detta kommer det att cirkuleras i RMPG för godkännande. 2. Minnesanteckningar från föregående möte Individuella vårdplaner: En fråga uppkommer om de i föregående minnesanteckningar nämnda individuella vårdplanerna. Per meddelar att det pågår ett pilotprojekt om sådana planer inom bröstcancer, och att arbetet för närvarande därför är lite mer avvaktande än vanligt inom gynekologisk onkologi. rmdk: Vidare diskuteras regionala multidisciplinära konferenser (rmdk). I nuläget är det endast Kalmar som är med på rmdk. Gunnel berättar att det har varit en del tekniska problem och att en del konferenser har blivit inställda. Det har också uppstått en diskussion om vilka patienter som ska upp på rmdk. Idéer om att en slags checklista, som fångar de patienter med mest nytta av rmdk, bör konstrueras. Sammantaget ser RMPG KK problem med att uppfylla målet att 100 % av cancerpatienterna ska genomgå rmdk. Birgitta och Christina frågar om det skulle vara möjligt för dem att vara med och lyssna på hur en rmdk går till. Gunnel berättar att medhörning, i exempelvis utbildningssyfte, tidigare har diskuterats, men att det skulle kunna finnas integritetsmässiga problem. Intresserade ombeds ta kontakt med Gabriel Lindahl, specialistläkare på Onkologiska Kliniken US Linköping, angående detta. Nationell patientöversikt (NPÖ): Den grupp som enligt föregående minnesanteckningar skulle konstitueras av Laila och arbeta med hur NPÖ används på smartast möjliga sätt har inte riktigt kommit till stånd. Birgitta informerar å Lailas vägar om följande: - NPÖ upplevs som ett svårarbetat system. - NPÖ har så stora begränsningar i smidighet att det i nuläget förmodligen inte kan ersätta det utbyte av papperskopior av journaler som idag sker.
RMPG beslutar att lyfta frågan om NPÖ till Centrumråd HPBK. Gunnel sätter ihop en skrivelse till Centrumrådet. Skrivelsen cirkuleras innan den skickas in och ska vid cirkulationen även skickas till Pia Svensson på onkologen på US. 3. Nytt från klinikerna: Deltagarna beskriver kortfattat hur situationen på respektive hemmaklinik ser ut. Några av de frågor som berörs är: - Ett flertal kliniker står inför stora utmaningar när det gäller bemanning på barnmorskesidan under sommaren. Även bemanningen på sjuksköterskesidan är för vissa kliniker en utmaning. - Ett flertal kliniker har en tuff situation på specialistläkarsidan med ett flertal längre ledigheter, inte minst på sommaren, och även vissa pensionsavgångar. - Ett relativt nyinfört DRG-baserat ersättningssystem i Jönköpings län skapar utmaningar i budgeteringen för de berörda klinikerna. - Per rapporterar om en på gyn-onk, i jämförelse med andra liknande kliniker, god bemanningssituation - Överflyttningen av mödrahälsovård och gynekologi från Motala till US Linköping har i stora drag gått bra, och delar av personalen arbetar numera delar av sin tid i Motala. Dock ses en snabb produktionsökning i Linköpingsområdet, vilket kommer innebära en utmaning lokalmässigt. Utmaningarna kommer troligtvis kvarstå också i de nya lokaler som byggs i samband med att Framtidens US uppförs. - Birgitta kommer att sluta som chef i Jönköping i slutet av juli. Efterträdare är ännu inte utsedd. - Karin kommer att sluta som chef i Norrköping i slutet av maj. En efterträdare har utsetts. Då denne inte har medicinsk bakgrund framstår det i nuläget som oklart vem som kommer att delta i RMPG KK för Norrköpings räkning. 4. Information från Centrumrådet HPBK Ninnie informerade om att Centrumråd HPBK delvis ska arbeta enligt ett nytt arbetssätt med ett tydligt tema på varje möte. Antalet möten kommer också att minskas till 2 fysiska möten per år (ett på hösten och ett på våren). I synnerhet höstmötet ska framöver ha ett tydligt tema, vilket i möjligaste mån ska ha beröringspunkter för alla fyra ingående RMPG. Följande återfinns i minnesateckningarna från det senaste centrumrådet: Lena (ordf.) aktualiserade ändrade arbetsformer för centrumrådet som går ut på att ha två fysiska möten, ett under våren och ett under hösten. Vårmötet skulle få karaktären av presentation och diskussioner i samband med RMPG:s årsrapporter. Höstmötet skulle få karaktären av ett eller flera teman med fördjupning. Prioritering av teman som spänner över flera RMPG. Vid bägge mötestillfällena avsätts tid för att fånga upp aktiviteter/återkopplingar rörande den köpta vården. Samtidigt bör funderingar över lämpliga teman ske ur ett långsiktigt perspektiv dvs börja redan nu fundera på hösten 2015. Process inom respektive RMPG till nästa centrumråd 14 maj. Slutsats: Centrumråd i höst, 17 september, sker under temat Psykisk ohälsa hos barn och vuxna. RMPG Hälsofrämjande strategier (sammanhållande) tillsammans med RMPG psykiatri ansvarar för programmet. Kontakter tas med RMPG barnsjukvård och kvinnosjukvård för integration.
RMPG diskuterade, med anledning av den understrukna passagen, lämpliga teman för höstmötet 2015. av RMPG. De två förslag som togs fram var: - Tema Folkhälsa och levnadsvanor, i synnerhet fetma hos blivande mödrar - Framtidens kompetensförsörjning, i synnerhet tillgången på specialistsjuksköterskor - Gunnel presenterar de två förslagen på teman vid nästa möte med Centrumråd HPBK den 14 maj. - Henning efterforskar och sprider till RMPG KK den rapport om framtida kompetensförsörjning som blev resultatet av den kompetensförsörjningsenkät som samtliga RMPG på uppdrag av RSL ombads fylla under förra våren 5. RMPG:s årsrapport 2013 Gunnel informerar om arbetet med årsrapporten. Rapporten brukar grunda sig på data från kvalitetsgruppernas årsrapporter. Flera av dessa rapporter är dock i nuläget inte färdiga. Fråga uppkommer huruvida Michael, som tidigare ansvarat för RMPG:s årsrapport, väntat in kvalitetsgruppernas rapporter eller om han bett om data i förväg från dessa, eller om han helt enkelt tagit ut data ur registren själv. Mallen för årsrapporten liknar den som tidigare använts. Nytt för i år är dock att RMPG ombeds omnämna tre highlights d.v.s. tre punkter ur sin rapport som de anser vara extra viktiga för RSL att känna till. RMPG diskuterar möjliga highlights, och kommer fram till att utmaningar inom kompetensförsörjning, vikten av goda levnadsvanor för blivande mödrar och svårigheter med att få ut data från kvalitetsregister skulle vara lämpliga highlights. - Gunnel tittar på förra årets årsrapport och kontaktar Michael om hur han gjorde denna, i syfte att säkerställa ett tidigt färdigställande av årsrapporten också i år. 6. Nytt från RCC Per meddelar att det är fortsatt svårt att få ut data ur kvalitetsregistren på plattformen INCA. Man lämnade in beställningar på rapportmallar i juni 2013, men de är inte färdiga. Per meddelade också att sydöstra regionen, i jämförelse med övriga landet, är sämre på att registrera i registret. Per informerar också om att sydöstra regionen är sämst i landet angående ledtider för att få igång icke-kirurgiska behandlingar av gynekologiska cancrar. Regionen ligger också efter på en rad andra ledtider. Ninnie menar dock att man på US, vid mätningar av ledtiden från beslut om operation till själva operationen klarar det mesta inom 21 dagar. Birgitta exemplifierar dock ett antal exempel på långa väntetider mätta från remiss till påbörjad behandling. En förkortning av den totala väntetiden är angelägen. Gunnel anser att hela kedjan av olika ledtider bör ses över för att det ska kunna identifieras var i kedjan den längsta åtgärdbara väntan finns. Kvalitetsgrupp gyn-onk ska ha ett internat senare under våren, och det bestäms vara en lämplig uppgift för gruppen att analysera data för att besvara ovanstående fråga.
- Kvalitetsgrupp BB, med Per i spetsen, undersöker under sitt internat var i kedjan väntetiderna finns sam hur väntetiderna i de olika stegen fördelar sig. Kvalitetsgrupp gyn-onk sprider sina slutsatser till övriga RMPG KK efter internatet. 7. Remissvar på nytt nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering Ett nytt nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering har tagits fram i en kort och en lång version. Programmet har bland annat skickats ut till såväl Centrumråd som RMPG med förfrågan om remissvar. - Henning skickar ut såväl lång som kort version av programmet. Samtliga läser igenom och återkopplar till Gunnel i en mejlväxling om hur RMPG ska svara på remissen. 8. Uppdatering av de regionala mål som finns i kvalitetsgruppernas årsrapporter Karin berättar att hon uppfattar att vissa av de mål som finns i vissa av kvalitetsgruppernas åsrapporter, är svåra att påverka från kvinnoklinikernas håll, och att de därför är tveksamma att använda som kvalitetsmått. Detta gäller t ex BMI vid inskrivning. - RMPG-medlemmen i respektive kvalitetsgrupp går ut med en fråga till respektive kvalitetsgrupp om en översyn av respektive mål. Exempel på frågor som kan ställas: Är målet fortfarande relevant? Om inte bör det revideras eller tas bort? Målnivån bör, om nationell riktlinje eller liknande saknas, sättas i linje med den bäst presterande kliniken i regionen, eller i riket, om inte särskilda skäl föreligger för att annat mål bör sättas. 9. Aktuella arbeten med regionala PM Inför mötet cirkulerade två befintliga regionala PM där förslag på uppdateringar fanns. Detta gällde: 1) Pre-implantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i sydöstra sjukvårdsregionen 2) Assisterad befruktning, gemensamma riktlinjer i sydöstra sjukvårdsregionen Inför mötet cirkulerade även ett förslag på ett nytt regiongemensamt PM. Det hade utarbetats av Elisabet Nedstrand på RMC och gällde: 1) Infertilitetsutredningar, gemensamma riktlinjer i sydöstra regionen - De tre PM:en diskuterades vid sittande bord. Då alla inte tagit del av PM:en beslutades att dessa på nytt ska sändas ut (av Henning) varpå återkopplingar om ändringar snarast görs till Ninnie. - När innehållet i de tre PM:en är fastslaget ska PM:en skrivas i det format som föreslagits gälla för regionala vårdriktlinjer (se nedan)
10. Regionala vårdriktlinjer Henning förklarar, då gruppen har många nya medlemmar, bakgrunden till uppdraget om Regionala Vårdriktlinjer samt det mervärde sådana är tänkta att medföra. RMPG har i nuläget 9 st. regionala PM, vilka vanligen publiceras i pdf-format och bor i Östergötlands PMdatabas. Dessa har omarbetats av en medarbetare i regionens redaktionsgrupp för regionala vårdriktlinjer i syfte att bättre passa den mall som finns för regionala vårdriktlinjer, och ligger i en sådan version numera på den regionala hemsidan. De ligger dock inte offentligt under rubriken Regionala vårdriktlinjer, utan under lösenordsskydd, på RMPG KK:s egna flik på hemsidan, d.v.s. här (lösenord för inloggning har tidigare distribuerats i mejl). RMPG har funderingar kring hur länkningen av lokal version ska lösas som om hur versionshistoriken över regionala vårdriktlinjer kommer att hanteras, då detta har juridiska konsekvenser. (Finns de äldre versionerna av en riktlinje kvar? Var?). RMPG planerar att, i takt med att de gemensamma PM som finns uppdateras och kompletteras, att successivt ändra dessa till det format som efterfrågas i regionala vårdriktlinjer. 11. Rapport från kvalitetsgrupp BB Gunnel rapporterar från kvalitetsgruppens andra träff. Gruppen är mycket ambitiös och har många tankar och idéer. Gruppen har inlett sökandet efter lämpliga kvalitetsindikatorer att följa. De har bland annat tittat på de indikatorer som SFOG och Barnmorskeförbundet kommit överens om. Vid senaste mötet valdes ett antal indikatorer ut och det bestämdes att var och en ska försöka titta på hemmaplan för att fastställa hur datafångsten ser ut för de aktuella indikatorerna. Det har framkommit önskemål om att barnmorskor bör delta i kvalitetsgrupp BB. En skrivelse har inkommit från Jönköping angående detta. Ämnet diskuteras. - Nästa möte med kvalitetsgrupp BB, den 8 september, får blir ett konstituerade möte till vilket såväl doktorer som barnmorskerepresentanter bjuds in. På mötet skapas en organisation där båda disciplinerna ingår och där former för möten (BM + DR hela mötena eller delar av mötena med endast BM respektive endast DR) beslutas. 12. Hur ska de svåraste fallen av endometrios handläggas? Birgitta lyfter frågan om denna särskilda grupp patienter. Från flera kliniker har remittering till Uppsala skett, dock inte alltid med gott resultat. Ninnie informerar om att man på US Linköping nyligen har tillsatt en processledare för endometrios (Guillermo Forfait). Hennes bild är att det finns ganska god kompetens inom området på US men att en samlande kraft för dessa hittills har saknats. Guillermo kan vara en hjälp i hur man går vidare med dessa patienter när han väl kommit igång, det hela är just nu i sin linda. Ninnie vill återkomma med hur det går med detta arbete i höst och då eventuellt bjuda in Guillermo till RMPG. En idé om möjligheten att i framtiden ha en särskild kontaktsjuksköterska för patientgruppen diskuteras också kort.
13. Subventioner av preventivmedel i Sydöstra sjukvårdsregionen RMPG diskuterar eventuella fortsatta reaktioner på det beslut om preventivmedelssubventioner som fattats i SKL och sedermera även bekräftats i respektive landsting. Birgitta presenterar en lista på läkemedel som man, för patienternas skull, från Jönköpings håll skulle vilja ha med i subventionen upp till 26 års ålder trots SKL-beslutet. - RMPG beslutar att ställa sig bakom skrivelsen och skicka den till RSL. Henning uppdras att modifiera skrivelsen något och skicka ut den på cirkulation i RMPG innan den slutliga versionen skickas till RSL. 14. Övriga frågor Post-operativa rutiner. Frågan om post-operativa rutiner när patienter kom hem till sina hemsjukhus diskuteras. Det finns en upplevelse av att epikriserna skulle kunna vara mer strukturerade. - Ninnie tar med sig frågan om klara riktlinjer för epikriserna, t ex om inbokat återbesök, inbokat PAD-besked med mera, till tumörkirurgerna. Screening för att ge profylax mot Rhesus immunisering: Ninnie berättar att det på den fostermedicinska enhetenen på US diskuteras möjligheten att införa screening för fostrets Rhblodgrupp på gravida kvinnor som är RhD-negativa genom analys av ett tidigt maternellt blodprov (v. 10-12). Enligt uppgift utförs redan sådan screening av exempelvis Stockholms läns landsting. Screeningen sparar sjuklighet, pengar, neonatal-vårdplatser etc. En kostnadsberäkning har enligt Ninnie gjorts, vilken visar att själva provet, om stora volymer köps in samtidigt skulle kosta omkring 350kr/patient. Fostermedicinska enheten tittar också på framtida metoder för att under fostertiden upptäcka pre-eklampsi och tillväxthämning. Samtliga ovanstående praktiker väcker etiska frågor. Barnmorskorna skulle också få ytterligare ett erbjudande att informera patienterna om på ett sådant sätt att ett verkligt informerat samtycke säkras. Eventuellt kommer man i Östergötland att försöka få till ett pilotprojekt rörande screening för Rh-blodgrupp under 2015. Detta är dock inte klart än. Etiska aspekter av sådan screening har tidigare kommenterats av SMER, var god se s. 11 i den rapport som finns här. Angående remisser till RMC: RMC önskar att specialistvårdremiss skall skickas samtidigt som remissen och att de skall ha samma datum. RMPG KK:s kvalitetsgrupper: Ser i nuläget ut som följer. (RMPG KK:s representant inom parentes.) BB (Gunnel) Obstetrik (Christina) Fostermedicin (Christina) Preventiv kvinnohälsa (Maria Engman) Gynekologi (Ninnie) Gynekologisk onkologi (Per)
Nästa möte: Nästa RMPG hålls på Gyllene Uttern, Gränna, 24-25 sep 2014 Vid minnesanteckningarna, Henning Elvtegen Ledningsstaben Landstinget i Östergötland 010 103 70 62 henning.elvtegen@lio.se