Sid 1/5 Ansökan gruppförsäkring Fortsättningsförsäkring (Unionen) Medlem/anställd fr.o.m år månad Gruppavtalsnummer 42006 Företagsnamn Organisationsnummer Medlems/anställds efternamn, förnamn Telefon E-post Adress postnummer och ort, make eller sambos efternamn, förnamn 8,00 pbb (2016: 354 400 kr) 91 kr 115 kr 136 kr 12,00 pbb (2016: 531 600 kr) 120 kr 152 kr 180 kr 13,00 pbb (2016: 575 900 kr) 127 kr 161 kr 191 kr 17,00 pbb (2016: 753 100 kr) 156 kr 197 kr 235 kr 18,00 pbb (2016: 797 400 kr) 164 kr 206 kr 246 kr 22,00 pbb (2016: 974 600 kr) 193 kr 243 kr 290 kr * Från och med 60 till och med 64 års ålder sker en avtrappning av försäkringsbeloppet med 10 procentenheter för varje år, dock lägst till 50 procent av försäkringsbeloppet. Har du ** Från och med 30 år sker en avtrappning av försäkringsbeloppet. Läs mer i försäkringsvillkoren. 8,00 pbb (2016: 354 400 kr) 91 kr 115 kr 136 kr 12,00 pbb (2016: 531 600 kr) 120 kr 152 kr 180 kr 13,00 pbb (2016: 575 900 kr) 127 kr 161 kr 191 kr 17,00 pbb (2016: 753 100 kr) 156 kr 197 kr 235 kr 18,00 pbb (2016: 797 400 kr) 164 kr 206 kr 246 kr 22,00 pbb (2016: 974 600 kr) 193 kr 243 kr 290 kr * Från och med 60 till och med 64 års ålder sker en avtrappning av försäkringsbeloppet med 10 procentenheter för varje år, dock lägst till 50 procent av försäkringsbeloppet. Har du 3,00 pbb (2016: 132 900 kr) 36 kr 45 kr 45 kr 6,00 pbb (2016: 265 800 kr) 71 kr 72 kr 88 kr Sjukkapital ** -35 år 36-50 år 51-65 år 6,00 pbb (2016: 265 800 kr) 1 kr 19 kr 19 kr 3,00 pbb (2016: 132 900 kr) 1 kr 9 kr ** Från och med 40 år sker en avtrappning av försäkringsbeloppet. Avtrappning enligt villkoren i avtalet.
Sid 2/5 6,00 pbb (2016: 265 800 kr) 72 kr 91 kr 107 kr 10,00 pbb (2016: 443 000 kr) 108 kr 137 kr 162 kr 11,00 pbb (2016: 487 300 kr) 113 kr 147 kr 175 kr 15,00 pbb (2016: 664 500 kr) 149 kr 193 kr 230 kr 16,00 pbb (2016: 708 800 kr) 154 kr 203 kr 243 kr 20,00 pbb (2016: 886 000 kr) 190 kr 249 kr 298 kr ** Från och med 30 år sker en avtrappning av försäkringsbeloppet. Läs mer i försäkringsvillkoren. Dödsfallskapital * -30 år 31-35 år 36-50 år 51-65 år 6,00 pbb (2016: 265 800 kr) 32 kr 72 kr 91 kr 107 kr 10,00 pbb (2016: 443 000 kr) 68 kr 108 kr 137 kr 162 kr 15,00 pbb (2016: 664 500 kr) 109 kr 149 kr 193 kr 230 kr 20,00 pbb (2016: 886 000 kr) 150 kr 190 kr 249 kr 298 kr 11,00 pbb (2016: 487 300 kr) 113 kr 147 kr 175 kr 16,00 pbb (2016: 708 800 kr) 154 kr 203 kr 243 kr Familjeskydd Ersättning vid dödsfall * -35 år 36-50 år 51-65 år 1,00 fpbb (2016: 45 200 kr) 18 kr 28 kr 74 kr 2,00 fpbb (2016: 90 400 kr) 36 kr 56 kr 148 kr 3,00 fpbb (2016: 135 600 kr) 54 kr 84 kr 222 kr * Ersättning utbetalas som längst i 5 år. Sjukförsäkring Ersättning vid sjukskrivning * -35 år 36-50 år 51-65 år 1 600 kr 19 kr 37 kr 60 kr 2 300 kr 22 kr 46 kr 99 kr 3 000 kr 26 kr 55 kr 122 kr 3 700 kr 29 kr 64 kr 146 kr 4 400 kr 33 kr 73 kr 170 kr Sjukförsäkringen tecknas beroende på lönenivå. Du är själv ansvarig att ansöka om ändring av ersättningsbelopp vid inkomständring. Försäkringen ger en månatlig skattefri ersättning vid arbetsoförmåga på minst 25%. Ersättningen betalas ut efter avtalets karenstid. Ersättningen på sjukförsäkringen får inte överstiga 90% av lönen. * Ersättningen utbetalas som längst i 42 månader. Sjukförsäkring Ersättning vid sjukskrivning * -35 år 36-50 år 51-65 år 1 600 kr 9 kr 22 kr 44 kr 2 300 kr 13 kr 32 kr 86 kr 3 000 kr 16 kr 42 kr 122 kr 3 700 kr 20 kr 52 kr 138 kr 4 400 kr 24 kr 62 kr 164 kr Sjukförsäkringen tecknas beroende på lönenivå. Du är själv ansvarig att ansöka om ändring av ersättningsbelopp vid inkomständring. Försäkringen ger en månatlig skattefri ersättning vid arbetsoförmåga på minst 25%. Ersättningen betalas ut efter avtalets karenstid. Ersättningen på sjukförsäkringen får inte överstiga 90% av lönen. * Ersättningen utbetalas som längst i 42 månader.
Sid 3/5 Diagnosförsäkring Ersättning vid specifika diagnoser -35 år 36-50 år 51-65 år 1,00 pbb (2016: 44 300 kr) 23 kr 38 kr 68 kr 2,00 pbb (2016: 88 600 kr) 45 kr 75 kr 135 kr 3,00 pbb (2016: 132 900 kr) 68 kr 113 kr 203 kr Olycksfallsförsäkring Medicinsk invaliditet Ekonomisk invaliditet * 10,00 pbb (2016: 443 000 kr) 20,00 pbb (2016: 886 000 kr) 28 kr 20,00 pbb (2016: 886 000 kr) 40,00 pbb (2016: 1 772 000 kr) 46 kr Gäller hela dygnet * Från och med 46 år sker en avtrappning av försäkringsbeloppet med 5 procentenheter för varje år. Barnförsäkring Medicinsk invaliditet - per barn 800 000 kr 260 kr 1 200 000 kr 341 kr 1 600 000 kr 423 kr 2 000 000 kr 504 kr 2 400 000 kr 585 kr Välj till Diagnosförsäkring Premie 21 kr Högsta inträdesålder: 22 år, Slutålder: 25 år Tänk på! Beloppen gäller för år 2016. Observera att begränsningar och reduktion av ersättningsbeloppen kan finnas för vissa försäkringar. Mer information samt priser hittar du på forenadeliv.se. Du ansvarar själv för att ansöka om ändrat försäkringsbelopp i sjukförsäkringen vid inkomständring. Hälsodeklaration När du tecknar försäkring behöver du normalt lämna in en hälsodeklaration. För detaljerad information om när hälsodeklaration ska lämnas, se förköpsinformationen. Är du fullt arbetsför? Gruppmedlem Ja Nej Ja Nej Fullt arbetsför innebär att den som ska försäkras: kan fullgöra sitt vanliga arbete utan inskränkningar inte tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionshinder eller vilande sådan ersättning. För den som har lönebidragsanställning, på grund av sjukdom beviljats ledighet för att prova annat arbete eller av hälsoskäl har fått ett anpassat arbete gäller vissa kvalifikationsregler - se Gemensamma bestämmelser.
Sid 4/5 Underskrift ansökan Datum Telefon (även riktnummer) arbetet Telefon (även riktnummer) bostaden Underskrift av Gruppmedlem Underskrift av Beräknat nedkomstdatum (ÅÅÅÅ-MM-DD)
Sid 5/5 Ja tack! Jag vill betala via autogiro. Försäkringstagarens namn Avtalsnummer Telefon dagtid (även riktnummer) Bankens namn Clearingnr Kontonummer Om du betalar genom ett annat konto än ditt eget, ange betalarens namn och personnummer nedan. Namn, annan betalare Jag godkänner villkoren för anslutning till Förenade Liv autogiro. Datum Namnteckning (försäkringstagaren) Datum Namnteckning (annan betalare) Villkor för Förenade Liv autogiro. Allmänt Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (t ex bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör. Definition av bankdag Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag. Information om betalning Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs. Täckning måste finnas på kontot Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl 00.01 på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök. Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder) Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet. Medgivandets giltighetstid, återkallelse Medgivandet gäller tills vidare. Betalaren har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren.