Informationshantering och journalföring informationssäkerhet för god vård 1
Sammanhållen journalföring! 2
Förklaring av symbolerna Patient Verksamhetschef Hälso- och sjukvårdspersonal samt övriga befattningshavare Vårdgivare, t.ex. landsting Vårdgivare, t.ex. tandläkarmottagning Vårdgivare, t.ex. kommunal eller privat Patientjournal IT och säkerhet Ny patientdatalag 3
Informationshantering och journalföring Från och med den 1 juli 2008 gäller den nya patientdatalagen. Syftet med lagen är att informationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den bättre tillgodoser patientsäkerheten och god kvalitet samtidigt som den främjar kostnadseffektivitet. Om vårdgivarna använder sammanhållen journalföring kan vårdgivare och patient få en samlad bild av patientens vårddokumentation, oavsett hur många eller vilka vårdgivare patienten har. Vårdpersonalen lägger mycket av sin arbetstid på att söka information om patienter och vissa journaler kan vara svåra att hitta i en akut situation. Äldre system kan inte utbyta information elektroniskt, till exempel mellan en vårdcentral och ett sjukhus eller mellan olika landsting. Men med nya tekniska lösningar kan journaler enkelt skickas mellan olika vårdenheter. Förutsättningarna för en god och säker vård blir bättre om patientuppgifterna finns tillgängliga där de behövs. Men det ställer krav på att reglerna som säkrar patientens integritet blir tydligare. Patientens personuppgifter ska utformas och behandlas så att patientens integritet och trygghet stärks. Patienten kan bestämma över vilka vårdenheter som får ta del av patientuppgifterna. Dokumenterade patientuppgifter ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Den nya patientdatalagen ersätter patientjournallagen och vårdregisterlagen, den medför ändringar i sekretesslagen och ställer ökade krav på rutiner kring säkerhet och åtkomst. 4
Nya föreskrifter Socialstyrelsen har tagit fram föreskrifter till lagen Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. De kompletterar föreskrifterna (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården och föreskrifterna (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården innehåller bland annat: krav på informationssäkerhetspolicy regler om tilldelning av behörighet till åtkomst regler om kontroll av åtkomst till patientuppgifter regler om säkerhetskrav vid direktåtkomst för den enskilde regler om innehåll, utformning och hantering av journalhandlingar 5
Ditt ansvar som vårdpersonal Alla har ett personligt ansvar för att värna om informationssäkerheten och den inre sekretessen. De som arbetar för en vårdgivare ansvarar även för att skydda sitt personliga lösenord och andra hjälpmedel för kontroll av behörighet. Du får inte lämna datorer och andra informationsbärare, som telefoner eller USB-minnen, på ett sådant sätt att obehöriga kan ta del av patientuppgifter. Du får endast ta del av de uppgifter som krävs för att en god och säker vård ska kunna ges en enskild patient. Det är helt otillåtet att titta i en journal av ren nyfikenhet. Varje öppnande kommer att registreras i en logg. Du har även ett ansvar att informera patienten om vilka rättigheter som han eller hon har. Det kan till exempel gälla möjligheten till direktåtkomst av journalen, rätten att få information om varifrån och när någon läst journalen och möjligheten att spärra uppgifter för andra vård enheter och vårdgivare. 6
Behandling av patientuppgifter Ny teknik innebär möjligheter, men ställer också krav på försiktighet och säkerhet för att inte obehöriga ska läsa eller ändra i journalerna. Du får läsa och behandla patientuppgifter om du behöver det i ditt arbete för: att fullgöra journalföringsplikten och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienter administration som rör patienter och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall att upprätta annan dokumentation som följer av lag, förordning eller annan författning att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten administration, planering, uppföljning, utvärdering och tillsyn av verksamheten att framställa statistik om hälso- och sjukvården 7
Journalens innehåll En journal ska kunna läsas och förstås både av annan hälso- och sjukvårdspersonal och av patienten. Den ska inte heller kunna förväxlas med andra journaler. Det ställer krav på att viss information finns med och att man använder vedertagna termer och begrepp. Patientdokumentationen ska alltid innehålla: entydig personidentifikation, en patients senast kända adress eller andra kontaktuppgifter namn och befattning på den person som svarar för en viss journaluppgift tidpunkten för varje vårdkontakt som en patient har haft eller ska ha Patientjournalen ska även i förekommande fall innehålla väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar uppgifter om ordinationer av till exempel läkemedel och olika behandlingar uppgifter om förskrivningsorsak vid ordinationer av läkemedel 8
undersökningsresultat uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder uppgifter om överkänslighet för ett visst läkemedel eller ämne varningsmarkeringar om överkänslighet och intolerans som innebär allvarlig risk för patientens liv eller hälsa uppgifter om vårdhygienisk smitta väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård uppgifter om information som lämnats till patienten och om de ställningstagande som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till förnyad medicinsk bedömning uppgifter om lämnade samtycken uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling de uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet om de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter uppgifter om vårdplanering 9
? Frågor som kan komma från patienterna VAD INNEHÅLLER MIN JOURNAL? Patientjournalen är i första hand ett stöd för oss vårdspersonal för att vi ska kunna ge en god och säker vård. Journalen innehåller bland annat uppgifter om besök, diagnoser, inskrivning, undersökningar och åtgärder. Förstår du inte det som står i journalen kan du be någon förklara det för dig. VILKA FÅR LÄSA MIN JOURNAL? Den vårdpersonal som måste ta del av uppgifter för att fullgöra din vård eller andra som arbetar för vårdgivaren och som ska administ rera eller dokumentera vården. Syftet är att du som patient ska få en så säker och effektiv vård som möjligt. Landstinget lämnar i vissa fall ut personuppgifter till andra vårdgivare, myndigheter eller nationella register. Vårdgivaren får även in uppgifter från andra, till exempel adressändringar från befolkningsregistret. 10
KAN JAG SKYDDA KÄNSLIGA UPPGIFTER I MIN JOURNAL FÖR ANDRA LÄKARE? Vårddokumentation om dig som du inte vill ska bli tillgänglig för andra vårdenheter eller vårdgivare kan spärras. Det ska då framgå i journalen att det finns spärrade uppgifter samt vilken vårdenhet eller vårdgivare som har spärrat uppgifterna. Du kan när som helst begära att spärren tas bort. Vårdnadshavare till ett barn har inte rätt att spärra uppgifter om barnet. I takt med barnets stigande ålder och mognad får dock barnet själv spärra uppgifterna. VAD HÄNDER OM JAG BLIR AKUT SJUK OCH KANSKE MEDVETSLÖS, OM UPPGIFTER ÄR SPÄRRADE? Om det finns fara för ditt liv och din hälsa och du inte själv kan begära att spärren tas bort, så kan vårdpersonalen få reda på vilken annan vårdenhet eller vårdgivare som har spärrat uppgifterna. För att vårdpersonalen ska få tillgång till uppgifterna måste de ha betydelse för den vård som du behöver. OM JAG INTE HÅLLER MED LÄKAREN? Om du har en avvikande mening eller anser att en uppgift är oriktig ska detta antecknas i journalen. 11
INFORMATIONSFABRIKEN Patientdatalagen Informationshantering och journalföring informationssäkerhet för god vård (art.nr. 2008-126-23) kan beställas från Socialstyrelsens beställningsservice 120 88 Stockholm Fax: 08-779 96 67 e-post: socialstyrelsen@strd.se Broschyren kan också laddas ner från Socialstyrelsens webbplats www.socialstyrelsen.se För mer information www.socialstyrelsen.se/patientjournal 12