Remisshantering Verksamhetstillsyn i Västernorrlands läns landsting Oktober 2007
Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Tillsynsåterföring. Det innebär att den innehåller en sammanställning av iakttagelser och resultat från regional eller riksomfattande verksamhetstillsyn inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten, hälsoskyddet och smittskyddet. Till tillsynsåterföring räknas också sammanställningar av Lex Maria- och andra anmälningsärenden. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. Artikelnr 2008-109-5 Publicerad www.socialstyrelsen.se, februari 2008 2
Förord Socialstyrelsens uppgift är att genom sin tillsyn stödja och granska hälsooch sjukvården samt verka för att den håller hög kvalitet. En viktig uppgift är att stimulera till egenkontroll och kvalitetsutveckling samt till erfarenhets- och kunskapsutbyte. En väl fungerande remisshantering är en viktig förutsättning för god och säker vård. Varje år leder bristfällig remisshantering till att patienter blir allvarligt skadade eller utsätts för allvarliga risker. Utifrån denna bakgrund genomförde den regionala tillsynsenheten i Umeå under hösten 2007 en verksamhetstillsyn med syfte att granska remisshanteringen inom Västernorrlands läns landsting. Tidigare har Jämtlands- och Norrbottens läns landsting granskats. Verksamhetstillsynen genomfördes av byrådirektörerna Britta Unneby, Inga-Lisa Johansson, Mona Ladfors, samt tillsynsläkare Maria Nilsson-Blix och tillsynstandläkare Lars Sjödin. Mona Ladfors har varit projektledare. Katarina Lagerstedt Tf Enhetschef Regionala tillsynsenheten i Umeå 3
4
Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Bakgrund 8 Syfte och Metod 9 Resultat 10 Genomgång av rutiner för remisshantering 11 Rutin för remisser från akuten 12 Problem vid remisshantering 12 Rutiner inom tandvården. 13 Avvikelsehantering 14 Diskussion och slutsatser 15 Referenser 17 5
6
Sammanfattning Socialstyrelsen genomförde i oktober 2007 en granskning av rutinerna för remisshantering vid fem kliniker vid Sundsvalls sjukhus samt vid tre vårdcentraler och tre tandvårdskliniker i Västernorrlands läns landsting. Under år 2008 kommer landstinget att påbörja arbetet med att införa datorjournalsystemet BMS Cross. I dagsläget används såväl elektroniska remisser som pappersremisser vid de aktuella verksamheterna. Bland personalen fanns en uttalad förhoppning om att det nya datorjournalsystemet skulle förbättra och underlätta remisshanteringen. Av de besökta vårdcentralerna hade två redan startat med BMS Cross, men även här förekom både elektroniska remisser och pappersremisser. Vid den vårdcentral som drevs på entreprenad fanns ett fungerande datorjournalsystem men man hade för avsikt att övergå till BMS Cross. Granskningen visade att flera verksamheter behöver utveckla lokala rutiner i överensstämmelse med Socialstyrelsens föreskrifter om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården och tandvården (SOSFS 2004:11). Granskningen visade följande: Sex av de tio besökta verksamheterna kände till att vårdgivaren utfärdat skriftliga direktiv från vårdgivaren avseende rutiner för hur remisser ska utformas och hanteras I klinikernas granskade rutiner framgick det endast i tre fall vem eller vilka som fick utfärda remisser. Inom slutenvården fanns rutiner för inkommande remisser på alla områden utom när det gäller vilka åtgärder som ska vidtas om svaret på en remiss inte kan ges inom meddelad tid. Den vårdcentral som drevs på entreprenad i landstinget hade dokumenterade rutiner för både inkommande och utgående remisser. På övriga vårdcentraler fanns ofullständiga rutiner för inkommande remisser och vissa fall saknades rutiner helt. De lokala rutinerna för utgående remisser var delvis ofullständiga och saknades helt på en vårdcentral. Tandvården hade skriftliga rutiner som tillämpades. Även om ett datorjournalsystem kan underlätta remisshanteringen kräver föreskriften att det ska finnas lokala rutiner. Lokala rutiner är speciellt viktiga när det finns ny eller tillfällig personal, eller när man ska identifiera orsakerna till varför en vårdskada har inträffat. 7
Bakgrund Till grund för beslutet att genomföra en verksamhetstillsyn av remisshanteringen ligger ett antal Lex Maria-ärenden där fördröjd remisshantering medfört att patienterna drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom, eller utsatts för en risk att drabbas. Hantering av remisser är en central funktion inom hälso- och sjukvården och goda rutiner för remisshantering är av stor betydelse för patientsäkerheten. Vårdgivarens ansvar för hälso- och sjukvården framgår av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). Enligt 2 a HSL ska hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bland annat att vården ska vara av god kvalitet och att verksamheterna tillgodoser patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen. Vårdgivarens ansvar för remisshantering och ledningssystem regleras av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11 och 2005:12). Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar regleras i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531; LYHS). Av 2 kap 1 LYHS framgår att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De ska ge patienterna en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Under våren 2005 genomfördes en verksamhetstillsyn i Jämtlands läns landsting som visade att hälsocentralerna hade dokumenterade och tillfredställande rutiner för utgående remisser, men inte för inkommande remisser. Granskningen visade också att flera kliniker och folktandvårdsklinikerna hade dokumenterade och tillfredställande rutiner för inkommande remisser. Däremot hade de färre dokumenterade rutiner för utgående remisser, även om det fanns en fungerande praxis. Slutsatsen blev att rutinerna för remisshanteringen inte var i överensstämmelse med Socialstyrelsens föreskrifter om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården och tandvården (SOSFS 2004:11). Vid tiden för verksamhetstillsynen stod landstinget i begrepp att införa datorjournalsystemet VAS. Under hösten 2006 genomfördes en verksamhetstillsyn i Norrbottens läns landsting. Landstinget hade datorjournalsystemet VAS. Granskningen visade att de flesta verksamheterna kände till att vårdgivaren utfärdat skriftliga direktiv för remisshantering. Många verksamheter ansåg att rutinerna fanns i det datoriserade remisshanteringssystemet. Personalen upplevde att datoriseringen av remisshanteringssystemet hade minskat problemen vid remisshantering och ingen läkare fick längre en remiss i handen som inte redan fanns i datorjournalsystemet. Remisser som kommer på papper till verksamheterna skannades direkt in i det datoriserade remisshanteringssystemet. 8
Syfte och Metod Syftet med verksamhetstillsynen var att granska remisshanteringen inom ett antal verksamheter i Västernorrlands läns landsting. Aktuella frågeställningar: Är alla led i remisshanteringskedjan patientsäkra och i enlighet med gällande föreskrift (SOSFS 2004:11)? Finns det brister i remisshanteringen? Inför granskningen gjorde Socialstyrelsen ett subjektivt urval av verksamheter inom slutenvård, vårdcentraler och tandvårdskliniker. Följande verksamheter ingick i granskningen: Medicinkliniken Ortopedkliniken Kirurgkliniken Kvinnokliniken Infektionskliniken Vårdcentralen Centrum, Sundsvall Granlo Vårdcentral Njurunda Vårdcentral Folktandvården Centrum, Sundsvall Folktandvården Kvissleby, Njurunda Tandregleringskliniken Sundsvall Besöket tog cirka två timmar och under den tiden intervjuade vi verksamhetschef, medicinskt ledningsansvarig läkare och sekreterare, samt ytterligare personal som verksamheten valt att ha med. Under intervjun granskade och diskuterade vi rutinerna för remisshantering och vilka eventuella problem som verksamheten upplevt. 9
Resultat Under 2008 införs datorjournalsystemet BMS Cross i hela landstinget. Det elektroniska system, Lisa, som används idag ersätts av BMS Cross. Vissa vårdcentraler använder redan en version av datorjournalsystemet BMS Cross. Den vårdcentral som drevs på entreprenad hade ett fungerande datorjournalsystem men skulle byta detta till BMS Cross. Vid verksamhetstillsynen hösten 2007 användes således flera olika system vilket ledde till att remisser registrerades och sändes både elektroniskt och i pappersformat. Under intervjuerna framfördes förhoppningar om att det nya datorjournalsystemet skulle underlätta och förbättra hanteringen av remisser. Folktandvården införde under 2003 datorjournalsystemet T4 (Practise Works) som personalen numera känner sig väl förtrogen med. För remisser inom organisationen används T4s elektroniska remissmodul där samtliga remisser registreras. Manuella remisser, alltså inkommande pappersremisser och remissvar på papper, skrivs enligt rutinen in i remissmodulen och utgående remisser och remissvar till dem som inte kan ta emot elektroniska remisser skrivs ut på papper. Dokumenterade remissrutiner för Folktandvården Västernorrland finns fastställda av tandvårdsdirektören och reviderades senast 2005-12-13. Enligt dessa ska inkommande manuella remisser och remissvar på sikt skannas in i remissmodulen. En enhet inom folktandvården, oral diagnostisk radiologi, kunde inte ta emot elektroniska remisser, vilket samtliga intervjuade verksamhetschefer upplevde som en brist i en annars väl fungerande rutin. Tabell 1 Antal verksamheter som har fått skriftliga direktiv från vårdgivaren, fördelat på vårdform. N=10 Har vårdgivaren gett skriftliga direktiv om hur verksamheterna ska utforma sina rutiner för remisshantering. Ja Nej Slutenvård 5 0 Primärvård 0 3 Tandvård 3 0 Totalt 8 3 Av intervjuerna framgick att alla verksamheter på Sundsvalls sjukhus hade fått skriftliga direktiv från vårdgivaren om hur de ska utforma sina rutiner för remisshantering. Ingen av vårdcentralerna uppgav att de har fått några direktiv från vårdgivaren. Inom tandvården hade alla kliniker fått direktiv och utbildning anordnad av vårdgivaren. Se tabell 1. 10
Genomgång av rutiner för remisshantering Tabell 2 Antal verksamheter med dokumenterad och tillfredställande rutin för inkommande remisser. N=11 Inkommande remisser Slutenvård Primärvård Tandvård Totalt Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Hur remisser ska tas emot och registreras 5 0 1 2 3 0 9 2 Hur och i vilka fall den remitterande enheten ska få besked om att remissen mottagits och när den kommer att åtgärdas Hur och i vilka fall patienten ska få besked om att remissen mottagits och när den kommer att åtgärdas Vilka åtgärder som ska vidtas om svaret på en remiss inte kan ges inom meddelat tid 5 0 1 2 3 0 9 2 5 0 1 2 3 0 9 2 0 5 1 2 2 1 3 8 Hur remissvaren ska registreras och sändas 4 1 2 1 3 0 9 2 Inom slutenvården fanns rutiner för inkommande remisser på alla områden utom när det gäller vilka åtgärder som ska vidtas om svaret på en remiss inte kan ges inom meddelad tid. Se tabell 2. Den vårdcentral som drevs som entreprenad i landstinget hade dokumenterade rutiner för både inkommande och utgående remisser. På övriga vårdcentraler var rutinerna ofullständiga eller så saknades dokumenterade lokala rutiner helt. Det mesta bygger på praxis, alltså att alla vet hur man ska göra. Se tabell 2. På de besökta tandvårdsklinikerna fanns dokumenterade rutiner för inkommande remisser. Bekräftelse till patienter om mottagen remiss användes sparsamt eftersom klinikerna kallade patienterna till undersökning och behandling omedelbart efter att remissen inkommit och fördelats på behandlare. Möjligheten att skicka remissbekräftelse fanns dock i remissmodulen. Se tabell 2. 11
Tabell 3 Antal verksamheter med dokumenterad och tillfredställande rutin för utgående remisser. N=11 Utgående remisser Slutenvård Primärvård Tandvård Totalt Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Omfattar dessa rutiner vem eller vilka 0 5 1 2 3 0 4 7 inom verksamheten som får utfärda remisser? Hur remisserna ska registreras och sändas 2 3 2 1 3 0 7 4 Bevakning av att remissvar kommer in 0 5 1 2 3 0 4 7 inom godtagbar tid Vilka åtgärder ska vidtas om svaret på en 0 5 2 1 3 0 5 6 remiss dröjer eller uteblir Hur remissvar ska tas emot o registreras 3 2 2 1 3 0 8 3 När det gäller utgående remisser framgick det inte på någon klinik inom slutenvården vem eller vilka inom verksamheten som fick utfärda remisser, men det var praxis att det var överläkare som skrev specialistremisser och regionremisser. Det fanns inte heller rutiner för bevakning av att remissvar kommer in inom godtagbar tid eller rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas om svaret på en remiss dröjer eller uteblir. Hos några kliniker fanns rutiner för hur remisserna ska registreras och sändas samt tas emot och registreras. Detta hanterades i journalsystemet Lisa. Se tabell 3. Inte heller inom primärvården fanns rutiner för utgående remisser hos alla besökta vårdcentraler. Den vårdcentral som drevs på entreprenad hade skriftliga rutiner för utgående remisser där det framgick vem som får utfärda remisser. Övriga vårdcentraler hade endast delvis rutiner. Se tabell 3. Utifrån de skriftliga rutiner som fanns upprättade av vårdgivaren hade verksamhetscheferna inom folktandvården tagit fram lokalt anpassade rutiner beroende på om man hade många utgående och inkommande manuella remisser. Rutin för remisser från akuten Inom Sundsvalls sjukhus har man en rutin som anger att vid akut remiss ska den remitterande läkaren ska ta kontakt den mottagande klinikens jourläkare för att informera om och diskutera den akuta remissen. Den remitterande läkaren är ansvarig för patienten till dess att patienten blir omhändertagen. Problem vid remisshantering Vårdcentralerna hade infört ett nytt datorjournalsystem sedan i somras och använde därför två system samtidigt. Olika journalsystem med både elektroniska journaler och pappersjournaler skapar problem. Detta är speciellt problematiskt när det samtidigt förekommer många vakanser och därmed många vikarier. 12
Primärvården uppgav att sjukhuset remitterar på olika sätt. I vissa fall skriver sjukhuset inte någon remiss, utan bara en begäran om åtgärd eller uppföljning i en epikris i patientens journal. Det finns en risk för att vårdcentralen inte uppfattar detta som en inkommande remiss eller begäran om åtgärd, och det innebär en patientsäkerhetsrisk. Enligt vårdcentralerna skickade vissa kliniker aldrig remissvar. Vårdcentralerna uppgav att man inte hade någon egenkontroll vad gäller remisshantering. En vårdcentral hade stora rekryteringsproblem och var ständigt underbemannad, i första hand gällde det läkare. Denna vårdcentral uppgav att de på grund av tidsbrist inte hade hunnit upprätta rutiner utan att de hade fullt upp med det löpande. De uppgav också att det tar mycket tid att hantera flera datorjournalsystem, speciellt eftersom den slutna vården, som de ska kommunicera med, inte var datoriserad. Ansvariga uppger dock att det är svårt att införa ett nytt datorjournalsystem och samtidigt ha kontroll på verksamheten med så många vikarier och stafettläkare. Slutenvårdsklinikerna uppgav att pappersremisser kan se olika ut och att det ibland var svårt att avgöra om det var en remiss. Flertalet av de granskade klinikerna uppgav att de hade egenkontroll av remisshanteringen. Som exempel uppgav man att sekreteraren bevakade remisser regelbundet. Remissbevakning förekom både manuellt och i datorjournalsystemet. I slutenvården och i primärvården fanns inget problem med att någon fick en remiss i handen av en kollega. Rutiner inom tandvården. Oral röntgendiagnostik, alltså specialistkliniken för tandröntgen, kan av någon anledning inte kommunicera elektroniskt med T4s remissmodul. Det leder till att remisser dit måste hanteras manuellt, vilket upplevdes som en allvarlig brist. Vid en genomgång av remissrutinerna upptäcktes att det verkade finnas många obesvarade remisser från tandregleringen. Eftersom tandreglering oftast pågår under en lång period var ursprungsremissen skriven manuellt, innan den elektroniska modulen fanns. Under behandlingsperioden hade man bytt från manuella till elektroniska remisser, och det var detta som hade orsakat felet. När man fick remissvar om att tandregleringen var avslutad skrevs remissvaret in som en elektronisk remiss i remissmodulen, till den ursprungliga remittenten. Resultatet blev att det föreföll finnas många obesvarade remisser. Detta problem är dock löst numera. En åtgärd för att förbättra kvaliteten i remissernas innehåll har varit att ta fram en standardremiss för tandreglering, som är den vanligaste remisstypen inom folktandvården. I remissmodulen har det också tillkommit en ruta där beräknad tid för kallelse kan anges, vilket kan vara viktigt att veta vid tandreglering. För att undvika förekomsten av remiss i handen så hade man som rutin på den största distriktstandvårdskliniken att alltid använda sig av den elektroniska remissmodulen i journalsystemet. På den mindre distriktstand- 13
vårdskliniken så gjorde man inte detta. Där gavs tid hos kollegan i samråd med patienten och de upplevde inte att det var nödvändigt med remiss. Avvikelsehantering Inom primärvården fanns ett fåtal avvikelser som gällde remisshantering. En vårdcentral hade avvikelser som rörde remisser från och till Kem lab. Fyra kliniker uppgav att de hade avvikelser som rörde remisshanteringen. Totalt var det sex avvikelserapporter. Det gällde bland annat en remiss som utlovats men som inte blivit skriven, en röntgenremiss som blivit liggande i ett postfack och en remiss som skickats till fel klinik på grund av fel klinikkod. Att klinikerna har så få avvikelser uppges bero på att personalen inte har tid att skriva rapporter om avvikelser, speciellt inte när det gäller patientklagomål. Det finns alltså ett stort mörkertal. Under 2008 införs ett elektroniskt system för avvikelsehantering och många tror att det kommer att innebära att avvikelsehanteringen utvecklas. Inom tandvården finns ett avvikelsesystem med skriftliga rutiner fastställda av tandvårdsledningen. Verksamhetscheferna och tandvårdsledningen gör regelbundet sammanställningar och avvikelserapporter som återförs till samtliga anställda. Remissrutinernas avvikelser har rört hanteringen av remissmodulen, där remissvar hade skrivits som en ny remiss. Inga avvikelser med förväxlingar eller att remisser blivit liggande har noterats. 14
Diskussion och slutsatser Samtliga granskade verksamheter var medvetna om vilken betydelse remisshanteringen har för patientsäkerheten. Det pågick diskussioner och arbeten för att åstadkomma en säkrare remisshantering och det fanns ett stort intresse hos de personer som vi intervjuade. Stora besparingar har genomförts utan några redovisade riskanalyser. Någon personalgrupp beskriver sin situation som pressad och som att all luft i systemet var slut. I dagsläget, hösten 2007, används flera datorjournalsystem och även pappersremisser. Primärvårdens kommunikation med slutna vården försvårades av att den inte var datoriserad. Under 2008 kommer Västernorrlands läns landsting att införa patientdatasystemet BMS Cross. Det finns stora förhoppningar hos personalen om att systemet ska underlätta hanteringen av remisser. Ett gemensamt datajournalsystem ger förutsättningar för en ökad patientsäkerhet i remisshanteringen. Det betyder dock inte till att rutiner är mindre nödvändiga. Syftet med lokala skriftliga rutiner är att all personal enkelt och när som helst ska kunna ta reda på hur de olika delarna i remisshanteringen ska hanteras på respektive klinik. Särskilt viktigt är det när det finns ny eller tillfällig personal. Rutinerna är dessutom en viktig faktor när man ska identifiera orsakerna till en avvikelse och som underlag för riskförebyggande åtgärder. En vårdcentral var ständigt underbemannad och hade på grund av tidsbrist inte upprättat lokala rutiner. Ansvariga uppgav att det var svårt att införa ett nytt datorjournalsystem och samtidigt ha kontroll på verksamheten med så många vikarier och stafettläkare. Den situation som beskrevs på vårdcentralen understyrker endast behovet av lokala rutiner som ett led i egenkontrollen. Utan dokumenterade rutiner finns det ingenting konkret att basera egenkontrollen på. Socialstyrelsens föreskrift om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11), trädde i kraft den 5 oktober 2004. Av föreskriften framgår bland annat att vårdgivaren ska ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser ska utformas och hanteras och att verksamhetschefen ska fastställa rutiner för de remisser som används inom verksamhetsområdet. Av intervjuerna framkom att fyra verksamheter inte kände till att vårdgivaren utfärdat skriftliga direktiv om hur verksamheterna ska utforma sina rutiner för remisshantering. När BMS Cross har införts i hela landstinget, bör verksamheterna gemensamt kunna utarbeta rutiner för de olika stegen i hanteringen av remisser, både utgående och inkommande remisser. Gemensamma dokumenterade rutiner för remisshantering inom landstingets verksamheter medför ökad patientsäkerhet. De besökta verksamheterna inom Västernorrlands läns landsting har dokumenterade rutiner endast för vissa delar av remisshanteringen. Vårdgivaren och verksamhetscheferna måste arbeta vidare med att utarbeta säkra 15
dokumenterade rutiner för remisshanteringen inom sin verksamhet, i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11). Vid utarbetandet av rutiner ska man även ta hänsyn till 3 Patientjournallagen (1985:562). Den föreskriver bland annat att patientjournalen ska innehålla väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder samt om anledningen till mer betydande åtgärder. Sammanfattningsvis gör Socialstyrelsen följande bedömning: Hos flertalet verksamheter på Sundsvalls sjukhus fanns fungerande skriftliga rutiner för inkommande remisser anpassade utifrån respektive sektions verksamhet. Primärvården behöver utveckla rutinerna för inkommande remisser ytterligare i enlighet med föreskriften. Vissa verksamheter inom såväl slutenvård som primärvård saknade skriftliga rutiner för utgående remisser. De lokala rutinerna bör även omfatta bevakning av remisser och remisssvar under de perioder då den ansvariga läkaren är planerat eller oplanerat frånvarande. Det medför en stor patientsäkerhetsrisk när bedömning av remissen eller remissvaret fördröjs på grund av att den ansvariga läkaren är frånvarande. Tandvården har ett väl fungerande remisshanteringssystem med skriftliga rutiner. Ingen av vårdcentralerna uppgav att de har fått några direktiv från vårdgivaren. 16
Referenser Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) Patientjournallagen (1985:562; PjL) Tandvårdslagen (1985:125; TvL) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. http://www.sos.se/sosfs/search/result.asp Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. http://www.sos.se/sosfs/search/result.asp Remisshantering en riskfylld väg från ord till handling. Artikelnummer: 2003-109-23. http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/2003/1590/2003-109-23.htm Remisshantering Verksamhetstillsyn i Jämtlands läns landsting. Artikelnummer: 2005-109-34. http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/2005/8970/2005-109-34.htm Remisshantering. Verksamhetstillsyn i Norrbottens läns landsting. Artikelnummer: 2007-109-3. http://www.socialstyrelsen.se/publicerat/2007/9431/2007-109-3.htm 17