Personnr: Namn: ID-nr Compos: Habiliteringsenhet: EBH deltagande: Ja Nej Hälsouppföljning av barn och ungdom med Autism 6 år Checklista Signatur Demografiska data Kurator Medicinska bakgrundsdata Läkare Kognition Psykolog Annan person Vineland Psykolog Annan person TOM, tal,språk,komm,funktion Logoped EQ-5D-Y Kurator MPOC skickat Antal kontakter med Habiliteringen: Definition av antal kontakter/insatser under 1 år: 1 = 0, 2 = 1-10, 3 = 11-20, 4 = 21-40 och 5 = 41-uppåt. Landstingen i Kalmar, Östergötland, Jönköping och Uppsala, Linköpings universitet, Institutionen för medicin och hälsa, avdelningen Sjukgymnastik. 1(14)
Demografiska data Datum för insamling av data: Tolk har använts År Mån Dag Familj Föräldrarnas födelseår: Moder Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Fader Biologisk förälder Adoptivförälder Födelseår År Modern född i annat land: Ja Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Ja Nej Fadern född i annat land: Ja Nej Från vilket land: Kom till Sverige år: År Behov av tolk: Ja Nej 2(14)
Barnet bor tillsammans med: Båda föräldrarna Modern Fadern Växelboende Annat boende: Syskon: Syskon (hel eller halv biologiska) Ja Nej Syskons födelseår, år, år, år, år Samhällsstöd Vårdbidrag Ja Nej Om ja, hur mycket? 1/4 1/2 ¾ 1/1 Insatser enligt SoL Ja Nej Vid ja, vilka insatser? Insatser enligt LSS 9 Ja Nej Om ja, kryssa i vilka Rådgivning och annat personligt stöd Ja Nej Personlig assistent Ja Nej Antal timmar/vecka < 10 > 10-20 > 20-40 > 40 Ledsagarservice Ja Nej Kontaktperson Ja Nej Avlösarservice i hemmet Ja Nej Korttidsvistelse utanför det egna hemmet Ja Nej Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år Ja Nej Boende i familjehem eller i bostad med särskild service för barn och ungdom Ja Nej 3(14)
Personlig assistans enligt LASS Ja Nej Antal timmar/vecka 20-40 40-60 >60 Samordnad plan enligt SOFS 2008:20 Ja Nej Färdtjänst Ja Nej Bilstöd Ja Nej Individuell plan enligt LSS 10 Ja Nej Habiliteringsplan enl HSL Ja Nej Skola Vistelse dagtid: Hemma Förskola Familjedaghem Skolverksamhet: Skolbarnsomsorg/fritids Förskoleklass Specialförskola Grundskola Särskola Grundsär Särskola Träningsskola Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Extra resurser i skola/barnomsorg: Ja Nej Om ja, vad Stöd av specialpedagog/speciallärare Assistent/resurs tillsatt av förskola/skola Personlig assistent enligt LSS/LASS 4(14)
Fritid Deltar barnet i några fritidsaktiviteter? Ja Nej Om ja, vilka aktivteter Hur ofta? en eller flera gånger/ vecka en eller flera gånger/månad mer sällan Träffar barnet andra barn/ungdomar på sin fritid för att leka eller umgås? Ja Nej Om ja, hur ofta? en eller flera gånger/ vecka en eller flera gånger/månad mer sällan Kompisnätverk: 1 kompis 2-3 kompisar 4 kompisar eller fler Bakgrundsfrågor kring socio-emotionellt och praktiskt stöd till föräldrar: Besvaras av den ena föräldern eller båda tillsammans vid inledande kontakt med habiliteringen. 1.A Hur mycket hjälp får Du /Ni som föräldrar från närstående kring Ditt/Ert barn? 1 2 3 4 5 Ingen Så mycket jag vill 1.B Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar med denna mängd hjälp från närstående? 1 2 3 4 5 Inte alls nöjd Mycket nöjd 2.A Hur mycket hjälp får Du/Ni som föräldrar från icke-familjemedlemmar t ex vänner? 1 2 3 4 5 Ingen Så mycket jag vill 2.B Hur nöjd är Du/Ni som föräldrar med denna mängd hjälp från icke-familjemedlemmar kring Ditt/Ert barn? 1 2 3 4 5 Inte alls nöjd Mycket nöjd 3. Hur lätt eller svårt tycker Du/Ni som föräldrar det är att ordna barnvakt när Du/Ni vill/behöver det? 1 2 3 4 5 Mycket svårt Svårt Ibland lätt/ibland svårt Lätt Mycket lätt 5(14)
Medicinska bakgrundsdata Datum för insamling av data: Tolk har använts År Mån Dag Diagnoser Autismdiagnos ICD-10 DSM-IV Autism i barndomen F 84.0 299.00 Tilläggsdiagnoser Tal- och/eller språkstörning (F80) Ja Nej Epilepsi Ja Nej Terapiresistent epilepsi (> 1g/mån, trots 2 års behandling) Ja Nej ADHD (F90) Ja Nej Lindrig utvecklingsstörning (F 70) Ja Nej Måttlig till svår utvecklingsstörning F71-73) Ja Nej Övriga medicinska och neurologiska diagnoser (Text och nummer enl ICD 10/BAD 97) Skriv diagnostext + kod Anamnes Ärftlighet Syskon Förälder Annan släkting Autismspektrumstörning hos Andra utvecklingsavvikelser (ADHD, utvecklingsstörning, dyslexi) hos Barnets sjukhistoria Prenatala problem av betydelse Ja Nej Perinatala problem av betydelse (0-7 dgr) Ja Nej Postnatala problem av betydelse (7 dgr 2 år) Ja Nej Beskriven tillbakagång i utvecklingen? Ja Vid vilken ålder? år Nej 6(14) Medicinsk utredning
Klinisk bedömning av barnläkare Ja Nej Genetisk utredning Kromosomanalys Påbörjad Ja Nej Ua DNA-analys F-X Påbörjad Ja Nej Ua Mikroarray Påbörjad Ja Nej Ua Annat. Påbörjad Ja Nej Ua Fynd: Andra medicinska utredningar som visat avvikelser av betydelse Fynd: Fynd: Annat Syn Hörsel Ua Ua CVI Nedsatt hörsel UNS Hemianopsi Hörapparat Synsvag 0.1-0.3 Döv Blind<0.1 Cochleaimplantat Vet ej Vet ej Övriga problemområden av betydelse för barnet och/eller familjen Sömnsvårigheter Ja Nej Vet ej Nutritionsproblematik Ja Nej Vet ej Urininkontinens (enures) Ja Nej Vet ej Blåstömningsrubbning Ja Nej Vet ej Tarminkontinens (enkopres) Ja Nej Vet ej Förstoppning Ja Nej Vet ej Perceptuella avvikelser: Taktil Ja Nej Vet ej Auditiv Ja Nej Vet ej Visuell Ja Nej Vet ej Längd cm Vikt kg cm kg BMI (kg/m2) * * vikten / kroppslängden x kroppslängden = BMI 7(14)
Kognitiva funktioner Datum för bedömning (om flera tillfällen, ange första datum) År Mån Dag Tolk har använts vid bedömningen Hänthet Hö Vä Ambidexter Begåvningsnivå Metod WPPSI-III WISC-IV Ja Ja Annan bedömning: Merill-Palmer Ja del av test Griffith s Ja del av test Leiter Ja del av test Wechsler nonverbal scales of ability Ja del av test Annat Ja del av test Annan metod, vad: Ja Enbart observation/klinisk bedömning Ja Bedömning av kognition enligt ICD-10 Bedömningen utförd av: Habiliteringen Annan instans Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning ja nej Bedömningen stödjer: Ingen utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning (F70) Måttlig, svår eller grav utvecklingsstörning (F71-73) 8(14)
WPPSI-III skalpoäng WISC-IV skalpoäng *Bl *In *Ma *Or *Br Sy *Sl *Ko Fö Bk Li Oi Fi Bb *Bl *Li *Sr *Br *Ko *Or *Bs *Ma *Fö *Sy Bk Sl *Obligatoriska uppgifter för summering av domäner Dj In Ar Med tidsasp Utan tidsasp WPPSI-III Summa: Skalpoäng WISC-IV Summa: Skalpoäng Verbal Verbal Performance Perceptuell Snabbhet Snabbhet Hela skalan Arbetsminne Basalt språk Hela skalan 9(14)
Skattad bedömning Testning signifikansnivå p<0.05 Ja Klinisk observation Ja Verbal funktion > Perceptuell funktion Ja Perceptuell funktion > Verbal funktion Ingen signifikant skillnad Ja Ja 10(14)
Vineland-II Datum för bedömning: Ålder vid test Relation till barnet: Mor Far Mor + Far Annan närstående År Mån Dag År Mån Delskala råpoäng v-poäng Lyssna och förstå Tala och uttrycka sig Läsa och skriva Självomsorg Färdigheter i hemmet Orientering i närmiljön Maladaptivt beteende Internalisering Externalisering Annan beteendeproblematik Kritiska beteenden råpoäng Relationsförmåga Lek och fritid Anpassningsförmåga Grovmotorik Finmotorik 11(14)
Generell självskattad hälsa Mätning av hälsorelaterad livskvalitet bland barn Tolk har använts Proxy-skattning av förälder: Barnets ålder vid skattningstillfället Ja År Mån Kunna röra sig 1-3 Ta hand om sig själv 1-3 Göra vanliga aktiviteter 1-3 Ha ont eller ha besvär 1-3 Känna sig orolig eller ledsen 1-3 VAS (mm) 12(14)
Kommunikation språk - ätande Datum för bedömning (om flera tillfällen, ange första datum) År Mån Dag Tolk har använts Observation Intervju Formell testning Tal och språk Fonologi Dysartri Dysfagi Kommunikativ * 1 2 3 5 effektivitet Appendix Funktionsnedsättning,,,, Aktivitet,,,,, Delaktighet,,, * Siffrorna hänvisar till diagnosspecifik skala. 13(14)
Utredningsenkät för nytillkomna barn Information om utredning av diagnos DSM IV 299.00, ICD-10 F 84.0. Datum vid diagnos: Utredningsenhet: Remissdatum: Delaktiga i diagnosställande: Läkare Psykolog Kurator Specialpedagog Logoped Arbetsterapeut Sjukgymnast Utredning för autism: ADI-R ja ADOS ja DISCO ja CARS ja Endast klinisk bedömning enligt DSM IV/ICD10 ja Annat: Autismutredning utförd av: Habiliteringen Annan instans Begåvningsnivå: WPPSI-III ja del av test Merill-Palmer ja del av test Griffith s ja del av test Leiter ja del av test Wechsler nonverbal scales of ability ja del av test Annan metod, vad: Enbart observation/klinisk bedömning Pedagogisk bedömning: Observation PEP ja ja ja Bedömning av kognition enligt ICD-10 vid inklusion Oklar, har ej kunnat fastställas utifrån genomförd bedömning ja nej Bedömningen stödjer: Ingen utvecklingsstörning Lindrig utvecklingsstörning (F70) Måttlig, svår eller grav utvecklingsstörning (F71-73) Bedömningen utförd av: Habiliteringen Annan instans 14(14)