Arbetsgrupp förmaksflimmer 2008 Ordf. Mårten Rosenqvist, Stockholm Leif Friberg, Stockholm Viveka Frykman, Stockholm Barbro Rosqvist Stockholm Pär Lennart Ågren, Falun Arbetsgrupp antikoagulation 2008 Ordf. Peter Svensson, Malmö Camilla Nilsson, Malmö Anders Själander, Sundsvall Styrgrupp Auricula 2008 Mårten Rosenqvist, Atrialt flimmer registeransvarig Peter Svensson, Antikoagulation register och doseringsstödsansvarig Lars Wallentin, Administrativt ansvarig Nils Edvardsson, Göteborg Christina Fluur, Linköping Leif Friberg, Stockholm Viveka Frykman, Stockholm Arne Lindgren, Lund Camilla Nilsson, Malmö Bertil Olsson, Lund Barbro Rosqvist Stockholm Anders Själander, Sundsvall Pär Lennart Ågren, Falun Patrik Holmqvist, Projektledare Ansvarig Utgivare: Mårten Rosenqvist, Södersjukhuset, 118 83 Stockholm Koordinator/Projektledare: Patrik Holmqvist, UCR Uppsala Innehållet i denna årsrapport av copyrightskyddat. Eftertryck av rapporten, helt eller delvis, förbjuds utan tillstånd av UCR. 2. (44)
Innehållsförteckning Årsrapport 2008... 5 Varför ett register för förmaksflimmer och antikoagulation?... 5 Nyckel variabler inom förmaksflimmerregistret... 5 Nyckel variabler inom Antikoagulationsregistret... 5 Varför ett doserings och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering?... 6 Auricula erbjuder tidsbesparingar och kvalitetshöjning... 6 Hur är Auricula uppbyggt?... 7 Utvecklingen av Auricula... 8 Årsrapport 2008... 9 Täckningsgrad och årsvolym... 9 Viktigaste variabler... 9 Inrapportering... 9 Återkoppling... 9 Förbättringsresultat... 9 Atrialt flimmer register årsrapport 2008... 13 Introduktion... 13 Antal registreringar... 13 Könsfördelningen... 13 Åldersfördelningen... 14 Ålder < 75 år respektive 75 år... 14 Typ av förmaksflimmer... 14 Fördelning enligt CHAD 2 score... 15 Antal riskfaktorer i relation till behandling med warfarin... 15 Övrig comorbiditet... 16 Behandling med warafarin i relation till typ av förmaksflimmer... 16 Undersökningar... 17 Behandlingar... 17 Blodförtunnade behandling vid förmaksflimmer... 18 Rytmreglerande läkemedel vid permanent förmaksflimmer... 18 Rytmreglerande läkemedel vid paroxysmalt förmaksflimmer... 19 Rytmreglerande läkemedel vid persisterande förmaksflimmer... 19 Andra läkemedel... 20 Sammanfattning... 20 Antikoagulation register årsrapport 2008... 23 Antal patienter under warfarinbehandling.... 23 Inklusionstakt i Auriculas antikoagulations del.... 23 Fördelning av kön... 24 Åldersfördelning.... 24 Åldersfördelning uppdelat på kön.... 25 Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling.... 26 Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling över tid.... 27 Warfarinbehandling vid klaffsjukdom... 28 Warfarinbehandling vid venös trombossjukdom... 28 Övriga indikationer för warfarin.... 29 Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön... 30 Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori.... 31 Medeldos uppdelat på huvudindikation... 32 3. (44)
TIR med mål PK(INR) 2.0 3.0, all data.... 33 TIR med målintervall PK(INR) 2.0 3.0. Data justerad... 34 TIR för PK(INR) 2.0 3.0 fördelat på ålderskategorier... 35 Fördelning av alla PK(INR) prov under 2008... 36 TIR för A retrospektiva, B prospektiva, C randomiserade studier och D data från Auricula... 37 Sammanfattning:... 37 Stort Tack alla deltagande enheter!... 39 Länsbokstäver AB AC BD C D E F G H I K M N O S T U W X Y Z Stockholm Västerbotten Norrbotten Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Stockholm Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland 4. (44)
Årsrapport 2008 AuriculA är ett Nationellt kvalitetsregister för patienter med Atrialt flimmer, nedan kallat förmaksflimmer, och för patienter med Antikoagulation, blodproppsförebyggande medicinering, oavsett indikation. Auricula erbjuder även ett doseringsstöd för dosering av blodproppsförebyggande medicinering med perorala vitamin K-antagonister (vanligen Waran ). Auricula består således av tre olika delar som kan samspela med varandra. I Sverige är förmaksflimmer den vanligaste förekommande arytmin och finns hos ca 1 % av befolkningen < 70 år och hos ca 8-10 % av befolkningen > 70, dvs. ca 150,000 personer. Idag tas ca 2 miljoner PK(INR)-prover som bas för lika många Waranordinationer/år, där 1-1.5 miljoner tas på patienter med förmaksflimmer. Den omfattande och snabba utvecklingen av farmakologisk och ickefarmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer föranleder behovet av att kunna följa upp och utvärdera dessa. Samtidigt måste säkerheten hos befintliga metoder följas upp. Auricula kan tillmötesgå dessa behov. Arbetet med att ta fram Auricula påbörjades tillsammans med Uppsala Kliniska ForskningsCentrum, nedan kallat UCR, och våren 2007 var Auricula klart för användning i pilotprojekt. Registrets syfte är att främja bättre kvalitet i vården, så att vårdinsatserna och vårdresultaten blir så effektiva och högkvalitativa som möjligt. Varför ett register för förmaksflimmer och antikoagulation? Det pågår en snabb utveckling av farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer, såsom nya blodproppshämmande läkemedel, nya rytm- och frekvensreglerande samt blodtryckssänkande läkemedel, kateterablation, pacemakerbehandling och kirurgiska behandlingsformer. Metodernas resultat förbättras snabbt och allt fler patienter kommer att bli föremål för dessa behandlingar under de närmaste åren. Registret bistår att kartlägga förekomst, diagnostik, behandling, sjukdomsförlopp och konsekvenser av förmaksflimmer och kommer därigenom att kunna bidra till att förbättra och modernisera behandling och påvisa patientnyttan av sådana förändringar. Registret kommer att kunna följa nyttjandet av antikoagulantia för att i förlängningen kunna bistå med att förbättra och öka säkerheten av den blodproppshämmande behandlingen. Nyckel variabler inom förmaksflimmerregistret Demografiska data Datum och var patienten sökt vård (t.ex. distriktsläkare, antikoagulationsmottagning eller sluten vård) Symptom och information om förmaksflimret (typ, utlösande faktor och elkonvertering) EKG Samtidig sjukdom/riskfaktorer (hypertoni, rökning, alkoholvanor, hyperlipidemi, diabetes mellitus, hjärtsvikt, genomgången hjärtklaffsoperation, hyperthyroidism, lever- lung- eller njursjukdomar, cancer eller demens) Procedurer (t.ex. ekokardiogram, arbetsprov, elkonvertering, elfysundersökning, ablation, pacemaker, arytmikirurgi, klaffoperation eller koronar revaskularisering) Kardiovaskulära händelser (t.ex. hjärtinfarkt, stroke, perifera embolier och blödningar) Läkemedelsbehandling (framför allt blodproppshämmande och rytmreglerande läkemedel samt annan hjärtmedicinering) Kroppsvikt och längd Nyckel variabler inom Antikoagulationsregistret Demografiska data Indikationer - Idag innehåller antikoagulationsregistret 38 olika indikationer fördelat över fem grupper. Alla indikationer är fördefinierade för att säkerställa jämförbar statistik. 5. (44)
En patients aktuella indikation och behandling är sammankopplade i en doseringsperiod, Auricula möjliggör genom detta upplägg uppföljningen av olika patient grupper, baserat på aktuell indikation eller kombination av indikationer. Time in range (TIR). Anger hur stor andel av behandlingstiden som patienten har legat inom terapeutiskt PK(INR) (2-3). TIR är ett kvalitetsmått som har betydelse för risken för retrombos/blödning Komplikationer allvarliga och sjukhuskrävande komplikationer följs upp. Bridging/Nedtrappning Patienter som behandlas med antikoagulantia schemaläggs ibland för ingrepp som operation eller tandextraktioner. Auricula erbjuder hjälp att nå önskat PK(INR) inför ingreppen Elkonvertering tid till elkonvertering. Varför ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering? Det pågår en snabb utveckling av farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer, såsom nya blodproppshämmande läkemedel, nya rytm- och frekvensreglerande samt blodtryckssänkande läkemedel, kateterablation, pacemakerbehandling och kirurgiska behandlingsformer. Metodernas resultat förbättras snabbt och allt fler patienter kommer att bli föremål för dessa behandlingar under de närmaste åren. Registret bistår att kartlägga förekomst, diagnostik, behandling, sjukdomsförlopp och konsekvenser av förmaksflimmer och kommer därigenom att kunna bidra till att förbättra och modernisera behandling och påvisa patientnyttan av sådana förändringar. Registret kommer att kunna följa nyttjandet av antikoagulantia för att i förlängningen kunna bistå med att förbättra och öka säkerheten av den blodproppshämmande behandlingen. Bl. a. genom att ge ett förbättrat stöd för styrning av behandlingen avseende såväl blodproppsförebyggande effekter som biverkningar av behandlingen. Auricula erbjuder tidsbesparingar och kvalitetshöjning Doseringsstödet i Auricula erbjuder ett webbaserat beslutstöd till sjukvårdspersonalen i deras dagliga arbete med att dosera antikoagulantia till patienter. Genom att också möjliggöra en överföring av data från doseringsstödet till kvalitetsregistret, framförallt antikoagulationsregistret, går det via Auricula att följa hur patienten svarar på behandlingen över tid. Förenklat, bygger doseringsstödet på sju (7) steg som åskådliggörs i figur 2 nedan. PK(INR)-svar överförs automatiskt från t.ex. vårdgivarens laboratoriesvarssystem, efter genomförd analys (1-3). För patienter med ett PK(INR) målintervall om 2.0-3.0 ger systemet ett automatiskt förslag för nästa dos baserat på patienten föregående dosering (4). Efter att den som doserar godkänt/ändrat doseringsförslaget (5) kan systemet skicka ett doseringsbrev till Patienten direkt genom Postens ebrev tjänst (6). Posten ansvarar för att skriva ut, kuvertera och distribuera brevet till patienten (7). Figur1 6. (44)
Via rapporter, som ligger on-line, är det möjligt för varje ansluten vårdenhet att kontinuerligt följa upp de egna behandlingsresultaten gentemot riket. Den samlade mängden data inom kvalitetsregistret erbjuder sedan användarna en möjlighet för analys och målinriktade förbättringsarbeten. Hur är Auricula uppbyggt? Figur 2 Bilden ovan, figur 1, visar hur Auricula är uppbyggt. Den åskådliggör även de tre olika delarna av Auricula. Överst i bilden (1) återfinns kvalitetsregistret Auricula, blå ruta, som utgör grunden för denna årsrapport. Detta kvalitetsregister består av förmaksflimmerregistret och antikoagulationsregistret. Patienter som kommit i kontakt med vården och inte aktivt motsatt sig att vara en del av kvalitetsregistret kommer att kunna bli inkluderade i detta register. Baserat på data från registret kommer publikationer, årsrapporter och online rapporter att finnas och skapas. Det finns även möjligheten för respektive enhet att själva exportera ut sitt eget data för t.ex. egna analyser. 7. (44)
Utvecklingen av Auricula Under 2005 föddes iden till ett internetbaserat kvalitetsregistret för förmaksflimmer och antikoagulation, blodproppsförebyggande medicinering oavsett indikation Auricula. Det utmärkande med idén var önskan att nyttja ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering för att erhålla data till del av kvalitetsregistret. Arbetet med att ta fram Auricula påbörjades tillsammans med UCR 2005. 2006 såg systemet dagens ljus och våren 2007 var Auricula klart för användning i pilotprojekt bland 15 sjukhus som anmält sitt intresse. I figur 1, till vänster, symboliserar de grönfärgade områdena de landsting som påbörjat ett införande antingen som pilot eller breddinförande. De orangefärgande områdena motsvarar de landsting som visat/visar ett intresse för Auricula. Med många av dessa pågår en fortsatt diskussion om anslutning eller pilotdrift inför ett formellt beslut. Idag är det 9 landsting som håller på att införa Auricula. Unikt är att Auricula införs på både sjukhus enheter och vårdcentraler. Det finns 98 aktiva enheter fördelade över 12 landsting. Dalarna Gävleborg Halland Kalmar Kronoberg Stockhoms Län Södra Sjukvårdsegionen Uppsala Län Västerbotten Västernorrland Örebro Östergötland Figur 3 22 enheter deltar aktivt i förmaksflimmer registret med data från över 6 000 patienter. När det gäller ordinationsdelen deltar över 78 enheter med data från över 24 000 patienter och över 630 000 doseringar av warfarin. Registrets syfte är att främja bättre kvalitet i vården, så att vårdinsatserna och vårdresultaten blir så effektiva och kvalitativa som möjligt. Auricula är godkänt av Sveriges Kommuner och Landsting. Registret följer PUL och Patientdatalagen (2008:355) och gängse lagstiftning. 8. (44)
Årsrapport 2008 Täckningsgrad och årsvolym Målgrupperna är patienter med förmaksflimmer och patienter som medicineras med perorala vitamin K-antagonister (vanligen Waran ) oberoende av indikation. Idag finns över 30 000 patienter registrerade och ca 630 000 doseringar av warfarin har utförts. Viktigaste variabler För förmaksflimmerregistret tillhör - typ av flimmer, demografiska data, riskfaktorer för stroke, medicinering, interventioner och kardiovaskulära händelser de viktigaste variablerna. För antikoagulationsregistret är - demografiska data, observanda, relevant medicinering, PK(INR)- resultat, indikation för behandlingsperiod, komplikations- registrering med bl.a. allvarliga blödningar och mortalitet relaterat till warfarin bland de viktigaste. Inrapportering Inrapporteringen är webbaserad och sker direkt. För förmaksflimmer delen finns möjlighet att fylla i uppgifterna på ett formulär för senare registrering. Det finns även möjlighet att exportera och importera data till registret. Återkoppling Enskilda sjukhus/vårdcentraler eller enheter kan on-line få information angående t.ex. diagnostik, medicinsk behandling eller data i jämförelse med ett riksgenomsnitt. I det dagliga arbetet ges ett tidsbesparande och kvalitetssäkrande stöd i arbetsprocesserna. Registret kommer att innehålla ett internt kvalitetssystem för att säkerställa kvaliteten på de data som samlas in och samtidigt möjliggöra en direkt återkoppling på plats. En gång om året rapporteras en mer omfattande statistisk analys till alla deltagande sjukhus, vårdcentraler eller enheter. Förbättringsresultat Efter att ha varit i pilotfas under 2007 pågår nu under 2008 och 2009 en lansering av systemet till ett flertal landsting som inlett en pilot eller bredd införande fas. Preliminära data från förmaksflimmer delen antyder att warfarinbehandling fortfarande är underutnyttjat hos äldre och kvinnor med flera riskfaktorer för stroke. Doseringsstödet kommer markant att påverka sättet på vilket warfarinbehandlingar genomförs genom att avlasta de enheter som fullt ut nyttjar systemet. Målet är att registret skall bistå med nyckeltal för utvecklingen av verksamheterna, vården och kvalitetssäkra det dagliga arbetet med antikoagulantia. Nedan följer en sammanställning av utvalda resultat från de patienter som hittills registrerats i fördelade på Atrialt flimmer- och Antikoagulation registret doseringsstöds data. 9. (44)
10. (44)
Atrialt flimmerregister årsrapport 2008 PRESENTERAD AV Mårten Rosenqvist och Viveka Frykman - Atrialt flimmerregister 11. (44)
- Atrialt flimmerregister 12. (44)
- Atrialt flimmer register årsrapport 2008 Introduktion Nedan presenteras data från Auricula under tidsperioden 2006-2008. Variablerna är valda för ffa att harmonisera med Socialstyrelsens riktlinjer 2008, men även för att ge en uppfattning om förändringar som inträffat under tidsperioden. Det är viktigt att påminna om att materialet är begränsat, ca 4 % av hela flimmerpopulationen, och ffa härrör från patienter som haft sjukhuskontakt. Figur 4 - Antal registreringar Under 2008 har en kraftig ökning (tredubbling) av antalet registreringar skett. Detta beror sannolikt dels på att antalet rapporterande centra ökat men också att logistiken avseende registrering på deltagande sjukhus har förbättrats. Den nationella täckningsgraden uppskattas till närmare 4 %. Det bör understrykas att den stora majoriteten av registrerade patienter är sådana med sjukhuskontakt. Antalet registrerande centra är 18. Figur 5 - Könsfördelningen Majoriteten (2/3) är män, vilket är mer än förväntat. Ytterligare analyser måste göras för att få klarhet i orsaken till denna skillnad. En möjlig orsak till den manliga dominansen är att kvinnor i registret är betydligt äldre och att män därför oftare kommer till sjukhus för åtgärder exempelvis elkonvertering. - Atrialt flimmerregister 13. (44)
Figur 6 - Åldersfördelningen Kvinnor i registret är ca 6 år äldre än männen. Detta kan säkert förklara av skillnader i medellivslängd och att förmaksflimmer hos kvinnor debuterar i högre åldrar än hos män. Figur 7 - Ålder < 75 år respektive 75 år Mer än två tredjedelar av patienterna är yngre än 75 år vilket sannolikt är ett uttryck för att äldre patienter med flimmer i högre grad sköts i öppenvård. Detta understryker vikten av att fler patienter från den öppna vården registreras särskilt med tanke på att den äldre gruppen ofta har indikation för antikoagulerande behandling pga. ökad antal riskfaktorer för stroke. Tabell 1 - Typ av förmaksflimmer Typ av förmaksflimmer Antal Andel Okänt 104 2 % Första episod 476 10 % Paroxysmalt 1228 26 % Persisterande 1818 39 % Permanent 1006 21 % Andelen patienter med persisterande flimmer är den dominerande gruppen vilket är överraskande. I tidigare cohortstudier har patienter med permanent flimmer varit den dominerande gruppen. En anledning kan vara att, patienterna i registret i huvudsak kommer från sjukhus där det föreligger en överrepresentation av patienter som planeras för elkonvertering. - Atrialt flimmerregister 14. (44)
Figur 8a - Fördelning enligt CHAD 2 score Figur 8b - Antal riskfaktorer i relation till behandling med warfarin Kommentar till figur 8 a och b7: Som förvänta utgör Hypertoni och hög ålder de vanligaste riskfaktorerna. Det är dock intressant att 73 % av patienterna utan riskfaktorer behandlas med warfarin vilket med största sannolikt beror på att ett antal patienter inkluderade i registret är planerade för eller har genomfört en elkonvertering. Ca 85 % av de med risk för stroke behandlas med warfarin, viket är högre än i tidigare rapporter och möjligen avspeglar en ökad medvetenhet om vikten av behandling med warfarin. - Atrialt flimmerregister 15. (44)
Tabell 2 - Övrig comorbiditet Övrig comorbiditet Totalt Alkohol 5 % Ischemisk hjärtsjukdom 19 % Klaffel 13 % Kronisk lungsjukdom 7 % Njursvikt 2 % Rökning 41 % Sjukdom som påverkar patientens autonomi 4 % Thyroideasjukdom 6 % Venös tromboembolisk sjukdom 3 % Övrig comorbiditet i samband med flimmer är relativt låg, förutom rökning som dock ej visats var en oberoende riksfaktor vid förmaksflimmer. Endast hos ca 4 % av patienterna angavs annan sjukdom som påverkade patientens autonomitet. Förekomst av thyroideasjukdom,som är en viktig bakomliggande orsak, anges med en relativt låg förekomst ca 6 %. Detta är möjligen beroende på att dessa patienter i första hand handläggs av endokrinolog/medicinare. Uppgiften om frekvensen av alkoholrapporterade flimmer är sannolikt en underskattning då detta är svårvärderat anamnestisk. Figur 9 - Behandling med warafarin i relation till typ av förmaksflimmer Vi kan notera en lägre behandling med warfarin hos patienter med paroxysmalt flimmer. Detta kan bero på antingen att patienter med paroxysmalt flimmer har färre riskfaktorer för stroke men också mer sannolikt att det finns en obenägenhet att behandla patienter med paroxysmalt flimmer med warfarin. - Atrialt flimmerregister 16. (44)
Tabell 3 - Undersökningar Undersökningar Antal Andel Ekokardiografi (EF)-genomfört 2969 67 % Varav-patologiskt 1442 32 % 24 tim EKG senaste året 519 12 % Arbetsprov 555 13 % Knappt 70 % av patienter med flimmer genomgår nu undersökning med ultraljud vilket är ngt mer än vad som rapporterades för ca 10 år sedan. Detta är sannolikt fortfarande en underutnyttjad undersökning vilket också nyligen påpekats i Socialstyrelsens riktlinjer 2008. ca 1/3 av patienterna som genomgår ultraljud har patologiskt fynd vilket understryker vikten av att denna undersökning görs på patienter med förmaksflimmer. Figur 10 - Behandlingar Behandling med ablation och arytmikirurgi är fortfarande ovanligt och kommer endast ca 5 % av patienterna till del. Här kan man framledes förvänta sig en ökning med tanke på att Socialstyrelsen givit ablationsbehandling en ökad prioritering, ett problem är dock att väntetiderna för dessa ingrepp vid de flesta centra är mycket lång. Andelen patienter som genomgått elkonvertering förefaller att minska, vilket kan var en effekt av de rapporter som under senare år publicerats och där värdet av elkonvertering ifrågasatts. - Atrialt flimmerregister 17. (44)
Tabell 4 - Blodförtunnade behandling vid förmaksflimmer Tromboshämmande läkemedel Antal Andel ASA-behandling före kontakt 823 18 % ASA-behandling efter kontakt 541 12 % Clopidogrel (Plavix) 61 1 % Waran före kontakt 3591 78 % Waran efter kontakt 3795 82 % Ca 80 % av patienter med förmaksflimmer behandlas med warfarin vilket får betraktas som en hög siffra med tanke på att en del av dessa patienter har kontraindikationer mot behandling med warfarin. Hur förskrivning av warfarin ser ut inom öppenvården är oklart, då dessa data kommer från sjukhusmaterial. Tidigare svenska rapporter har, hos patienter med sjukhuskontakt och där man uteslutit patienter med kontraindikationer, har man rapporterat warfarinförskrivning hos 40 % 2001 respektive 60 % 2005. Figur 11 - Rytmreglerande läkemedel vid permanent förmaksflimmer Betablockare och digitalis dominerar behandlingen vid permanent flimmer. Andelen patienter som behandlas med calciumkanalblockerare är förvånansvärt lågt med tanke på de gällande rekommendationerna. - Atrialt flimmerregister 18. (44)
Figur 12 - Rytmreglerande läkemedel vid paroxysmalt förmaksflimmer Betablockare är idag förstahandsmedel vid paroxysmalt flimmer, vilket är enligt svensk praxis och enligt svenska riktlinjer. Andelen patienter som behandlas med sotalol förefaller att ha minskat utan att övriga antiarytmika ökat vilket kan bero på en ökad oro för proarytmiska effekter av detta läkemedel. Kinidin är avregistrerat från den svenska marknaden. Figur 13 - Rytmreglerande läkemedel vid persisterande förmaksflimmer Fördelning av läkemedel motsvarar den som ses hos patienter med paroxysmalt flimmer med undantag för sotalol som ej förefaller att ha minskat i samma utsträckning som vid paroxysmalt flimmer. - Atrialt flimmerregister 19. (44)
Figur 14 - Andra läkemedel ACE hämmare har i flera studier har haft positiva effekter hos patienter med flimmer. Detta gäller alla typer av flimmer. Man kan konstatera att användningen av ACE hämmare förefaller öka under de senaste åren. Även Lipidsänkare har rapporterats ha positiva effekter vid flimmer, vilket också möjligen avspeglar sig i registret. Sammanfattning 1. En betydande ökning av antalet patienter har skett under 2008 och täckningsgraden, som beräknas till ca 4 %, kan nu anges för första gången. 2. En högre andel av patienter med förmaksflimmer behandlas med warfarin jämfört med tidigare svenska studier. 3. Patienter med paroxysmalt flimmer är sannolikt underbehandlade med warfarin. 4. Endast en liten andel av patienterna behandlas med ablation eller arytmikirurgi, denna andel förväntas dock öka. 5. Det finns en tendens att förskrivning av läkemedel med proarytmiska effekter minskar och att förskrivning av ACE hämmare ökar. - Atrialt flimmerregister 20. (44)
Antikoagulationregister årsrapport 2008 PRESENTERAD AV Peter Svensson och Anders Själander 21. (44)
Antikoagulationsregister 22. (44)
- Antikoagulation register årsrapport 2008 Figur 15 - Antal patienter under warfarinbehandling. Antalet patienter som behandlas med warfarin genom Auricula har ökat kraftigt, från 1 385 patienter 2006 till 15 108 patienter år 2008 dvs. mer än 10 ggr ökning. Ökningstakten fortsätter, och ca 1 000 nya patienter registreras nu varje månad i början av 2009. Figur 16 - Inklusionstakt i Auriculas antikoagulations del. Antikoagulationsregister 23. (44)
Figur 17 - Fördelning av kön Andelen kvinnor under behandling har ökat något, och var under 2008 nära 40 % mot 2006 års 34.8 %. Figur 18 - Åldersfördelning. Åldersfördelning för patienter år 2008 35 Median 73 30 25 Andel (%) 20 15 10 5 0 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 105 Ålder Medianåldern är 75 år, en stor andel patienter, ca 30 %, är 80 år eller äldre. Äldre patienter har en större risk att drabbas av allvarlig blödning, samtidigt som nyttan av att förebygga tromboshändelser är störst hos dem. Den stora andelen äldre patienter som står på warfarin gör kvalitetsuppföljning av deras behandling ännu viktigare. Antikoagulationsregister 24. (44)
Figur 19 - Åldersfördelning uppdelat på kön. Åldersfördelning för patienter år 2008 uppdelat på kön 35 30 Median 70 Man Andel (%) 25 20 15 10 Kön 5 0 35 30 Median 76 Kvinna Andel (%) 25 20 15 10 5 0 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 105 Ålder Figuren ovan visar att kvinnor som behandlas med Waran generellt är äldre än männen, medianålder 76 år jämfört med männens 70 år. De flesta patienter över 90 år som behandlas med Waran är kvinnor. Antikoagulationsregister 25. (44)
Figur 20 - Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling. Fördelning för huvudindikationer år 2008 Förmaksflimmer 64% Venös tromboembolism 18% Klaffel 14% Övrigt 9% DC konvertering 7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% Andel patienter (%) Förmaksflimmer är den helt dominerande indikationen för warfarinbehandling i Sverige. Antikoagulationsregister 26. (44)
Figur 21 - Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling över tid. 70% 60% Andel patienter (%) 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2006 2007 2008 Förmaksflimmer Venös tromboembolism Klaffel DC konvertering Övrigt Dessutom ses en ökning av andelen patienter med förmaksflimmer över tid, troligen en effekt av att nationella hjärtriktlinjer från 2008 som förordar mer warfarinbehandling till patienter med förmaksflimmer efterföljs. Antikoagulationsregister 27. (44)
Tabell 5 - Warfarinbehandling vid klaffsjukdom Klaff Mekanisk mitralisklaff År 2006 2007 2008 Antal Andel Antal Andel Antal Andel 53 16.1 % 200 15.3 % 303 14.3 % Mekanisk aortaklaff 235 71.6 % 922 70.5 % 1393 65.8 % Mekanisk mitralis + aortaklaff 4 1.2 % 36 2.7 % 74 3.4 % Biologisk klaffprotes 23 7.0 % 84 6.4 % 209 9.8 % Klaffplastik 7 2.1 % 32 2.4 % 63 2.9 % Mitralisstenos 6 1.8 % 32 2.4 % 71 3.3 % Tricuspidalis klaff.... 3 0.1 % Bland klaffar dominerar mekanisk aortaklaff helt. Andelen patienter som fått warfarin pga. biologisk klaff eller klaffplastik ökar något över tiden. Tabell 6 - Warfarinbehandling vid venös trombossjukdom År 2006 2007 2008 Antal Andel Antal Andel Antal Andel Venös tromboembolism Bentrombos 62 35.2 % 424 29.7 % 939 33.6 % Bentrombos recidiv 11 6.2 % 242 16.9 % 420 15.0 % Lungemboli 75 42.6 % 405 28.3 % 921 33.0 % Lungemboli recidiv 10 5.6 % 151 10.5 % 228 8.1 % Bentrombos + Lungemboli 10 5.6 % 157 11.0 % 182 6.5 % Armtrombos 6 3.4 % 25 1.7 % 47 1.6 % Portavenstrombos.. 6 0.4 % 15 0.5 % Mesenterialvenstrombos.. 11 0.7 % 16 0.5 % Sinustrombos 1 0.5 % 5 0.3 % 13 0.4 % Tromboflebit 1 0.5 % 1 0.0 % 6 0.2 % Venös trombos i ben och lunga dominerar helt, övriga tromboser är sällsynta. Antikoagulationsregister 28. (44)
Tabell 7 - Övriga indikationer för warfarin. Övrigt Vänsterkammardysfunktion År 2006 2007 2008 Antal Andel Antal Andel Antal Andel 13 8.3 % 35 5.6 % 79 6.0 % Vänsterkammartromb 8 5.1 % 34 5.5 % 62 4.7 % Kardiomyopati 42 27.0 % 96 15.6 % 205 15.6 % Hjärtinfarkt 9 5.8 % 23 3.7 % 90 6.8 % Pulmonell hypertension 12 7.7 % 41 6.6 % 62 4.7 % Nefrotiskt syndrom.. 3 0.4 % 8 0.6 % Koagulationsrubbning 12 7.7 % 55 8.9 % 131 9.9 % Trombosprofylax 2 1.2 % 25 4.0 % 72 5.4 % Stroke 39 25.1 % 174 28.2 % 345 26.2 % TIA 14 9.0 % 78 12.6 % 137 10.4 % Artäremboli 1 0.6 % 25 4.0 % 75 5.7 % Kärlrekonstruktion 1 0.6 % 20 3.2 % 28 2.1 % Carotisstenos 2 1.2 % 6 0.9 % 19 1.4 % Nio procent av alla warfarinbehandlade patienter har indikationen övrigt, där huvuddelen har warfarin pga. stroke eller TIA. Här är det vetenskapliga stödet för behandlingen lågt, varför det är bra att denna patientgrupp är liten. Antikoagulationsregister 29. (44)
Figur 22 - Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön Medeldos uppdelat på ålderskategori och kön för år 2008 40 Medeldos (mg/vecka 30 20 10 0 Man Kvinna Man Kvinna <80 >=80 Ålderskategori Man Kvinna Dosen varierar dock starkt beroende på ålder, där personer över 80 års ålder kräver betydligt mindre warfarindoser för att nå terapeutisk nivå. Kvinnorna i registret är äldre än männen vilket kan förklara den lägre medeldosen. Antikoagulationsregister 30. (44)
Figur 23 - Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori. 50 Medeldos uppdelat på ålderskategori för år 2008 40 Medeldos (mg/vecka 30 20 10 0 <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90 Ålderskategori Figuren illustrerar ålderns inverkan på behovet av warfarin för att nå terapeutiskt PK(INR). En 30-åring behöver dubbelt så hög medeldos som en 90-åring. Behoven sjunker nästan rätlinjigt från 40 års ålder. Antikoagulationsregister 31. (44)
Figur 24 - Medeldos uppdelat på huvudindikation Medeldos uppdelat på huvudindikation för år 2008 Medeldos (mg/vecka) Klaffel 34.01 DC konvertering 33.35 Venös tromboembolism 33.28 Övrigt 32.25 Förmaksflimmer 29.74 0 10 20 30 40 Medeldos (mg/vecka) Patienter med förmaksflimmer kräver något lägre warfarindos än övriga patientgrupper, sannolikt pga. en högre medelålder i den patientgruppen. Antikoagulationsregister 32. (44)
Figur 25 - TIR med mål PK(INR) 2.0 3.0, all data. 100% Proportion of time within theraputic range (%) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hospital Time in range (TIR) vid mål PK(INR) 2.0 3.0 för hela riket varierar mellan drygt 60 % till drygt 90 %, med ett medelvärde på 74 % när man studerar hela populationen. Med ett utökat målområde för PK(INR) på 1.8 3.2 blir TIR 86 %. Antikoagulationsregister 33. (44)
Figur 26 - TIR med målintervall PK(INR) 2.0 3.0. Data justerad 100% Proportion of time within theraputic range (%) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hospital Genom att endast ta med patienter som har målintervallet INR 2-3 samt tar bort inställningsperioden (4 veckor) när warfarinet insättes, får man ett TIR som avspeglar AK-mottagningens effektivitet att nå målvärdet. Medelvärdet för mål PK(INR) 2.0 3.0 riket blir då 77 %, dvs obetydligt bättre än när alla värden är inkluderade. Med ett utökat målområde för PK(INR) på 1.8 3.2 blir TIR då 89 %. Antikoagulationsregister 34. (44)
Figur 27 - TIR för PK(INR) 2.0 3.0 fördelat på ålderskategorier Tid inom terapeftiskt intervall 2008 uppdelat på ålderskategorier Andel tid inom terapeutiskt behandlingsintervall (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 >90 Endast patienter med målinr 2-3 inkluderade samt första 4 veckorna borttagna Inte heller ålder påverkar TIR nämnvärt. Även mycket gamla patienter verkar kunna sköta warfarinbehandlingen på ett bra sätt. Antikoagulationsregister 35. (44)
Figur 28 - Fördelning av alla PK(INR) prov under 2008 15.0 INR >5, 0.65% INR >8, 0.01% 12.5 10.0 Percent (%) 7.5 5.0 2.5 0 0.1 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 2.9 3.4 3.9 4.4 4.9 5.3 5.8 6.3 6.8 7.3 7.7 8.2 8.7 9.2 9.7 INR Fördelning av samtliga 227703 prover i registret. Av dessa är 0.65 % PK(INR) > 5, 0.01 % PK(INR) > 8 vilket är mycket bra. Antikoagulationsregister 36. (44)
Figur 29 - TIR för A retrospektiva, B prospektiva, C randomiserade studier och D data från Auricula A-C från Wan Y, Heneghan C, Perera R et al. Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008; 1:84-91. Sammanfattning: I Auricula behandlas för närvarande över 15.000 patienter med warfarin. Den vanligaste indikationen är förmaksflimmer vilket är den indikation som ökar mest. 57 vårdcentraler och sjukhusmottagningar deltar för närvarande i Auricula och spridningen är över hela landet. Under 2009 kommer fler landsting att ansluta sig. I Auricula finns idag ca 10 % av Sveriges warfarinkohort registrerad (2006 > 140.000 patienter med warfarin). 30 % av patienterna är över 80 år och TIR värdet ligger på ~75 % samt höga INR värden dvs PK(INR) > 8.0 är sällsynta. Detta ger en bild av en mycket god warfarinbehandling i Sverige med bla TIR värden i en icke selekterad patientgrupp som är bättre än idag publicerade randomiserade kliniska prövningar (Fig 29). Hög TIR korrelerar mycket väl till klart lägre risk för både allvarliga blödningar tromboshändelser, t.ex stroke. Målet för Auricula 2009 är att uppnå en kraftigt ökad täckningsgrad i Sverige på mellan 30 och 40 % av warfarinbehandlade patienter då vi vet att många landsting planerar att starta under detta år. Under 2009 kommer arbetsgruppen för Auricula att arbeta med att öka andelen komplikationsregistreringar dvs. allvarliga blödningar och tromboser. Antikoagulationsregister 37. (44)
Stockholm 2009-09-15 Mårten Rosenqvist Vivika Frykman Peter Svensson Anders Själander 38. (44)
Stort Tack alla deltagande enheter! Avesta Medicin Avesta VC Bollnäs medicin AK mottagning Britsarvet VC By VC Bäckaskog VC Danderyd Hjärtkliniken Delsbo AK mott Domnarvet VC Dorotea sjukstuga Falun Cardiologiska kliniken Falun Medicin Färila AK mott Gagnef VC Grangärde VC Grycksbo VC Grängesberg VC Halmstads sjukhus AKMOTT Harmånger AK mott Hedemora VC Hudiksvall AK mott Hässleholm AK mott Jakobsgårdarna VC Järvsö AK mott Karolinska Huddinge, Hjärtkliniken Karolinska Solna, Hjärtkliniken Karolinska Solna, Koagmott Kristianstad Krylbo VC Kungsbacka AK mott Kvarnsveden VC LUL Akademiska Akutsjukvårdensmott. LUL Akademiska Hjärtmottagningen LUL Bålsta Vc LUL Enköping Med mott LUL Eriksbergs VC LUL Flogsta VC LUL Gottsunda VC LUL Knivsta VC LUL Nyby VC LUL Samariterhemmets VC LUL Skutskärs Vc LUL Svartbäckens VC LUL Tierps VC LUL Östhammars VC Landskrona AK mott. Leksand VC Linköping Hjärtmott Ljungby AK mott Ljusdals AK mott Ludvika Medicin Ludvika Norra VC Lund Kardiologen Lycksele Medicinkliniken Långshyttan VC Malmö AK mott. Malmö Kardiologen Malung VC Mora Medicin Mora VC Norslund VC Orsa VC Sandviken AK mott Skellefteå AK mott Skogsbo VC Smedjebacken VC Solsidan VC Sorsele sjukstuga St Göran Hjärt Capio Storumans sjukstuga Sundsvall Svärdsjö VC Sälen Lima VC Särna VC Säter VC Söderhamn AK mott Södersjukhuset VO Kardiologi Tisken VC Tärnaby sjukstuga Umeå AK mott Vallås VC Varberg Hjärthuset AK mott Varberg SiV Ak mottagning Vilhelmina sjukstuga Västervik AVK mott. Växjö AVK mott Älvdalen VC Åsele sjukstuga Örebro Kard klin Örnsköldsvik AK mott 39. (44)
40. (44)
Kontakter Projektledare för Patrik Holmqvist Uppsala kliniska forskningscentrum, UCR Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Telefon: 018-611 95 19 E-post: Patrik.Holmqvist@ucr.uu.se Styrgrupp för Mårten Rosenqvist Professor Södersjukhuset Kardiologkliniken Sjukhusbacken 10 118 83 Stockholm Telefon: 08-616 10 00 E-post: marten.rosenqvist@sodersjukhuset.se Peter Svensson Docent Hematologi-Koagulation Internmedicinkliniken Universitetssjukhuset, MAS 205 02 Malmö Telefon: 040-33 10 00 E-post: peter.svensson@med.lu.se Lars Wallentin Professor Uppsala kliniska forskningscentrum, UCR Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Telefon: 018-611 95 07 E-post: lars.wallentin@ucr.uu.se 41. (44)
Anmälan till (Alternativt Anmäl dig på www.ucr.uu.se/auricula) Vi avser att ansluta oss till. Vi är intresserade av men behöver ytterligare information innan vi kan fatta vårt beslut. Vi är intresserade av att ansluta oss till men kan tyvärr inte just nu. Klinik: Sjukhus: Klinikansvarig: Kontaktperson: Adress: Telefon: Fax: E-post: Kommentarer: Underskrift: (Klinikchef) Denna sida faxas till UCR, Att: Patrik Holmqvist på faxnummer: 018-51 08 30. UCR kontaktar därefter kliniken inför start av registrering i. 42. (44)
Anteckningar 43. (44)
44. (44)