SID 1(5) Anmälan avser: Ny redogörelse Förändring/uppdatering av befintlig redogörelse (daterad: DEL 1 - Fastighetsägaren DEL 2 - Nyttjanderättshavaren ) som omfattar: Denna blankett kan användas som skriftlig redogörelse för enligt lag (2003:778) om skydd mot olyckor. Kravet på skriftlig redogörelse för ska, enligt 1 Statens räddningsverks författningssamling (SRVFS 2003:10), gälla för de byggnader/andra anläggningar som omfattas av en/flera av följande kriterier (redogörelsen ska även avse de övriga delar av byggnaden/anläggningen som har direkt betydelse för brandsäkerheten i denna verksamhet): Vård, omsorg och kriminalvård m.m. 1. Inrättningar för vård eller omsorg för fler än 3 personer som har hjälpbehov vid utrymning i händelse av brand. 2. Låsta institutioner och anstalter där de intagna är inlåsta ständigt eller under viss tid. Förskoleverksamhet, skolverksamhet eller skolbarnomsorg 3. Förskolor, skolor eller skolbarnomsorg om verksamheten inte enbart är belägen i markplan och där fler än 15 barn eller ungdomar vistas samtidigt. 4. Förskolor, skolor eller skolbarnomsorg i markplan där fler än 90 barn eller ungdomar vistas samtidigt. 5. Förskolor, skolor eller skolbarnomsorg där fler än 5 funktionshindrade barn eller ungdomar med hjälpbehov vid utrymning i händelse av brand vistas samtidigt. Hotell och andra tillfälliga boenden 6. Byggnad för hotell, pensionat eller vandrarhem om byggnaden har platser för minst 9 gäster eller har minst 5 gästrum. 7. Byggnad för elevhem eller förläggningar om byggnaden har platser för fler än 50 personer eller har fler än 25 förläggningsrum. Samlingslokaler m.m. 8. Samlingslokaler som används av fler än 150 personer. 9. Restauranger och andra liknande verksamheter vilka har tillstånd att servera alkohol och där det finns platser för fler än 50 personer i samma lokal. 10. Fritidsanläggningar där det finns platser för fler än 1 000 personer, helt eller delvis under tak. Industrier 11. Byggnader eller andra anläggningar där minst 20 personer är sysselsatta samtidigt i industriverksamheten. 12. Byggnader eller andra anläggningar med en sammanlagd yta större än 2 500 m 2. 13. Industrier för vilka krävs tillstånd enligt lagen (1988:868) om brandfarliga och explosiva varor. 14. Industrier som omfattas av lagen (1999:381) om åtgärder för att förebygga och begränsa följderna av allvarliga kemikalieolyckor. Byggnader eller anläggningar med stora kulturhistoriska värden 15. Byggnader som är byggnadsminnen eller kyrkliga kulturminnen enligt lagen (1988:950) om kulturminnen m.m., med undantag för de byggnader som uteslutande används som bostad. 16. Byggnader som är statliga byggnadsminnen enligt förordningen (1988:1229) om statliga byggnadsminnen m. m. 17. Statliga museer och andra museer som är berättigade till bidrag enligt förordningen (1996:1598) om statsbidrag till regional kulturverksamhet. Byggnad eller anläggning vars utformning innebär stor risk för allvarliga skador vid brand 18. Byggnader med fler än 16 våningar ovan mark. 19. Garage som har minst två plan under mark och en sammanhängande yta som är större än 2 000 m 2. 20. Tunnlar som är längre än 500 meter och avsedda för allmän väg eller allmänna kommunikationsmedel. Ifylld ansökan skickas in till: Räddningstjänsten Söderåsen Torggatan 19B 265 35 Åstorp PuL - Personuppgiftslagen (1998:204) Personuppgifterna behandlas i enlighet med PuL (personuppgiftslagen, SFS 1998:204). Denna ansökan är en offentlig handling.
SID 2(5) DEL 1 - Fastighetsägaren Allmänt Fastighetsbeteckning Organisationsnummer (10 sif f ror) Fastighetsägarens f örnamn Besöksadress Postnummer Ort Ägarens kontaktperson mot räddningstjänsten (f örnamn) Telef onnummer dagtid (inkl. riktnr) E-post Redogörelsen upprättad av (f örnamn) Byggnaden/anläggningen By ggnadsår Senaste större ändring gjordes år Total y ta i m 2 Antal v åningar ov an mark 1 2-3 4-8 9-16 > 16 Antal v åningar under mark 0 1 2 > 2 Ange samtliga v erksamheter som f inns i by ggnaden/anläggningen Allmän del Handel Sjukhus Åldringsv ård Psy kiatrisk v ård Kriminalv ård Öv rig v ård Teater/biograf Museum/bibliotek Ky rka/motsvarande Restaurang/danslokal Hotell/pensionat Försv arsv erksamhet Skola Fritidsgård Förskola Elev hem/studenthem Idrottsanläggning Förv altning/kontor Allmän kommunikation Annan allmän v erksamhet Bostad Bostad Industri Industrihotell Kemiskindustri Liv smedelsindustri Metall/maskinindustri Textilindustri Träv aruindustri Tillv erkningsindustri Reparationsv erkstad Lager Annan industri Annan v erksamhet Bensinstation Lantbruk Kraf t/v ärmeverk Av f all/avlopp/rening Parkeringshus Tunnel/underjordsanläggning Öv rig v erksamhet
SID 3(5) DEL 2 - Nyttjanderättshavaren En DEL 2 fylls i för varje nyttjanderättshavare/verksamhet som omfattas av kravet på skriftlig redogörelse. Allmänt (om nyttjanderättshavaren är densamma som fastighetsägaren behöver inte uppgifterna i Allmänt fyllas i nedan) Fastighetsbeteckning Organisationsnummer (10 sif f ror) Företags-/v erksamhetsnamn Besöksadress Postnummer Ort Utdelningsadress Postnummer Ort Ny ttjanderättshavarens kontaktperson mot räddningstjänsten (f örnamn) Telef onnummer dagtid (inkl. riktnr) E-post Redogörelsen upprättad av (f örnamn) Verksamhet Markplan 2-3 4-8 9-16 > 16 Källarplan - 1-2 < - 2 Ange samtliga v erksamheter som f inns i by ggnaden/anläggningen Allmän del Handel Sjukhus Åldringsv ård Psy kiatrisk v ård Kriminalv ård Öv rig v ård Teater/biograf Museum/bibliotek Ky rka/motsvarande Restaurang/danslokal Hotell/pensionat Försv arsv erksamhet Skola Fritidsgård Förskola Elev hem/studenthem Idrottsanläggning Förv altning/kontor Allmän kommunikation Annan allmän v erksamhet Bostad Bostad Industri Industrihotell Kemiskindustri Liv smedelsindustri Metall/maskinindustri Textilindustri Träv aruindustri Tillv erkningsindustri Reparationsv erkstad Lager Annan industri Annan verksamhet Bensinstation Lantbruk Kraf t/v ärmeverk Av f all/avlopp/rening Parkeringshus Tunnel/underjordsanläggning Öv rig v erksamhet Verksamhet y ta i m 2 Verksamhetstider Dag Natt Dag och natt
SID 4(5) Är ansv aret f ör brandsky ddet inom f öretaget/organisationen klarlagt? Ja Ja, delv is Nej Beskriv kortf attat på v ilket sätt Vilket största antal anställda är på plats när v erksamheten är igång? Vilket minsta antal anställda är på plats när v erksamheten är igång? Vilket största antal personer, utöv er de anställda, v istas samtidigt i v erksamhetens lokaler? Hanteras brandf arlig eller explosiv v ara i v erksamheten? Ja Nej Om ja, sker hanteringen öv er tillståndspliktig mängd? (Mängderna f ramgår av MSBFS 2013:3) Ja Nej Byggnadstekniskt brandskydd Finns aktuella brandsky ddsritningar? Vilka f asta brandsky ddsinstallationer f inns i v erksamheten? Inga Automatiskt brandlarm Aut. v attensprinkler Annat släckningssy stem Brandgasv entilation Inomhusbrandpost Nödbely sning Stigarledning Utry mningslarm Vägledande markering Öv rigt (ange i f ritext nedan) Vilka öv riga brandsky ddsinstallationer och brandberedskap f inns i v erksamheten? Brandf iltar Brandv arnare Handbrandsläckare Öv rigt (ange i f ritext nedan) Organisatoriskt brandskydd (drift och underhåll av ) Finns öv erenskommen ansv arsf ördelning mellan f astighetsägare och v erksamhetsutöv are för underhåll och kontroll av det by ggnadstekniska brandsky ddet och de f asta brandsky ddsinstallationerna? Inte relev ant (samma ägare och ny ttjare) Finns rutiner f ör regelbundet underhåll och kontroll av det by ggnadstekniska brandsky ddet och de f asta brandsky ddsinstallationerna? Om ja, dokumenteras underhållet och kontrollerna? Har personalen kompetens f ör att sköta tilldelade uppgif ter v ad gäller skötsel och underhåll av brandsky ddet? Finns rutiner f ör att åtgärda brister som upptäcks v id egenkontrollen? Finns dokumenterade rutiner f ör tillbudsrapportering och uppf öljning av brandtillbud?
SID 5(5) Organisatoriskt brandskydd (beredskap för brand) Finns planering f ör hur lokalerna ska utry mmas i händelse av brand? Är all personal inf ormerad om hur utry mningen ska ske (äv en v isstidsanställda, v ikarier osv)? Ja, v arje år Ja, enstaka gång Nej Genomf örs samordnade utry mningsöv ningar med öv riga v erksamheter i by ggnaden/anläggningen? Ja, v arje år Ja, enstaka gång Nej Inte relev ant (det f inns inga öv riga v erksamheter i by ggnaden) Finns ansv arsf ördelning mellan f astighetsägare och v erksamhetsutövare i händelse av brand? Inte relev ant (ägaren är också v erksamhetsutöv are) Finns organisation f ör nödläge med av seende på brand? Om ja, är den dokumenterad? Vet alla i personalen v ilka uppgif ter de har i händelse av brand? Har personalen kompetens att utf öra uppgif terna de har i händelse av brand? Om ja, hur upprätthålls och säkerställs kompetensen? Genom teoretisk utbildning Genom praktisk utbildning Är v erksamheten beroende av att samv erka med annan närliggande v erksamhet i händelse av brand? Om ja, är denna samv erkan planerad? Övrigt Öv riga upply sningar till räddningstjänsten