Instruktioner till ansökan om enskild avloppsanläggning Hur du fyller i ansökan Sidorna 1, 3 och 10 ska alltid fyllas i. Sidorna 2 och 4-9 fyller du i beroende på vilken typ av reningsteknik som ska användas. De flesta privatpersoner väljer att anlita någon sakkunnig som kan hjälpa till att utarbeta en plan för avloppsanläggningen, undersöka markförhållanden, upprätta nödvändiga ritningar och ta fram de dokument som ska bifogas i ansökan. Ritningar och situationsplaner ska vara skalenliga och tydliga. Det är till exempel viktigt att det går att utläsa avståndet från avloppsanläggningen till dricksvattenbrunnar och borrhål för bergvärme. Förklaringar till uppgifter som efterfrågas i blanketten Sida 3 En situationsplan ska alltid bifogas ansökan. Situationsplanen ska visa avloppsanordningens läge på tomten/fastigheten. Den ska också visa bostadshus inom 200 meter, dricksvattentäkter inom 200 meter, sjöar, vattendrag, diken och dylikt inom 100 meter och borrhål för bergvärme inom 100 meter. Planen ska vara skalenlig i skala 1:400 1:1000. Sida 4 Kemisk fällning i slamavskiljaren: här avses avloppsanordningar där fällningskemikalier doseras i eller innan slamavskiljaren. Sida 5 Jordarten ska anges på ett sätt så att det framgår vilken kornstorlekssammansättning marken har. Av ritningen över infiltrationsanläggningen ska det framgå vilka olika lager infiltrationsbädden består av, lagrens tjocklek och lagrens kornstorlek. Sida 6 Av ritningen över markbädden ska framgå vilka olika lager bädden består av, lagrens tjocklek och lagrens kornstorlek. Sida 7 BOD betyder biokemisk syreförbrukning och är ett mått på hur mycket organiskt material avloppsvattnet innehåller. CE-märkning: Alla minireningsverk som säljs i Sverige ska vara CE-märkta. CE-dokumentet ska du kunna få från leverantören. Skötselinstruktionerna ska innehålla uppgifter om vilken kontroll och skötsel fastighetsägaren ska utföra, samt uppgifter om hur slamtömningen går till. Instruktionerna ska du kunna få från leverantören.
Sida 1 av 10 Ansökan och anmälan om inrättande av avloppsanordning * Obligatoriska fält Dina uppgifter Fastighet för ansökan eller anmälan Fastighetsbeteckning* Uppgifter om sökande Förnamn* Efternamn* Personnummer (ÅÅÅÅMMDDXXXX)* Kontaktuppgifter Adress* Postnummer* Ort* * dagtid* Medsökande Ja, jag vill lämna uppgifter om ytterligare en sökande
Sida 2 av 10 Fler fastighetsägare Uppgifter om medsökande Förnamn* Efternamn* Personnummer (ÅÅÅÅMMDDXXXX)* Adress* Postnummer* Ort* * dagtid*
Sida 3 av 10 Ansökan/anmälan Jag vill:* (Du kan endast välja ett alternativ) Inrätta avloppsanordning med vattentoalett inrätta avloppsanordning utan vattentoalett Göra ändring av befintlig avloppsanordning Typ av avloppsanordning som ärendet avser* Infiltrationsanläggning Minireningsverk,kompaktfilter eller liknande Om infiltrationsanläggning valts ovan, specificera nedan Upphöjd infiltrationsbädd Med kemisk fällning av fosfor i slamavskiljaren Tät markbädd med efterföljande fosforfälla Sluten tank Förstärkt infiltrationsbädd Utan kemiskt fällning av fosfor Avloppsvatten från fastighet till avloppsanordning ska avledas från:* (Du kan endast välja ett alternativ) Fastighet jag söker för Även annan fastighet Ange andra fastigheter (fastighetsbeteckning) Antal hushåll som ska avleda sitt avloppsvatten till anläggningen:* Bifoga situationsplan*
Sida 4 av 10 Uppgifter om slamavskiljare/förbehandling Uppgifter om slamavskiljare/förbehandling* (Du kan endast välja ett alternativ) Finns inte Finns sedan tidigare Ny Om befintlig eller ny har valts ovan* (Du kan endast välja ett alternativ) Tvåkammarbrunn Trekammarbrunn Annan Om alternativet annan valts ovan, specificera Ange slamavskiljarens våtvolym i m³* Kemisk fällning i slamavskiljaren (Du kan endast välja ett alternativ) Ja Nej Om ja bifoga produktblad eller liknande Finns pumpbrunn* (Du kan endast välja ett alternativ) Ja, med nivålarm Ja, utan nivålarm Nej
Sida 5 av 10 Uppgifter om infiltrationsanläggning Uppgifter om infiltrationsanläggningen Infiltrationsanläggningens bäddyta i m²* Används moduler/kasetter?* (Du kan endast välja ett alternativ) Ja Nej Ange typ av moduler/kasetter Grundvattennivå på platsen för infiltrationsanläggningen* (Du kan endast välja ett alternativ) Provgrop har grävts till ett djup av minst 2 meter utan att grundvatten påträffats Grundvattennivån har fastställts på annat sätt Ange på vilket annat sätt grundvatten nivån fastställts Provgrop har grävts och grundvatten påträffades på ett djup mindre än 2 meter Avstånd från markyta till grundvattenyta i cm Förekomst av berg på platsen för infiltrationen* (Du kan endast välja ett alternativ) Provgrop har grävts till ett djup av minst 2 meter utan att berg påträffats Avståndet till berg har fastställts på annat sätt Ange på vilket annat sätt som bergförekomst fastställts Provgrop har grävts och berg påträffades på ett djup mindre än 2 meter Avstånd från markyta till berg i cm Jordart på platsen för infiltrationen* (Du kan endast välja ett alternativ) Jordarten har fastställts genom provtagning och siktanalys Ange hur jordarten fastställts Jordarten har fastställts genom perkolationstest Jordarten har fastställts på annat sätt Jordartens kornsammansättningen på platsen för infiltrationen* Bifoga siktanalys Bifoga perkolationstest Bifoga ritning över infiltrationsanläggningen i längd och tvärprofil i skala 1:50 eller 1:100*
Sida 6 av 10 Uppgifter om tät markbädd med fosforfälla Uppgifter om tät markbädd med fosforfälla Markbäddens yta i m²* Typ av fosforfälla* Bifoga produktbeskrivning* Efter fosforfällan släpps avloppsvattnet ut till* (Du kan endast välja ett alternativ) Infiltrationsbädd Stenkista Dike eller annat vattendrag Täckt åkerdränering Sjö eller hav Bifoga en ritning över markbädden och fosforfällan i längd och tvärprofil i skala 1:50 eller 1:100.*
Sida 7 av 10 Uppgifter minireningsverk, kompaktfilter eller liknande Uppgifter om minireningsverk, kompaktfilter eller liknande Fabrikat och modell* Bifoga produktbeskrivning* Förväntad reningsförmåga i % BOD* Fosfor* Kväve* CE dokument* Efterbehandling* (Du kan endast välja ett alternativ) Ingen Markbädd UV filter Infiltrationsanläggning Kalkfilter Annan Om anna vald ovan., specificera Utsläpp till* (Du kan endast välja ett alternativ) Dike eller annat vattendrag Sjö eller hav Täckt åkerdränering Marken Bifoga ritning över minireningsverket och efterbehandling i ländprofil i skala 1:50 eller 1:100* Bifoga skötselinstruktioner*
Sida 8 av 10 Uppgifter om sluten tank Uppgifter om sluten tank Skäl till att du vill installera en sluten tank på fastigheten* Till den slutna tanken ska ledas avloppsvatten från* Vattentoalett Bad,disk och tvätt Vattentoalettens spolvolym i liter per spolning* Den slutna tankens volym i m³* Finns nivålarm installerat?* (Du kan endast välja ett alternativ) Ja Nej
Sida 9 av 10 Övriga uppgifter Andra uppgifter och försäkran Andra uppgifter Bifoga andra dokument Försäkran* Jag försäkrar att lämnade uppgifter är sanningsenliga
Sida 10 av 10 Information om behandling av personuppgifter De personuppgifter du lämnar kommer att registreras hos miljö och samhällsbyggnadsförvaltningen som är personuppgiftsansvarig. Uppgifterna behövs för att ska kunna handlägga ärendet och kan komma att användas i förnyad kontakt i ärendet. Du har rätt att en gång per år, efter skriftlig ansökan, få veta vilka uppgifter om dig som finns registrerade. Efter begäran ska felaktiga eller ofullständiga uppgifter rättas, blockeras eller utplånas. Ansökan ställs till, miljö och samhällsbyggnadsförvaltningen Sökandes underskrift Ort och datum Underskrift