Genomförandeplan LSS Datum, upprättande av genomförandeplan: Den enskildes namn: Adress: Datum, planerad uppföljning av genomförandeplan: Personnummer: Tfn: Legal företrädare God mans namn: Förvaltares namn: Adress: Tfn: Närstående/anhörig Namn: Relation: Adress: Tfn: Namn: Relation: Adress: Tfn: Namn: Relation: Adress: Tfn: Deltagare i upprättandet av genomförandeplanen Den enskilde: Namn/relation/titel: Namn/relation/titel: Företrädare: Namn/relation/titel: Namn/relation/titel: Namn/relation/titel: Namn/relation/titel: Underskrift av den enskilde/företrädare där jag godkänner innehållet i planen Den enskilde/företrädare: Underskrift: Datum: Namnförtydligande: Hur har den enskilde varit delaktig i upprättandet av genomförandeplanen 1
Viktiga kontakter Titel/relation: Namn: Tfn: Kontaktman/fadder/handledare: Chef: LSS-handläggare: Sjuksköterska: Arbetsterapeut: Sjukgymnast: Vårdcentral/Läkare: Övrig: Övrig: Övrig: Övrig: Samtycke (gäller endast genomförandeplan) Myndighet, om ja vilken: Legal företrädare: Närstående, om ja vem: Inom kommun, om ja vilken enhet: Finns delegering/instruktion från Läkare/Sjuksköterska, namn: Om ja, om vad och var förvaras den: Arbetsterapeut, namn: Om ja, om vad och var förvaras den: Sjukgymnast, namn: Om ja, om vad och var förvaras den: Habiliteringen, titel och namn: Om ja, om vad och var förvaras den: Kartläggning Om ja, om vad och var förvaras den: Bedömning Om ja, om vad och var förvaras den: Egenvårdsintyg, titel och namn: Om ja, om vad och var förvaras den: Annan dokumentation/instruktion Om ja, om vad och var förvaras den: 2
Allmänna uppgifter Dörr: Låst Olåst Kod Samtycke att personal har nyckel Samtycke att personal öppnar med nyckel Larm: Trygghetslarm Golvlarm Dörrlarm Annat Skyddsåtgärder (se HSL-dokumentation): Grind Bälte Bord Annat Rökare: Husdjur: Vilket Kommunikation/kognitiva hjälpmedel: Bilder/foto Teckenkommunikation Sociala berättelser/seriesamtal Schema Tidshjälpmedel Dator Talappart Annat Andra hjälpmedel: Hörapparat Glasögon Rullstol Rollator Lyft Annat Färdtjänst/skolskjuts, beslut t.o.m.: Arbetsresor Taxi Specialfordon Ensamåkning Ledsagare Färdmedel: Har egen bil Bilavtal finns Kan åka buss Annat Andra insatser enligt LSS eller SoL: Om ja, vilken/vilka Personliga förhållanden Min sociala situation (se beslut/beställning) Min hälsostatus (se beslut/beställning) 3
Mina tidigare erfarenheter, levnadsberättelse Målsättning med insatsen (se beslut/beställning) Mina/min legala företrädares förväntningar på insatsen Bemötande och förhållningssätt, hur vill jag att personalen ska bemöta mig 4
Livsområden utifrån beslutad insats 1. LÄRANDE OCH ATT TILLÄMPA KUNSKAP (sinnesupplevelser, lärande, tänkande, beslutsfattande, problemlösning) 5
2. ALLMÄNNA UPPGIFTER OCH KRAV (planera, organisera, förbereda, genomföra uppgifter och dagliga rutiner, hantera stress) 6
3. KOMMUNIKATION (kommunicera med andra, ta till sig information, meddela sig med andra) 7
4. FÖRFLYTTNING (förflytta sig, röra sig på olika sätt, hantera olika färdmedel, hantera föremål) 2015-12-11 8
5. PERSONLIG VÅRD (hygien, sköta toalettbehov, hälsa, äta och dricka) 9
6. HEMLIV (sköta hemmet, tvätta, handla och laga mat) Önskemål eller behov av annat boende Kommentar: 10
11
7. MELLANMÄNSKLIGA INTERAKTIONER OCH RELATIONER (umgås, samspel med andra människor, relationer) 12
8. VIKTIGA LIVSOMRÅDEN (studier, sysselsättning, arbete, ekonomi) Annan placering/sysselsättning/arbete Önskar Önskar inte Kommentar: Kontakt med arbetskonsulent Önskar Önskar inte Kommentar: 13
Kontakt med arbetsförmedling Önskar Önskar inte Kommentar: Kontakt med försäkringskassa Önskar Önskar inte Kommentar: Kontakt med LSS-/Biståndshandläggare Önskar Önskar inte Kommentar: 14
9. SAMHÄLLE, SOCIALT OCH MEDBORGERLIGT LIV (intresse, fritid, aktiviteter utanför hemmet) 2015-12-11 15
MINA MÅL (målen, hur och när målen ska uppnås) 16