Samverkan och kompetens

Samverkan och kompetens vid informationsöverföring från slutenvård till primärvård och kommun inför samordnad vårdplanering Författare Helena Karlsson, sjuksköterska Tidaholms kommun Marianne Waltersson, sjuksköterska, närsjukvårdskoordinator Primärvården Falköping Projektredovisning 2008:3 Handledare Nomie Eriksson Prefekt vid Institutionen för klinik och samhälle Högskolan i Skövde

SAMMANFATTNING Många patienter har ett kvarstående vårdbehov efter utskrivning från sjukhuset. För att den fortsatta vården ska fungera när en annan vårdgivare tar över ansvaret, krävs samverkan mellan sjukhus, kommun och primärvård så kallad samordnad vårdplanering. Människor ska inte uppleva några olägenheter när en annan vårdgivare övertar ansvaret. Studiens syfte var att kartlägga rutiner i samband med informationsöverföring i samordnad vårdplanering mellan sjukhus, primärvård och kommuner i Skaraborg. Ansvariga personer kontaktades per telefon på samliga av kommunernas kontaktpunkter, där två frågor ställdes. Vilken profession (kompetens) har de personer som tar emot informationen från sjukhuset och till vem/vilka skickas informationen vidare i kommun och primärvård. Studien visade att sex olika professioner var representerade i mottagandet av informationen. I resultatet framkom även olikheter i kommunernas sätt att handlägga informationsflödet. Sammanfattningsvis visar resultatet att många personer kommer i kontakt med vårdplaneringsprocessen, rutiner finns, men det varierar mellan kommunerna hur rutinerna är utformade. Nyckelord: Samverkan, kompetens, informationsöverföring, vårdplanering och vårdnivåer.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 INFORMATIONSÖVERFÖRING... 2 ANSVARSFÖRDELNING... 4 SOCIALSTYRELSENS FÖRFATTNING OCH DEFINITION AV SAMORDNAD VÅRDPLANERING... 4 SAMVERKAN OCH KOMPETENS... 4 SYFTE... 5 BETYDELSE/PROBLEMFORMULERING... 5 METOD... 6 RESULTAT... 7 DISKUSSION... 9 SLUTSATS... 10 REFERENSER... 11 Bilaga 1. Beskrivning av de fyra stegen i Samordnad vårdplanering Skaraborg.

INLEDNING Grunden till god vård och omsorg bygger på att kunna se helheten hos människan. De fysiska, psykiska och existentiella behoven ska tillgodoses. Många patienter har ett kvarstående vårdbehov efter utskrivning från sjukhuset, många behöver vård och närstående behöver stöd under längre eller kortare tid. Patienten får tillgång till denna vård på olika sätt. Idag ges vården i de flesta fall i hemkommunen och i det egna hemmet. För att den fortsatta vården ska ha en bra kvalitet krävs samverkan mellan vårdnivåerna och de olika professionerna. Vårt arbete är en kartläggning av Skaraborgs kommuners rutiner i samband med informationsöverföring i vårdplaneringsprocessen. BAKGRUND Kommuner och landsting har haft ett delat ansvar för vården av de äldre från 60-talet och fram till idag. Huvudmännen har haft stora svårigheter att samordna sitt arbete på grund av bristande samsyn. Inom kommunerna har det sociala perspektivet varit grundläggande medan sjukvårdshuvudmännen sett den medicinska vården som dominerande (1). Till följd av den ekonomiska nedgången i början av 1990-talet skulle även sjukvårdens utveckling anpassas till den övriga samhällsekonomiska utvecklingen (2). Resurserna inom sjukhusen riktades mot akutsjukvården vilket resulterade i försämrad tillgång på planerad vård, eftersom resurserna var begränsade. Följden blev att antalet patienter till den planerade vården ökade och vårdköerna växte. I ett försök att minska effekterna av de krympande resurserna förändrades och utvecklades organisationer. Genom att tydliggöra vem som hade betalningsansvaret för patienterna var det tänkt att styra patientströmmen till den vårdnivå som överensstämde med patientens medicinska behov (3). Ädelreformen trädde i kraft 1992. Dess syfte var att ett enda huvudmannaskap för äldreomsorgen skulle ge en klar inriktning för vården. Kommunerna fick ett samlat ansvar för långvarig service, vård och omsorg till äldre och handikappade. Även delar av landstingets skyldigheter när det gäller hälso- och sjukvård överfördes till kommunen. Ädelreformen innebar att betalningsansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter överfördes från landstingen till kommunerna. Patienter skrevs ut från sjukhusen så snart de bedömdes som medicinskt färdigbehandlande och ett eventuellt kvarstående omvårdnadsbehov kunde tillgodoses inom den kommunala vården. För att trygga patienternas eftervård krävdes samverkan mellan de olika vårdnivåerna där primärvården skulle vara basen och svara för huvuddelen av människors vardagliga sjukvårdsbehov (2). Till följd av det ökande medicinska kvalitetskravet i kommunerna tillsattes en eller fler medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) i varje kommun som skulle svara för att patienterna fick en säker och ändamålsenlig vård samt behandling av god kvalitet inom respektive verksamhetsområden (1). 1

Tillsättandet av medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunerna visade på att beslutsfattarna uppmärksammat behovet av medicinsk kompetens. Det finns andra reformer som genomfördes, en av reformerna är psykiatrireformen som tillkom 1995. Betydelsen var att ge psykiskt funktionshindrande individer bättre livsvillkor och ett fullgott socialt liv i samhället. Kommunerna fick då ansvaret, som denna gång innebar att långvarigt psykiskt funktionshindrades boende, sysselsättning, omvårdnad och rehabilitering säkrades (1). De ovan beskrivna reformerna påverkade hur och på vilken vårdnivå som sjukvården kom att utföras. Eftersom patienten kunde flyttas mellan vårdnivåerna under samma sjukdomsförlopp uppmärksammades behovet av informationsöverföring. Utgångspunkten var att samverkan mellan vårdnivåerna skulle fungera utan störningar (4). Antalet kallelser till vårdplanering från Skaraborgs sjukhus har ökat med 30% mellan 2004 och 2006 (från 4 636 till 6 064). Behovet av eftervård har ökat med anledning av krav på kortare vårdtider på sjukhus samt det ökande antalet äldre personer. Många har flera sjukdomar och funktionsnedsättningar, många är också fysiskt och psykiskt så sköra att de inte klarar sig själva efter en genomförd operation eller behandling. Detta innebär ett ökat vårdbehov med insatser och samverkan av sociala och materiella resurser, samt sjukvårdande insatser efter utskrivning från sjukhuset. Vårdbehovet ska anpassas utifrån den enskilda individen så långt det är möjligt. Insatserna ska täcka in alla behov och kan bestå av medicinsk vård och behandling, social omsorg, träning och rehabilitering. När vårdbehov, sociala hinder eller otrygghet hindrar hemgång ska kommunen kunna erbjuda ett tillfälligt boende. Komplexiteten i patientens behov av eftervård utgör en organisatorisk utmaning där det gäller att integrera de olika hjälpbehoven till en fungerande helhet (5). Informationsöverföring För att nödvändig information ska kunna överföras mellan sjukhus, kommun och primärvård har olika system med standardmallar/blanketter tagits fram (4). Varje kommun har en kontaktpunkt som i dagligt tal kallas slusspunkten, som är den överenskomna mottagningsenheten för informationsöverföring, från sjukhus till kommun och primärvård. I Skaraborgs 15 kommuner finns 13 stycken slusspunkter, 3 kommuner har en gemensam enhet. När patienten är färdigbehandlad på sjukhuset och det bedöms finnas behov av fortsatt vård och omsorg efter utskrivning, ska den behandlande läkaren kontakta berörd kommuns kontaktpunkt för informationsöverföring (6). Vårdbehovet avgörs utifrån sjukhusets information och ska tydliggöra vem eller vilka som tar över ansvaret för patienten. 2

Informationsöverföringen sker i fyra steg (Figur 1, Bilaga 1): Steg 1 vilket är inskrivningsmeddelandet, syftar till att mottagande vårdgivare informeras om att samordnad vårdplanering kan bli aktuell. Steg 2 vilket är kallelsen till vårdplanering, skall innehålla sådan information att representanter i kommun och primärvård redan påföljande vardag kan starta planering för mottagande av patienten. Steg 3 vilket är vårdplanen, skall ge en samlad bild av patientens behov av insatser, samt tydliggöra vem som ansvarar för olika delar av den fortsatta vården och omsorgen. Steg 4 vilket är utskrivningsmeddelandet, skall innehålla vårdplan, övrig information om aktuellt hälsotillstånd samt datum då patienten bedöms bli utskriven. Vårdcentral Steg 1 INSKRIVNINGS- MEDDELANDE SLUSSPUNKT PRIMÄRVÅRD KOMMUN Rehablilitering/Hjälpmedel Omvårdnad/Omsorg Rehablilitering/Hjälpmedel Läkare/Sjuksköterska Steg 2 START VÅRD- PLANERING PRIMÄRVÅRD Underlag för vårdplanering KOMMUN Arbetsterapeut/Sjukgymnast Sjuksköterska Arbetsterapeut/Sjukgymnast Tid/plats för vårdplanering Biståndshandläggare Läkarinsatser; sjukhusvård-primärvård Steg 3 UP PRÄTTANDE AV VÅRDPLAN Samordning av vår dpl aneri ng Bistånds- och omvårdnadsinsats; sjukhusvård-kommun Rehabilitering; sjukhusvård-primärvård-kommun, inkl hjälpmedel Steg 4 UTSKRIVNINGS- KLAR Överenskommelse om hemgång Utskrivning Figur 1. Flödesschemat vid samordnad vårdplanering enligt rutiner för Samordnad vårdplanering Skaraborg mellan sjukhusvård, primärvård och kommunal vård och omsorg 2007 (6). 3

Ansvarsfördelning Representanter från primärvård och kommun ska samordna och komma överens om vem/vilka som är ansvariga för den fortsatta vården. Behov av stöttning efter utskrivning varierar. Det kan vara sociala behov så som tillsyn hjälp med påklädning, dusch mm, eller hjälp enligt hälso- och sjukvårdslagen t ex skötsel av sår, läkemedelshjälp, injektioner mm. Det kan även vara träning efter stroke och frakturer eller hjälpmedel som måste införskaffas innan hemgång t ex ny säng, rullstol eller rollator. Kommunen ansvarar alltid för den sociala omsorgen enligt socialtjänstlagen SOL (7). Är patienten sedan tidigare inskriven i hemsjukvården som lyder under hälso- och sjukvårdslagen HSL är det kommunen som ansvarar för det medicinska vårdbehovet, träning och hjälpmedel (8). Om patienten ej klarar eget boende efter utskrivning kan tillfällig plats på kommunens korttidsboende bli aktuellt. Primärvård, öppen psykiatrisk vård eller annan öppenvård ansvarar för den medicinska uppföljningen, träning och hjälpmedel för de patienter som inte omfattas av kommunens hemsjukvård. Kommun och primärvård har ett delat ansvar då komplexa sociala och medicinska behov ska tillgodoses. Socialstyrelsens författning och definition av samordnad vårdplanering Vårdplaneringen kan genomföras på olika sätt, men berörda enheter skall gemensamt fastställa vårdplaneringen. Personal som besitter den kompetens som behövs ska delta i planeringen när patienten skrivs ut från sjukhuset (6). Begreppet samordnad vårdplanering definieras i Socialstyrelsens författning (SOSFS 1996:32) som: en process som syftar till att tillsammans med patienten samordna planeringen av dennes fortsatta vård och omsorg vid överföring från en vårdform till en annan (9). Enligt socialstyrelsens föreskrifter finns fastställda rutiner om hur samordnad vårdplanering ska gå till (10). I Skaraborg har utarbetats lokala rutiner (6). Samverkan och kompetens Socialstyrelsen framhåller att det fortfarande uppstår brister i vårdkedjan när patienten byter vårdform (11). I vissa fall råder en osäkerhet om vem som ansvarar för patienten efter utskrivningen från sjukhuset, framför allt om inte all information nått fram till distriktssköterskan och distriktsläkaren. Vårdplaneringen genomförs oftast av biståndshandläggare som bedömer det sociala vårdbehovet. 4

Kerstin Bjälefur beskriver problemet att man inte alltid har helhetsbilden av patientens totala situation på sjukhuset (12). Sjukhusets företrädare har den medicinska kunskapen men förmedlar inte alltid uppföljande åtgärder. Som det nu är kommer oftast den sociala uppföljningen för patienten i fokus. Detta innebär att den preliminära bedömningen för fortsatta insatser kan leda till att personer med medicinsk kompetens inte medverkar i vårdplaneringen. Distriktssköterskan som har den medicinska kompetensen står ofta helt utanför vårdplaneringen trots att det kan finnas ett fortsatt medicinskt vårdbehov. Följden kan bli att den medicinska kompetensen ej tillgodoses. Risken är uppenbar att patienten blir orolig för sin hälsa vilket kan leda till behovet av ny kontakt med sjukhusvården snart efter hemkomsten. Detta understöds också av Sjöberg och Åkesson som belyser problemet där informationen om patientens behov inte ges till personer med rätt kompetens genererar detta till nya vårdtillfällen (13). För bra vård krävs samverkan av personal med olika kompetenser. Informationen vid vårdplaneringen ska vara klar och tydlig och innehålla underlag för att kunna planera fortsatt vård (14 och Bilaga 2). SYFTE Syftet med denna studie var att kartlägga rutiner i samband med informationsöverföring i samordnad vårdplanering mellan sjukhus, primärvård och kommuner i Skaraborg. BETYDELSE/PROBLEMFORMULERING Bristfällig informationsöverföring och brister i samverkan mellan de olika vårdgivarna kan leda till kvalitetsbristkostnader. Ges inte information till personer med rätt kompetens från början förlängs vårdprocessen. Om inte rätt profession medverkar vid vårdplaneringen äventyras patientsäkerheten. Är inte vårdplaneringen heltäckande kan detta leda till otrygghet hos patienten. Samverkan syftar till att tillgodose patientens behov av olika insatser. 5

METOD För att undersöka om rätt personalkategori informeras vid patientens utskrivning från sjukhuset och för att studera eventuella skillnader mellan kommunernas sätt att hantera informationen intervjuades ansvarig mottagare i de 15 kommunerna i Skaraborg. Eftersom kommunerna har geografisk spridning och arbetet var tidsbegränsat kunde alla inte besökas fysiskt. Därför genomfördes telefonintervjuer där två frågor ställdes till samtliga ansvariga personer vid kontaktpunkterna (slusspunkterna). Intervjufrågorna skulle ge svar på vilken kompetens mottagaren hade och hur man vidareförmedlade informationen i den samordnande vårdplaneringen (15). Frågor till ansvariga vid slusspunkten: 1. Vilken profession har den person som tar emot informationen i vårdplaneringsprocessen från sjukhuset? 2. Vem/vilka personer skickar du informationen vidare till? Intervjuerna gjordes vid tre tillfällen under april månad 2007. Varje samtal varade mellan 10-15 minuter. Svaren dokumenterades under samtalets gång och sammanställdes i en tabell. Tabellen delades in i vilken kompetens kommunens mottagare hade samt hur de olika representanterna hanterade de fyra stegen i den samordnade vårdplaneringen. Eftersom vissa av kommunens representanter även skickade information till en gemensam slussgrupp, som representerades av personer från både kommun och primärvård, togs även detta med i resultatet. 6

RESULTAT Sex olika professioner mottog meddelande om vårdplanering från sjukhuset. Sjuksköterskan var mottagare i 60% av kommunerna varav en med dubbel kompetens (biståndshandläggare och sjuksköterska). Biståndshandläggare var mottagare i 20% och ekonomibiträde, sekreterare eller undersköterska i 20% av kommunerna (Figur 2). Ekonomibiträde, sekreterare, undersköterska 20% Biståndshandläggare 20% Sjuksköterska 60% Figur 2. Professioner som mottog meddelande om Samordnad vårdplanering i Skaraborg. Kommunernas mottagare av meddelande om samordnad vårdplanering skickade informationen vidare på olika sätt. I en del kommuner var det mottagaren som avgjorde hjälpbehovet utifrån sjukhusets information och skickade vidare till den eller de personer som bedömdes bli berörda. Vissa mottagare skickade informationen generellt vidare till geografiskt hemvårdsområde och primärvård samt till den gemensamma slussgrupp som fanns i 12 av de 15 kommunerna. Slussgruppen bestod av varierande professioner av vårdgivare vanligen sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och biståndshandläggare och dessa träffades dagligen eller 1-2 gånger per vecka. 7

Steg 1 - inskrivningsmeddelandet Sex av kommunernas mottagare skickade informationen vidare till geografiskt hemvårdsområde i kommunen och primärvård. Sju mottagare skickade informationen till den som ansågs vara berörd vårdgivare. Två av kommunernas mottagare skickade inte informationen vidare. Steg 2 - kallelse till vårdplanering Sju representanter skickade till geografiskt hemvårdsområde och primärvård. De övriga åtta skickade till berörd vårdgivare, vilket mottagaren avgjorde. Steg 3 - gemensam vårdplan Sex representanter skickade informationen till geografiskt hemvårdsområde, samt primärvård. De övriga skickade informationen till berörd vårdgivare. Två representanter skickade endast till berörd i kommunen inte till primärvård. Steg 4 - utskrivningsmeddelande Fem av kommunens representanter skickade till geografiskt hemvårdsområde och primärvård. Tio representanter skickade till berörd vårdgivare d.v.s. den som tidigare hade ärendet. En kommun gav inte primärvården någon information. 100% 90% 13% 80% 70% 60% 47% 53% 60% 67% 50% 40% 30% 20% 40% 47% 40% 33% 10% 0% Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Generell Specifik Ej skickad Figur 3. Vidareförmedling från mottagare i kontaktpunkten (slusspunkten) av Inskrivningsmeddelande och Meddelande om vårdplanering. Generell, till primärvården och geografiskt hemvårdsområde; Specifikt, till berörda vårdgivare; Ej skickad, ingen vidareförmedling. 8

Sammanfattningsvis visar telefonintervjuerna på olikheter i kommunernas sätt att handlägga informationsflödet. Det framkom vidare att en intervjuperson eftersökte kompletterande uppgifter från sjukhuset, när något var oklart i kallelsen till vårdplanering. Vissa representanter kände en osäkerhet i sin roll som slussmottagare och betonade behovet av utbildning, som ska ge ökad kunskap och förståelse av hanteringen i den samordnande vårdplaneringsprocessen. Vad gäller rehabilitering var det svårt att få en tydlig bild av organisationen. I vissa kommuner ingår sjukgymnast och arbetsterapeut i den gemensamma slussgruppen. Medan vissa kommuner skickar endast informationen till sjukgymnast och arbetsterapeut när det klart framgår önskemål om uppföljning från sjukhuset. I en del kommuner är det slussmottagaren som är samordnare mellan de olika vårdgivarna och medverkar även vid vårdplaneringen. Genomgående ges information genom telefax, eller via den gemensamma slussgruppen. DISKUSSION Studien visar stor variation i kompetens hos mottagare i kommunens slusspunkt. Närmare hälften av kommunernas slussmottagare skickar informationen generellt vidare till biståndshandläggare och kommunens sjuksköterska oavsett sjukhusets information om uppföljande åtgärder. I resterande kommuner är det mottagaren som avgör hjälpbehovet utifrån sjukhusets information och skickar vidare till den eller de personer som kan bli berörda. Det fanns en osäkerhet hos informationsmottagarna som önskar mer utbildning i frågan. Information mellan de olika huvudmännen behövs inför den fortsatta planeringen. Vinsten med inskrivningsmeddelandet är för patienter med pågående hemsjukvård eller socialtjänst, kommunen får vetskap om att patienten finns på sjukhus det är därför viktigt att meddelandet inte stannar hos mottagaren. Kommunen kan komplettera med uppgifter till sjukhuset om tidigare sjukdomar och hemsituation, dessa uppgifter är värdefulla för sjukhusets sjuksköterska inför planeringen av patientens fortsatta vård. Enligt Sjöberg och Åkessons (13) studie finns risk att fortsatt vårdplanering blir ofullständig om man inte har helhetsbilden av patienten. I vissa kommuner skickar mottagaren informationen enligt rutin generellt vidare utan att ta del av informationen. Med tanke på sekretessen kan detta vara negativt för patienten. Fler personer än nödvändigt får informationen. De representanter som tar del av sjukhusets information i kallelsen till vårdplanering och avgör till vem/vilka informationen ska ges är enligt vårt resultat biståndshandläggare eller sjuksköterska. Dessa professioner borde samverka eftersom sjuksköterskan har den medicinska kompetensen och biståndshandläggaren ser till det sociala behovet. Bedömningen av vem/vilka informationen sedan skickas till kan annars bli olika beroende på vilken kompetens mottagaren har. Risk finns då att inte rätt yrkeskategori får ta del av informationen och inte medverkar vid vårdplaneringen. Sjöberg och Åkesson (13) framhäver att där inte information ges till personer med rätt kompetens genererar detta till nya vårdtillfällen. 9

Slussgrupp finns i vissa kommuner där man samordnar vem/vilka som har ansvaret för patienten, här varierar det hur ofta man träffas. I de kommuner där inte slussgrupp finns eller de kommuner som inte har dagliga träffar kan inte någon samverkan mellan vårdgivare skönjas. Studier som gjorts utanför norden var svåra att använda eftersom sjukvården ser så olika ut organisatoriskt jämfört med Sverige men visade att kvaliteten och vården på sjukhuset är mer kontrollerad jämfört med vården i hemmet (17). Svensk tradition, lagstiftning och myndighetsföreskrifter ger vården en speciell innebörd i Sverige. De studier som var begränsade till Sverige visar genomgående vårdplaneringens betydelse. För att lyckas med vårdplanen (13) ska patienten vara i fokus, det krävs koordination mellan patient och vårdgivare, resurser och behov annars ökar risken för nya slutenvårdstillfällen. God kontinuitet talar också för minskad risk för dubbla åtgärder eller att någon faller mellan stolarna. Komplexa problem kräver nya angreppsvinklar, någon måste ha helhetsbilden av patientens totala situation. Vad vi saknar är en samordnare i kommunen och dagliga träffar mellan representanter från primärvård och kommun eftersom slussar ska hanteras dagligen. Socialstyrelsen (11) framhäver vikten av samverkan. Distriktssköterskan är en resursperson som ofta står helt utanför vårdplaneringen. Planeringen belyser då endast patientens sociala situation. Det framkom i intervjuerna att vissa av slussmottagarna kände sig osäkra i sin roll. De önskade sig mer kunskap kring processens gång. Enligt (4) socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ska det skapas en struktur för informationsöverföring och samverkan mellan vårdgivare. Det får inte vara så att brister i kommunikationen leder till att patienter får olika vård beroende på vilken kommun de tillhör? Att ha personer med både medicinsk och social kunskap är viktigt liksom samordning och utbildning/fortbildning av personalen. SLUTSATS Den samordnande vårdplaneringen är ett gemensamt ansvar från både sjukhus, primärvård och kommun. För att patienten ska känna trygghet inför hemgång krävs att informationen från sjukhuset är heltäckande och samverkan mellan vårdgivare så rätt professioner får ta del av informationen och därmed medverkar vid planeringen. Vårt resultat visar att rutiner finns men de varierar mellan kommunerna. 10

REFERENSER 1. Sjölenius, B, 1997. Hälso- och sjukvård i kommunerna inför 2000-talet. Stockholm: Kommentus Förlag. 2. Eriksson, N, 2005. Friska vindar i sjukvården. Göteborg: Kompendiet. Boken kan beställas hos: Förvaltningshögskolan Box 712, 40530 Göteborg. 3. SFS, 1990:1404. Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Stockholm: Socialstyrelsen. 4. SOSFS, 1996:32. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring och samordnad vårdplanering. Stockholm: Socialstyrelsen. 5. Hyttsten, E, 2006. Att utveckla närvårdssystem. Sveriges kommuner och landsting. Solna: Ordförrådet AB. 6. Rutiner för Samordnad vårdplanering Skaraborg, 2007. Primärvården, Skaraborgs sjukhus, Kommunförbundet Skaraborg: VGR-Tryckeriet. 7. SFS, 2001:453. Kommunens ansvar 2 kap. Stockholm: Socialdepartementet. Stockholm: Socialdepartementet. 8. SFS, 182:763. Hälso-och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Stockholm: Socialdepartementet. 9. SBU-rapport 2003. Evidensbaserad äldrevård. Göteborg: Elanders Graphic Systems. 10. SOSFS 2005:27 Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in och utskrivning av patienter i slutenvård. Stockholm: Socialstyrelsen. 11. Socialstyrelsen -tillsynsåterföring 2003. Samverkan kring patienter med hemsjukvård efter sjukhusvistelse. Stockholm: artikel nr 2003-109-7. 12. Bjälefur, K, 1991. Utvärdering av vård och utskrivningsplanering på en neurologisk vårdavdelning. Göteborg: Sjukskötersketidningen nr 3. 13. Sjöberg, A och Åkesson, P. 2006. Uppföljning av äldre med många akutbesök på akutmottagning: Kalmar. Nordisk geriatrik nr 6. 14. Efrahimsson, E och Sandman, P-O. 2004. Discharge planning fooling ourselves Patient participation in conferences. School of Health Sciences, University College of Borås. Journal of Advanced Nursing. 15. Patel, R och Davidsson, B. 2007. Forskningsmetodikens grunder. Lund: Studentlitteratur. 16. Kvale, S, 1997. Den kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur. Danmark: Narayana Press. 17. Satzinger, W och Courte-Wienecke, S.2005. Bridging the information gap between hospitals and home care services. Germany. Journal of Nursing Management 13. 11

Bilaga 1 De fyra stegen i Samordnad Vårdplanering Skaraborg 2007. Steg 1 Meddelande om inskrivning i slutenvården inskrivningsmeddelande syftar till att mottagande vårdgivare snabbt ska få information om att Samordnad vårdplanering kan bli aktuellt och kunna vidta erforderliga planeringsinsatser. Steg 2 Kallelse till vårdplanering där informationen skall bestå av patientens psykiska, fysiska funktion, aktuella åtgärder, preliminär bedömning av fortsatta insatser från hälso- och sjukvård, rehabilitering, hjälpmedel samt insatser från socialtjänsten. Patientens godkännande skall inhämtas före kallelse till vårdplanering. Steg 3 Gemensam vårdplan som ska ge en samlad bild av patientens behov av insatser samt tydliggöra vem som ansvarar för de olika delarna av den fortsatta vården och omsorgen. De enheter som är ansvariga skall vara överens om innehållet i vårdplanen. Därefter justeras vårdplanen av ansvarig från var och en av de tre vårdgivarna sjukhus, primärvård och kommun. Steg 4 Meddelande om utskrivning. Informationen ska innehålla vårdplan, övrig information om aktuellt hälsotillstånd samt datum då patienten bedöms bli utskrivningsklar. Ansvaret för patienten övergår till mottagande vårdgivare i och med utskrivningen under förutsättning att vårdplan har upprättats.

FoU-centrum Primärvården Skaraborg Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98 Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg