Strålskyddsorganisation och ansvarsfördelning för Hälso- och sjukvården på Gotland, ärende nr SSM

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Ärendenr HSN 2011/225 1 (6) Handlingstyp Beslut Datum 28 januari 2013 Strålskyddsmyndigheten Solna strandväg 96 171 16 Stockholm Strålskyddsorganisation och ansvarsfördelning för Hälso- och sjukvården på Gotland, ärende nr SSM 2011-3040 Strålskyddsmyndigheten har beviljat Visby lasarett tillstånd att bedriva medicinsk verksamhet med joniserande strålning avseende röntgendiagnostik och blodbestrålning. På Visby lasarett bedrivs röntgendiagnostik vid röntgenavdelningen, käkkirurgen samt röntgenvägledd intervention på operationsavdelningen och akuten. Blodbestrålning utförs med särskilt tillstånd i laboratorium. I övrigt bedrivs röntgendiagnostik med särskilt tillstånd inom folktandvården Wisby, Roma, Hemse och Slite. Det finns övergripande och enhetliga krav på diagnostiska tillämpningar med strålning. Dessa rör säkerhet för patienter, personal och allmänhet, för personalutbildning, gränsvärden och dokumentation samt kvalitetssäkring och kvalitetskontroll m.m. Dessa krav ställs i strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter. Tillståndshavaren ansvarar för att all bestrålning av patienter är berättigad och optimerad liksom att strålskyddet för personal är välkontrollerat. Verksamheten med blodbestrålning ska följa tillståndsvillkoren samt tillämpliga föreskrifter om slutna radioaktiva strålkällor (SSM FS 2008:9): I synnerhet ställs krav på att strålkällan hålls innesluten och att läckage inte förekommer. Ansvarsområden och verksamhetsformer för en lokal strålskyddsorganisation anges av strålsäkerhetsmyndigheten SSM FS 2008:35. Strålskyddsorganisationen ska definiera ansvarsfördelning och samspel mellan tillståndshavare, sjukvårdschef, verksamhetschefer, sjukhusfysiker och annan berörd personal. I sjukhusets strålskyddskommitté övervakas och handläggs ärenden för att optimera detta samspel. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro 339-8328 Plusgiro 18 97 50-3 Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2 (6) Den lokala strålskyddsorganisationen är en förutsättning för den kvalitetssäkring som krävs för den röntgendiagnostiska verksamheten. Organisationen syftar därmed till att ingå som en grundläggande del i sjukhusets kvalitetssystem enligt Sockialstyrelsens föreskrift SOSFS 2011:9. Lokal strålskyddsorganisation för Hälso- och sjukvården på Gotland Strålskyddskommitté för Hälso- och sjukvården på Gotland Enligt föreskrift, SSM FS 2008:35, har Hälso- och sjukvården på Gotland en lokal strålskyddskommitté med uppgift att vara rådgivande expertorgan i strålskyddsfrågor. Kommittén ska även biträda vid bedömningar av kliniska forskningsprojekt, där metoder med strålning ingår. I strålskyddskommittén ska ingå sjukhusfysikern, de personer som innehar den radiologiska ledningsfunktionen och företrädare för de övriga verksamheter som tillståndshavaren bestämmer. Eftersom verksamheten omfattar flera olika verksamheter och är lokaliserad på olika enheter delas kommittén i separata grupper (enligt 14 andra stycket, SSM FS 2008:35). Regionens gemensamma kommitté träffas en gång per år och fattar beslut i centrala policyfrågor (t ex organisation och övergripande rutiner) rörande strålsäkerhet. I den gemensamma kommittén ingår de befattningshavare i linjeorganisationen som tillståndshavaren bedömer har det övergripande ansvaret för strålsäkerhet inom respektive verksamhet. Därutöver bildas subkommittéer för folktandvården i Visby, Hemse, Roma, Slite samt för röntgenenheten Visby lasarett som sammanträder på förekommen anledning. I dessa kommittéer ingår den person som innehar den radiologiska ledningsfunktionen (RALF), sjukhusfysiker samt övriga personer som respektive verksamhetschef bestämmer. Strålskyddskommittéernas ledamöter och andra befattningshavare med betydelse för strålskyddet redovisas i bilaga 1 som skall hållas uppdaterad. För den person som innehar den radiologiska ledningsfunktionen (RALF) gäller Att ha ett övergripande inflytande över verksamheten inom sitt område Att se till att bedömning av berättigande utförs Att känna till och i samråd med sjukhusfysiker aktivt påverka och optimera arbetsmetoderna Att i samråd med sjukhusfysiker och berörd personals chefer svara för att personalen har erforderlig kompetens och erhåller vidareutbildning

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 3 (6) Att i samråd med sjukhusfysiker se till att lämplig utrustning används i verksamheten. För verksamhetschef på röntgenavdelning gäller Att vara lokalt ansvarig för strålskyddet i det dagliga arbetet på röntgenavdelningen Att i samverkan med sjukhusfysikern utreda uppkomna strålskyddsproblem och frågor som har inverkan på patient- och/eller personalstrålskydd. Olyckor, missöden och tillbud av betydelse från strålskyddssynpunkt ska omedelbart anmälas så att adekvata åtgärder kan vidtagas Att i samverkan med sjukhusfysikern aktivt påverka arbetsmetoderna för bästa avvägning mellan strålskydd och undersökning/behandlingskvalitet Att ansvara för att tid och resurser avsätts för upprätthållande av kvalitetsmanual, metodbeskrivningar samt för den rapportering Strålsäkerhetsmyndigheten begär Att ansvara för att föreskrivna periodiska kontroller utförs samt att tid och resurser avsätts för detta Att ansvar a för att de stråldoser personalen i verksamheten blir utsatta för blir registrerade Att ansvara för att endast de personer som är förtrogna med utrustningens riktiga handhavande får använda den och att den som är sysselsatt i verksamheten upplyses om de strålsäkerhetsrisker som kan vara förenade med verksamheten. Instruktion och utbildning ska ges åt de personerna i samverkan med sjukhusfysikern så att riskerna med strålningsverksamheten minimeras. Utbildningen ska organiseras samt vara dokumenterad och individuellt signerad Att ansvara för att mobil utrustning, när den används i lokal som saknar strålskydd, inte påverkar säkerheten för de som ej deltar i undersökningen. För verksamhetschefer vid annan enhet, där verksamhet med strålning förekommer, gäller Att vara lokalt ansvarig för strålskyddet i det dagliga arbetet på kliniken Att ansvara för att givna strålskyddsanvisningar är kända och tillämpas av den personal som deltar vid undersökningar Att ansvara för att föreskrivna periodiska kontroller utförs samt att tid och resurser avsätts för dessa Att samverka med den som innehar den radiologiska ledningsfunktikonen och sjukhusfysikern avseende utrustningens användning och utbildning av personal. Utbildningen ska organiseras samt vara dokumenterad och individuellt signerad Att i övriga strålskyddsfrågor kontakta den person som innehar den radiologiska ledningsfunktionen(ralf) och/eller sjukhusfysikern

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 4 (6) För sjukhusfysiker gäller Att ha regelbunden kontakt med ledningen för röntgenavdelningen då strålskyddsaspekterna är viktiga vid planering och förändring av verksamheten Att delta vid upphandling och installation av ny röntgenutrustning Att för sjukhusledningens räkning tillse att föreskrifter beträffande tillståndshandlingar, lagstadgade kontrollmätningar och föreskrivna årsrapporter till Strålsäkerhetsmyndigheten uppfylls Att medverka till utarbetande av erforderliga lokala regler och instruktioner som komplement till Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter Att medverka vid utarbetande av kvalitetsmanualer som avser strålskydd för patienter, personal och allmänhet Att tillse att de periodiska lagstadgade kontrollerna utförs på ett lämpligt sätt på varje enhet/klinik i enlighet med överenskommet mätschema inkl. utvärdering och rapportering av resultaten till berörda verksamhetschefer och strålskyddskommitté Att tillsammans med berörd verksamhetschef och klinikledning utarbeta och genomföra lokala utbildningsprogram och vidareutbildning för läkare, sjuksköterskor och undersköterskor avseende de av klinikens metoder som grundar sig på strålning Att tillsammans med berörd verksamhetschef och klinikledning medverka till att undersökningsmetoder är optimalt utformade Att utreda olyckor, missöden och tillbud som har betydelse ur strålskyddssynpunkt. För all personal som är involverad i verksamhet med röntgendiagnostik gäller Att använda de skyddsanordningar som finns och vidta de åtgärder som krävs för att erhålla ett tillfredsställande strålskydd Att medverka i det förebyggande strålskyddsarbetet Att snarast anmäla tillbud, olyckor eller förhållanden som kan utgöra risk avseende strålmiljö för patient eller personal Att inte använda apparatur utan att ha genomgått för apparaturen fastställd körkortsutbildning samt att delta i regelbunden stråskyddsutbildning Beslutas Jan-Åke Björklund Hälso- och sjukvårdsdirektör

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 5 (6) Bilaga 1 Strålskyddskommittéer samt befattningshavare inom strålskyddet Befattningshavare inom strålskydd Kontaktperson med Strålskyddsmyndighetens är sjukhusfysiker Jerker Edén Strindberg. Radiologisk ledningsfunktion sjukvård har röntgenläkare Svante Walldén. Radiologisk ledningsfunktion tandvård har tandläkare Peter Franke. Radiologisk ledningsfunktion folktandvård har tandläkare Anna-Lena Holmgren-Danielsson. Strålskyddskommitté för Tjänsteställning Ro-chef Service och diagnostik Chefsekreterare Kvalitetssamordnare Enhetschef röntgenavd Radiologisk ledningsfunktion sjukvård Kontaktperson/sjukhusfysiker Ingenjör Radiologisk ledningsfunktion/tandvården Visby lasarett Enhetschef operation Enhetschef LMCG Gotland, ansvarig för blodbestrålning Enhets chef Mun & Käk Enhetschef Akuten Enhetschef folktandvården Radiologisk ledningsfunktion folktandvården Skyddsombud Namn Cathrine Malmqvist Mona Bendelin-Skoogh Ewa Berglin-Herrero Inger Thimgren Pettersson Svante Walldén Jerker Edén Strindberg Tord Lingvall Peter Franke Peter Forsgren Annika Bodecker Britt-Marie Andersson Margaretha Ekström Carin Jakobsson Anna-Lena Holmgren- Danielsson Carina Fagerström Strålskyddskommitté för röntgenavdelningen Visby lasarett Tjänsteställning Namn Enhetschef röntgenavd Inger Thimgren Pettersson Sjuksköterskerepresentant Magnus Lindgren Radiologisk ledningsfunktion Svante Walldén sjukvård Kontaktperson/sjukhusfysiker Jerker Edén Strindberg Ingenjör Tord Lingvall

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 6 (6) Strålskyddskommitté för Folktandvården Wisby Tjänsteställning Verksamhetschef Radiologisk ledningsfunktion sjukvård Kontaktperson/sjukhusfysiker Namn Carin Jakobsson AnnaLena Holmgren- Danielsson Jerker Edén Strindberg Strålskyddskommitté för Folktandvården Roma Tjänsteställning Namn Verksamhetschef Yvonne Hejdström Radiologisk ledningsfunktion Maria Pfeiffer-Wallin sjukvård Kontaktperson/sjukhusfysiker Jerker Edén Strindberg Strålskyddskommitté för Folktandvården Hemse Tjänsteställning Namn Verksamhetschef Carin Jakobsson Radiologisk ledningsfunktion Lena Giese sjukvård Kontaktperson/sjukhusfysiker Jerker Edén Strindberg Strålskyddskommitté för Folktandvården Slite Tjänsteställning Namn Verksamhetschef Lena Werkelin Radiologisk ledningsfunktion Anita Hedlund sjukvård Kontaktperson/sjukhusfysiker Jerker Edén Strindberg

Strålsäkerhetsbokslut 2012 Version 0.9, utkast

Strålsäkerhetsbokslut 2012 1. Inledning Hälso- och sjukvården på Gotland är processinriktad med fokus på patienternas väg genom vården. Målen är trygghet, respekt, integritet och tillgänglighet. Patienten ska alltid bli bemött på ett värdigt och korrekt sätt. Strålsäkerheten är en del av patientsäkerheten men inbegriper även en strålsäker miljö för personal och allmänhet. Grundprincipen är att Hälso- och sjukvård ska vara säker. Ett viktigt etiskt rättesnöre för vårdpersonal är att inte skada. Men personal i vården är också människor, som kan göra fel. Därför måste vården organiseras så att det blir så svårt som möjligt att göra fel och så lätt som möjligt att göra rätt. Tillsammans kan patienter, närstående och personal göra vården säkrare. Det finns flera sätt att öka säkerheten i vården: Ta vara på kunskaper från inträffade fel Se till så att kunskap om hur man förebygger fel används Arbeta systematiskt med verksamhetsförbättringar har tillstånd av Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) att bedriva röntgenverksamhet på Visby Lasarett, inom tandvården samt att bedriva verksamhet med en blodbestrålningsapparat vid LaboratorieMedicinskt Centrum. Tillstånden är villkorade och ett av villkoren är att årligen upprätta ett Strålsäkerhetsbokslut genom vilket lagefterlevnaden och strålbelastningen följs upp.

2. Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 2. Innehållsförteckning... 2 3. De för verksamheten relevanta lagkraven för strålsäkerhet samt uppfyllnad av dessa... 3 4. Kategoriindelning av lokaler och personal utifrån SSM FS 2008:51... 4 5. Senast genomförd teoretisk och praktisk strålsäkerhetsutbildning för kategorindelad personal... 5 6. Under året genomförda kvalitetskontroller och kalibreringar med betydelse ur strålsäkerhetssynpunkt... 6 7. Senaste bestämning av diagnostiska standarddoser samt övrig statistik över patientstråldoser.... 7 Patientstrålskydd... 7 8. Sammanställning av avvikelser med betydelse ur strålsäkerhetssynpunkt... 9

3. De för verksamheten relevanta lagkraven för strålsäkerhet samt uppfyllnad av dessa Nedan listas de för verksamheten relevanta författningssamlingarna inom strålsäkerhetsområdet. Strålskyddslagen SFS 1988:220 Tillstånd att inneha och använda viss röntgenutrustning för odontologisk diagnostik kontroll av slutna radioaktiva strålkällor med hög aktivitet Strålskärmning av lokaler för diagnostik eller terapi med joniserande strålning; Diagnostiska standarddoser och referensnivåer inom medicinsk röntgendiagnostik; Kompetens hos strålskyddsexperter SSMFS 2008:5 SSMFS 2008:9 SSMFS 2008:11 SSMFS 2008:20 SSMFS 2008:29 Röntgendiagnostik; SSMFS 2008:31 Allmänna skyldigheter för medicinsk verksamhet med joniserande strålning Prestandaspecifikationer vid upphandling av utrustning för röntgendiagnostik Grundläggande bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med joniserande strålning SSMFS 2008:35 SSMFS 2008:42 SSMFS 2008:51 För 2013 planeras en listning på kravnivå och med en genomgång av uppfyllnaden av respektive krav.

4. Kategoriindelning av lokaler och personal utifrån SSM FS 2008:51 Alla som arbetar med strålning indelas i två kategorier. Kategori A innefattar personer med risk att utsättas minst 6 msv strålning/år. Övriga personer ingår i kategori B. Kategori A innebär ett krav att bära dosimeter samt genomgå årliga läkarkontroller. I princip krävs flera timmars bestrålning per dag för att innefattas i kategori A. Strålskyddskommittén beslutade 2012-10-30 all personal på Gotland som arbetar med strålning tillhör kategori B om inte annat anmäls. Följaktligen betraktas alla lokaler där verksamhet med röntgenstrålning förekommer som Skyddat område och skall skyltas därefter. Observera: Gravida kvinnor har laglig rätt att inte arbeta med strålning. Föreskrifter finns dokumenterat i författning SSMFS 2008:51. För att få hjälp med överslagsberäkningar av stråldoser eller stickprovsmätningar med dosimeter kan verksamheterna ta kontakt med sjukhusfysiker.

5. Senast genomförd teoretisk och praktisk strålsäkerhetsutbildning för kategorindelad personal Praktisk utbildning ska genomföras vid behov då ny utrustning införs, ny personal anställs eller befintlig personal ska använda för dem nya metoder. Det sker inom ramen för så kallade körkort för respektive utrustning. Teoretisk utbildning ska enligt beslut från Strålskyddskommittén ges i form av repetitionsutbildning minst vart tredje år. Under 2011 gavs den för personalen på Röntgenavdelningen och delar av personalen på LaboratorieMedicinskt Centrum. Under 2012 gavs utbildning för delar av personalen på Operation. Viss försenad utbildning har genomförts tidigt under 2013 för Operation och LaboratorieMedicinskt Centrum. För Akuten, Tandvården och nyanställda planeras internutbildning utifrån dokumentation som ska utarbetas av sjukhusfysikern i samarbete med Radiologisk Ledningsfunktion sjukvård. En inventering av all personal som är sysselsatt i verksamhet med joniserande strålning och när de erhöll senaste teoretiska utbildning ska sammanställas av berörd personalgrupps chef och bifogas bokslutet.

6. Under året genomförda kvalitetskontroller och kalibreringar med betydelse ur strålsäkerhetssynpunkt Kontroller och kvalitetssäkringsprogram har huvudsakligen utförts enligt plan. U=utfört, R=Rest, S=Rutin saknas K/Pkontroll Lab Fabrikat Generator/Modell Lokal QA Lokal QC RTG1 Philips Diagnost 96 U U RTG2 Siemens Atris Zee U U RTG3 Siemens Aristos FX Plus U U RTG4 Siemens Aristos FX Plus U U RTG5 Philips Brilliance 40 U U U U RTG10 Philips Microdose L30 U U U U Mobil Shimadzu Mobil Art Plus U Akuten Swemac Orthoscan MD 10000 U Operation Siemens Arcadis Varic U Operation GE OEC.Flourostar U U Doskalibrerin g Mun/Käk Instrumentarium OC200D U U FTV/Korpen Planmeca ProOne U U Utöver ovan listade kontroller utförs lokala kontroller av intraoral röntgen vid respektive FTV-mottagning samt vid Mun- och Käkcentrum. Omfattningen av dessa kontroller ska redovisas från respektive chef och bifogas bokslutet.

7. Senaste bestämning av diagnostiska standarddoser samt övrig statistik över patientstråldoser. Patientstrålskydd Utifrån EU-direktiv har Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) fastställt stråldoser, så kallade Diagnostiska referensdoser (DRN), som inte ska överskridas för patienter som genomgår röntgendiagnostik. För att säkerställa detta måste varje röntgenavdelning sammanställa medelstråldoser, så kallade Diagnostiska standarddoser (DSD), för patienterna som genomgår vissa undersökningar. Sammanställningen för visar att DSD ligger under DRN för alla undersökningar utom DT skalle där dosen ligger på referensvärdet. För DT-undersökningar har medeldosen stigit medan den har sjunkit för andra undersökningar. Sammantaget finns det utrymme för optimering för DT-undersökningar. Diagnostiska standarddoser jämfört medeldosen i Sverige och referensdosen för lågdosundersökningar.

Diagnostiska standarddoser för jämfört medeldosen i Sverige och referensdosen för medeldosundersökningar. Diagnostiska standarddoser för jämfört medeldosen i Sverige och referensdosen för högdosundersökningar. Ovanstående värden justeras alltefter som nya mätningar görs. Utöver de diagnostiska standarddoserna ska genomlysningstider och doser sammanställas för genomlysningsverksamheten vid Operation och Akuten. En sammanställning av dessa data per utrustning och operatör ska sammanställas av respektive verksamhetsenhet och bifogas bokslutet.

8. Sammanställning av avvikelser med betydelse ur strålsäkerhetssynpunkt Under 2012 rapporterades ett missöde med betydelse ur strålsäkerhetssynpunkt. Det rörde sig om en förväxling av identitet. Fel inneliggande patient skickades till röntgenavdelningen på Visby lasarett för lungröntgen. Förväxlingen uppmärksammades inte utan bilderna togs i onödan. Avvikelsen följdes upp vid röntgenavdelningen och vikten av att följa rutinen för kontroll av identitet betonades. Händelsen rapporterades till SSM. Visby 130326 Jerker Edén Strindberg Sjukhusfysiker Svante Walldén Radiologisk ledningsfunktion Cathrine Malmqvist Ordförande Strålskyddskommittén

Strålsäkerhetsmyndigheten Svndfih Ridtatlon S»<«ty Authority *// Vårt datum: 2012-12-28 Stefaan De Maecker Diarienr: SSM2011-4572 btetaan Ue Maecker Dokumentnr: SSM2011-4572-3 Ordf. i hälso-o sjukvårdsnämnden 621 81 Visby Stora brister i strålsäkerhet inom sjukvården Strålsäkerhetsmyndigheten har gjort en samlad strålsäkerhetsvärdering av hälso- och sjukvården. Myndigheten konstaterar i rapporten att verksamheten inte bedrivs på ett strålsäkert sätt. Strålsäkerhetsvärderingen bygger på resultat från inspektioner vid nio olika landsting. Det är ofta brister i organisation, styrning och ledning som är orsaken till att strålsäkerheten inte är tillfredsställande. Det är vanligt att brister i organisationen resulterar i oklar ansvarsfördelning, som i sin tur resulterar i bristande rutiner. Dels för hur patienter ska undersökas eller behandlas, dels för hur personalens utbildning ska genomföras. Eftersom landstingen inte följer upp sin verksamhet är de inte heller medvetna om dessa förhållanden. Trots att strålning är till stor nytta inom sjukvården för att diagnostisera och behandla sjukdomar, konstaterar Strålsäkerhetsmyndigheten i rapporten att verksamheten inte bedrivs på ett strålsäkert sätt. Det innebär att patienter, personal och allmänhet riskerar att utsättas för strålning i onödan vilket kan leda till ökad cancerrisk eller i värsta fall allvarliga strålskador. Strålsäkerhetsmyndigheten vill med detta brev uppmärksamma landstingsledningen om de brister i strålsäkerhet som identifieras i den bifogade rapporten. För att öka strålsäkerheten måste organisationen förbättras. Strålsäkerhetsmyndigheten förespråkar att sjukvården inkluderar strålskydd i det systematiska kvalitetsarbetet så att verksamheten med strålning kan följas upp och utvecklas på ett strålsäkert sätt. Med vänlig hälsning Mats Persson Generaldirektör Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se