1/6 Ansökan byggförsäkring Offert/beställning Offert önskas på byggförsäkring för nedan projekt Byggförsäkring beställs för nedan beskrivna byggprojekt (vid detta val skickas premiefaktura utan föregående offert) Typ av försäkring Maxi Bas Självrisk 0,5 pbb 0,2 pbb Not: pbb = Prisbasbelopp. Aktuellt belopp hittar du på www.scb.se 1. Försäkringstagare (den som tecknar försäkringen och betalar premien) Adress e-postadress Personnummer/Organisationsnummer Postnummer och ort Telefon 2. Försäkrad (fastighetsägare, om annan än ovan) Personnummer/Organisationsnummer Adress e-postadress Postnummer och ort Telefon 3. Uppgifter om byggprojektet A. Var/när ska det byggas? Fastighetsbeteckning Adress Beräknad byggstart Kommun Postnummer och ort Beräknad dag för slutbesiktning B. Vad ska byggas? Nybyggnad småhus Tillbyggnad Påbyggnad Komplementbostad (valbar endast vid Maxi) Annat, ange: Byggår huvudbyggnad Byggår huvudbyggnad
2/6 C. Teknisk beskrivning (uppgifter gemensamma för Maxi samt Bas) Grundläggning skall anges även vid påbyggnad Grundläggning mot berg, morän, grus eller motsvarande Grundläggning mot lera eller poröst material Grundläggning helt på stödpålar Grundläggning delvis på pålar Byggmetod Platsbyggt Prefabricerat, helt eller delvis Källare och/eller souterräng Stommaterial Betong, lättbetong, mursten, stål Trä, limträ, blandade material Ytterväggar, fasad Sten, betong, murverk Trä, metall (skivbeklädda) Puts (på isolerskiva) Puts (på annat underlag) Yttertak Takfall inåt eller platt tak Takfall utåt
3/6 Denna sida ifylls endast om alternativ Maxi * valts på sida 1 D. Entreprenör/Leverantör Entreprenadform * Entreprenör Organisationsnummer Kontraktsumma Totalentreprenad Utförandeentreprenad (general- eller del-) Bygg ** Grundberedning Målning VVS Ventilation El Plattsättning Våtrum Plåtarbeten Styr o regler Projektering (som beställts Konsult Arkitekt Bygg o installationer Husbyggsats (som beställs Övrigt material (som bekostas Leverantör Lista på material Summa material * För begreppsförklaring se sidan 6 **Vid Generalentreprenad ifylls endast denna ruta Summa produktionskostnader (inkl moms) E. Om entreprenaden omfattar flera byggnader skall produktionskostnaden/ byggnad anges här Byggnad Produktionskostnad (kr) Benämning 1 2 3
4/6 Denna sida ifylls endast om alternativ Bas * valts på sida 1 F. Entreprenör/Leverantör Entreprenadform * Entreprenör Organisationsnummer Kontraktsumma Totalentreprenad Utförandeentreprenad (general- eller delad-) Bygg ** Grundberedning Målning Plåtarbeten Projektering (som beställts Konsult Arkitekt Bygg Husbyggsats (som beställs Övrigt material (som bekostas Leverantör Lista på material Summa material * För begreppsförklaring se sidan 6 **Vid Generalentreprenad ifylls endast denna ruta Summa produktionskostnader (inkl moms)
5/6 Gemensamma uppgifter Nedanstående handlingar skall bifogas ansökan Situationsplan, nybyggnadskarta Kopia av bygglov (ansökan alternativt beslut) Entreprenadavtal (kan kompletteras) Plan- och fasadritningar Teknisk beskrivning (om sådan finnes) Intyg om våtrumsbehörighet (kan kompletteras) Kontrollansvarig enligt PBL (2010:900) 10 kap 9 e-postadress Företag Telefon (även riktnummer) Övrig information Ditt försäkringsbelopp motsvarar produktionskostnaden. Det är den summa du maximalt kan få i ersättning vid skada. Underskrift Ort och datum förtydligande
6/6 Begreppsförklaringar Bas Försäkringen Bas ska skydda mot strukturella fel som kan uppkomma i ny-/tillbyggnaden. Försäkringsbeloppet ska endast motsvara produktionskostnaden för grundkonstruktionen, stommen och klimatskärmen. Definitioner, se villkorens rubrik Definitioner. Kostnader för innerväggar, innertak, innergolv, kök, badrum etc ska därmed inte ingå. Jämför försäkringen Maxi. Maxi Försäkringen Maxi ska skydda mot byggtekniska fel som kan uppkomma i hela ny-/tillbyggnaden. Försäkringsbeloppet ska motsvara den totala produktionskostnaden för uppförandet av huset. Man kan även välja att låta en komplementsbyggnad som uppförs samtidigt ingå i försäkringen, såsom garage, förrådsbyggnad, gästhus etc. Totalentreprenad Entreprenad eller del av entreprenad där entreprenören i förhållande till beställaren svarar för projektering och utförande. Utförandeentreprenad Entreprenad eller del av entreprenad där beställaren svarar för projektering och entreprenören svarar för utförandet. Entreprenadformen delas upp i följande begrepp: - Generalentreprenad: Entreprenörens åtagande omfattar utförandet av samtliga arbeten. Projektering tillhandahålls av beställaren. - Delad entreprenad: Om beställaren väljer att teckna avtal med flera olika entreprenörer i ett och samma projekt. Antingen omfattar åtagandet även projektering eller så tillhandahålls de av beställaren.