Vers. 01/16 Begäran om utlämning av registeruppgifter för forskningsändamål mm från Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen. OBS! Endast komplett ifylld ansökan behandlas om ej annat överenskommits. 1. Projektnamn Del 1. Projektinformation 2. Data söks för Forskning Annat syfte. Ange vilket 3. Forskningshuvudman (motsv.) Universitet, myndighet, juridisk person eller privatperson ansvarar för projektet Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen Annan förvaltning/bolag inom Stockholms Läns Landsting Annan myndighet som omfattas av offentlighets- och sekretesslagen Privat bolag Privatperson Huvudman Organisationsnummer 4. Kontaktperson mot HSF för denna ansökan Namn Telefon Befattn Mobil e-postadress
5. Etikansökan Etikansökan är godkänd. Ansökan och beslut bifogas. Etikansökan är inlämnad men ännu inte godkänd. Etikansökan bifogas. Etiskt godkännande krävs inte. Motivering: 6. Diarienummer hos HSF om data sökts tidigare Data söktes år Diarienummer Data söktes år men diarienumret är okänt. Data har inte sökts tidigare till detta projekt. Andra upplysningar 7. Personuppgiftsansvarig Samma som forskningshuvudman, annars fyll i nedan Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen Annan förvaltning/bolag inom Stockholms Läns Landsting Annan myndighet som omfattas av offentlighets- och sekretesslagen Privat bolag Privatperson Namn Organisationsnummer 8. Personuppgiftsombud hos personuppgiftsansvarig Namn Telefon Mobil e-postadress Anmälan om personuppgiftsbehand ling inlämnad? Ja Nej
Del 2. Uppgifter som önskas från Hälso- och sjukvårdsnämnden 9. Registeruppgifter som önskas få utlämnade Variabellista bifogas 10. Selektionskriterier 11. Hur ska forskningspersonerna vara identifierade vid utlämning? Med löpnummer skapat hos HSF. Nyckeln mellan löpnummer och personnummer ska inte sparas. (Detta är normalalternativet om inte särskilda skäl anges) Med löpnummer skapat hos HSF. HSF ska spara nyckeln mellan löpnummer och personnummer. Motivera varför i rutan nedan. Med personnummer för samkörning hos SoS eller SCB, vilka sedan levererar löpnummernumrerade data till forskaren. Motivera varför i rutan nedan. Med personnummer till forskaren. För att HSF ska lämna ut känsliga personuppgifter med personnummer krävs att personnummer är helt nödvändigt för att forskningsprojektet ska kunna genomföras. Motivera varför personnummer är helt nödvändigt samt vilken sida i ansökan till Etikprövningsnämnden som styrker att personnummer får behandlas i rutan nedan. Annat, ange vad i rutan nedan Motivering om inte normalalternativet ovan önskas. Ange också var i etikansökan etikprövningsnämnden tillstyrker att personnummer används eller nyckel sparas. Del 3. Information och sekretess 12. Information till forskningspersonerna och samtycke Information till, eller samtycke från, forskningspersonerna krävs inte i detta projekt.
Motivering till varför ovanstående inte krävs. Om information eller samtycke krävs, kryssa i samtliga giltiga alternativ nedan: Forskningspersonerna har informerats om forskningen. Forskningspersonerna har samtyckt till deltagande. Forskningspersonerna har informerats om personuppgiftsbehandlingen. Forskningspersonerna har samtyckt till personuppgiftsbehandlingen. Forskningspersonerna har informerats om begärd datautlämning. Forskningspersonerna har samtyckt till begärd datautlämning. Samtycke till deltagande, personuppgiftsbehandling eller datautlämning har i vissa fall inhämtats via ombud (vårdnadshavare, god man, släkting etc). Motivera varför: Allt informationsmaterial som lämnats till forskningspersoner eller ombud bifogas (om ej i bifogad Etikansökan) De samtyckesformulär som använts bifogas (om ej i bifogad Etikansökan) 13. Kommer HSF:s data att länkas till, kompletteras eller samköras med andra data? Nej Ja. Ange vilka register, tillvägagångssätt, mm nedan. Beskriv förfarandet med ev samkörning noga. Ange för varje register som kommer att samköras med HSF-data varifrån uppgifterna kommer, om uppgiftslämnaren godkänt samkörning och en kontaktperson. (Kopiera nedanstående tabell om flera register.) Register Från myndighet (eller motsvarande) Har ansökan om utlämning av uppgifter skickats till denna myndighet Ja/Nej Har myndigheten (eller motsvarande) godkänt utlämningen Ja/Nej Diarienummer etc:
Kontaktpersons namn, telefon och e-post Var sker samkörning? 14. Ange vilka personuppgiftsbiträden som kommer att medverka och om biträdesavtal är upprättat Ett personuppgiftsbiträde är ett företag eller organisation utanför forskningshuvudmannen som kan komma i kontakt med data, ex. konsulter eller IT-leverantörer som hanterar data. savtal upprättat savtal upprättat savtal upprättat savtal upprättat savtal upprättat 15. Beskriv säkerhetsåtgärderna som har vidtagits eller kommer att vidtas för att bevara personuppgifternas sekretess. 16. Beskriv hur data kommer att vara åtkomliga eller överföras (t.ex via Internet, SJUNET, SLLNET). 17. Platser för forskningen På vilka fysiska platser kommer de begärda uppgifterna att finnas? Redovisa även alla fysiska platser för delmängder, sammanställningar, summeringar, aggregeringar, etc. Ej huvudmans lokal Ej huvudmans lokal Ej huvudmans lokal
Bifoga ett skriftligt personuppgiftsbiträdesavtal för varje plats där personuppgifter kommer att finnas som inte är forskningshuvudmannens lokaler. 18. Hur har de som kommer att arbeta med dessa data informerats om sekretessens innebörd? 19. Hur har berörd personal hos personuppgiftsbiträdena informerats om och/eller avtalsmässigt bundits till sekretess? 20. Underskrift av behörig företrädare för forskningshuvudmannen (motsv.) Ort Namnteckning Datum Namnförtydligande Bilagor Följande dokument bör bifogas till denna ansökan: 1. Projekt/Forskningsplan 2. Specifikation av variabler från respektive register 3. Komplett ansökan till etikprövningsnämnden inklusive godkännande 4. Information som skickats till forskningspersoner 5. Exempel på forskningspersonernas samtyckeshandlingar. 6. Personuppgiftsbiträdesavtal för varje plats där personuppgifter kommer att finnas som inte är forskningshuvudmannens lokaler. Undertecknad ansökan skickas per post till HSF, Box 6909 Stockholm eller per e-post till registrator.hsn@sll.se