Diagnostik och handläggning av patienter under 50 års ålder med Outredd dyspepsi vid Tumba VC Ghulam Mustafa ST Tumba vårdcentral 2013 Vetenskaplig handledare: Lars Agréus, Professor, Centrum för Allmänmedicin Karolinska Institutet/Stockholms Läns Landsting. Klinisk handledare: Pontus Johansson Specialist i allmänmedicin Tumba Vårdcentral. 1
Innehållsförteckning: Sammanfattning.. 3 Bakgrund. 4 Syfte 6 Frågeställningar 6 Material och Metod. 6 Etiska överväganden.. 9 Resultat.. 11 Diskussion.. 14 Styrkor och svagheter 15 Slutsats 16 Referenslista 17 2
Sammanfattning. Bakgrund: Magbesvär är en av de vanligaste orsakerna till läkarbesök i primärvården. Trots att en stor del av de drabbade individerna inte söker vård orsakar dyspepsibesvär tre procent av läkarbesöken på vårdcentraler. I klinisk praxis har det visat sig att det är vanligt att patienter får protonpumpshämmare som provbehandling utan någon som helst utredning. SBU avråder från detta. Gastroskopi är den vanligaste utredningen, men alternativet test and treat ger samma grad av nöjdhet och symptomlindring men anses hälsoekonomiskt fördelaktigt hos dyspeptiker under 50 års ålder utan alarmssymtom. Syfte/frågeställningar: Syftet med denna studie är att kartlägga diagnostik och handläggning av patienter med outredd dyspepsi på Tumba vårdcentral, och hur handläggningen påverkats av en utbildningsinsats om utredningsalternativen gastroskopi direkt och test and treat strategin. Påverkar utbildningen proportionen mellan de som först utreds överhuvudtaget och de som istället får protonpumpshämmare förskrivet direkt utan någon utredning, samt, hos de som utreds, ändras proportionen mellan de som gastroskoperas och de som istället utreds med Helicobacter pylori-diagnostik med antingen fecestest eller serologi? Metod: En retrospektiv kvantitativ journalstudie har genom först, vilken inkluderar patienter som befunnits ha en outredd dyspepsi, vara under 50 år och ha handlagts 2012 03 07-2013 03 07 det vill säga före utbildningsinsatsen. Sex månader efter utbildningsinsatsen har journalstudien repeterats med samma inklussionskriterier förutom handläggnings perioden som nu var 2013 03 07-2013 10 07. Handläggningen av outredd dyspepsi före och efter utbildningsinsatsen om test & treat strategin har sedan jämförts. Resultat: Före utbildning har 51 patienter befunnits ha en outredd dyspepsi av vilka 15 patient (29,4%) utretts på något vis och 36 patienter (70,6%) enbart fått PPI. Efter utbildning har 45 patienter befunnits ha en outredd dyspepsi av vilka 25 patienter (55,6%) utreds på något vis och 20 patienter (44,4%) enbart fått PPI. Andel patienter som utreddes ökade således med 26,2% efter utbildning, vilket är statistiskt signifikant (p=0,009). Andelen som genomgick en gastroskopi sjönk från 66,7% till 24,0 % (p=0,009), och motsvarande andel genomgick istället någon form av analys av Helicobacter pylori infektion (fecesprov eller serologi). Av de senare utreddes 56% med det mer adekvata fecestestet istället för serologi efter utbildningen, jämfört med ingen före (p<0,0001).. Förskrivningen av PPI utan utredning sjönk med 26,2% (p=0,007) 3
Slutsats: Utbildningsinsatsen resulterade i en mer adekvat och kostnadseffektiv handläggning av yngre patienter med outredd dyspepsi i primärvården. MeSh-Termer: Dyspepsi, Helicobacter pylori, Protonpumphämmare, Gastrointestinal endoskopi, Utredningsmetoder. Bakgrund: Magbesvär är en av de vanligaste orsakerna till läkarbesök i primärvården, nästan lika vanlig som huvudvärk och trötthet (1). Besvär från övre delen av buken, dyspepsi, är vanliga och förekommer hos upp till en tredjedel av befolkningen. (2,3). Trots att en stor del av de drabbade individerna inte söker vård orsakar dyspepsibesvär tre procent av läkarbesöken i primärvården (2,4). Dyspepsi definieras som förekomsten av ett eller flera symptom i form av uppkördhet efter maten, tidig mättnadskänsla, smärta eller brännande känsla lokaliserad till övre maggropen, när dessa bedöms ha gastro-duodenalt ursprung (5). När patienten kommer för första gången med dyspepsibesvär och vi inte vet om det finns organisk orsak eller inte, kallas det Outredd (uninvestigated) dyspepsi (2). Dyspepsi kan ha många orsaker, antingen organiska eller funktionella. När organiska förändringar kan påvisas i samband med utredning kallas det således organisk dyspepsi. Vanligast är sår i tolvfingertarm eller magsäck, inflammation i matstrupe, samt cancer i matstrupe och magsäck. Sår i proximala duodenum anses till 95% bero på infektion av Helicobacter pylori (H.pylori) och sår i magsäcken anses till 70% bero på denna infektion och resterande 30% på konsumtion av NSAID eller ASA, även i lågdos (2, 6). 4
När en utredning inte kan påvisa organiska förändringar benämnes dyspepsin funktionell. Funktionell dyspepsi är således en uteslutningsdiagnos (1). Det är inte möjligt att fastställa dyspepsins orsak med rimlig säkerhet med enbart anamnesen (1). Initial utredning vid dyspepsibesvär har traditionellt i Sverige och framförallt i Stockholm varit gastroskopi direkt (2). Vad gäller bot och symtomlindring har gastroskopi gott vetenskapligt stöd och är obligatoriskt vid alarmsymptom (oförklarlig viktnedgång, sväljningssvårigheter återkommande kräkningar, blodiga kräkningar, anemi, svart avföring, magblödning, resistens i buken eller att man intagit NSAID eller ASA annat än tillfälligt) (2). I klinisk praxis har det visat sig att det är vanligt att patienter istället får protonpumpshämmare, PPI, som provbehandling utan någon som helst utredning. SBU avråder från detta men tillvägagångssättet har visst stöd som initial insats i t ex England (6). Nya, internationellt rekommenderade, strategier för handläggning av yngre dyspeptiker utan alarmssymtom är baserade på icke-invasiv diagnos av H. pylori-infektion (2). En av dem är den så kallade test-and-treat strategin, som SBU ställt sig bakom (2). Denna strategi bygger på undersökning av förekomst av H. pylori och efterföljande eradikering när H. pylori detekterats, och då per definition utan att man vet om patienten har ett magsår eller inte (2). För att undvika risken att fördröja diagnos av malign tumör är strategin rekommenderad endast för ''unga'' patienter (<50 år) och utan alarmssymtom symptom (2). Utfallet avseende patientens nöjdhet och symptomlindring värderades lika som efter en gastroskopi i upp till ett år, men eftersom antalet gastroskopier minskade med 75%, i inkluderade studier i SBU rapporten så bedömndes test and treat hälsoekonomiskt fördelaktigt. Man påpekade dock avsaknad av Svenska studier för full evidens. Ålderströskel vid vilken riktlinjerna rekommenderar snabb endoskopi för outredd dyspepsi varierar från 45 till 55 år i Västeuropa och Nordamerika. Detta är den ålder då incidensen av övre gastrointestinala maligniteter börjar öka betydligt (9). 5
H. pylori är en Gram-negativ spiral bakterie, som klassificeras som klass I carcinogen enligt World Health Organization (WHO) (10). Den orsakar en kronisk infektion. Cirka 80% av de infekterade får aldrig några subjektiva besvär. I Sverige är ca 30% infekterade (11) men i vissa låginkomstländer kan över 90% vara infekterade (9). H. pylori kan detekteras med god sensitivitet och specificitet (ca 95%) utan gastroskopi med urea utandnings-test (Urea breath test, UBT) eller F-Helicobacter i feces. Man kan även använda serologi, men framförallt.. specificiteten är betydligt sämre på grund av ca 30% falskt positiva svar, antingen serologiska ärr efter utläkt infektion eller äkta falskt utfall. Serologi rekommenderas därför inte som underlag till test & treat strategin eftersom det skulle leda till överbehandling med antibiotika (2). Test & treat strategin botar de flesta fall av underliggande magsår och förhindrar även utvecklingen av andra H. pylori-inducerad sjukdomar (bland annat järnbristanemi och vitamin B12-brist), samt förhindrar sannolikt utvecklingen av ventrikelcancer (12). Flera prospektiva studier stöder också användningen av test & treat strategin (13). Syfte Syftet med denna studie är att kartlägga diagnostik och handläggning av patienter med outredd dyspepsi på Tumba vårdcentral, och hur handläggningen påverkats av en utbildningsinsats om test & treat strategin den 2013-03-07 av dr. Lars Agréus, professor i primärvårdsgastroenterologi vid Centrum för Allmänmedicin (CeFAM) vid Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting. Som läsning rekommenderades kapitlet om Gastroesofageal reflux och dyspepsi i Läkemedelsboken. Frågeställningar: Vi vill belysa frågeställningarna genom två analyser av handläggningen under perioderna 20120307-20130307 (före utbildningen) och 20130307 20131007 (efter utbildningen) 1. Ändras proportionen mellan de som utreds på något vis överhuvudtaget (gastroskopi eller någon form av H. pylori testning utan gastroskopi) och de som fick 6
protonpumpshämmare förskrivet utan någon utredning alls före jämfört med efter utbildningsinsatsen? 2. Av de som utreds, ändras proportionen mellan de som gastroskoperas och de som utreds för Helicobakter pylori med hjälp av UBT (Urea breath test), F-Helicobakter eller serologi mellan de två studieperioderna? Material och Metod: Tumba vårdcentral är en landstingsdriven vårdcentral. Sju specialister i allmänmedicin, 5 ST läkare, och tidvis en AT- läkare har arbetat på mottagningen under studieperioden. Mottagningen har drygt 13 790 listade patienter, av vilken 6,8 % är 0-5 år, 75,5 % 6-64 år, 0,6 % 65-74 år, 7,0 % är 75 eller äldre. Andelen utlandsfödda är ca 6,7 %.. Antal 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Listade på Tumba VC 0-5 6-64 65-74 75-w Antal Fig1. Åldersfördelning bland de listade på Tumba Vårdcentral n=13790 Vi gjorde en retrospektiv kvantitativ journalstudie, vilken inkluderar patienter som befunnits ha en outredd dyspepsi, är under 50 år och har handlagts under 2012 03 07-2013 03 07 dvs. före utbildningsinsatsen om test & treat strategin 2013 03 07. Med outredd dyspepsi avses enligt SBU (2) dyspepsi hos en patient som söker och där ingen utredning (här avses gastroskopi eller så kallad indirekt utredning av förekomsten av Helicibacter Pylori med F- 7
Helicobakter, urea utandningstest (UBT) för infektionen eller S-H. pylori- ak IgG) skett jämför den på engelska accepterade termen uninvestigated dyspepsia. För urvalet användes dataprogrammet och analysverktyget RAVE har använts för att få fram uppgifter ur journalsystemet Take Care. Patienter i aktuell åldersgrupp som fått diagnosen dyspepsi (K30p samt K30.9) den aktuella tiden identifierades. För att kunna selektera ut de patienter som har outredd dyspepsi (ur K30p och K30.9 framgår inte om någon utredning skett) har samtliga journaler sedan granskats manuellt. Hela journaltexterna inklusive konsultationsremisser och laboratorieprover granskades för att kunna exkludera patienter som genomgått gastroskopi eller H. pylori testning med F-Helicobakter och S-H. pylori- ak IgG som är tillgängliga vid Tumba Vårdcentral (urea utandningstest (UBT) för H.Pylori finns inte tillgänglig som metod) före studieperioden. Samtliga patienter som befunnits ha outredd dyspepsi och som handlagts under studieperioden inkluderades. Ingen av de inkluderade patienterna rekommenderades enbart exspektans, varför någon sådan studiearm inte utvärderades (det är ett observandum att en sådan studiearm överhuvudtaget inte finns med i någon redovisad RCT (randomised control trial) överhuvudtaget (författarnas anmärkning)) Cirka 6 månader efter utbildningsinsatsen repeterades journalstudien med samma inklussionskriterier förutom handläggnings perioden som nu blev 2013 03 07-2013 10 07. Handläggningen av outredd dyspepsi före och efter utbildningsinsatsen om test & treat strategin har sedan jämförts. Rekommenderad H. pylori testning är UBT eller F-Helicobacter, men vi har även inkluderat serologi i studien eftersom detta test visar sig ha använts, trotts begränsningar enligt ovan, och därmed möjliggör ett bättre studieunderlag. 8
Urvals process före och efter utbildningsinsatsen Diagnos K30p eller K309. vid något besök 20120307-2013-0307 Diagnos K30p eller K309. vid något besök 20130307-2013-1007 Journal granskning Journal granskning Outredd dyspepsi Utredd dyspepsi Outredd dyspepsi Utredd dyspepsi 20120307-20130307 20120307-20120307-20130307 20120307- Inkluderade patienter Exkluderade patienter Inkluderade patienter Exkluderade patienter Figur 2. Flödesschema för urvalsprocess. Variabellista. Kod Född Age Sex HP-utred S-prov F-ag-Hp Endoskopi PPI Statistik Alla värden analyserades dikotomt. Vi använde oberoende t-test för test av proportioner. Ett p-värde på 0,05 användes som gräns för statistisk signifikans. För statistik användes STATA 10. En powerberäkning med samma förutsättning har 80 % power att hitta skillnad mellan två grupper (här beräknat för frågeställning 1. som förväntad proportion PPI förskrivning direkt 50 % respektive 20 % före och efter undervisning. Man behöver då 50 individer i varje grupp) 9
Etiska överväganden. Såväl mot patienter, vilkas journaler granskas, som mot läkare vilka skrivit journalhandlingarna, föreligger ett integritetsintrång, då projektledaren inte är behandlande läkare. Från journalerna har enbart registrerats avidentifierade data hur dyspepsi patienten handlagts samt kön och ålder. Varje patient har kodats, vilket är en garanti för full anonymitet i projektet. Kodlistan kommer att förvaras inlåst på VC, endast tillgängligt för projektledaren, och kommer efter godkännande av studien att förstöras. Resultatet redovisas på gruppnivå och enskilda studiedeltagare kan inte identifieras. De enskilda patienterna har inte fått några information om att handläggandet av just denna diagnos kvalitetsutvecklas just då, efter som det är gängse rutin inom sjukvården att arbeta med. En del av studien görs dessutom retrospektivt. Det sattes ändå upp informationsblad avseende studien i väntrummet. Verksamhetschefen har givit sitt godkännande, vilket är en förutsättning för att kunna läsa journalerna. Samtliga berörda läkare har informerats. Risken/obehagen av att annan än behandlande läkare läser i journalerna anses uppvägas av att resultatet av denna studie kan vara ett incitament till kvalitetsförbättring här det gälla handläggning av ovan nämnda patienter på mottagningen. 10
Procent [PROJEKTRAPPORT VESTA] den 29 oktober 2013 Resultat Vi jämförde gruppen (n=51) som handlades före utbildningsinsatsen, med gruppen (n=45) som handleddes efter utbildningen. I den första gruppen var 40 kvinnor (78%) och i den andra gruppen var 27 kvinnor (60 %). Skillnaden var inte signifikant (p=0,06) Första gruppen. I den första gruppen (n=51) hade 15 patienter (29,4 %) utretts på något vis. Tio patienter (19,6 % av alla, 66,7 % av de som utretts) hade genomgått endoskopi, fem patienter (9,8 % av alla, 33,3 % av de som utretts) hade utretts med serologi. Av de 51 fick 36 patienter (70,6 %) fick PPI direkt utan utredning. Fördelningen framgår av Figur 3. Procent 100 80 60 40 20 0 N=51 Figur 3. Andel av all patienter(n=51) med outredd dyspepsi som handlagts före utbildningen. 11
Procent [PROJEKTRAPPORT VESTA] den 29 oktober 2013 Andra gruppen. I den andra gruppen med totalt 45 patienter hade 25 patienter (55,6 %) utretts på något vis. Av dessa genomgick 6 patienter (13,3 % av alla, 24,0 % av de utredda) endoskopi, 14 patienter (31,1 % av alla, 56 % av de utredda) hade utretts med fecesprov och fem patienter (11,1 % av alla, 20 % av de utredda) hade utretts med serologi, Tjugo 20 patienter (44,4 %) fick PPI direkt. Fördelningen framgår av Figur 4. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 N=45 Figur 4. Andel av alla patienter (n=45) med outredd dyspepsi som handlagts efter utbildningen. 12
% [PROJEKTRAPPORT VESTA] den 29 oktober 2013 Skillnaderna i handläggning före och efter utbildningsinsatsen framgår av Figur 5. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Föreutbildning(n=51) Efterutbildning(n=45) Figur 5. Handläggning av patienter med outredd dyspepsi före (N=51) och efter utbildning (N=45). Utredning av outredd dyspepsi jämfört med enbart PPI förskrivning Före utbildningsinsatsen utreddes således 29,4 % och efter utbildningen 55,6 % av patienterna, en skillnad på 26,2 % vilket är statistiskt signifikant (P= 0,009). Motsvarande mindre andel patienter (70,6 % vs 44,4 %) hade alltså fått PPI direkt (0=0.007). Typ av utredning. Vilken typ av utredning som utfördes före och efter utbildningsinsatsen framgår av Figur 6. Inom grupperna av patienter som utredds på något vis före respektive efter utbildningen sjunk andel som gastroskoperades från 66,6 % till 24,0 % vilket är statistiskt signifikant (p=0,009). 13
% [PROJEKTRAPPORT VESTA] den 29 oktober 2013 I samma patient grupperna noterades en ökning av andelen som genomgått F- prov från 0 % till 56 %. Förändringen var statistiskt signifikant (0<0.001). 70 60 50 40 30 20 10 0 procent föreutbildning(n=51) Procent efterutbildning(n=45) Figur 6: Typ av utredning i procent (%) av alla utredda före (svart n=51) och efter (grå n=45) utbildningsinsatsen. Diskussion. Denna studie visar att efter utbildningsinsatsen om Test & treat remitterades färre patienter till gastroskopi, och färre fick PPI utan utredning. Av de som utreddes med H. Pylori diagnostik ökade andelen som undersöktes för pågående infektion med avföringsprov medan serologisk provtagning minskade. I den första studieperioden som varade 1 år befanns 51 patienter ha outredd dyspepsi. Antalet hade kunnat öka om vi inkluderat fler angränsande diagnoser, bland annat K92.9 s Sjukdom i matsmältningsorganen, ospecificerad, där det sannolikt finns en del patienter med dyspepsi registrerade. Projekttiden räckte inte till för en sådan jornalgenomgång, och dessutom räckte antalet inkluderade patienter för att uppfylla powerberäkningens krav (i andra gruppen var n=45 men vi uppnådde statistisk signifikans). Andra gruppens studieperiod var kortare, 6 månader och 45 patienter befanns således ha outrett dyspepsi. En tänkbar förklaring till den 14
högre incidensen kan vara att man efter utbildningen var mer noggrann med mer exakta diagnoser. I första gruppen utreds 29,4 % på något vis och 70,6 % patienter fick bara PPI. I den andra gruppen utreds 55,6 % på något vis och 44,4 % fick PPI. Antalet som utreddes ökade således, och PPI förskrivningen minskade, vilket är önskvärt. Av dem som utreddes hade 42,7 % fler utretts med feces-prov eller serologi och motsvarande mindre andel remitterats till gastroskopi efter utbildningen. Alla beräknade skillnader före och efter utbildningen var statistiskt signifikanta, men fortfarande är det bara drygt hälften av de som söker som utreds. Det får anses troligt med bakgrund av rapporten från SBU (2) att förändringarna i handläggningsrutinen förbilligat vården för nämnda patientgrupp, framförallt på grund av färre gastroskopier. Utbildningsinsatsen ledde även till ett mer adekvat användande av H. Pylori analyser där fecestest ökade från 0% till 56%. Före utbildningen hade fecestest endast används för att säkerställa resultat av en eradikationsbehandling. Fortfarande finns dock en förbättringspotential eftersom serologi inte rekommenderas som primärt test vid outredd dyspepsi (3). Dock anses man med kliniskt rimlig säkerhet kunna lita på ett negativt svar, och följa upp de positiva med ett andra test på säkert pågående infektion med UBT eller feces-test. Vi har dock inte analyserat utfallen av testerna, eftersom det inte var målet med studien. Det är därför oklart hur stor förbättringspotential det finns. Resultaten beror med stor sannolikhet på bättre kunskap om utredningsalternativen hos läkarna. Detta har troligen även medfört att patients inställning till gastroskopi och de alternativa, för patienten lindrigare, alternativen påverkats, av utbildningsinsatsen. Det bör även påpekas att rätten för patienten att medverkan vid olika ställningstaganden till handledning av deras symptom och sjukdomar lyfts fram av både SBU (13) och regeringen (14). Det är troligt att doktorernas möjlighet att uppfylla dessa riktlinjer för patienter med outredd dyspepsi ökat i och med utbildningsinsatsen. Styrkor och svagheter Samtliga patienter som hittades kunde inkluderas i studien. Dock var tiden för den retrospektiva journalstudien begränsad till journalanteckningar från och med oktober 2010, det vill säga från tid punkten att vårdcentralen har bytt journalsystemet från Journal 3 till 15
TakeCare. Vi har inte kontrollerat om någon av de patienter som klassificerades som outredd dyspepsi hade utretts före den tidpunkten. Det finns således en möjlighet att några patienter felklassificerades. Majoriteten av läkarna på vårdcentralen deltog i utbildningen, men under studie perioderna tjänstgjorde en vikarierande legitimerat läkare från 20130408, en AT läkare från 2013 08 26 och en hyrläkare från 2013 09 09 som ej varit med på utbildningen. Resultatet kunde sannolikt ha blivit ännu bättre om alla tjänstgörande under studieperioden hade varit med på utbildningen.. Det hävdas ofta inom modern pedagogik att enkla katedrala föreläsningar har dålig effekt på de lyssnandes kunskapsnivå (15). Utbildningsinsatsen i denna studie var en ren katedral föreläsning med efterföljande frågestund, samt hänvisning till motsvarande kapitel i Läkemedelsboken. Det är uppenbart att insatsen haft effekt trots att den av pedagoger skulle klassas som omodern. En spekulation är att ansatsen ändå fungerar när man som i detta fallet avhandlar en nyhet i ett annars känt ämnesområde. Det är även positivt ur den bemärkelsen att primärvårdens doktorer har alldeles för lite tid avsatt för vidareutbildning, och att man då ändå kan få effekt av en riktad, kort men pragmatiskt lagd utbildningsinsats. Inte desto mindre kan man förmoda att effekten skulle kunna vara ännu större med en längre och mer modern utbildning. Tumba vårdcentral är en alldeles vanlig vårdcentral, och det finns ingenting som talar emot att motsvarande utbildning skulle kunna ha effekt även på andra vårdcentraler. Slutsats: Denna studie har visat att det finns utrymme till förbättring i handläggning av yngre patienter med outrett dyspepsi. Utbildningsinsatsen resulterade i att antalet gastroskopier minskade, antalet som testades indirekt (utan gastroskopi) ökade, och att mer adekvata testmetoder användes. Dessutom minskade PPI förskrivningen. Även en enkel katedral föreläsning verkar i viss utsträckning kunna påverka läkarnas handläggningssätt. 16
Referenser 1. Ont i magen. Metoder för diagnos och behandling av dyspepsi. SBU-rapport 2000: Stockholm: SBU; 2000. 2. Dyspepsi och reflux - en systematisk översikt. SBU-rapport 2007: Stockholm: SBU;2007 3. Agréus L, Svärdsudd K, Talley NJ, et al. Am J Gastroenterol. Natural history of gastroesophageal reflux disease and functional abdominal disorders: a populationbased study. 2001;96:2905-14. 4. Agréus L, Borgquist L. Pharmacoeconomics. The cost of gastro-oesophageal reflux disease, dyspepsia and peptic ulcer disease in Sweden. 2002;20:347-55. 5. Rome III. The Functional Gastrointestinal Disorders. Drossman DA (editor): Degnon Associates, Inc. McLean, VA, USA; 2006. 6. Dyspepsia - Managing dyspepsia in adults in primary care: NICE guidelines CG-17 2004. http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byid&r=true&o=10950 7. Agréus L, Johnsson F. Sjukdomar i matstrupe, magsäck och tolvfingertarm. Läkemedelsboken 2011-2012. Stocholm 2011. p. 71-84. 8. Dyspepsia - Managing dyspepsia in adults in primary care: A NICE report 2004. 9. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Gut. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. 2007;56:772-81. 10. Moeller H, Correa P. Carcinogenicity of some biological agents. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1994; 3:627. 11. Storskrubb T, Aro P, Ronkainen J, et al. Scand J Gastroenterol. A negative Helicobacter pylori serology test is more reliable for exclusion of premalignant gastric conditions than a negative test for current H. pylori infection: a report on histology and H. pylori detection in the general adult population. 2005; 40: 302-11. 12. Agréus L, Kuipers EJ, Kupcinskas L, et al. Scand J Gastroenterol. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stomach-specific plasma biomarkers. 2012; 47:136-47. 17
Gisbert JP, Calvet X. Clin Transl Gastroenterol. Helicobacter Pylori "Test-and-Treat" Strategy for Management of Dyspepsia: A Comprehensive Review. 2013;4:e32. (eprint ahead of publ) 13. Hur liten får en effekt vara? Medicinsk vetenskap & praxis (SBU). 2012:1-3. 14. Ansvarsfull hälso- och sjukvård. Slutbetänkande av Patientmaktutredningen. SOU 2013:44. 15. Lindgren S, Håkansson A. Livslångt lärande från novis till expert. Läkartidningen. 2007;104:2677. 18