Information till dig och din familj...

Information till dig och din familj......om TTR-FAP (Skelleftesjukan)

Målsättningar med denna information Den här informationen är tänkt som en hjälp för personer som har fått diagnosen TTR-FAP och dess anhöriga (familj / släkt) att kunna göra väl underbyggda val angående genetisk vägledning genom att: förstå vilken risk hen löper att få sjukdomen förstå de potentiella fördelarna med medicinsk uppföljning av personer som har en identifierad genetisk mutation som innebär en risk förttr-fap förstå vilka olika behandlingar som nu finns att tillgå för personer som fårttr-fap Denna broschyr är framtagen i samarbete med Violaine Planté-Bordeneuve (Hôpital Henri Mondor, Paris, Frankrike) och Alexandra Durr (Hôpital de la Salpêtrière, Paris, Frankrike) 2

Innehåll Om TTR-FAP 4 Förstå dina gener 5 Hur kan jag veta om jag har symtom på TTR-FAP? 6 Hur stor är risken att jag får TTR-FAP? 8 Vad finns det för behandlingar mot TTR-FAP? 9 Andra former av stöd och omsorg 10 Genetisk vägledning och testning 11 Informera dina släktingar 14 Svar på vanliga frågor 15 Referenser 18 Patientföreningar 19 3

Om TTR-FAP Transtyretin familjär amyloidos med polyneuropati (TTR-FAP; Skelleftesjukan) är en sällsynt sjukdom. Den är ärftlig, eftersom generna överförs från föräldrar till barn. För personer med en förälder med TTR-FAP är risken att ärva den onormala genen (mutationen) som orsakar TTR-FAP ungefär 50:50. Man har hittat över 100 olika typer av mutationer hos människor med TTR-FAP, men en viss typ av mutation som kallas V30M är den vanligaste. Det är viktigt att komma ihåg att inte alla personer som har mutationen utvecklar sjukdomen, även om det inte är klarlagt varför det är så. 4 Om man får TTR-FAP, påverkar sjukdomen främst det perifera nervsystemet. I de tidiga stadierna leder effekterna på nerverna till ovanliga känselförnimmelser eller nedsatt känsel i fötter, underben och händer. Med tiden förvärras vanligen dessa symtom och sprider sig upp genom benen och armarna. Dessutom påverkas gångförmågan till följd av försvagade muskler och domningar. Andra delar av kroppen kan också påverkas, t.ex. urinblåsan, hjärtat och matsmältningssystemet, så att deras normala funktion störs. När det har uppstått skador på nerverna finns det inget sätt att få skadorna att gå tillbaka, så det är viktigt att identifiera personer med TTR-FAP i ett tidigt stadium, så att man kan behandla sjukdomen innan skadorna har blivit alltför stora. Den här broschyren är tänkt att vara ett stöd för alla som ska fatta ett beslut om de ska göra ett gentest för att se om de har en mutation som gör att de löper risk att få TTR- FAP i framtiden. Informationen är avsedd att ge en förståelse för vad TTR-FAP är, vilken risk man har att få sjukdomen och vikten av att samtala med en genetisk vägledare eller specialistläkare. Den går också igenom de olika behandlingsalternativ som finns för de personer som faktiskt utvecklar TTR-FAP. 4

Förstå dina gener Vi är alla uppbyggda av biljontals celler. Varje cell innehåller kromosomer, som i sin tur innehåller en uppsättning av gener. Generna fungerar som instruktioner, som styr hur våra kroppar fungerar. Vi har två kopior av varje gen en som vi har ärvt från mamma och en som vi har ärvt från pappa. Vissa gener reglerar hur kroppen bildar en typ av ämnen som kallas proteiner, och som fungerar som budbärare. Ibland uppstår det en förändring i en gen (en mutation), som påverkar hur proteinet fungerar. 1 En sådan förändring kan orsaka en genetisk sjukdom, som TTR-FAP. Vid TTR-FAP heter det protein som har förändrats genom en mutation transtyretin. 2 Transtyretin bildas i levern. Det har ett antal olika funktioner, som att transportera runt A-vitamin och sköldkörtelhormon i kroppen till de ställen där de behövs. Om transtyretinproteinet är förändrat på något sätt, kanske det inte kan sköta sina uppgifter som det ska. TTR-FAP uppstår när transtyretinproteinet får fel form och sedan klumpar ihop sig och bildar ett material som kallas amyloid (Figur 1). Det är ansamlingen och inlagringen av amyloid som skadar nerverna och leder till symtomen på TTR-FAP. 2 Amyloid Transtyretinprotein Figur 1. En mutation i transtyretingenen gör att proteinet veckas på ett felaktigt sätt så att det inte kan sköta sina uppgifter. Transtyretin kan då bilda ansamlingar av amyloid. Denna process leder till de skador som ger symtomen på TTR-FAP. 5

Hur kan jag veta om jag har symtom på TTR-FAP? Personer med den vanligaste mutationen (V30M) kan först märka dessa tecken (Figur 2). 5 Yrsel när man reser sig upp Oväntad viktminskning Försämrad erektionsförmåga Förstoppning omväxlande med diarré Gångsvårigheter Känselbortfall, smärta eller svaghet i underben och fötter Figur 2. De första symtomen på TTR-FAP som patienter med V30M-mutationen brukar märka. 5,6 Vilka brukar de första tecknen vara? TTR-FAP börjar oftast med att man inte kan känna värme och kyla i fötter och underben. 6 Patienterna kan också känna stickningar, pirrningar, smärta och domningar i fötterna och benen. Allteftersom sjukdomen utvecklas, sprider sig vanligen dessa symtom till låren och händerna. 6 Andra symtom som kommer mycket tidigt kan vara oväntad viktminskning, förstoppning omväxlande med diarré, yrsel och försämrad sexuell funktion. 5,7 Tabell 1. Kännetecken för de mest kända transtyretinvarianterna. 8 Mutation V30M T60A L58H V122I 9 Kännetecken Den vanligaste TTR-FAP-mutationen Beskrevs först i Portugal på 1950-talet och senare i Japan och Sverige Påverkar i typfallet perifera nerver, hjärta och andra organ, såsom njurar, ögon och mag tarmkanal Identifierades först i nordvästra Irland och påträffas hos irländska och irländskamerikanska patienter, samt även i Storbritannien Orsakar en amyloidos som kommer ganska sent i livet och som påverkar hjärtat och ibland nerverna Identifierades först i Tyskland Har spritt sig över hela USA Påverkar i typfallet karpalligamenten (vid handlederna), hjärtat och nerverna i armarna Förekommer nästan uteslutande hos patienter med afrikanskt ursprung Leder endast i sällsynta fall till sjukdom Associerad med hjärtsymtom med sen sjukdomsdebut och utan symtom från nerverna 6

Man kan också få blodtrycksfall och yrsel när man reser sig upp från sittande eller liggande. Senare kan oregelbundna hjärtslag och förtjockning av hjärtmuskulaturen till följd av amyloidinlagringar ytterligare försvaga hjärtat. 8 Vissa speciella typer av mutationer är mer benägna att ge hjärtproblem, andra påverkar främst nerverna och några påverkar både hjärtat och nerverna. 10 TTR-mutationen kan också orsaka nedsatt funktion i andra organ; patienterna kan få njurproblem eller ögonsymtom (Tabell 1). 11 I de senare stadierna av sjukdomen kan TTR-FAP påverka vardagslivet. När det har uppstått skador på nerverna och på olika organ som hjärtat, kan man inte få det att gå tillbaka med hjälp av behandling. Om man har konstaterat att en viss person har mutationen, kan hans/hennes läkare vara uppmärksam på de tidiga tecknen på sjukdomen och sätta in behandling så tidigt som möjligt. Om TTR-FAP inte behandlas, förvärras symtomen efter hand. 12 Figur 3 visar hur TTR- FAP kan utvecklas med tiden när det gäller den vanligaste mutationen, V30M. Kan eventuellt inte känna smärta och temperaturförändring ar (utom i huvudet och på halsen) Säng- eller rullstolsbunden, med muskelsvaghet, viktförlust, aptitlöshet och förlorad kontroll över blåsa och tarm Tid (10 år) Kan inte längre känna lätt beröring i fötter och underben Behöver kryckor eller käpp för att gå Förmågan att känna smärta eller temperaturförändring kan vara nedsatt. Förmågan att känna beröring är vanligen ej påverkad Kan gå utan hjälp Försämring av TTR-FAP-sjukdomen Figur 3. Typiskt mönster för TTR-FAP-sjukdomens utveckling hos patienter med V30M-mutation. 5,6 7

Hur stor är risken att jag får TTR-FAP? TTR-FAP är en genetisk sjukdom, vilket betyder att en person kan ärva den onormala genen från en förälder. Men i genomsnitt är det bara hälften av barnen till en drabbad förälder som ärver den onormala genen som orsakar sjukdomen (Figur 4). 13 Även när den onormala genen förs vidare, kan det mycket väl hända att de familjemedlemmar som ärver den aldrig utvecklar sjukdomen. 4 Hos dem som faktiskt får TTR-FAP är det inte möjligt att förutsäga när de kommer att börja upptäcka symtom på sjukdomen. Det kan hända att de får de första symtomen redan som unga vuxna, eller också kan de förbli symtomfria till sent i livet. 14 Far med mutation Mor utan mutation Har mutation Saknar mutation Barn med mutation Barn utan mutation Barn utan mutation Barn med mutation Figur 4. En onormal gen från den ena föräldern kan orsaka sjukdom, vilket betyder att barnen till en drabbad person har en 50:50-risk att ärva den onormala genen. 13 8

Vad finns det för behandlingar mot TTR-FAP? Många olika kategorier av vårdpersonal kan vara inblandade i vården av en person med TTR-FAP, alltifrån det att symtomen först upptäcks fram till vården av patienten när symtomen förvärras (Figur 5). 15 Psykologer/psykiatriker Distriktsläkare Njurläkare Kardiologer Histopatologer Gastroenterologer Ögonläkare Neurologer Genetiker Transplantationskirurger Smärtspecialister Figur 5. Beroende på patientens tecken och symtom kan teamet runt patienten omfatta läkare som är specialiserade på att behandla symtom från hjärtat, nervsystemet, ögonen eller matsmältningssystemet. Levertransplantation Levern bildar huvuddelen av det muterade transtyretinproteinet hos personer med TTR-FAP. Tidigare var levertransplantation det enda behandlingsalternativet vid TTR- FAP. 3 Den första levertransplantationen mot TTR-FAP utfördes 1990 17, och i december 2011 hade över 2 000 personer med TTR-FAP runt om i världen fått en ny lever. 18 En levertransplantation är dock ett omfattande kirurgiskt ingrepp. Läkemedel för behandling av TTR-FAP Sedan 2011 finns ett läkemedel godkänt för behandling av TTR-amyloidos med polyneuropati hos vuxna patienter i tidigt sjukdomsstadie. 16 Det är viktigt att komma ihåg att sådan medicin inte kan få de symtom på TTR-FAP som redan finns att gå tillbaka. 9

Andra former av stöd och omsorg Allteftersom TTR-FAP-sjukdomen förvärras kommer patienten att behöva stöd från många olika specialister för att motverka bildningen av amyloid och hantera sjukdomssymtomen 15 och på så sätt bibehålla sitt oberoende så länge som möjligt (Figur 7). 20 Man kan även ge läkemedel mot de symtom som påverkar ögon, hjärta och andra organ. Tecknen på TTR-FAP varierar och det kan krävas en rad olika behandlingar för att hjälpa till att upprätthålla livskvaliteten. 21 Man kan ge läkemedel för att lindra smärta, problem med tarm och urinblåsa och impotens, medan sjukgymnastik kan minska muskelsvagheten. 15 Olika behandlingar som hjälper till att bibehålla livskvaliteten Läkemedel som lindrar symtom i ögon, hjärta och andra organ Behandling mot blåsproblem Läkemedel som lindrar tarmproblem Impotensbehandlingar Sjukgymnastik mot muskelsvaghet Figur 7. Det finns en rad olika behandlingar för att hjälpa personer med TTR-FAP att bibehålla förmågan att klara av sina vardagsaktiviteter. 15 10

Affected father Affected child child child mother Affected child Genetisk vägledning och testning För att ta reda på om en person har den onormala genen som orsakar TTR-FAP, krävs det ett gentest. 22 Det innebär att personen lämnar ett litet blod- eller salivprov, som sedan analyseras på ett laboratorium, för att man ska kunna se om han/hon har den onormala genen. Testet visar om personen har ärvt den onormala genen (mutationen) och löper risk att i framtiden utveckla TTR-FAP. Unaffected Unaffected Unaffected Figur 8. Genom att prata med en genetisk vägledare får du hjälp att avgöra om genetisk testning är det rätta för dig. 23 Att diskutera om ett test är det rätta för den enskilda personen (genetisk vägledning) är ett viktigt steg för alla som har en släkting med TTR-FAP eller som redan har fått veta att de själva har en mutation som innebär en risk att utveckla sjukdomen. Beslutet att gå vidare och göra ett gentest är ett personligt val, och genetisk vägledning fungerar som en hjälp för den enskilda personen att avgöra om det är det rätta för honom/henne (Figur 8). 23 Vid genetisk vägledning deltar vanligtvis experter (t.ex. läkare, socialarbetare, sjuksköterskor, genetiker, psykologer, psykiatriker), som hjälper människor att fatta ett välgrundat beslut angående om de ska göra ett gentest. 23 Ett gentest kan få en avsevärd inverkan på personens framtid och får bara göras av personer som fyllt 18 år. Beslutet att gå vidare med genetisk testning måste fattas av personen själv, och detta sker bäst efter att han/hon har diskuterat med experter vad det innebär för framtiden (genetisk vägledning). Innan man utför ett gentest måste personen som ska testas lämna sitt medgivande (ett s.k. informerat samtycke). 24 Att samtycket är informerat betyder att personen förstår vad testet är, och vad resultatet kommer att innebära för honom/henne. 24 11

Vad händer när man får genetisk vägledning? Under ett samtal för genetisk vägledning kommer den genetiska vägledaren att: Samla in information om den berörda personen och hans/ hennes släktingar, för att uppskatta risken att de får TTR-FAP Se till att den berörda personen har en god förståelse av sjukdomen (symtomen, hur sjukdomen kan utvecklas över tid, behandlingsalternativ, hur TTR-FAP förs vidare till släktingar) Diskutera genetisk testning dess begränsningar, fördelar och andra följder I förekommande fall ordna genetisk testning, tolka resultaten och arbeta tillsammans med den berörda personen för att identifiera släktingar som också kan vara i riskzonen och som kan vilja göra ett gentest Erbjuda skriftlig information och webbplatser med anknytning till TTR-FAP som den berörda personen kan titta på själv i lugn och ro Diskutera de känslomässiga effekterna av testresultaten och det bästa sättet att berätta för släktingar om resultaten Erbjuda hjälp med att fatta beslut och diskutera den enskildes rätt att veta och att inte veta Figur 9. Vad händer när man får genetisk vägledning? 13,23 12 Ett typiskt samtal för genetisk vägledning pågår i minst 1 timme, och det kan krävas flera samtal. 23 Anledningen till att det kan behövas flera samtal 23 är att det är viktigt att den berörda personen har förstått situationen fullständigt, innan han/hon fattar ett beslut om att göra ett gentest (Figur 9).

Vad finns det för fördelar och begränsningar med genetisk testning? Genetisk testning kan utlösa en rad olika känslor och påverka en persons praktiska agerande i framtiden (Tabell 2). Praktiska Känslomässiga Fördelar Begränsningar Skapar möjlighet till regelbundna kontroller för att övervaka om några första symtom visar sig eller om sjukdomen förvärras Möjliggör tidig behandling med potential att fördröja sjukdomsutvecklingen Eftersom inte alla personer med genen verkligen får TTR-FAP, kan testet inte exakt förutsäga risken för en enskild person det anger bara om personen har den onormala genen eller inte Man slipper osäkerheten kring risken att få TTR-FAP Kan utlösa en rad olika känslor t.ex. vrede, nedstämdhet/depression, ångest eller skuldkänslor Kan oroa släktingar, eftersom resultatet kan avslöja okänd information om dem Tabell 2. En översikt av fördelarna och begränsningarna med genetisk testning samt praktiska åtgärder som man bör vidta om testet är positivt. 13 Vilka får reda på resultatet av gentestet? Personens läkare eller genetiska vägledare får reda på resultatet av gentestet 13 och diskuterar det sedan med personen vid ett personligt vägledningssamtal. Enligt lag får läkaren inte berätta några testresultat för någon annan utan patientens samtycke. 13

Informera dina släktingar När man får resultatet av ett gentest, är det viktigt att fundera över hur det kommer att påverka ens släktingar. Den genetiska vägledaren kommer att ge råd och stöd om hur man ska berätta om resultatet för släktingar, i synnerhet om resultatet är positivt (visar att man har den onormala genen). 24 Det är viktigt att man informerar sina släktingar, så att de själva kan besluta om de vill göra ett gentest. Genom att välja att göra ett genetiskt test kan släktingarna få veta vilken risk de själva löper att få sjukdomen. Om en släkting inte har fått kännedom om ett positivt testresultat, eller väljer att inte göra testet, så vet han/hon ingenting om risken att få sjukdomen (Figur 10). Det är också viktigt att tänka på släktingarnas reaktioner och känslor 24 de kan känna sig obekväma, oroliga, avvisande eller ovilliga att prata om testresultatet, eller att diskutera om de själva ska göra ett gentest. Oavsett hur en släkting reagerar, är det viktigt att respektera hans/hennes känslor och komma ihåg att alla inte kan reagera på samma sätt. Har mutation Saknar mutation Far med mutation Mor utan mutation Okänd risk Figur 10. Genetisk testning kan påverka släktingar genom att avslöja okänd information om dem. Det är viktigt att man berättar för sina släktingar om man har fått ett positivt resultat på gentestet, så att de själva kan besluta om de vill göra ett gentest och få veta mer om sin risk att drabbas av sjukdomen. 14

Svar på vanliga frågor Vad är genetisk vägledning och varför är den viktig? Genetisk vägledning är något som erbjuds av en medlem i ett vårdteam, för att ge information och stöd till personer och familjer som kan vara i riskzonen för ärftliga sjukdomar, som t.ex. TTR-FAP. Om du funderar på att göra ett gentest, måste du få genetisk vägledning innan du går vidare. Under ett samtal för genetisk vägledning får du information om TTR-FAP och råd om hur du kan avgöra om genetisk testning är det rätta för dig. Finns det något botemedel? För närvarande finns det inget botemedel mot TTR-FAP. Men om sjukdomen diagnostiseras tillräckligt tidigt, kan man ge behandling som fördröjer utvecklingen av symtomen. Det finns i dag flera olika behandlingsalternativ som kan hjälpa dig att behålla din livskvalitet, t.ex. läkemedel, operationer och stödjande behandlingar. 15

Hur stor risk är det att jag får sjukdomen om mitt gentest visar att jag bär på en gen som gör att jag löper risk att få TTR-FAP? Om du har den muterade genen som ökar risken att få TTR-FAP, betyder det inte nödvändigtvis att du kommer att få symtom på TTR-FAP en del människor som har den muterade genen utvecklar aldrig sjukdomen. Om du har den muterade genen, kommer din läkare att kontrollera dig regelbundet för att se om du har fått tidiga tecken och symtom på sjukdomen, så att behandlingen kan påbörjas genast. Varför är det värdefullt att diagnostisera TTR-FAP på ett så tidigt stadium som möjligt? TTR-FAP är en allvarlig sjukdom och har en avsevärd effekt på patientens liv. Om sjukdomen diagnostiseras tillräckligt tidigt, kan man ge behandling som fördröjer utvecklingen av sjukdomssymtomen och minskar påverkan på patientens livskvalitet. 16

Varför ska jag prata med mina släktingar? Det är viktigt att du diskuterar sjukdomen med dina släktingar så att de är medvetna om att de också kan bära på den onormala genen som orsakar TTR-FAP. Då kan de be en läkare om råd och få sakkunnig genetisk vägledning. Kommer alla mina barn att få TTR-FAP om jag har sjukdomen? Barn till en drabbad förälder löper 50 % risk att ärva den onormala genen som orsakar TTR-FAP, men även om den onormala genen överförs till ditt barn, kan det hända att han/hon aldrig utvecklar några symtom på sjukdomen. 17

Referenser 1. Adams A. Overview of genetics. Uppdaterad oktober 2011. Tillgängligt på www.genetichealth.com/ G101_Genetics_Demystified.shtml.Senast läst november 2013. 2. Sekijima Y, et al. Pathogensis of and therapeutic strategies to ameliorate the transthyretin amyloidosis. Curr Pharm Des 2008;14:3219 30. 3. Benson MD, et al. The molecular biology and clinical features of amyloid neuropathy. Muscle Nerve 2007;36:411 23. 4. Hellman U, et al. Heterogeneity of penetrance in familial amyloid polyneuropathy, ATTR Val30Met, in the Swedish population. Amyloid 2008;15:181 6. 5. Benson MD, et al. Transthyretin amyloidosis. Amyloid 1996;3:44 56. 6. Coutinho P. In: Glenner GG et al, eds. Amyloid and amyloidosis. Amsterdam: Excerpta Medica, 1980. 7. Planté-Bordeneuve V and Said G. Familial amyloid polyneuropathy. Lancet Neurol 2011;10:1086 97. 8. Roberts JR, et al. Transthyretin-related amyloidosis. Uppdaterad feb 2013. Tillgängligt på http:// emedicine.medscape.com/article/335301-overview. Senast läst november 2013. 9. Rapezzi C, et al. Transthyretin-related amyloidoses and the heart: a clinical overview. Nat Rev Cardiol 2010;7:398 408. 10. Suhr O, et al. Hereditary transthyretin amyloidosis from a Scandinavian perspective. J Int Med 2003;254:225 35. 11. Ando Y, et al. Guidelines of transthyretin-related hereditary amyloidosis for clinicians. Orphanet J Rare Dis 2013;8:31. 12. Planté-Bordeneuve V, et al. Diagnostic pitfalls in sporadic transthyretin familial amyloid polyneuropathy (TTR-FAP). Neurology 2007;69:695 8. 13. Genetics home reference Help Me Understand Genetics handbook Tillgängligt på http://ghr.nlm. nih.gov/handbook. Senast läst november 2013. 14. Hou X, et al. Transthyretin and familial amyloidotic polyneuropathy. Recent progress in understanding the molecular mechanism of neurodegeneration. FEBS J 2007;274:1637 50. 15. Adams D. Recent advances in the treatment of familial amyloid polyneuropathy. Ther Adv Neurol Disord 2013;6:129 39. 16. www.fass.se 17. Benson MD. Liver Transplantation And Transthyretin Amyloidosis. Muscle Nerve 2013;47:157 62. 18. Familial World Transplant Registry. Resultat från Familial Amyloidotic Polyneuropathy World Transplant Registry. Tillgängligt på www.fapwtr.org/about_dltr.htm. Senast läst november 2013. 19. Santos PI, et al. Death Anxiety and Symbolic Immortality in Relatives at Risk for Familial Amyloid Polyneuropathy Type I (FAP I, ATTR V30M). J Genet Counsel 2010;19:585 92. 20. Jonsen E, et al. Familial amyloidotic patients experience of the disease and of liver transplantation. J dv Nurs 1998;27:52 8. 21. Benson MD. The hereditary amyloidoses. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17:909 27. 22. Picken MM. Amyloidosis where are we now and where are we heading? Arch Pathol Lab Med 2010;134:545 51. 23. Adams A. What is genetic counselling? Available from www.genetichealth.com/resources_what_is_ Genetic_Counseling.shtml. Senast läst november 2013. 24. EuroGenTest. Recommendations for genetic counselling related to genetic testing. Tillgängligt på www.eurogentest.org/index.php?id=674. Senast läst november 2013. 18

Patientföreningar FAMY-Norrbotten: Föreningen mot Familjär Amyloidos med Polyneuropati Skelleftesjukan Tel: 0911-197 64 E-post: famyp@swipnet.se FAMY: Föreningen mot Familjär Amyloidos (Skelleftesjukans förening) Tel: 0910-360 17 E-post: info@famy.se 19

Pfizer AB Vetenskapsvägen 10, 191 90 Sollentuna Telefon: 08-550 520 00 www.pfizer.se VYN20150414PSE04