UTVÄRDERINGSRAPPORT 1 (19) Handläggare/Upprättad av (konsult) Handläggare (beställare) Godkänd (konsult) Krister Lindén, Trafikverket Patrik Hult, Granskad av (konsult) Handling förvaltningsgranskad (beställare) Ev. projektnummer Karin Magnusson & Arne Brodin, Behnam Shahriari, Trafikverket 2666 Ansvarig för slutgodkännande Datum, version Dokumentnummer Behnam Shahriari, Trafikverket Dokumenttitel Utvärderingsrapport Samverkansövning Kattlebergstunneln 1 juni 2012 Kattlebergstunneln Samverkansövning 1 juni 2012 UTVÄRDERINGSRAPPORT Figur 1 - Foto: Patrik Hult,
UTVÄRDERINGSRAPPORT 2 (19) Sammanfattning Som ett led inom Trafikverkets och Projekt BanaVäg i Väst långsiktiga arbete med att stärka säkerheten i järnvägstrafiken har en samverkansövning genomförts i Kattlebergstunneln innan trafikstart. Totalt deltog ca 60 personer från 11 olika aktörer i samverkansövningen. Syftet med samverkansövningen var att: Öva samverkan vid en olycka i järnvägstunnel. Belysa ansvarsfördelningen mellan olika aktörer vid en olycka i järnvägstunnel. Initiera aktörernas arbete med egen beredskapsplanering för olyckor i järnvägstunnlar. Förutom samverkansövningen hölls även ett flertal momentövningar i Kattlebergstunneln för räddningstjänsten. Syftet med momentövningarna var att ge räddningstjänsten kännedom om tunneln och de tekniska systemen. Momentövningarna beskrivs mycket kortfattat i denna rapport då fokus istället ligger på beskrivning och utvärdering av samverkansövningen vilket utgör en del av erfarenhetsåterföringen till andra projekt inom Trafikverket. Denna rapport utgör ett underlag för det långsiktiga arbetet med att förbättra regionens förmåga att hantera spårbundna olyckor i tunnlar. Samverkansövningens övergripande syfte var att öva kommunikation och samverkan mellan berörda organisationer. Inga tåg eller skademarkörer användes. Övningens fyra olika skeden benämndes larmfas, framkörningsfas, uppstartsfas och insatsfas. Larm- och framkörningsfasen skedde i realtid med möjlighet till interaktion mellan aktörerna. Uppstarts- och insatsfasen skedde genom tvärsektoriella grupparbeten i fält. Utvärderingen av samverkansövningen visar att merparten av de övade var mycket positiva till övningens genomförande. Ett flertal har angett att övningen lett till en ökad insikt i och förståelse för andra aktörers roller och arbetssätt vid en stor händelse. Av de slutsatser som dragits från utvärdering och diskussioner med de deltagande aktörerna har följande förslag på konkreta åtgärder presenterats i denna rapport: Uppgifter om tågets typ och längd samt uppgifter från tågpersonalen är mycket viktiga då de kan ge en fingervisning gällande antalet drabbade. Det är viktigt att DLC och räddningsledaren upprättar och vidhåller kontakt med tågpersonalen. Kommunikationsrutiner för RAKEL bör ses över och övas, bland annat gällande uppgift om organisationstillhörighet vid anrop och kvittens på mottagen information. Fler övningar behövs, gärna i större skala och med fler praktiska moment. Lokföraren har tillgång till MobiSIR i förarhytten. Övrig ombordpersonal bör även ha tillgång till MobiSIR.
UTVÄRDERINGSRAPPORT 3 (19) Innehåll 1 INLEDNING 4 1.1 SYFTE 5 1.2 KÄLLOR OCH UPPHOVSRÄTT 5 2 PLANERINGSPROCESSEN 6 2.1 PLANERINGSARBETE 6 2.2 PLANERINGSORGANISATION 6 3 ÖVNINGSBESKRIVNINGAR 7 3.1 MOMENTÖVNINGARNA 7 3.2 SAMVERKANSÖVNING 7 3.2.1 ÖVNINGENS EKONOMI 10 3.2.2 UTVÄRDERINGSMETOD 10 3.2.3 MEDIAS BEVAKNING AV ÖVNINGEN 11 4 UTVÄRDERING 12 4.1 PLANERINGSPROCESSEN 12 4.2 GENOMFÖRANDE 12 4.2.1 TÅGOPERATÖREN 14 4.2.2 DRIFTLEDNINGSCENTRALEN OCH SOS ALARM 15 4.2.3 RÄDDNINGSTJÄNST, POLIS OCH AMBULANS 16 4.3 UTVÄRDERINGSENKÄTEN 18 5 SLUTSATSER 19
UTVÄRDERINGSRAPPORT 4 (19) 1 Inledning Olyckor och räddningsinsatser i järnvägstunnlar är synnerligen ovanliga samtidigt som de kan vara mycket komplicerade och resurskrävande. Inför trafikstart är det därför viktigt att det finns en god krisberedskap. Som ett led inom Trafikverkets och Projekt BanaVäg i Väst långsiktiga arbete med att stärka säkerheten i järnvägstrafiken har en samverkansövning genomförts i Kattlebergstunneln innan trafikstart. Övningen genomfördes tillsammans med berörda aktörer i regionen. Övningsscenariot för samverkansövningen utgjorde en olycka i järnvägstunneln som aktiverar krisberedskap och insatser hos flertalet aktörer i regionen. Berörda aktörer deltog aktivt både i övningen och några även i planeringen. Övningsformen var seminarieövning i direkt anslutning till Kattlebergstunneln. Det övergripande syftet var att öva kommunikation och samverkan hos berörda aktörer. Aktörernas ledningsarbete var i fokus med syfte att dra lärdomar av och utveckla samarbetet vid en omfattande olycka i en järnvägstunnel. Målgruppen var ansvariga på operativ- och ledningsnivå. Figur 2 - Översikt Trafikverkets projekt BanaVäg i Väst med Kattlebergtunneln i den markerade sträckan Hede-Älvängen. Samverkansövningen hölls den 1 juni 2012 i Kattlebergstunneln. Syftet med övningen var att: Öva samverkan vid en olycka i järnvägstunnel. Belysa ansvarsfördelningen mellan olika aktörer vid en olycka i järnvägstunnel. Initiera aktörernas arbete med egen beredskapsplanering för olyckor i järnvägstunnlar. Förutom samverkansövningen hölls även ett flertal momentövningar i Kattlebergstunneln för räddningstjänsten. Syftet med momentövningarna var att ge räddningstjänsten kännedom om tunneln och de tekniska systemen. Denna rapport ger endast en mycket kort beskrivning av momentövningarna.
UTVÄRDERINGSRAPPORT 5 (19) 1.1 Syfte Denna rapport ger en beskrivning och utvärdering av samverkansövningen vilket utgör en del av erfarenhetsåterföringen till andra projekt inom Trafikverket. Rapporten utgör ett underlag för det långsiktiga arbetet med att förbättra regionens förmåga att hantera spårbundna olyckor i tunnlar. 1.2 Källor och upphovsrätt Upphovsrätten till rapporten inklusive fotografier och illustrationer innehas av Trafikverket om inte annat anges. Rapporten får gärna kopieras eller citeras under förutsättning att källan anges.
UTVÄRDERINGSRAPPORT 6 (19) 2 Planeringsprocessen 2.1 Planeringsarbete Planeringsarbetet inleddes den 17 januari 2012 med ett samråd mellan projektledare och beställare från Trafikverket, Ale kommun, Räddningstjänsten Ale/Kungälv samt övningsledare. Under samrådet beslutades att två typer av övningar skulle hållas inför trafikstart i Kattlebergstunneln; en slutövning/samverkansövning dit berörda aktörer i regionen skulle bjudas in samt ett antal momentövningar för Räddningstjänsten. Den 23 februari 2012 hölls ett första planeringsmöte med Räddningstjänsten Ale/Kungälv och Trafikverket. Ett informationsutskick om slutövningen gick ut till möjliga intressenter hos Räddningstjänsten, SOS Alarm, Ambulansen, Polisen, Trafikverket (DLC, OPA m.m.), berörda tågoperatörer, Länsstyrelsen, Transportstyrelsen, Landstinget och kommunen. Till momentövningarna bjöds berörda räddningstjänster in. I den fortsatta planeringsprocessen hölls ytterligare tre planeringsmöten. Momentövningarna beskrivs mycket kortfattat i denna rapport då fokus istället ligger på beskrivning och utvärdering av samverkansövningen. Av den anledningen kommer inte det praktiska genomförandet eller någon utvärdering av momentövningarna att presenteras i denna rapport. 2.2 Planeringsorganisation Huvuddelen av planeringsarbetet har utförts av projektledningen bestående av övningsansvarig, projektledare, utvärderare, tekniskt sakkunniga och lokala övningsledare från Räddningstjänsten Ale/Kungälv, Trafikverket DLC samt SOS Alarm. De personer som i huvudsak varit delaktiga i planeringsprocessen återges nedan. Observera att det finns personer som inte är omnämnda men som på olika sätt deltagit i varierande omfattning. Övningsledare: Karin Magnusson, (17/1 21/5 2012) Övningsledare: Arne Brodin, (21/5 2012 avslut) Övningsansvarig: Krister Lindén, Trafikverket Utvärderare: Lokala övningsledare: Hans Trengereid, Räddningstjänsten Ale/Kungälv Martin Lundblad, SOS Alarm Peter Litzén, Trafikverket DLC Tekniskt sakkunniga: Björn Sundberg, Trafikverket Hans Eriksson, Trafikverket Thomas Johansson, Trafikverket Informationsansvarig: Emelie Lorné-Idenstedt
UTVÄRDERINGSRAPPORT 7 (19) 3 Övningsbeskrivningar Nedan presenteras en kort beskrivning av momentövningarna och samverkansövningen. 3.1 Momentövningarna Syftet med momentövningarna var att ge Räddningstjänsten kännedom om tunneln och de tekniska systemen. Momentövningarna inleddes med information om anläggningen och de tekniska systemen, en kort genomgång av säkerhetskoncept och förutsättningar för självutrymning samt presentation av insatsplan. Momentövningen delades sedan upp i följande praktiska övningar: 1. Brandvatten pumpanläggning, bassäng m.m. 2. Kommunikation uppkoppling, kommunikationsprov m.m. 3. Trallor lokalisering, montering, användande m.m. 4. Jordning. 5. Orientering vända och köra i servicetunneln med insatsfordonen. Momentövningarna hölls vid fyra tillfällen med totalt ca 120 deltagare. Deltagarna var från Räddningstjänsten Kungälv, Nol och Surte men inbjudan hade även gått ut till angränsande räddningstjänster. Det praktiska genomförandet eller någon utvärdering av momentövningarna kommer inte att presenteras i denna rapport. 3.2 Samverkansövning Slutövningen planerades som en samverkansövning/ledningsövning där huvudsyftet var att öva kommunikation och samverkan mellan berörda organisationer. Inga tåg eller skademarkörer användes. Scenariot utgjordes i stora drag av ett tåg som kolliderat med en traktorgrävare som befunnit sig för nära spåret vid tunnelmynningen. Tåget för med sig traktorgrävaren in i tunneln och stannar. Brand utbryter. Samverkansövning genomfördes med följande organisationer: Räddningstjänsten Ale/Kungälv Räddningstjänsten Trollhättan (NÄRF) Räddningstjänsten Lilla Edet Ambulanssjukvården Västra Götalandsregionen Polismyndigheten Västra Götalandsregionen NSB SOS Alarm AB SJ AB Tågkompaniet Trafikverket (DLC, OPA m.fl.) Länsstyrelsen TiB Inför samverkansövningen var det upp till varje aktör att förbereda sig själva och sin personal. Det var viktigt att alla aktörer såg till att sprida information om övningen till de personer inom organisationen som skulle delta i övningen.
UTVÄRDERINGSRAPPORT 8 (19) Inför övningen skickades övningsbestämmelser ut till samtliga deltagare. Bestämmelserna innehöll bland annat information om plats och tid, säkerhetsföreskrifter, deltagarförteckning, övningsledning och utvärderingsbeskrivning. En kontaktplan skickades även ut med namn, funktion, telefonnummer och talgrupp för RAKEL som skulle användas i övningens larmoch framkörningsfas. Till övningsledningen skickades övningsledningsbestämmelser som innehöll detaljerad information om inspel, scenario, övningsschema, säkerhetsföreskrifter, övningsledning, deltagare och utvärderingsbeskrivning. Figur 3 - Översikt Kattlebergstunneln Övningens fyra olika skeden benämndes larmfas, framkörningsfas, uppstartsfas och insatsfas. Under larmfasen gjordes ett inspel från skadeplats till SOS och DLC och de övande deltagarna fick agera i realtid. Under framkörningsfasen larmades aktörerna ut och dirigerades till brytpunkt och skadeplatsen. Uppstartsfasen och insatsfasen bestod av grupparbeten där olika frågeställningar diskuterades och redovisades, kopplade till bland annat uppstart av skadeplatsorganisation och insats samt fortsatt insats och behovshantering. Totalt deltog ca 60 personer i samverkansövningen. Deltagare delades in i tre olika grupper; övande deltagare, observatörer och besökare. De övande deltagarna deltog aktivt i larm- och framkörningsfaserna enligt det framtagna scenariot, observatörernas roll var att följa de övande och notera tidpunkter, viktiga händelser, beslut, samverkanskontakter etc. Under grupparbetena följde observatörerna varsin grupp för att stödja gruppen i deras diskussioner. Följande diskussionspunkter behandlades under grupparbetena: Larmfasen: Vilken info är nödvändig för att kunna agera och ta beslut? o Hur klassificeras händelsen och hur bedöms riskbilden?
UTVÄRDERINGSRAPPORT 9 (19) o Hur kan adressangivelsen se ut i ett första skede? Vem larmar vem och vilka kommunikationsvägar används? Vilka beslut tas av de olika aktörerna? Framkörningsfasen: Vilka planer kommer att finnas till hands hos de olika aktörerna? Till vilken adress kör de olika resurserna? Vilka tar beslut om utrymning av tåg? Hur undviks spontanutrymning på bästa sätt? Hur fördelar lokföraren och ombordpersonalen sina arbetsuppgifter? Formulera ett meddelande om utrymning från tåg till säker plats! Hur leder lokförare och ombordpersonal utrymningen? Vilken kompletterande information önskar/behöver räddningstjänsten? Hur fördelas arbetet mellan styrkorna? Vilka direktiv kan ges på nuvarande informationsnivå? Uppstartsfasen Hur agerar eldriftledaren, styrkeledaren och insatsledaren? När kan jordning vara genomförd? Behövs kontinuerlig bevakning av jordningsstänger på plats? Var etableras ledningsplats? Hur fås kompletterande info? Vem måste/bör ingå i ledningsgruppen under Räddningstjänstens ledning? Räddningstjänstens beslut i stort? Är det formellt sett rökdykning i de icke rökfyllda delarna? Hur går genomsökning till om det är rökfritt? Hur går genomsökning till om det är rökfyllt? Sjukvårdens beslut i stort? Var sker uppsamling av skadade? Vilka resurser kan vara aktuella i det aktuella fallet? Hur hanteras resande som blivit fastklämda och har behov av vård? Hur organiseras sjukvårdstransportverksamheten? Polisens beslut i stort? Var/Hur sker registrering, avspärrning, trafikreglering och utredning? OPA:s uppgifter på kort/lång sikt? Elansvariges uppgifter på kort/lång sikt? Utredningsansvarigs uppgifter? Insatsfasen Räddningstjänsten: Vad har gjorts inom respektive sektor? Sjukvården: Vilka resurser och vad har gjorts? Polisen: Vilka resurser och vad har gjorts? Vem planerar och genomför vidare transport av resenärer? Tid för att organisera detta en vardagsförmiddag? Hur planeras första presskonferensen och vem deltar? Vem leder och vem inleder presskonferensen?
UTVÄRDERINGSRAPPORT 10 (19) Figur 4 - Samverkansövning Kattleberg, samlingsplatsen. Foto: Patrik Hult,. 3.2.1 ÖVNINGENS EKONOMI En samverkansövning kostar både ekonomiska och personella resurser. Samtliga deltagande aktörer deltog på egen bekostnad. Trafikverket stod för gemensamma kostnader som t ex lokaler, viss logistik i samband med övningen samt mat och dryck. En grov uppskattning har gjorts av övningsledningens tidsåtgång för planeringsarbetet (möten och förberedelser) utifrån enkätsvar. För övningsledningen har den totala tidsåtgången för planering, genomförande och utvärdering varit ca 500 timmar. 3.2.2 UTVÄRDERINGSMETOD Samverkansövningen har utvärderats på olika sätt med fokus på planeringsprocessen, genomförande, övningens övergripande syfte samt resultatet från redovisningar. Underlag till utvärderingen har bestått av indata från enkäter för deltagare i planeringsprocessen samt för övningsdeltagare, dokumentation, observationsprotokoll, loggar och ljudupptagningar från gruppdiskussionerna. Frågorna i de enkäter som delades ut till övningsdeltagare i samband med övningen handlade bland annat om övningens genomförande, format och upplägg. Enkäterna samlades in på plats direkt efter övningen. Svar inkom från 27 personer vid övningen vilket innebär en svarsfrekvens på 90%. En utvärderingsenkät för planeringsprocessen skickades ut till de som på något sätt medverkat i planeringen av övningen. Denna enkät handlade om planeringsprocessen med frågor om t ex dokumentation, insyn och möjlighet till påverkan i planeringsprocessen. Svar inkom från 10 personer vilket innebär en svarsfrekvens på 83%.
UTVÄRDERINGSRAPPORT 11 (19) 3.2.3 MEDIAS BEVAKNING AV ÖVNINGEN Informationsansvarig skickade ut en inbjudan till media att göra besök och få möjlighet till intervju efter samverkansövningen. Ttela och Alekuriren anlände strax efter utförd övning och fick varsitt tillfälle till intervju med övningsledaren.
UTVÄRDERINGSRAPPORT 12 (19) 4 Utvärdering I detta kapitel beskrivs samverkansövningens genomförande utifrån bland annat fokusfrågorna i diskussionerna. Resultatet från utvärderingsenkäten av övningen samt planeringsprocessen presenteras och även en del övningstekniska frågor tas upp. 4.1 Planeringsprocessen Totalt svarade 83% av de som deltagit i planeringen på utvärderingsenkäten för planeringsprocessen vilket därmed får anses vara ett bra underlag för utvärdering. De lokala övningsledarna lade i genomsnitt ned ca 10-20 timmar per person på övningsplanering, d.v.s. möten och förberedelser. De upplevde att de i tillräcklig eller stor utsträckning haft möjlighet att påverka planeringsprocessen. Samtliga av de som svarade på enkäten ansåg att övningens dokumentation (t ex övningsbestämmelser, kallelser, mötesprotokoll m.m.) varit mycket tillräcklig för att kunna fullgöra sin delaktighet i övningsplaneringen. Samtliga upplevde också att de haft stor eller tillräcklig insyn i planeringsprocessen. Mot bakgrund av ovanstående och det faktum att inbjudan till planeringsmöten gick ut till samtliga aktörer görs bedömningen att deltagarna i stor utsträckning haft insyn i och möjlighet att påverka planeringsprocessen. 4.2 Genomförande Utifrån observationer, anteckningar och ljudupptagning har de gruppvisa diskussionerna i övningen utvärderats. I detta avsnitt presenteras resultatet av övningen med utgångspunkt från deltagarnas diskussioner och genomförandet. En beskrivning av händelseförloppet från larm tills att övningshändelsen är avklarad ges utifrån de deltagande aktörernas roller och agerande. Beskrivningen baseras enbart på det som berördes under larm- och framkörningsfasen samt vad som diskuterades under gruppdiskussionerna i uppstarts- och insatsfasen av övningen. I Tabell 1 redovisas viktiga beslut och åtgärder eller olika former av samverkansaktiviteter som skedde under larm- och framkörningsfasen i övningen. I Tabell 2 presenteras den initiala resursuppbyggnaden i larm- och framkörningsfasen. Rent övningstekniskt tog larmfasen längre tid än vad som kan förväntas i skarpa händelser. Detta berodde på följande tre faktorer: De enheter som skulle övas fanns inte i SOS alarmeringssystem. Utalarmering skedde via telefon till räddningstjänst och ambulans. Endast en SOS-operatör fanns tillgänglig i övningen och fick således sköta det som normalt tre eller fler SOS-operatörer skulle hanterat tillsammans.
UTVÄRDERINGSRAPPORT 13 (19) Tabell 1 - Sammanställning av viktiga händelser och samverkansaktiviteter. Tidpunkt Källa Vad 9:00 SOS Rapport Larm inkommer från traktorförarens kompis 9:02 DLC Rapport Larm inkommer från lokförare 9:02 DLC Rapport Nödfrånkoppling 9:03 SOS Rapport DLC larmar SOS 9:05 SOS Rapport SOS larmar ut räddningstjänst 9:07 DLC Rapport Evakuering påbörjas 9:08 SOS Rapport SOS larmar ut ambulans 9:10 SOS Rapport Larm från skadad passagerare till SOS 9:11 SOS Rapport SOS larmar ut polis 9:13 SOS Rapport Kvittens från insatsledare Räddningstjänsten 9:14 DLC Rapport Kallat ut elarbetsansvarig 9:14 DLC Rapport Meddelat pressjour 9:15 SOS Rapport Nol Räddningstjänst kvitterar larm 9:15 DLC Rapport Meddelat Tjänsteman i Beredskap 9:15 DLC Rapport Kallar ut OPA 9:16 DLC Rapport Kontaktar olycksberedskapen (utredare) 9:18 DLC Rapport Räddningsfrånkoppling begärd av räddningsledaren 9:18 DLC Rapport Räddningsfrånkoppling 9:19 SOS Rapport Surte Räddningstjänst kvitterar larm 9:20 DLC Rapport Elarbetsansvarig på plats 9:20 DLC Rapport Utskick info externt/internt 9:20 DLC Rapport Larmar tågoperatören SJ AB 9:30 SOS Rapport Ambulans framme på brytpunkt Grönnäs 9:32 SOS Rapport Nol Räddningstjänst framme på skadeplatsen 9:32 SOS Rapport Polis framme på brytpunkt Grönnäs 9:40 DLC Rapport OPA på plats Tabell 2 - Resursuppbyggnad Resurs Plats Kommentar Räddningstjänsten Ale/Kungälv Södra tunnelmynningen Styrka från Nols brandstation ankommer till tunnel för en första insats. Räddningstjänsten Lilla Edet Norra tunnelmynningen Styrka från Lilla Edets brandstation ankommer till tunnel för en första insats. Räddningstjänsten Ale/Kungälv Brytpunkt Grönnäs Styrkor från Surte och Kungälv brandstation ankommer till brytpunkt i väntan på vidare instrukt- Räddningstjänsten StorGöteborg Brytpunkt Grönnäs ioner. Specialstyrka Tung Räddning ankommer till brytpunkt för eventuell insats i traktorgrävaren eller tåget. Polisen Skadeplats/ 4-5 patruller samt PIC söker samverkan med räddningsledaren ledningsplats vid ledningsplatsen. Ambulansen Skadeplats/ 2 ambulanser varav en ledningsambulans söker
UTVÄRDERINGSRAPPORT 14 (19) OPA InfraNord ledningsplats Skadeplats/ ledningsplats samverkan med räddningsledaren på ledningsplats. Antalet ambulanser varierar beroende på hur många som skadats. Trafikverkets olycksplatsansvarige har en inställelsetid på ca en timme. OPA:s roll är att besluta om åtgärder, bidra med resurser och kunskap, säkra arbetsplatsen och samla in fakta till utredare. Samverkan sker med Räddningstjänsten. Elarbetsansvarig Skadeplats Övertar ansvaret över bland annat skyddsjordningen och avlöser räddningsstyrka som upprättat jordningsanordning. 4.2.1 TÅGOPERATÖREN Nedan presenteras resultatet av övningen ur tågoperatörens synvinkel. Lokföraren larmar DLC via MobiSIR-telefon som finns i förarhytten. Lokföraren anger var tåget befinner sig, adressangivelser finns i tunneln med jämna mellanrum. Föraren är ombordansvarig och beslutar vad tågpersonalen ska göra. Tågpersonalen har inga radioapparater som kan användas för kommunikation mellan varandra utan måste uppsöka direktkontakt med föraren. Mobiltelefoner fungerar inte inne i tunneln. Resenärerna informeras om läget via högtalaranläggning på tåget. Informationen uppdateras fortlöpande för att undvika spontanutrymning. Tågpersonalen försöker att skapa sig en överblick över läget bland resenärerna, antal skadade, funktionshindrade etc. Man noterar även om det finns några handlingskraftiga passagerare som kan tänkas utföra vissa uppgifter om tåget behöver evakueras. Det finns inga passagerarlistor. Lokföraren följer sin checklista för larmning och evakuering och kortsluter motriktat tågspår. Han/hon sätter igång varningsljusen på tåget och sänder nödmeddelande till övriga tåg på sträckan. Efter lokförarens samverkan med DLC godkänns en evakuering av tåget. Utrymningen tros kunna ta ca 20-25 min, sedan ska alla passagerare ha kommit ut ur tåget. Nödbelysningen i spårtunneln tänds automatiskt när ett tåg stannar eller passerar onormalt långsamt men kan även tändas via knappar i tunneln samt från DLC. Lokförarens utrymningsmeddelande innehåller följande information: Vad som har hänt. Vad lokföraren vill att passagerarna ska göra. Utrym på vänster/höger sida i tågets färdriktning. Lugnt och kontrollerat. Hur passagerarna känner igen tågpersonalen. Tågpersonalen har gula västar på sig så ni ser vem ni ska följa. I den inledande insatsfasen har SJ en mindre roll att spela. De startar upp en beredskapsorganisation som senare i händelseförloppet sitter som stöd till de inre befälen på blåljusmyndigheterna. SJ rekvirerar bland annat bussar till oskadade passagerare, ordnar anhörigcenter och tar fram passagerarlistor om det är möjligt m.m.
UTVÄRDERINGSRAPPORT 15 (19) En mycket omfattande utredning om haveriet samt försäkringsärenden väntar SJ under en lång tid efter olyckshändelsen. Kamratstöd erbjuds de medarbetare som drabbats av händelsen. Figur 5 - Samverkansövning Kattleberg, genomgång insatsfasen. Foto: Mona Huovinen, Trafikverket. 4.2.2 DRIFTLEDNINGSCENTRALEN OCH SOS ALARM Nedan presenteras resultatet av övningen ur DLC:s och SOS Alarms synvinkel. Larm inkommer från lokförare i passagerartåg Kattlebergstunneln. Det brinner i traktorgrävaren som de kolliderat med. Lokföraren ska gå ut och kortsluta motriktat tågspår. DLC larmar SOS Alarm och meddelar dem informationen. SOS Alarm larmar i sin tur ut Ambulansen och Räddningstjänsten till skadeplatsen. Räddningstjänsten ber SOS Alarm att begära ut polisresurser till platsen. DLC och SOS Alarm arbetar efter sina checklistor. SOS har bland annat räddningsindex för intervju av hjälpsökande samt medicinskt index. De arbetar även enligt förutbestämda planer från Räddningstjänsten som anger vad de ska vidta för åtgärder. DLC sätter in eldriftledaren och insatsledaren på medlyssning. Eldriftledaren åker till platsen och ordnar så att spåren blir strömlösa, tågledaren försäkrar om att fjärrtågledaren har satt signalstopp. När räddningstjänsten och ambulansen har kvitterat ut ger SOS Alarm ut en totalinformation och begär kvittens på detta från Ambulansen och Räddningstjänsten. LKC kan ta del av totalinformationen om det finns behov. SOS Alarm tar emot nödsamtal från skadade passagerare och allmänheten. DLC larmar ut olycksplatsansvarig som påbörjar sitt arbete enligt checklista och åker ut till skadeplatsen för att bistå räddningsledaren och vara samverkanskanalen mot Trafikverket.
UTVÄRDERINGSRAPPORT 16 (19) DLC tar kontakt med tågoperatören SJ AB och meddelar om det inträffade. 4.2.3 RÄDDNINGSTJÄNST, POLIS OCH AMBULANS Nedan presenteras resultatet av övningen ur blåljusmyndigheternas synvinkel. Räddningstjänsten Ale/Kungälv samt Lilla Edet beger sig till skadeplatsen. Brytpunkt bestäms enligt insatsplanerna för Grönnäs 105, Skepplanda. Räddningsledaren ber om specialresurs tung räddning från Räddningstjänsten StorGöteborg. Ledningsplats utses till lämplig plats med uppsyn över arbetet men med lugn och ro, i detta fall vid mittpåslaget till tunneln. Första räddningsstyrkan från Nol och Lilla Edet anländer till varsin ände av tunneln. Här jordar de spåren, stänger av dräneringspumparna och startar upp brandvattensystemet. Detta beräknas vara utfört ca 30 min efter larm. Jordningen bevakas kontinuerligt fram till att elarbetsansvarig anländer till platsen och tar över. Elarbetsansvarig har möjlighet att begränsa omfattningen av elskyddet till enbart den plats där det behövs. Blåljusmyndigheterna kommunicerar på en gemensam RAPS-kanal i RAKEL. Ambulansen och Polisen samverkar internt på egna skadeplatskanaler. Ambulansen kallas till skadeplats för livräddande insats och omhändertagande av skadade och chockade. Polisinsatschefen tar med sig 4-5 patruller och söker samverkan med räddningsledaren. Då RAKEL är ett relativt nytt kommunikationssystem för Räddningstjänsten hanterades det inte helt optimalt i övningen. För mycket prat på radion medförde att information som bland annat SOS totalinformation missades och räddningsledaren uppfattade inte en del viktiga initiala uppgifter. Det är också inte helt ovanligt att Polisen missar totalinformationen från SOS då de vanligtvis blandas in i händelsen senare än Räddningstjänsten och Ambulansen. Gällande kommunikation på gemensamma radiokanaler som till exempel RAPS är det också viktigt att man anger vilken organisation man tillhör vid anrop då fordons- och patrullnummer ofta är snarlika mellan de olika aktörerna vilket kan leda till missförstånd. Räddningstjänstens beslut i stort är att prioritera livräddning så länge det befinner sig personer i fara. Brandsläckning kan vara en del i att skapa säker plats i tunneln för passagerarna. Rökdykning är aktuellt om insatsen innebär inträngande i tät brandrök för att rädda liv eller bekämpa brand eller liknande klädd i brandskyddsdräkt och med andningsapparat på. Om röken är begränsad kan räddningsledaren efter riskbedömning ta beslut om att rökdykning ej gäller, vilket på många sätt underlättar avsökning av området. Om skadeplatsen efter räddningsledarens riskbedömning anses vara säker kan polis och ambulans tillåtas på området för att utföra sina respektive uppgifter. Inledningsvis är Räddningstjänstens första styrkeledare på plats även räddningsledare. I de fall då Räddningstjänstens insatsledare kallas ut tar denne oftast över som räddningsledare. Insatsledaren kan välja att överlämna räddningsledarrollen till en räddningschef i beredskap (RCB) om händelsen kräver mer i fråga om bland annat långsiktig planering och stor organisation. Det är viktigt att tydliggöra vem räddningsledarskapet tillhör för alla inblandade aktörer. En viktig faktor för att utrymningen av tåget och att räddningsinsatsen ska bli så effektiv som möjligt är att räddningsledaren snarast får kontakt med tågpersonalen för att utbyta viktig
UTVÄRDERINGSRAPPORT 17 (19) information. Det måste beaktas att tågpersonalen efter en olycka kan vara skadade eller chockade och därför inte alltid kan förväntas vara Räddningstjänstens personal behjälplig. Polisinsatschef, sjukvårdsledare, olycksplatsansvarig och räddningsledare samlas vid angiven ledningsplats för att samverka. Tillsammans bestämmer de bland annat uppsamlingsplatser för döda, skadade och oskadade. Dessa plaster kan med fördel vara i närliggande byggnader eller i tält. Då servicetunneln vid mittpåslaget anses som säker plats kan även den utgöra uppsamlingsplats. Polisen tar i uppgift att reglera trafiken, registrering och avspärrning. Polisen jobbar enligt ett operativt koncept för stor händelse samt olika insatsplaner. De samverkar också mycket med Räddningstjänsten gällande gemensamma beslut. Ambulansen har inga specifika planer utan samverkar med Räddningstjänsten om hur arbetet ska organiseras. Figur 6 - Samverkansövning Kattleberg, grupparbeten insatsfasen. Foto: Mona Huovinen, Trafikverket. Från bland annat DLC, SOS och egna styrkor på olycksplatsen kan räddningsledaren få in kompletterande information om händelsen. Uppgifter om till exempel antalet passagerare och var i tunneln tåget befinner sig kan bidra till ett effektivt räddningsarbete. Efter det inledande skedet har bland annat räddningstjänst och polis startat upp inre ledningsstöd. Vakthavande befäl beslutar om särskild händelse vilket ger Polisen tillgång till fler resurser. Polisen börjar förbereda för att ta över från Räddningstjänsten och påbörjar utredningsarbetet. Polisens presstalesman samordnar hantering av media efter samverkan med räddningsledaren. Utredning startas av Polisen med avseende på brott och Trafikverket skickar en utredare till platsen för att undersöka orsaken till händelsen.
UTVÄRDERINGSRAPPORT 18 (19) Debriefing hålls hos Räddningstjänsten, ibland tillsammans med Polisen och Ambulansen både direkt efter en händelse men också senare i mer organiserad form om behov finns. Polisen har också en egen organisation för debriefing. Olycksplatsansvarig brukar också delta i Räddningstjänstens debriefing men har även kamratstöd via sin egen organisation. 4.3 Utvärderingsenkäten Samtliga övningsdeltagare fick möjlighet att lämna sina åsikter direkt efter avslutad övning. Följande resultat genererades: Andel som tagit del av övningsbestämmelserna innan övningen: 85% I hur stor utsträckning man kände sig förberedd inför övningen: 18% stor utsträckning 74% tillräcklig utsträckning 4% otillräcklig utsträckning 4% ingen utsträckning I hur stor utsträckning man blivit insatt i övningens syfte: 26% stor utsträckning 63% tillräcklig utsträckning 7% otillräcklig utsträckning 4% inget svar I hur stor utsträckning man anser ha kompetens att hantera liknande händelser: 29% stor utsträckning 67% tillräcklig utsträckning 4% inget svar I hur stor utsträckning övningen har bidragit till utveckling av deltagarnas yrkesroller: 41% stor utsträckning 55% tillräcklig utsträckning 4% inget svar I hur stor utsträckning övningen har lagts upp på ett realistiskt sätt: 37% stor utsträckning 59% tillräcklig utsträckning 4% otillräcklig utsträckning Helhetsintrycket av övningen: 48% mycket bra 52% bra Enkäten gav också möjlighet till öppna kommentarer. 37% meddelade att övningen var mycket viktig i syfte att skapa insikt i de olika aktörernas roller, uppgifter och ansvarsområden. 29% ansåg även att övningen belyste vikten av och var mycket bra för övning av samverkan mellan organisationer och myndigheter. 15% av deltagarna önskade en mer omfattande praktisk del i övningen, med utökad realtidsinsats med en iscensatt olycksplats m.m.
UTVÄRDERINGSRAPPORT 19 (19) 5 Slutsatser Nedan presenteras de slutsatser som kan dras från samverkansövningens grupparbeten samt realtidsspelet i övningens larm- och framkörningsfas. Styrkor Inom den kommunala Räddningstjänsten finns ett länsövergripande samarbete vad gäller tung räddning. Det finns tung räddningsenheter utplacerade i länet. De övande aktörerna har en god förberedelse. Många känner sig redo och har tillräcklig kompetens för att klara av utmaningen. Det finns ett bra samarbete mellan räddningstjänsterna i länet. Det gäller även Polismyndigheten och Ambulanssjukvården. RAKEL är under införande hos blåljusmyndigheterna. Det finns en insikt om de svagheter som finns. Samtliga aktörer är överens om att samverkan är en nyckelfaktor i ett framgångsrikt insatskoncept. Svagheter Kommunikationen via radio var emellanåt bristfällig. Tågpersonalens kommunikationsmöjligheter är små och mycket ansvar ligger på lokföraren som är den enda försedd med MobiSIR. Det är mycket svårt att få reda på hur många passagerare som är inblandade i olyckan. Storskaleövningar arrangeras alldeles för sällan. Förslag på konkreta åtgärder Tågets typ och längd samt uppgifter från tågpersonalen är mycket viktiga då de kan ge en fingervisning gällande antalet drabbade. Det är viktigt att DLC och räddningsledaren upprättar och vidhåller kontakt med tågpersonalen. Kommunikationsrutiner för RAKEL bör ses över och övas, bland annat gällande uppgift om organisationstillhörighet vid anrop och kvittens på mottagen information. Fler övningar, gärna i större skala och med fler praktiska moment. Lokföraren har tillgång till MobiSIR i förarhytten. Övrig ombordpersonal bör även ha tillgång till MobiSIR.