Reflex Sparförsäkring

Transkript

1 Reflex Sparförsäkring Försäkringsnummer Privat Kompanjon Direktpension Annat Personuppgifter (Roller: Försäkrad F, Ägare = försäkringstagare Ä, Premiebetalare P) Roll F Roll Person-/Organisationsnummer Roll Person-/Organisationsnummer Sparförsäkring med återbetalningsskydd Dateringsdag Utbetalas Livstidsförsäkring efter år vid års ålder Årsinkomst, kr. Anges om dödsfallsbeloppet överstiger 75 prisbasbelopp g vill ha dödsfallsbelopp kronor. Betalningsbefrielse, rörlig karens, 3 månaders karens Avtalad årspremie/engångspremie, kr Första premie, kr Premiebetalningstid (vid avkortad),antal år Utbetalningstid år Hälsoprövning krävs Aviseringsperiod Autogiro År Halvår Kvartal Månad Engångsbetalning Medgivande, se sid 3 Fondförvaltning. Högst tio fonder. Fondens namn Andel Fondens namn Andel Totalt 100 Förmånstagare vid försäkringstagarens död Förmånstagare om försäkringstagaren lever 1. Make/sambo 2. Barn 3. Arvingar (01) 1. Make/sambo och barn 2. Arvingar (02) 1. Barn 2. Make/sambo 3. Arvingar (03) Arvingar (05) LF Utg 16 Sid 1 (5) Citat Fritext (29) Om inte annat särskilt föreskrivs, gäller att förmånstagaren får förfoganderätt till försäkringen vid försäkringstagarens död. Anslutning till internet Min e-postadress, jag vill ansluta mig till Länsförsäkringars internettjänst

2 Lagen om penningtvätt åtgärder för att uppnå kundkännedom enligt lagen om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism Fylls i om försäkringstagaren är fysisk person (ägaren är privatperson, enskild näringsidkare eller delägare i handels-/kommanditbolag) ID-kontroll SIS-märkt ID-kort Körkort EU-pass Nationellt/SKV:s ID-kort SIS-nr Ref-nr Pass nr Kortnr Kundkännedom Syfte med affärsrelationen Privat sparande Kompanjonförsäkring Placering Övrigt Anställningsform Inkomst /månad, kr Fast anställd Egen företagare Arbetslös Pensionär Visstidsanställd t o m Fylls i om försäkringstagaren är juridisk person (ägaren är ett aktiebolag, handels-/kommanditbolag eller ekonomisk förening) Den juridiska personens namn och organisationsnummer kontrolleras mot uppvisat registreringsbevis eller externt register. Uppgifterna i registreringsbeviset kontrollerade Uppgifterna kontrollerade via externt register, till exempel Infotorg. ID-kontroll på den som företräder den juridiska personen. och ID-handlingsnummer ska anges. SIS-märkt ID-kort Körkort EU-pass Nationellt/SKV:s ID-kort SIS-nr Ref-nr Kundkännedom/Syfte med affärsrelationen Direktpension Kompanjonförsäkring Pass nr Placering Övrigt Kortnr Finns det någon fysisk person som äger eller har rösträtt för mer än 25 procent av andelarna eller rösterna av den juridiska personen, eller på annat sätt utövar ett bestämmande inflytande (verklig huvudman)?. Ange namn och personnummer Kontroll av PEP * (Alla frågor ska besvaras) Fylls alltid om försäkringstagaren är en fysisk person och/eller om verklig huvudman finns vid företagsägd försäkring. Finns flera verkliga huvudmän ska komplettering ske för respektive person på separat blankett Uppgift om ägande i juridiska personer Försäkringstagaren/verklig huvudman har kontrollerats mot PEP och sanktionslistor. Resultat av kontroll:, ingen träff, träff. Försäkringstagare/verklig huvudman är PEP, familjemedlem eller medarbetare till PEP enligt lista, träff. Försäkringstagare/verklig huvudman är inte PEP, familjemedlem eller medarbetare till PEP enligt lista Har eller har försäkringstagaren/verklig huvudman haft någon av nedanstående befattningar? Stats- eller regeringschef, minister eller vice/biträdande minister. Riksdagsledamot/parlamentsledamot. Domare i Högsta domstolen, Högsta förvaltningsdomstolen, konstitutionell domstol eller i andra rättsliga organ på hög nivå, vilkas beslut inte kan överklagas. Riksrevisorerna, medlem i Riksbankens direktion, högre tjänsteman vid revisionsmyndighet eller styrelseledamot i centralbank. Ambassadör, diplomatiskt sändebud. Hög officer (general, överstelöjtnant, generallöjtnant, generalmajor, amiral, vice amiral, konteramiral). Ledamot (vd eller styrelseledamot) i statsägt företags förvaltning- lednings- eller tillsynsorgan. Ledande funktion (styrelseledamot/generalsekreterare/ers/ställföreträdare i en internationell organisation. Relation Har inte och har inte haft någon av ovanstående befattningar. Har försäkringstagaren/verklig huvudman någon familjemedlem (make/maka, registrerad partner, sambo, barn och deras make/maka, registrerade partner eller sambor samt föräldrar) som har eller har haft någon av ovanstående befattningar?. Om ja,komplettera uppgifterna nedan Ange relation samt namn och befattning Namn Make/registrerad partner/sambo Barn eller barns make/registrerad partner/sambo Förälder LF Utg 16 Sid 2 (5) Citat Medarbetare Är försäkringstagaren/verklig huvudman nära medarbetare, dvs arbetar nära eller har affärsförbindelse, till en PEP? Namn. Om ja,komplettera uppgifterna nedan Om försäkringstagaren/verklig huvudman är en politiskt utsatt person (PEP), anhörig eller nära medarbetare till en sådan person ska skärpt kundkännedom göras. * Förklaring av PEP, person i politiskt utsatt ställning Innan en affärsförbindelse etableras ska en kontroll alltid göras om försäkringstagaren är en person i politiskt utsatt ställning, en så kallad PEP. En PEP är en fysisk person som har, eller under de senaste 18 månaderna haft, en viktig offentlig funktion i en stat eller en funktion i ledningen i en internationell organisation.

3 Skattskyldighet 1 (se information sid 5) Besvaras om försäkringstagaren är juridisk person: Är försäkringstagaren skattskyldig i något annat land än Sverige? Om ja, ange land: Ange även skatteregistreringsnummer eller TIN nummer (Taxpayer Identification Number) Är den verkliga huvudmannen 2 medborgare eller bor i ett annat land än Sverige? Om ja, ange land: Besvaras om försäkringstagaren är fysisk person: Är försäkringstagaren skattskyldig i något annat land än Sverige? Om ja, ange land: Ange även skatteregistreringsnummer eller TIN nummer (Taxpayer Identification Number) Ange försäkringstagarens födelseland : Försäkringstagarens/Den försäkrades underskrift g har mottagit och tagit del av innehållet i Länsförsäkringars förköpsinformation. De uppgifter som lämnats i denna ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Vid fondförvaltning gäller dessutom följande: g är införstådd med att jag själv står den finansiella risken för värdeutvecklingen i de fonder jag valt. Underskrift (den försäkrade) Underskrift (den som handlar på omyndigs vägnar) Underskrift av försäkringstagare vid försäkring på annans liv g har mottagit och tagit del av innehållet i Länsförsäkringars förköpsinformation. Härmed bekräftas de i denna ansökan lämnade uppgifterna. g är införstådd med att försäkringens giltighet är beroende av att den försäkrades uppgifter om hälsotillståndet är fullständiga och riktiga och att oriktiga eller ofullständiga svar kan medföra att försäkringen blir ogiltig samt att jag själv står den finansiella risken för värdeutvecklingen i valda fonder (vid fondförvaltning). Underskrift Fylls i av säljare/förmedlare Bolag nr Säljkod Ansk.sätt i kodform Namnteckning Telefon Säljare/ Förmedl. 1 Säljare/ Förmedl. 2 Försäkringsbeskedet sänds från Länsförsäkringar till Kunden Säljare Förmedlare Kunden har besökt Länsförsäkringars kontor. Lagen om hemförsäljning och distansavtal är därför inte tillämplig. LF Utg 16 Sid 3 (5) Citat

4 Medgivande till betalning via Autogiro Undertecknad ( betalaren ), medger att betalning får göras genom uttag från angivet konto eller av betalaren senare angivet konto, på begäran av angiven betalningsmottagare för betalning till denne på viss dag ( förfallodagen ) via Autogiro. Betalaren samtycker till att behandling av personuppgifter som lämnats i detta medgivande behandlas av betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren, betalningsmottagarens betaltjänstleverantör och Bankgirocentralen BGC AB för administration av tjänsten. Personuppgiftsansvariga för denna personuppgiftsbehandling är betalarens betaltjänstleverantör, betalningsmottagaren samt betalningsmottagarens betaltjänstleverantör. Betalaren kan när som helst begära att få tillgång till eller rättelse av personuppgifterna genom att kontakta betalarens betaltjänstleverantör. Ytterligare information om behandling av personuppgifter i samband med betalningar kan finnas i villkoren för kontot och i avtalet med betalningsmottagaren. Betalaren kan när som helst återkalla sitt samtycke, vilket medför att tjänsten i sin helhet avslutas. Allmänt Autogiro är en betaltjänst som innebär att betalningar utförs från betalarens konto på initiativ av betalningsmottagaren. För att betalaren ska kunna betala via Autogiro, ska betalaren lämna sitt medgivande till betalningsmottagaren om att denne får initiera betalningar från betalarens konto. Dessutom ska betalarens betaltjänstleverantör (till exempel bank eller betalningsinstitut) godkänna att kontot kan användas för Autogiro och betalningsmottagaren ska godkänna betalaren som användare av Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör är inte skyldig att pröva behörigheten av eller meddela betalaren i förväg om begärda uttag. Uttag belastas betalarens konto enligt de regler som gäller hos betalarens betaltjänstleverantör. Meddelande om uttag får betalaren från sin betaltjänstleverantör. Medgivandet kan på betalarens begäran överflyttas till annat konto hos betaltjänstleverantören eller till konto hos annan betaltjänstleverantör. Definition av bankdag Med bankdag avses alla dagar utom lördag, söndag, midsommarafton, julafton eller nyårsafton eller annan allmän helgdag. Information om betalning Betalaren kommer av betalningsmottagaren att meddelas belopp, förfallodag och betalningssätt senast åtta bankdagar före förfallodagen. Detta kan meddelas inför varje enskild förfallodag eller vid ett tillfälle avseende flera framtida förfallodagar. Om meddelandet avser flera framtida förfallodagar ska meddelandet lämnas senast åtta bankdagar före den första förfallodagen. Detta gäller dock inte fall då betalaren godkänt uttaget i samband med köp eller beställning av vara eller tjänst. I sådant fall får betalaren meddelande av betalningsmottagaren om belopp, förfallodag och betalningssätt i samband med köpet och/eller beställningen. Genom undertecknandet av detta medgivande lämnar betalaren sitt samtycke till att betalningar som omfattas av betalningsmottagarens meddelande enligt denna punkt genomförs. Täckning måste finnas på kontot Betalaren ska se till att täckning finns på kontot senast kl på förfallodagen. Har betalaren inte täckning på kontot på förfallodagen kan det innebära att betalningar inte blir utförda. Om täckning saknas för betalning på förfallodagen får betalningsmottagaren göra ytterligare uttagsförsök under de kommande bankdagarna. Betalaren kan på begäran få information från betalningsmottagaren om antalet uttagsförsök. Stoppa betalning (återkallelse av betalningsorder) Betalaren får stoppa en betalning genom att kontakta antingen betalningsmottagaren senast två bankdagar före förfallodagen eller sin betaltjänstleverantör senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören Om betalaren stoppar en betalning enligt ovan innebär det att den aktuella betalningen stoppas vid ett enskilt tillfälle. Om betalaren vill att samtliga framtida betalningar som initieras av betalningsmottagaren ska stoppas måste betalaren återkalla medgivandet. Medgivandets giltighetstid, återkallelse Medgivandet gäller tills vidare. Betalaren har rätt att när som helst återkalla medgivandet genom att kontakta betalningsmottagaren eller sin betaltjänstleverantör. Meddelandet om återkallelse av medgivandet ska för att stoppa ännu inte genomförda betalningar vara betalningsmottagaren tillhanda senast fem bankdagar före förfallodagen alternativt vara betalarens betaltjänstleverantör tillhanda senast bankdagen före förfallodagen vid den tidpunkt som anges av betaltjänstleverantören. Rätten för betalningsmottagaren och betalarens betaltjänstleverantör att avsluta anslutningen till Autogiro Betalningsmottagaren har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro trettio dagar efter det att betalningsmottagaren underrättat betalaren härom. Betalningsmottagaren har dock rätt att omedelbart avsluta betalarens anslutning till Autogiro om betalaren vid upprepade tillfällen inte har haft tillräcklig kontobehållning på förfallodagen eller om det konto som medgivandet avser avslutas eller om betalningsmottagaren bedömer att betalaren av annan anledning inte bör delta i Autogiro. Betalarens betaltjänstleverantör har rätt att avsluta betalarens anslutning till Autogiro i enlighet med de villkor som gäller mellan betalarens betaltjänstleverantör och betalaren. Betalare (kontohavare) betalning via Autogiro Clearing- och kontonummer Bankens namn och ort Kontohavarens namnteckning LF Utg 16 Sid 4 (5) Citat

5 Informationsbilaga till Ansökan Reflex Sparförsäkring Försäkringsvillkoren Försäkringsvillkoren finns på lansforsakringar.se. I försäkringsvillkoren beskrivs hur försäkringarna gäller. Försäkringsgivare Försäkringsgivare är Länsförsäkringar Liv Försäkringsaktiebolag (publ), och/eller Länsförsäkringar Fondliv Försäkringsaktiebolag (publ), Adressen är Länsförsäkringar, Stockholm. Information om skattskyldighet 1 Bekräftelse av skattskyldighet Nya regler har trätt i kraft vilka huvudsakligen innebär att finansiella institut i Sverige är skyldiga att inhämta vissa uppgifter från sina kunder om kunderna och, i förekommande fall, om ägarförhållanden avseende juridiska personer. En (fysisk eller juridisk) person kan vara skattskyldig i flera länder samtidigt. Det finns flera olika omständigheter som kan leda, var för sig eller tillsammans, till att du eller ditt företag är skattskyldig/t i annat land än Sverige, trots att du eller ditt företag exempelvis bedriver verksamhet enbart i Sverige. Omständigheter som i vissa fall kan medföra att du eller ditt företag anses vara skattskyldig i utlandet är exempelvis att du, eventuellt i egenskap av ägare av företaget, är född i utlandet, har en adress (inkl. c/o och s k hold mail) i utlandet eller är utländska medborgare. Detta är endast ett urval av omständigheter, det är alltså inte en fullständig lista och gör inte anspråk på det heller. Om du svarar nedan att du eller ditt företag är skattskyldig/t i utlandet innebär det i detta sammanhang endast att Länsförsäkringar är skyldig att inhämta kompletterande uppgifter. Länsförsäkringar gör ingen bedömning av huruvida du eller ditt företag är skattskyldig/t i Sverige eller något annat land. Frågorna ska besvaras sanningsenligt och om du har några kompletterande upplysningar du vill meddela oss eller har frågor, prata med din rådgivare. 2 Verklig huvudman är en fysisk person för vars räkning någon annan person handlar, eller om kunden är en juridisk person, den som utövar ett bestämmande inflytande därutöver. Om en person äger mer än 25 i en juridisk person ska ägaren alltid anses vara verklig huvudman. Information till försäkringstagaren Försäkringsavtalet grundar sig på uppgifterna som lämnats i denna ansökan och om individuella hälsouppgifter krävs, ska den separata blanketten "Min hälsa" fyllas i. Vid fondförvaltning g är medveten om att jag själv står den finansiella risken för värdeutvecklingen i de fonder jag valt. Allmän information om förmånstagare Make, barn, arvingar syftar alltid på försäkringstagarens om inte annat anges. Med barn avses bröstarvingar. Om förordnandet kompletteras med särskilda villkorsinskränkningar (till exempel enskild egendom, inskränkningar i förfoganderätten till den försäkring som ägs av förmånstagaren) ska detta anges. Om make/sambo och barn är förmånstagare gemensamt ska utbetalningen fördelas med hälften till make/sambo och hälften till barn om inget annat anges. Styvbarn, fosterbarn eller makes barn omfattas inte av förordnandet barn utan måste anges med namn och personnummer. Om förmånstagare i andra hand anmälts och förstahandsförordnandet omfattar flera personer ska, om försäkringstagaren inte förordnat annorlunda, förmånstagaren i andra hand inträda i avliden förmånstagares ställe först när samtliga förmånstagare i första hand avlidit. Information om behandling av personuppgifter De personuppgifter som lämnas till något bolag inom länsförsäkringsgruppen behandlas i enlighet med personuppgiftslagens bestämmelser. Uppgifterna inhämtas normalt direkt från den registrerade själv eller från annat bolag inom länsförsäkringsgruppen, men i vissa situationer kan uppgifter inhämtas från arbetsgivare eller annan. Telefonsamtal som sker med kund kan komma att spelas in för dokumentation av lämnade uppgifter. Länsförsäkringar kommer att behandla vissa personuppgifter om kunden samt om till exempel försäkrade, medförsäkrade, inbetalare, förmånstagare eller panthavare, såsom namn- och adressuppgifter, personnummer och i vissa fall även uppgifter om yrke och medborgarskap, vissa ekonomiska förhållanden och hälsotillstånd. Uppgifterna kan komma att uppdateras genom externa register, till exempel SPAR. Uppgifterna behandlas för att ge en helhetsbild av kundens engagemang inom länsförsäkringsgruppen samt för att Länsförsäkringar ska kunna teckna och fullgöra avtal och rättsliga skyldigheter samt framställa rättsliga anspråk, ge en god service, marknadsföring, statistik, marknads- och kundanalyser samt i övrigt kunna uppfylla de krav som ställs på verksamheten. Uppgifterna är avsedda att i första hand användas inom länsförsäkringsgruppen, men kan komma att lämnas ut till andra företag, föreningar, organisationer som länsförsäkringsgruppen samarbetar med, inom och utom EU- och EESområdet, exempelvis återförsäkringsgivare. Uppgifter kan också komma att lämnas ut till myndigheter, i fall skyldighet föreligger enligt lag. Personuppgiftsansvarig är Länsförsäkringar Liv Försäkringsaktiebolag (publ) och/eller Länsförsäkringar Fondliv Försäkringsaktiebolag (publ). Fysisk person har rätt att en gång om året kostnadsfritt få besked om vilka personuppgifter vi behandlar som rör personen. Ansökan om sådant besked ska vara skriftlig och undertecknad av personen själv. Den registrerade har även rätt att skriftligen anmäla att personuppgifterna inte får behandlas för direkt marknadsföring. Ansökan eller anmälan skickas till Länsförsäkringar Liv, att: Personuppgiftsansvarig, Stockholm. På begäran av den registrerade är Länsförsäkringar skyldigt att vidta rättelse ifråga om sådana personuppgifter som rör den registrerade och som inte har behandlats i enlighet med personuppgiftslagens bestämmelser. LF Utg 16 Sid 5 (5) Citat Skaderegistrering För att minska försäkringsbolagens kostnader för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig bolaget av ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR). Registret används endast i samband med skadereglering. Personuppgiftsansvarig för GSR är Försäkringsförbundet. När en skada anmäls till bolaget, anmäls denna (skadetyp, skadedatum, skade-, organisations- och personnummer) även för registrering i GSR. Det innebär att bolaget får reda på om du tidigare anmält någon skada hos annat försäkringsbolag.