Prostatacancer. Nationell kvalitetsrapport för diagnosår 2010 från Nationella Prostatacancerregistret (NPCR)

Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancersjukvården Prostatacancer Nationell kvalitetsrapport för diagnosår 2010 från Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) Maj 2012

Regionalt cancercentrum, Uppsala Örebro Akademiska sjukhuset SE-751 85 UPPSALA 2 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

Innehållsförteckning 1 Förord............................................. 6 2 Sammanfattning....................................... 7 2.1 Väntetider och utredning................................ 7 2.2 Behandling........................................ 7 3 Bakgrund........................................... 8 4 Antal fall och täckningsgrad, trender........................... 9 5 Inrapporteringshastighet.................................. 11 6 Klassifikation av riskkategorier............................... 13 7 Väntetider.......................................... 17 7.1 Väntetid mellan datum för utfärdande av remiss till första besök på specialistmottagning 17 7.2 Väntetid från biopsitagning av prostata till PAD-besked till patienten......... 19 7.3 Väntetid från behandlingsbeslut till prostatektomi................... 20 7.4 Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer........... 22 8 Diagnostik.......................................... 23 8.1 Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes..................... 23 8.2 PSA-nivå vid diagnos.................................. 26 8.3 Antal tagna biopsier................................... 28 8.4 Skelettscintigrafi..................................... 30 9 Behandling.......................................... 34 9.1 Täckningsgrad för registrering av primärbehandling.................. 34 9.2 Behandlingsstrategi................................... 34 9.3 Radikal prostatektomi.................................. 43 9.4 Strålbehandling..................................... 58 9.5 Behandling av lokalt avancerad prostatacancer..................... 62 9.6 Biverkningar efter behandling.............................. 65 9.7 Hormonbehandling.................................... 68 10 Prostatacancerspecifik mortalitet............................. 71 11 Valideringsstudie....................................... 72 12 Senaste fem årens publikationer/presentationer baserade på NPCR......... 73 Referenser............................................ 81 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 3

Tabeller 1 Antal fall och täckningsgrad i procent per sjukvårdsregion och år, 1998-2010..... 9 2 Antal fall i Cancerregistret samt täckningsgrad i procent för NPCR per diagnostiserande landsting, 2010................................... 10 3 Antal fall per diagnosår och riskgrupp, 1998-2010.................... 16 4 Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnosår, 2004-2010... 23 5 PSA-nivå (µg/l) per diagnosår, 1998-2010....................... 26 6 Antal tagna biopsier, per diagnosår, 2007-2010..................... 29 7 Täckningsgrad av primärbehandlingsblanketten, per sjukvårdsregion och år, 2007-2010. 34 8 Typ av radikal prostektomi, per diagnosår, 1998-2010.................. 43 9 Typ av radikal prostektomi, per behandlande sjukhus, 2008-2010............ 44 10 Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per diagnosår, 2008-2010...... 45 11 Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per riskgrupp (låg-, intermediär-, och högrisk), 2008-2010................................. 45 12 Nervsparande intention vid radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, 2008-2010. 47 13 Nervsparande intention vid radikal prostatektomi (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA mindre än 20 µg/l), per behandlande sjukhus, 2008-2010............ 48 14 pt-stadium, per diagnosår, 2008-2010.......................... 49 15 pt-stadium, per behandlande sjukhus, 2008-2010.................... 50 16 pt-stadium (T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, PSA mindre än 20 µg/l), per behandlande sjukhus, 2008-2010................................. 51 17 Positiv marginal, per diagnosår, 2008-2010....................... 52 18 Positiv marginal, per behandlande sjukhus, 2008-2010................. 53 19 Positiv marginal (pt2-tumörer), per behandlande sjukhus, 2008-2010......... 54 20 Positiv marginal (patienter med intermediärrisktumör), per behandlande sjukhus, 2008-2010............................................ 55 21 Adjuvant terapi efter radikal prostatektomi, per behandlande sjukhus, 2008-2010... 57 22 Typ av strålterapi, per diagnosår, 1998-2010...................... 58 23 Typ av strålterapi, per behandlande sjukhus, 2008-2010................ 59 24 Antalet patienter med PROM-data vid baslinje och 1 år efter behandling i de tre största behandlingsgrupperna............................... 65 25a Typ av hormonterapi, per behandlande sjukhus, 2008-2010............... 69 25b Typ av hormonterapi, per behandlande sjukhus, 2008-2010, forts............. 70 Figurer 1 Åldersstandardiserad incidens och mortalitet av prostatacancer i Sverige per 100 000 män, 1970-2010...................................... 8 2 Inrapporteringshastighet till Nationella Prostatacancerregistret för fall diagnostiserade 2010............................................ 11 3 Inrapporteringshastighet till Nationella Prostatacancerregistret för fall diagnostiserade 2010, per region..................................... 12 4 Fördelning av riskgrupp per diagnosår, 1998-2010.................... 14 5 Fördelning av riskgrupp per diagnostiserande landsting, 2010.............. 15 6 Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande landsting, 2009 och 2010..................... 17 7 Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande sjukhus, 2010............................ 18 8 Antal dagar mellan provtagning och PAD-besked till patient, per diagnostiserande landsting, 2010...................................... 19 4 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

9 Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande landsting, 2009 och 2010................................... 20 10 Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande sjukhus, 2010......................................... 21 11 Antal dagar mellan provtagning och behandlingsbeslut för patienter med metastaserad sjukdom (M1 eller PSA 100 µg/l) och icke-kurativ terapi, per behandlande landsting, 2009 och 2010...................................... 22 12 Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande landsting, 2010............................................ 24 13 Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande sjukhus, 2010............................................ 25 14 PSA-grupp vid diagnos per år, 1998-2010........................ 27 15 Andel män med PSA-nivå mellan 3 och 4 µg/l per diagnosår, 1998-2010....... 27 16 Antal tagna biopsier (median samt andel enligt gruppering), per diagnostiserande landsting, 2008-2010................................... 29 17 Andel patienter med T1-2, PSA mindre än 20 µg/l och Gleasonsumma 6 eller lägre som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och 2010. 31 18 Andel patienter 75 år eller yngre vid diagnos med Gleasonsumma 8-10 och/eller T3 och/eller PSA 20-50 µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och 2010................................. 32 19 Andel patienter äldre än 75 år vid diagnos med Gleasonsumma 8-10 och/eller T3 och/eller PSA 20-50 µg/l som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och 2010................................. 33 20 Behandlingsstrategi per riskgrupp och diagnosår, 1998-2010.............. 35 21 Behandlingsstrategi för patienter 75 år eller yngre vid diagnos, per riskgrupp och diagnosår, 2007-2010................................... 36 22 Behandlingsstrategi för patienter äldre än 75 år vid diagnos, per riskgrupp och diagnosår, 2007-2010.................................... 37 23 Behandlingsstrategi per riskgrupp och åldersgrupp, 2008-2010............. 38 24 Andel män med lågrisktumör (PSA 10 µg/l eller lägre, T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 2 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser mindre än 4mm, ålder 75 år eller yngre) som fått aktiv monitorering, per behandlande landsting, 2010. 39 25 Andel intermediär-/högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande landsting, 2010......................... 41 26 Andel intermediär-/högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som erhöll kurativ terapi, per behandlande sjukhus, 2010.......................... 42 27 Andel av strålbehandlade patienter med lågrisktumör som fått neoadjuvant hormonbehandling, per behandlande landsting, 2010...................... 60 28 Andel av strålbehandlade (extern) intermediär-/högriskpatienter 75 år eller yngre vid diagnos som fått 78 Gy, per behandlande landsting, 2010................ 61 29 Behandling av patienter 75 år eller yngre vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 eller PSA 20-50 µg/l, ej N1 eller M1), per behandlande landsting, 2010. 63 30 Behandling av patienter 76-80 år vid diagnos med lokalt avancerad prostatacancer (T3 eller PSA 20-50 µg/l, ej N1 eller M1), per behandlande landsting, 2010..... 64 31 Graden av ansträngningsinkontinens före behandling (baslinjeundersökning) och ett år efter behandling.................................... 66 32 Graden av erektil dysfunktion (ED) före behandling (baslinjeundersökning) och ett år efter behandling...................................... 67 33 Prostatacancerspecifik mortalitet efter 3 år för patienter 70 år eller yngre med fjärrmetastaser vid diagnos, per diagnostiserande landsting, 1998-2010............ 71 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 5

1 Förord I Nationella Prostatacancerregistret (NPCR) registreras sedan 1998 nya fall av prostatacancer från landets alla sex sjukvårdsregioner med en täckning som överskrider 98% jämfört med Cancerregistret, till vilket registreringen är lagstadgad. I årsrapporten för 2009, publicerad ifjol, införde vi en kommenterande text och vi redovisar sedan dess data för enskilda vårdgivare. År 2007 införde vi en rad variabler i NPCR som kan användas som kvalitetsindikatorer för processoch resultatmått. Eftersom nationell täckning för dessa variabler uppnåddes först året därpå redovisas dessa data från och med 2008. Generellt är det svårt att konstruera indikatorer på vårdkvalitet där följsamheten till rekommendationen bör vara 100%, eftersom prognos och därmed behandlingsstrategi varierar beroende på patientens ålder och samsjuklighet och det måste finnas utrymme för individuella bedömningar. Indikatorerna i vår rapport ska därför tolkas med hänsyn tagen till dessa omständigheter. 16 maj 2012 Pär Stattin, Fredrik Sandin, Hans Garmo, Ola Bratt, Anders Widmark, Jan Adolfsson och Jan- Erik Damber för styrgruppen för Nationella Prostatacancerregistret. Fredrik Sandin, Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro, gjorde sammanställning och statistisk bearbetning av data till årsrapporten. Annette Wigertz, Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro, koordinerade, redigerade och korrekturläste årsrapporten. 6 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

2 Sammanfattning 2.1 Väntetider och utredning År 2010 infördes registrering av flera datum i vårdkedjan för att kunna analysera väntetider för män med prostatacancer. Dessa data visar att väntetiderna överlag är långa för män med misstänkt eller diagnostiserad prostatacancer. Mediantiden mellan biopsitagning och cancerbesked till patienten var 28 dagar i riket med en variation mellan 18 och 41 dagar mellan landsting med kortast och längst väntetid. NPCR föreslår en målnivå på högst 18 dagars väntetid mellan datum för biopsi av prostata och datum för PAD-besked. Enligt de flesta nationella och internationella vårdprogram är en utredning som innefattar undersökning av eventuell förekomst av skelettmetastaser indicerad om patienten har en lokalt avancerad tumör, lågt differentierad tumör eller en serumnivå av prostata-specifikt antigen (PSA) över 20 µg/l, och framförallt om man överväger kurativ behandling. Det kan finnas en klinisk bedömning som gör det rimligt att avstå från skelettscintigrafi, så målnivån ska inte vara 100%. Riksgenomsnittet 2010 för andelen män under 75 år med lokalt avancerade tumörer som genomgick skelettscintigrafi var 61% och för män över 75 år med sådana tumörer 39%. I NPCR sätter vi nu målnivån att 80% av män med lokalt avancerade tumörer män ska genomgå skelettscintigrafi. Däremot är skelettscintigrafi inte rekommenderad vid lågrisktumörer. Skelettscintigrafi av män med lågrisktumörer har sjunkit från 22% till 9% från 2003 till 2010. I NPCR sätter vi i år målet att skelettscintigrafi av män med sådana tumörer ska utföras i mindre än 5%. I de allra flesta landsting var man redan 2010 nära denna nivå. 2.2 Behandling Lokalt avancerade tumörer har en hög risk att progrediera. År 2010 behandlades 65% av män under 75 år med lokalt avancerad prostatacancer i botande syfte. Dessa män bör i större utsträckning erbjudas kurativ terapi och i NPCR anser vi att en rimlig målnivå är 90%. Andelen män 76-80 år med lokalt avancerade tumörer som behandlades med kurativ terapi var 8%. Eftersom den förväntade överlevnaden hos en 76-årig man idag är tio år och för en 80-årig man åtta år bör en högre andel även av dessa män genomgå kurativ terapi. Mot bakgrund av dagens svaga evidensläge är det dock svårt att motivera en exakt målnivå för denna grupp av män, här måste individuella ställningstaganden göras. Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 7

3 Bakgrund Antalet män som diagnostiseras med prostatacancer per år (incidensen) har ökat sedan registreringen i Cancerregistret startade 1958. En kraftigare ökning skedde från slutet av 1990-talet i samband med att mätning av prostata-specifikt antigen (PSA) blev allt mer vanligt. Dödligheten (mortaliteten) i prostatacancer har å andra sidan varit mer stabil och i princip helt oförändrad sedan 1970-talet (Figur 1). 250 Åldersstandardiserad incidens/mortalitet per 100 000 män 200 150 100 50 0 Incidens Mortalitet 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 År Figur 1. Åldersstandardiserad incidens och mortalitet av prostatacancer i Sverige per 100 000 män, 1970-2010. Åldersstandardiserad enligt befolkningen i Sverige (incidens) respektive Norden (mortalitet) år 2000. Källa: Socialstyrelsen (incidens), www.socialstyrelsen.se, respektive NORDCAN (mortalitet), www.ancr.nu. 8 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

4 Antal fall och täckningsgrad, trender År 2010 diagnostiserades 9 648 fall av prostatacancer vilket är 8% minskning jämfört med jämfört med 2009. Liksom tidigare år var täckningen jämfört med Cancerregistret cirka 98%. Det är en mycket god täckning, vilket innebär att data i NPCR är rikstäckande och populationsbaserade (Tabell 1). Täckningsgrad och antal patienter som diagnostiserades per landsting 2010 visas i tabell 2. Alla landsting, och även privata vårdgivare har en täckning jämfört med Cancerregistret på 95% eller högre. Tabell 1. Antal fall och täckningsgrad i procent per sjukvårdsregion och år, 1998-2010. Norra Södra Stockholm/ Gotland Sydöstra Uppsala/ Örebro Västra Totalt Diagnosår 1998 756 (100) 1154 (100) 746 (69) 716 (100) 1370 (98) 1379 (98) 6121 (94) 1999 825 (100) 1333 (99) 1130 (92) 791 (100) 1580 (99) 1487 (99) 7146 (98) 2000 746 (100) 1412 (100) 1187 (84) 776 (100) 1519 (100) 1586 (98) 7226 (96) 2001 706 (100) 1518 (100) 1303 (90) 778 (100) 1587 (100) 1581 (98) 7473 (98) 2002 812 (100) 1482 (99) 1344 (86) 853 (100) 1655 (100) 1470 (99) 7616 (97) 2003 914 (100) 1655 (100) 1698 (95) 905 (100) 1909 (100) 1771 (99) 8852 (99) 2004 1049 (100) 1808 (100) 1899 (95) 1030 (100) 2022 (100) 1936 (99) 9744 (99) 2005 947 (100) 1793 (99) 1964 (95) 1142 (100) 1980 (100) 1904 (100) 9730 (99) 2006 805 (100) 1697 (99) 1670 (86) 1126 (100) 1917 (100) 1897 (100) 9112 (97) 2007 870 (100) 1627 (98) 1658 (98) 1099 (100) 1826 (100) 1790 (100) 8870 (99) 2008 930 (100) 1734 (98) 1586 (92) 1048 (100) 1829 (100) 1688 (100) 8815 (98) 2009 1029 (100) 1867 (99) 2014 (96) 1396 (100) 2247 (100) 1939 (100) 10492 (99) 2010 1072 (100) 1630 (96) 1864 (97) 1227 (99) 1915 (100) 1940 (100) 9648 (98) Totalt 11461 (100) 20710 (99) 20063 (91) 12887 (100) 23356 (100) 22368 (99) 110845 (98) Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 9

Tabell 2. Antal fall i Cancerregistret samt täckningsgrad i procent för NPCR per diagnostiserande landsting, 2010. Finns i NPCR Totalt Landsting Jämtland 160 (100) 160 Norrbotten 267 (100) 267 Västerbotten 325 (99) 327 Västernorrland 309 (99) 311 Gävleborg 251 (99) 253 Dalarna 256 (100) 256 Södermanland 268 (100) 269 Uppsala 264 (100) 264 Värmland 232 (100) 232 Västmanland 262 (100) 262 Örebro 264 (100) 264 Västra Götaland 1405 (100) 1406 Halland 283 (100) 283 Jönköping 374 (100) 374 Kalmar 208 (100) 208 Östergötland 497 (100) 497 Blekinge 175 (100) 175 Kronoberg 245 (100) 245 Skåne 845 (95) 890 Stockholm 713 (99) 722 Gotland 45 (100) 45 Övriga/privat 1952 (95) 2051 Eftersom diagnosår är taget från Cancerregistret stämmer inte det totala antalet till fullo med antalet i tidigare tabell. 10 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

5 Inrapporteringshastighet Figur 2 visar inrapporteringshastigheten i riket baserad på tiden mellan det datum då patienten fick diagnos och det datum då monitor rapporterade in data till INCA. Tolv månader efter diagnosdatum hade 70% av fallen inrapporterats till NPCR. Andelen varierade från 40% till 81% mellan regionerna (Figur 2 och 3). Den långa tiden mellan diagnos och inrapportering beror rimligen på att många vårdgivare inväntar påminnelse från sitt Regionala cancercentrum innan man rapporterar in data. I NPCR sätter vi nu som mål att diagnosformulär ska vara inrapporterad till INCA en månad efter att patienten fått cancerbesked. Styrgruppen arbetar för att påskynda inrapporteringen eftersom en snabbare rapportering skulle medföra en rad fördelar, bland annat att inrapporterande enheter kan använda sina data i realtid, även i ett kortsiktigt kvalitetsarbete t.ex. avseende väntetider. I syfte att förenkla och skynda på registreringen av data på diagnostikformuläret flyttas information från kompletterande radiologiska undersökningar till primärbehandlingsformuläret. Ändrade rutiner på klinikerna med spontaninrapportering direkt efter PAD-besked skulle då göra det möjligt att nå målet om en månad från PAD-besked till registrering. 100 Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR 80 60 40 20 11.7% 30.9% 70.5% 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Antal månader från diagnos Figur 2. Inrapporteringshastighet till Nationella Prostatacancerregistret för fall diagnostiserade 2010. Figuren visar för givet antal månader efter diagnos den kumulativa andelen fall som har rapporterats in till registret. Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 11

100 Norra 100 Södra Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR 80 60 40 20 0 38.1% 18.0% 75.4% Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR 80 60 40 20 0 23.7% 5.0% 81.2% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Antal månader från diagnos Antal månader från diagnos 100 Stockholm/Gotland 100 Sydöstra Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR 80 60 40 20 0 17.1% 8.4% 39.5% Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR 80 60 40 20 0 31.3% 9.8% 77.7% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Antal månader från diagnos Antal månader från diagnos 100 Uppsala/Örebro 100 Västra Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR 80 60 40 20 0 35.6% 13.8% 77.0% Kumulativ andel (%) inrapporterade till NPCR 80 60 40 20 0 41.5% 16.0% 77.7% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Antal månader från diagnos Antal månader från diagnos Figur 3. Inrapporteringshastighet till Nationella Prostatacancerregistret för fall diagnostiserade 2010, per region. Figuren visar för givet antal månader efter diagnos den kumulativa andelen fall som har rapporterats in till registret. 12 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

6 Klassifikation av riskkategorier Prostatacancer är en sjukdom med en stor spridning av risken för död i sjukdomen. Den klassifikation av riskkategorier som används i NPCR är en modifikation av National Comprehensive Cancer Network [1]. Den baseras på lokalt kliniskt tumörstadium, eventuell närvaro av lymfkörtelmetastaser och skelettmetastaser, Gleasonsumma på diagnostisk biopsi och PSA-nivå i serum vid datum för diagnos. Denna klassifikation är starkt prognostisk vilket också har visats i NPCR [2]. Vi har i år justerat klassifikationen så att kliniskt lokalt tumörstadium T4 nu klassificeras tillsammans med regionalt metastaserade tumörer. Anledningen till revisionen är att i våra analyser hade gruppen av T4 tumörer klart sämre prognos än de tumörer som inkluderades p.g.a. T3, Gleasonsumma 8-10 eller PSA 20-50 µg/l i gruppen högrisktumörer. Risken att dö av prostatacancer inom 15 år med alla behandlingsgrupper sammanslagna var för män med lokaliserade lågrisktumörer 7% (95% CI = 5-9%), intermediärrisk 18% (16-20%), högrisktumörer 35% (33-37%), för regionalt metastaserade tumörer 46% (43-49%) och för män med fjärrmetastaser 69% (68-71%). Den stora spridningen i prognos har naturligtvis stort inflytande på möjligheten till bot och val av behandling, och många analyser av behandling är enbart meningsfulla när de görs för dessa specifika riskkategorier. Det har skett en stark ökning av antalet lokaliserade lågrisktumörer under de tolv år som NPCR samlat data (Figur 4, 5 och tabell 3). Skälet till denna ökning är framförallt en ökad användning av PSA-testet, som i huvudsak leder till diagnos av lågrisktumörer. Glädjande nog har under samma tidsperiod andelen patienter med mer avancerade tumörer och med metastaser proportionellt minskat. I absoluta antal har antalet diagnostiserade lågrisktumörer ökat mer än avancerade och metastaserade tumörer minskat, vilket betyder att en stor del av det ökade antalet fall som diagnostiserats under det senaste decenniet är ett nytillskott som tidigare inte upptäcktes. År 1998 diagnostiserades 831/6 121 män (14%) med lågrisktumörer, och 2010 var motsvarande antal 2 717/9 648 (28%). Antalet män med metastaserad sjukdom var år 1998 2 254 (37%) och år 2010 1 620 (17%). I Figur 4 redovisar vi från år 2009 även en subgrupp av män med PSA under 10 µg/l och där biopsi visat en liten utbredning av tumören, en grupp som ofta lämpar sig för aktiv monitorering, mer om det på sidan 39. Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 13

100 80 Procent 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 60 40 6. Uppgift saknas 5. Fjärrmetastaserad 4. Regionalt metastaserad 3. Högrisk 2. Intermediärrisk 1c. Lågrisk (saknas) 1b. Lågrisk (B) 1a. Lågrisk (A) 1. Lågrisk 20 0 Figur 4. Fördelning av riskgrupp per diagnosår, 1998-2010. 1. Lågrisk: T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 10 µg/l. 1a. Lågrisk (A): PSA < 10 µg/l, T1c, Gleasonsumma 6 eller lägre, ej mer än 2 biopsier med cancer, total cancerlängd i biopser < 4mm, ålder 75. 1b. Lågrisk (B): Lågrisk som ej kategoriseras till 1a. 1c. Lågrisk (saknas): Uppgifter saknas för kategorisering av lågrisk enligt 1a/b. 2. Intermediärrisk: T1-2, Gleasonsumma 7 och/eller 10 PSA < 20 µg/l. 3. Högrisk: T3 och/eller Gleasonsumma 8-10 och/eller 20 PSA < 50 µg/l. 4. Regionalt metastaserad: T4 och/eller N1 och/eller 50 PSA < 100 µg/l, avsaknad av fjärrmetastaser (M0 eller MX). 5. Fjärrmetastaserad: M1 och/eller PSA 100 µg/l. 6. Uppgift saknas: Saknar uppgifter för kategorisering enligt ovan. 14 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

Antal fall Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Gävleborg Dalarna Södermanland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Västra Götaland Halland Jönköping Kalmar Östergötland Blekinge Kronoberg Skåne Stockholm Gotland Övriga/privat/saknas 161 265 327 309 256 263 240 248 236 244 262 1425 271 375 207 497 173 246 860 652 46 2085 0 20 40 60 80 100 1a. Lågrisk (A) 1b. Lågrisk (B) Procent 1c. Lågrisk (saknas) 2. Intermediärrisk 3. Högrisk 4. Regionalt metastaserad 5. Fjärrmetastaserad 6. Uppgift saknas Figur 5. Fördelning av riskgrupp per diagnostiserande landsting, 2010. Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 15

16 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 1. Lågrisk Tabell 3. Antal fall per diagnosår och riskgrupp, 1998-2010. 2. Intermediärrisk 3. Högrisk 4. Regionalt metastaserad 5. Fjärrmetastaserad 6. Uppgift saknas Diagnosår 1998 831 (14) 1064 (17) 1785 (29) 709 (12) 1545 (25) 187 (3) 6121 1999 1083 (15) 1380 (19) 2096 (29) 805 (11) 1560 (22) 222 (3) 7146 2000 1294 (18) 1441 (20) 2061 (29) 740 (10) 1488 (21) 202 (3) 7226 2001 1589 (21) 1524 (20) 2016 (27) 747 (10) 1383 (19) 214 (3) 7473 2002 1735 (23) 1626 (21) 2021 (27) 700 (9) 1370 (18) 164 (2) 7616 2003 2094 (24) 2116 (24) 2281 (26) 764 (9) 1402 (16) 195 (2) 8852 2004 2756 (28) 2310 (24) 2408 (25) 754 (8) 1291 (13) 225 (2) 9744 2005 2777 (29) 2380 (24) 2449 (25) 713 (7) 1215 (12) 196 (2) 9730 2006 2610 (29) 2297 (25) 2115 (23) 692 (8) 1106 (12) 292 (3) 9112 2007 2571 (29) 2312 (26) 2024 (23) 645 (7) 1077 (12) 241 (3) 8870 2008 2480 (28) 2426 (28) 2037 (23) 554 (6) 1084 (12) 234 (3) 8815 2009 2975 (28) 3117 (30) 2361 (23) 585 (6) 1176 (11) 278 (3) 10492 2010 2717 (28) 2920 (30) 2157 (22) 545 (6) 1075 (11) 234 (2) 9648 Totalt 27512 (25) 26913 (24) 27811 (25) 8953 (8) 16772 (15) 2884 (3) 110845 Totalt 1. Lågrisk: T1-2, Gleasonsumma 6 eller lägre och PSA < 10 µg/l. 3. Högrisk: T3 och/eller Gleasonsumma 8-10 och/eller 20 PSA < 50 µg/l. 5. Fjärrmetastaserad: M1 och/eller PSA 100 µg/l. 2. Intermediärrisk: T1-2, Gleasonsumma 7 och/eller 10 PSA < 20 µg/l. 4. Regionalt metastaserad: T4 och/eller N1 och/eller 50 PSA < 100 µg/l, avsaknad av fjärrmetastaser (M0 eller MX). 6. Uppgift saknas: Saknar uppgifter för kategorisering enligt ovan.

7 Väntetider 7.1 Väntetid mellan datum för utfärdande av remiss till första besök på specialistmottagning Patienter med misstänkt prostatacancer utreds och diagnostiseras på urologiska specialistmottagningar och på vissa orter på allmänkirurgiska mottagningar. Sedan 2009 redovisas väntetid mellan datum för utfärdande av remiss på grund av misstänkt prostatacancer och datum för första besök på specialistmottagning. Överlag var väntetiderna långa. I figur 6 visas medianväntetiden i dagar för alla landsting år 2009 och 2010. I riket var medianväntetiden från remiss till första besök på mottagning 40 dagar med en spridning mellan 28 och 85 dagar mellan landstingen. I figur 7 redovisas medianväntetider per sjukhus för år 2010. Antal fall (2010) Median (2010) Halland Stockholm Skåne Övriga/privat/saknas Västra Götaland Blekinge Södermanland Västerbotten RIKET Gotland Örebro Östergötland Jönköping Värmland Kronoberg Västernorrland Norrbotten Uppsala Västmanland Gävleborg Kalmar Dalarna Jämtland 248 473 550 1427 1186 153 189 303 7427 42 195 471 301 187 148 194 216 211 158 231 190 223 131 28 30 35 35 35.5 38 38 40 40 40.5 41 41 44 46 48.5 49 50 50 50.5 55 58 59 85 2009 2010 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 6. Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande landsting, 2009 och 2010. Uppgift saknas för 7.3% av patienterna (2010). Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 17

Södersjukhuset Kungsbacka sjukhus Hallands sjukhus Halmstad Danderyds sjukhus Kärnsjukhuset Skövde Borås lasarett Härnösands sjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kalix lasarett Lidköping, (Bas)sjukhuset Mariestads sjukhus Kullbergska sjukhuset Universitetssjukhuset MAS Varbergs sjukhus Lindesbergs lasarett Trelleborgs lasarett Huddinge Karolinska universitetssjukhuset Kiruna lasarett Universitetssjukhuset i Lund Vrinnevisjukhuset i Norrköping Ängelholm, sjukhuset Karolinska sjukhuset Privatläkare Lycksele lasarett Nyköpings lasarett Övriga/saknas Höglandssjukhuset (Eksjö Nässjö lasarett) Blekingesjukhuset Karlskrona Central sjukhuset i Karlstad Karlshamns lasarett Södertälje sjukhus Värnamo sjukhus (lasarett) Umeå Norrlands universitetssjukhus RIKET Simrishamn, sjukhuset Visby lasarett Falköping, Bas(sjukhuset) Helsingsborgs lasarett Kungälvs sjukhus Lundby sjukhus Örebro Universitetssjukhus Mora lasarett Hässleholm, sjukhuset Växjö lasarett Mälarsjukhuset, Eskilstuna Skene lasarett Sundsvalls sjukhus Bollnäs sjukhus Oskarshamns sjukhus (lasarett) Sollefteå sjukhus Hudiksvall Lasarettet i Enköping Uddevalla sjukhus Universitetssjukhuset i Linköping Ystads lasarett Akademiska sjukhuset Alingsås lasarett Centrallasarettet i Västerås Norrtälje sjukhus Sunderby sjukhus Gällivare lasarett Karlskoga lasarett Kalmar länssjukhus Ljungby lasarett Ludvika lasarett Skellefteå lasarett Piteå lasarett Sjukhuset i Torsby Centrum, vårdcentralen Västerviks sjukhus Gävle sjukhus Örnsköldsviks sjukhus S:t Görans sjukhus AB Ryhov, länssjukhuset (Jönköpings lasarett) Sjukhuset i Arvika Östersunds sjukhus Falu lasarett Antal fall 63 57 78 103 97 70 4 343 25 74 27 50 188 96 33 25 70 12 32 197 109 59 1424 94 58 3 124 108 135 45 81 75 144 7427 8 42 26 117 67 143 121 77 16 85 81 41 82 66 41 39 63 32 191 274 55 179 107 158 40 121 41 41 84 63 54 65 17 19 17 65 102 69 57 102 33 131 92 Median 18 19 20 22 26 27.5 27.5 28 29 30 30 32.5 32.5 32.5 33 33 34 34 34 34 34 35 35 35.5 36 36 36.5 38 38 38 39 39 39.5 40 40.5 40.5 41 41 41 41 41 42 42.5 44 45 45 46 47.5 48 48 49 49 49 49 49 50 50 50.5 51 53 54 54 55.5 56 56 56 61 63 65 65 70 71 72 73.5 77 85 86.5 0 40 80 120 160 200 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 7. Antal dagar mellan utfärdande av remiss och första besök på specialistmottagning, per diagnostiserande sjukhus, 2010. 18 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

7.2 Väntetid från biopsitagning av prostata till PAD-besked till patienten Medianväntetiden mellan datum för provtagning (biopsi) till dess att patienten fick PAD-besked var 28 dagar i riket och det fanns en spridning från 18 till 41 dagar mellan landstingen (Figur 8). I åtta landsting var medianväntetiden för besked mer än fyra veckor. I NPCR sätter vi nu målnivån att patienten ska ha fått PAD-information inom två veckor efter biopsitagning, d.v.s. patienten ska senast andra kalenderveckan efter biopsitagning ha fått svar på PAD, vilket innebär maximalt 18 dagars väntetid. Den väntetiden är den psykologiskt mest pressande för patienten och därför fokuserar vi nu på denna väntetid. Vi undersöker i ett projekt de olika ledtiderna inom denna väntetid på patologen och på kliniken och kommer att redovisa dessa hösten 2012. Avsikten är att undersöka variationen på ledtiderna och ta reda på vilka moment som tar mest tid fram till PAD-besked. Antal fall Median Örebro 235 18 Kronoberg 233 20 Blekinge 165 21 Uppsala 222 21 Jämtland 143 22 Södermanland 225 25 Dalarna 249 27 Skåne 804 27 Västerbotten 289 27 Västernorrland 284 27 Kalmar 202 28 Norrbotten 251 28 Västra Götaland 1241 28 Övriga/privat/saknas 1931 28 RIKET 8825 28 Jönköping 359 30 Värmland 225 30 Gotland 41 31 Halland 260 31 Stockholm 554 32 Gävleborg 232 35 Östergötland 472 40 Västmanland 208 41 0 20 40 60 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 8. Antal dagar mellan provtagning och PAD-besked till patient, per diagnostiserande landsting, 2010. Uppgift saknas för 8.5% av patienterna. Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 19

7.3 Väntetid från behandlingsbeslut till prostatektomi Medianväntetiden för samtliga patienter som behandlades med radikal prostatektomi var 49 dagar från behandlingsbeslut till operation år 2010, med en spridning från 30 till 90 dagar mellan landstigen (Figur 9). I många landsting minskade denna väntetid något från 2009. I hela riket var väntetiden 57 dagar år 2009, d.v.s. väntetiden minskade i snitt med en vecka mellan 2009 och 2010. I figur 10 redovisas dessa väntetider för respektive opererande sjukhus, där mediantiden från beslut till operation varierade från 28 till 90 dagar. Ur tumörbiologisk synvinkel är det mycket sällan bråttom med operation, definitivt inte för låg- och intermediärrisktumörer, men ur psykologisk synvinkel för patienten ska väntetiderna inte vara så långa. En väntetid på 49 dagar från behandlingsbeslut till operation är i jämförelse med andra tumörformer relativt lång. Exempelvis var tiden från vårdplan (i regel datum för diagnos) till operation bland kvinnor med bröstcancer cirka 20 dagar, d.v.s. mindre än hälften så lång som väntetiden mellan beslut att operation skulle ske till att prostatektomi genomförts. Antal fall (2010) Median (2010) Blekinge Övriga/privat/saknas Örebro Kalmar Västmanland Gävleborg Södermanland Dalarna Stockholm Västra Götaland RIKET Kronoberg Skåne Jönköping Halland Värmland Norrbotten Uppsala Västernorrland Östergötland Gotland Västerbotten Jämtland 59 132 42 54 51 27 61 16 590 457 2391 29 331 62 124 55 10 50 10 134 10 54 33 30 32.5 34.5 35 37 38 40 41 44 48 49 50 50 53.5 54.5 56 63.5 64.5 67 78.5 80.5 88 90 2009 2010 0 20 40 60 80 100 120 140 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 9. Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande landsting, 2009 och 2010. Uppgift saknas för 0.4% av patienterna (2010). 20 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

Antal fall Median Danderyds sjukhus 44 28 Privatläkare 96 28 Lidköping, (Bas)sjukhuset 18 28.5 S:t Görans sjukhus AB 104 29 Västerviks sjukhus 22 29.5 Blekingesjukhuset Karlskrona 59 30 Alingsås lasarett 32 33.5 Varbergs sjukhus 57 34 Örebro Universitetssjukhus 42 34.5 Centrallasarettet i Västerås 51 37 Gävle sjukhus 27 38 Kärnsjukhuset Skövde 57 39 Nyköpings lasarett 25 39 Falu lasarett 16 41 Lundby sjukhus 42 41 Mälarsjukhuset, Eskilstuna 36 42 Södersjukhuset 31 42 Borås lasarett 77 43 Helsingsborgs lasarett 66 43 Övriga/saknas 37 44 Kalmar länssjukhus 32 45 Uddevalla sjukhus 75 46 RIKET 2391 49 Huddinge Karolinska universitetssjukhuset 73 50 Växjö lasarett 29 50 Karolinska sjukhuset 338 51.5 Kristianstad, centralsjukhuset 9 53 Ryhov, länssjukhuset (Jönköpings lasarett) 62 53.5 Mariestads sjukhus 1 54 Universitetssjukhuset MAS 256 54 Central sjukhuset i Karlstad 55 56 Kungälvs sjukhus 14 61.5 Sahlgrenska Universitetssjukhuset 141 62 Vrinnevisjukhuset i Norrköping 33 63 Sunderby sjukhus 10 63.5 Akademiska sjukhuset 50 64.5 Sundsvalls sjukhus 10 67 Hallands sjukhus Halmstad 66 75.5 Visby lasarett 10 80.5 Universitetssjukhuset i Linköping 101 86 Umeå Norrlands universitetssjukhus 54 88 Östersunds sjukhus 33 90 0 20 40 60 80 100 120 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 10. Antal dagar mellan behandlingsbeslut och radikal prostatektomi, per opererande sjukhus, 2010. Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 21

7.4 Väntetid för hormonbehandling av metastaserad prostatacancer Som mått på kvalitén på omhändertagande av patienter med metastaserad prostatacancer redovisas tid mellan provtagning och behandlingsbeslut, vilket i en stor majoritet av fallen även utgör datum för insatt icke-kurativ behandling. I 98% av fallen var detta hormonbehandling, vanligen i form av medicinsk kastration och då oftast med GnRH-analog. Mediantiden mellan provtagning och behandling för män med metastaserad prostatacancer var 17 dagar i landet med en spridning från 2 till 32 dagar (Figur 11). Till skillnad från övriga väntetider så var första kvartilsgränsen (när 25% av patienterna fått ett behandlingsbeslut) noll eller nära noll dagar i de flesta landsting, vilket vi tolkar som att patienter med indikation för symtomatisk behandling fick den snabbt. Antal fall (2010) Median (2010) Dalarna Stockholm Örebro Västmanland Västernorrland Södermanland Skåne Halland Jämtland Uppsala RIKET Kronoberg Västerbotten Blekinge Jönköping Västra Götaland Övriga/privat/saknas Norrbotten Gotland Kalmar Gävleborg Östergötland Värmland 35 100 41 19 34 39 104 26 14 41 983 23 31 22 49 162 51 31 7 27 48 49 30 2 7 8 10 12.5 15 15.5 16 16 16 17 18 18 20 20 20 21 22 26 28 29 29 32 2009 2010 0 20 40 60 Median samt första och tredje kvartil (dagar) Figur 11. Antal dagar mellan provtagning och behandlingsbeslut för patienter med metastaserad sjukdom (M1 eller PSA 100 µg/l) och icke-kurativ terapi, per behandlande landsting, 2009 och 2010. Uppgift saknas för 0.0% av patienterna (2010). 22 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

8 Diagnostik 8.1 Huvudsaklig orsak till att cancern upptäcktes I registret anges en av tre orsaker som anledning till att prostatacancern upptäcktes; hälsoundersökning (PSA-test utan symtom från urinvägarna eller andra symtom), symtom från nedre urinvägarna (LUTS lower urinary tract symptoms) eller andra symtom/annan orsak. Andelen fall som upptäckts vid en hälsoundersökning med PSA-testning har ökat snabbt. År 2004 upptäcktes 28% av tumörerna via en hälsoundersökning och den andelen hade ökat till 42% år 2010 (Tabell 4). Det fanns en stor spridning i andelen av tumörer som upptäcktes via hälsoundersökning mellan landstingen och framförallt mellan olika sjukhus (Figur 12 och 13). Dessa stora skillnader speglar den stora variationen i attityd till PSA-testning som screening-metod för prostatacancer som finns bland urologer i landet. Tabell 4. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnosår, 2004-2010. Hälsoundersökning LUTS Andra symptom/ annan orsak Uppgift saknas Totalt Diagnosår 2004 2775 (28) 3468 (36) 3099 (32) 402 (4) 9744 2005 2727 (28) 4114 (42) 2383 (24) 506 (5) 9730 2006 2577 (28) 3927 (43) 2122 (23) 486 (5) 9112 2007 2897 (33) 3674 (41) 1901 (21) 398 (4) 8870 2008 3066 (35) 3639 (41) 1783 (20) 327 (4) 8815 2009 4447 (42) 3814 (36) 1909 (18) 322 (3) 10492 2010 4072 (42) 3434 (36) 1897 (20) 245 (3) 9648 Vid PSA-testning av symtomfria män anger Socialstyrelsens Riktlinjer för prostatacancersjukvård [3, 4] att en skriftlig och muntlig information om möjliga konsekvenser av provet ska ges innan provtagningen (prioritet 2). Socialstyrelsen har för det ändamålet tagit fram en informationsfolder i samarbete med bland annat Svensk Urologisk Förening. Vi studerade hur denna information använts bland 1800 män diagnostiserade under 2006-2008. Männens prostatacancer hade diagnostiserats vid en hälsoundersökning, och de hade fått aktiv monitorering, radikal prostatektomi eller strålbehandling [5]. I en brevenkät tillfrågades dessa män om de hade informerats om konsekvenserna av PSA-tagningen innan blodprovet togs. En låg andel av männen angav att de hade fått skriftlig eller skriftlig och muntlig information innan blodprovet; år 2006 61/521, (12%), år 2007 72/520 (13%) och 2008 85/522 (16%). Ungefär 50% av männen angav att de fått enbart muntlig information om konsekvenser av PSA-testet innan blodprovet. Dessa resultat tyder på att skriftlig information om PSA-testets konsekvenser fortfarande används i liten utsträckning och att broschyren tyvärr förefaller ha haft ett lågt genomslag. Flera olika sätt prövas för närvarande för att utvärdera PSA-testning och undersöka hur man bäst ska använda PSA. I Skåne kontaktades under våren 2011 1 470 män per brev där de informerades om PSA-testningens för- och nackdelar. De erbjöds även att ta ett PSA-test inom en månad i primärvården och ombads att svara på några frågor i en enkät. Av kontaktade män svarade 752 (52%) på enkäten och nästan alla uppskattade informationen, men endast 265 män (18%) antog erbjudandet om PSA-test inom en månad (O Bratt pers. medd.). I Örebro star- Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 23

tades för två år sedan en sköterskemottagning dit män som vill testa sitt PSA kan vända sig. Totalt har 270 patienter ringt till mottagningen, och 212 har kommit på besök. Av dessa har 42 män (20%) avstått från att ta PSA, 21 (10%) har fått kontakt med urolog och 4 (1.8%) har diagnostiserats med prostatacancer (O Andrén pers. medd.). Antal fall Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Gävleborg Dalarna Södermanland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Västra Götaland Halland Jönköping Kalmar Östergötland Blekinge Kronoberg Skåne Stockholm Gotland Övriga/privat/saknas RIKET 161 265 327 309 256 263 240 248 236 244 262 1425 271 375 207 497 173 246 860 652 46 2085 9648 0 20 40 60 80 100 Hälsoundersökning LUTS Andra symptom Uppgift saknas Procent Figur 12. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande landsting, 2010. 24 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

Antal fall Stockholm/Gotland Södra Sydöstra Västra Uppsala/Örebro Norra Gällivare lasarett Härnösands sjukhus Kalix lasarett Kiruna lasarett Lycksele lasarett Piteå lasarett Skellefteå lasarett Sollefteå sjukhus Sunderby sjukhus Sundsvalls sjukhus Umeå Norrlands universitetssjukhus Örnsköldsviks sjukhus Östersunds sjukhus Privatläkare Övriga/saknas Akademiska sjukhuset Bollnäs sjukhus Central sjukhuset i Karlstad Centrallasarettet i Västerås Falu lasarett Gävle sjukhus Hudiksvall Karlskoga lasarett Kullbergska sjukhuset Lasarettet i Enköping Lindesbergs lasarett Ludvika lasarett Mora lasarett Mälarsjukhuset, Eskilstuna Nyköpings lasarett Sjukhuset i Arvika Sjukhuset i Torsby Örebro Universitetssjukhus Privatläkare Alingsås lasarett Borås lasarett Centrum, vårdcentralen Falköping, Bas(sjukhuset) Kungsbacka sjukhus Kungälvs sjukhus Kärnsjukhuset Skövde Lidköping, (Bas)sjukhuset Lundby sjukhus Mariestads sjukhus Sahlgrenska Universitetssjukhuset Skene lasarett Uddevalla sjukhus Varbergs sjukhus Privatläkare Höglandssjukhuset (Eksjö Nässjö lasarett) Kalmar länssjukhus Oskarshamns sjukhus (lasarett) Ryhov, länssjukhuset (Jönköpings lasarett) Universitetssjukhuset i Linköping Vrinnevisjukhuset i Norrköping Värnamo sjukhus (lasarett) Västerviks sjukhus Privatläkare Övriga/saknas Blekingesjukhuset Karlskrona Hallands sjukhus Halmstad Helsingsborgs lasarett Hässleholm, sjukhuset Karlshamns lasarett Kristianstad, centralsjukhuset Ljungby lasarett Simrishamn, sjukhuset Trelleborgs lasarett Universitetssjukhuset i Lund Universitetssjukhuset MAS Växjö lasarett Ystads lasarett Ängelholm, sjukhuset Privatläkare Övriga/saknas Danderyds sjukhus Huddinge Karolinska universitetssjukhuset Karolinska sjukhuset Norrtälje sjukhus S:t Görans sjukhus AB Södersjukhuset Södertälje sjukhus Visby lasarett Privatläkare Övriga/saknas RIKET 51 25 29 18 98 20 79 43 147 147 150 94 161 7 1 205 83 175 244 116 105 68 56 52 43 43 57 90 97 91 39 22 163 172 118 81 19 29 58 81 151 83 178 31 404 50 219 104 303 137 99 41 132 281 216 106 67 139 1 121 90 190 63 52 78 71 13 26 39 265 175 60 126 286 1 117 82 104 62 100 86 101 1173 46 2 9648 0 20 40 60 80 100 Hälsoundersökning LUTS Andra symptom Uppgift saknas Procent Figur 13. Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande sjukhus, 2010. Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 25

8.2 PSA-nivå vid diagnos Medianvärden för PSA-nivån vid diagnos har sjunkit kraftigt under en 10-årsperiod, från 23 µg/l år 1998 till 9 µg/l år 2010 (Tabell 5). Andelen tumörer som upptäckts i intervallet 4-10 µg/l har dubblerats samtidigt som gruppen av män med PSA 20-100 µg/l och högre än 100 µg/l har halverats (Figur 14). Dessa stora förändringar bekräftar att en ökande andel fall diagnostiseras p.g.a. PSA-testning av symtomfria män. Täckningen för denna viktiga prognostiska variabel är god, för 98% av fallen i NPCR finns ett PSA-värde mätt i blodprov i anslutning till diagnosdatum tillgängligt sedan 1998. Tabell 5. PSA-nivå (µg/l) per diagnosår, 1998-2010. Median Första kvartil Tredje kvartil Uppgift saknas (%) Totalt Diagnosår 1998 23 10 70 229 (4) 6121 1999 20 9 58 265 (4) 7146 2000 18 8.9 52 229 (3) 7226 2001 16 8 47 218 (3) 7473 2002 15 7.5 44 169 (2) 7616 2003 13.6 7.1 37 186 (2) 8852 2004 12 6.8 29 194 (2) 9744 2005 11 6 28 173 (2) 9730 2006 11 6 28 251 (3) 9112 2007 10 6 27 186 (2) 8870 2008 10 5.9 26 176 (2) 8815 2009 9.5 5.7 22 236 (2) 10492 2010 9.1 5.6 21.2 225 (2) 9648 Totalt 12 6.6 34 2737 (2) 110845 I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prostatacancersjukvård som publicerades 2007 sänktes brytpunkten för rekommendation att efter PSA-testning gå vidare med biopsiundersökning, från PSA-värde 4 µg/l till 3 µg/l. Man kan inte se någon riktigt tydlig effekt av denna förändring i andelen män med prostatacancer med PSA i intervallet 3-4 µg/l mellan åren före och efter 2007. Istället ses en långsam ökning allt sedan 2002 av denna grupp (Figur 15). Andelen män som har PSA under 3 µg/l vid diagnos är liten och oförändrad över tid. Anledningen till att biopsi tagits på dessa män kan vara ett onormalt fynd vid palpation av prostatakörteln, onormala värden på tilläggsprover till PSA (fri totalkvot) eller lätt förhöjda PSA-värden hos unga män. 26 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

50 Procent 40 30 20 10 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0 PSA < 3 3 PSA<4 4 PSA<10 10 PSA<20 20 PSA<100 PSA 100 Uppgift saknas Figur 14. PSA-grupp vid diagnos per år, 1998-2010. 10 8 6 Procent 4 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2 0 Figur 15. Andel män med PSA-nivå mellan 3 och 4 µg/l per diagnosår, 1998-2010. Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 27

8.3 Antal tagna biopsier Ett annat område där utvecklingen har varit snabb är tekniken vid prostatabiopsier med hjälp av transrektal ultraljudsundersökning. Allt fler vävnadskolvar tas vid samma provtagningsomgång, och bedövning används sedan några år i en allt större utsträckning vid provtagningen. Ju fler biopsier som tas desto större är sannolikheten att en prostatacancer diagnostiseras. Riktlinjerna för prostatacancersjukvård anger att 8 till 12 kolvar ska tas, och om aktiv monitorering är aktuell ska två omgångar av biopsier tas för att utesluta en behandlingskrävande prostatacancer. Medianvärdet för antalet tagna biopsikolvar har ökat från 8 till 10 mellan 2007 och 2010 (Tabell 6), vilket speglar en internationell trend. Det fanns en viss spridning i hur många biopsier som togs i landet, mindre än sex biopsier togs i liten utsträckning och i enstaka landsting tog man tretton eller fler biopsier (Figur 16). I en enkät via Svenskt Urologiskt Nätverk (SUNe) undersöktes biopsitekniken bland 137 svenska urologer [6]. I korthet visade undersökningen att lokalbedövning innan provtagningen användes av 87% av urologerna, och att 84% regelbundet tog 10 kolvar eller mer i en biopsiseans, medan bara 66% regelbundet biopserade anteriora prostata, ett område där cancer ofta kan vara svår att påvisa. 28 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

Tabell 6. Antal tagna biopsier, per diagnosår, 2007-2010. Median <6 6-9 10-12 13+ Uppgift saknas Totalt Diagnosår 2007 8 543 (8) 4169 (58) 1641 (23) 76 (1) 783 (11) 7212 2008 8 588 (7) 4088 (46) 3156 (36) 109 (1) 874 (10) 8815 2009 10 586 (6) 3755 (36) 5041 (48) 211 (2) 899 (9) 10492 2010 10 473 (5) 2893 (30) 5102 (53) 330 (3) 850 (9) 9648 Regionen Stockholm/Gotland exkluderad för 2007. Antal fall Median Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Gävleborg Dalarna Södermanland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Västra Götaland Halland Jönköping Kalmar Östergötland Blekinge Kronoberg Skåne Stockholm Gotland Övriga/privat/saknas RIKET 448 770 907 882 783 865 723 692 736 742 815 4101 835 1241 737 1409 465 840 2825 1874 170 6095 28955 8 8 10 8 8 8 8 10 10 10 8 10 10 12 8 10 10 9 10 10 10 10 10 0 20 40 60 80 100 <6 6 9 10 12 13+ Uppgift saknas Procent Figur 16. Antal tagna biopsier (median samt andel enligt gruppering), per diagnostiserande landsting, 2008-2010. Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 29

8.4 Skelettscintigrafi Som ett led i utredningen av prostatacancer ingår undersökning av skelettet, vanligen med skelettscintigrafi, för att undersöka om patienten har fjärrmetastaser, som oftast finns i skelettet, vanligtvis i kotpelaren. Men eftersom risken för skelettmetastaser för män med låg- och intermediärrisktumörer är mycket liten anger man i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prostatacancersjukvård från 2007 [3, 4] liksom i regionala vårdprogram att män med lokaliserad prostatacancer (T1-2, PSA mindre än 20 µg/l och Gleasonsumma 6 eller lägre) inte ska genomgå skelettscintigrafi eftersom risken för skelettmetastaser understiger 3%. I ett fåtal fall kan det ändå finnas indikation för skelettscintigrafi även bland män med sådana tumörer, till exempel vid ryggsmärta. Internationellt är detta en av de undersökningar som nyligen identifierats som en möjlighet till att reducera onödiga kostnader i cancervården utan att vårdkvalitén påverkas [7]. I NPCR rapporteras inte vilken typ av morfologisk undersökning som använts för att undersöka eventuell närvaro av skelettmetastaser; skelettscintigrafi, CT, MR eller slätröntgen. I en valideringsstudie av patienter diagnostiserade 2009 fann vi att skelettscintigrafi var den klart vanligaste undersökningsmetoden för att undersöka eventuell närvaro av skelettmetastaser. I den grupp av 170 män som genomgått skelettundersökning hade 149 (88%) undersökts med skelettscintigrafi. NPCR har i flera år redovisat den andel män med låg- och intermediärrisktumörer som genomgår skelettscintigrafi och antalet av dessa onödiga skelettscintigrafier har minskat kraftigt i Sverige under 2000-talet. I många landsting mer än halverades andelen patienter med utförda skelettscintigrafier mellan år 2003 och 2010 (Figur 17). Vi sätter nu målnivån att högst 5% av män med lågrisktumörer ska genomgå skelettscintigrafi, i många landsting är detta mål redan uppnått. 30 Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010

Antal fall Jämtland Norrbotten Västerbotten Västernorrland Gävleborg Dalarna Södermanland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Västra Götaland Halland Jönköping Kalmar Östergötland Blekinge Kronoberg Skåne Stockholm Gotland Övriga/privat/saknas RIKET 53 74 38 89 83 102 82 122 33 63 75 95 44 79 98 95 96 70 70 91 105 83 505 533 101 96 69 118 95 40 105 163 32 47 32 74 432 278 402 164 9 13 478 868 3037 3357 2003 2010 0 20 40 60 80 100 Procent Figur 17. Andel patienter med T1-2, PSA mindre än 20 µg/l och Gleasonsumma 6 eller lägre som undersökts med skelettscintigrafi, per diagnostiserande landsting, 2003 och 2010. Prostatacancer - Nationell kvalitetsrapport, 2010 31