Arbetsgrupp förmaksflimmer 2011 Ordf. Mårten Rosenqvist, Stockholm Bert Andersson, Göteborg Arne Lindgren, Lund Ulla Walfridsson, Linköping Carlos Valladares, Linköping Pär-Lennart Ågren, Falun Arbetsgrupp antikoagulation 2011 Ordf. Peter Svensson, Malmö Per Andersson, Hudiksvall Christina Christersson, Uppsala Camilla Nilsson, Malmö Anders Själander, Sundsvall Patrik Holmqvist, UCR Styrgrupp Auricula 2011 Peter Svensson, Registerhållare och Antikoagulation registersansvarig Mårten Rosenqvist, Atrialt flimmer registeransvarig Per Andersson, Hudiksvall Bert Andersson, Göteborg Christina Christersson, Uppsala Arne Lindgren, Lund Anders Själander, Sundsvall Ulla Walfridsson, Linköping Carlos Valladares, Linköping Pär-Lennart Ågren, Falun Camilla Nilsson, Malmö Tord Juhlin, Lund Milos Kesek, Umeå Patrik Holmqvist, Projektledare, UCR Ansvarig Utgivare: Peter Svensson, Skånes Universitets Sjukhus, 20502 Malmö Projektledare: Patrik Holmqvist, UCR Uppsala Innehållet i denna årsrapport av copyrightskyddat. Eftertryck av rapporten, helt eller delvis, förbjuds utan tillstånd av UCR. 2. (44)
Innehållsförteckning Årsrapport 2011... 5 Varför ett register för förmaksflimmer och antikoagulation?... 5 Nyckelvariabler inom förmaksflimmerregistret... 5 Nyckelvariabler inom Antikoagulationsregistret... 5 Varför ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering?... 6 Hur är Auricula uppbyggt?... 7 Om Auricula... 8 Årsrapport 2011... 9 Täckningsgrad och årsvolym... 9 Viktigaste variabler... 9 Inrapportering... 9 Återkoppling... 9 Förbättringsresultat... 9 - Atrialt flimmerregister årsrapport 2011... 13 Introduktion... 13 Figur 4 - Antal registreringar... 13 Figur 5 Könsfördelningen... 13 Figur 6 - Åldersfördelningen (Medelålder)... 14 Figur 7 - Ålder < 75 år respektive 75 år... 14 Tabell 1 - Typ av förmaksflimmer... 14 Figur 8a - Fördelning enligt CHADS 2 score... 15 Figur 8b - Antal riskfaktorer i relation till behandling med warfarin... 15 Tabell 2 - Övrig comorbiditet... 16 Figur 9 - Behandling med warfarin i relation till typ av förmaksflimmer... 16 Tabell 3 - Undersökningar... 17 Figur 10 - Behandlingar... 17 Tabell 4 - Blodförtunnade behandling vid förmaksflimmer... 18 Figur 11 - Rytmreglerande läkemedel vid permanent förmaksflimmer... 18 Figur 12 - Rytmreglerande läkemedel vid paroxysmalt förmaksflimmer... 19 Figur 13 - Rytmreglerande läkemedel vid persisterande förmaksflimmer... 19 Figur 14 - Andra läkemedel... 20 Figur 15 - Trend vid rytmreglerande läkemedel vid första episod... 20 Figur 16 - Trend rytmreglerande läkemedel vid paroxysmalt förmaksflimmer... 21 Figur 17 - Trend rytmreglerande läkemedel vid persisterande förmaksflimmer... 21 Figur 18 - Trend rytmreglerande läkemedel vid permanent förmaksflimmer... 22 Sammanfattning... 22 - Antikoagulationsregister årsrapport 2011... 27 Figur 19 - Antal patienter under warfarinbehandling.... 27 Figur 20 - Registrerade patienter i Auriculas antikoagulationsdel.... 27 Figur 22 - Åldersfördelning.... 28 Figur 23 - Åldersfördelning uppdelat på kön.... 29 Figur 24 - Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling.... 30 Figur 25 - Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling över tid.... 30 Tabell 5 - Warfarinbehandling vid klaffsjukdom... 31 Tabell 6 - Warfarinbehandling vid venös trombossjukdom... 31 Tabell 7 - Övriga indikationer för warfarin.... 32 Figur 26 - Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön... 33 3. (44)
Figur 27 - Medeldos uppdelat på huvudindikation... 33 Figur 28 - TIR med mål PK(INR) 2.0 3.0, (Data ojusterad)... 34 Figur 29 - TIR med målintervall PK(INR) 2.0 3.0. (Data justerad)... 34 Figur 30 - TIR för PK(INR) 2.0 3.0 fördelat på ålderskategorier (Data justerad)... 35 Figur 31 - TIR för PK(INR) 2.0 3.0 fördelat på huvudindikationer (Data justerad)... 35 Figur 32 - TIR för PK(INR) 2.0 3.0 fördelat på kön (Data justerad)... 36 Figur 33 - Fördelning av alla PK(INR) prov under 2011... 36 Sammanfattning:... 37 Stort Tack alla deltagande enheter!... 39 Länsbokstäver AB AC BD C D E F G H I K M N O S T U W X Y Z Stockholm Västerbotten Norrbotten Uppsala Södermanland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Stockholm Blekinge Skåne Halland Västra Götaland Värmland Örebro Västmanland Dalarna Gävleborg Västernorrland Jämtland 4. (44)
Årsrapport 2011 AuriculA är ett Nationellt kvalitetsregister för patienter med Atrialt flimmer, nedan kallat förmaksflimmer, och för patienter med Antikoagulation, blodproppsförebyggande medicinering, oavsett indikation. Auricula erbjuder även ett doseringsstöd för dosering av blodproppsförebyggande medicinering med perorala-vitamin K-antagonister (vanligen warfarin). Auricula består således av tre olika delar som kan samspela med varandra. I Sverige är förmaksflimmer den vanligast förekommande arytmin och finns hos drygt 1 % av befolkningen < 70 år och hos ca 10 % av befolkningen > 70, dvs. ca 200,000 personer. Idag tas drygt 2 miljoner PK(INR)-prover som bas för lika många Warfarinordinationer/år, där 1-1.5 miljoner tas på patienter med förmaksflimmer. Den omfattande och snabba utvecklingen av farmakologiska och ickefarmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer föranleder behovet av att kunna följa upp och utvärdera dessa. Samtidigt måste säkerheten hos befintliga metoder följas upp. Auricula kan tillmötesgå dessa behov. Arbetet med att ta fram Auricula påbörjades tillsammans med Uppsala Kliniska Forsknings Centrum, nedan kallat UCR, användningen av systemet startade i mindre skala våren 2006 och var våren 2007 var det klart för användning i pilotprojekt vid en rad sjukhus. Registrets syfte är att främja bättre kvalitet i vården, så att vårdinsatserna och vårdresultaten blir så effektiva och högkvalitativa som möjligt. Varför ett register för förmaksflimmer och antikoagulation? Det pågår en snabb utveckling av farmakologiska och icke-farmakologiska behandlingsmetoder vid förmaksflimmer, såsom nya blodproppshämmande läkemedel, nya rytm- och frekvensreglerande samt blodtryckssänkande läkemedel, kateterablation, pacemakerbehandling och kirurgiska behandlingsformer. Metodernas resultat förbättras snabbt och allt fler patienter kommer att bli föremål för dessa behandlingar under de närmaste åren. Registret bistår att kartlägga förekomst, diagnostik, behandling, sjukdomsförlopp och konsekvenser av förmaksflimmer och kommer därigenom att kunna bidra till att förbättra och modernisera behandling och påvisa patientnyttan av sådana förändringar. Registret kommer att kunna följa nyttjandet av antikoagulantia för att i förlängningen kunna bistå med att förbättra och öka säkerheten av den blodproppshämmande behandlingen. Bl. a. genom att ge ett förbättrat stöd för styrning av behandlingen avseende såväl blodproppsförebyggande effekter som biverkningar av behandlingen. Nyckelvariabler inom förmaksflimmerregistret Demografiska data Datum och var patienten sökt vård (t.ex. distriktsläkare, antikoagulationsmottagning eller sluten vård) Symptom och information om förmaksflimret (typ, utlösande faktor och elkonvertering) EKG Samtidig sjukdom/riskfaktorer (hypertoni, rökning, alkoholvanor, hyperlipidemi, diabetes mellitus, hjärtsvikt, genomgången hjärtklaffsoperation, hyperthyroidism, lever- lung- eller njursjukdomar, cancer eller demens) Procedurer (t.ex. ekokardiogram, arbetsprov, elkonvertering, elfysundersökning, ablation, pacemaker, arytmikirurgi, klaffoperation eller koronar revaskularisering) Kardiovaskulära händelser (t.ex. hjärtinfarkt, stroke, perifera embolier och blödningar) Läkemedelsbehandling (framför allt blodproppshämmande och rytmreglerande läkemedel samt annan hjärtmedicinering) Kroppsvikt och längd Nyckelvariabler inom Antikoagulationsregistret Demografiska data Indikationer - Idag innehåller antikoagulationsregistret 38 olika indikationer fördelat över fem grupper. Alla indikationer är fördefinierade för att säkerställa jämförbar statistik. 5. (44)
En patients aktuella indikation och behandling är sammankopplade i en doseringsperiod. Auricula möjliggör genom detta upplägg uppföljningen av olika patientgrupper, baserat på aktuell indikation eller kombination av indikationer. Time in range (TIR). Anger hur stor andel av behandlingstiden som patienten har legat inom terapeutiskt PK(INR) (2-3). TIR är ett kvalitetsmått som har betydelse för risken för retrombos/blödning Komplikationer allvarliga och sjukhuskrävande komplikationer följs upp. Bridging/Nedtrappning Patienter som behandlas med antikoagulantia schemaläggs ibland för ingrepp som operation eller tandextraktioner. Auricula erbjuder hjälp att nå önskat PK(INR) inför ingreppen Elkonvertering tid till elkonvertering. Varför ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering? Auricula erbjuder tidsbesparingar och kvalitetshöjning. Doseringsstödet är ett webbaserat beslutstöd för att ge stöd till sjukvårdspersonal i deras dagliga arbete med att dosera antikoagulantia till patienter. Genom att möjliggöra en överföring av data från doseringsstödet till kvalitetsregistret, framför allt antikoagulationsregistret, går det via Auricula att följa hur patienten svarar på behandlingen över tid. Förenklat bygger doseringsstödet på sju (7) steg som åskådliggörs i figur 2 nedan. PK(INR)-svar överförs automatiskt från t.ex. vårdgivarens laboratoriesvarssystem, efter genomförd analys (1-3). För patienter med ett PK(INR) målintervall om 2.0-3.0 ger systemet ett automatiskt förslag för nästa dos baserat på patientens föregående dosering (4). Efter att den som doserar godkänt/ändrat doseringsförslaget (5) kan systemet skicka ett doseringsbrev till Patienten direkt genom Postens ebrev tjänst (6). Posten ansvarar för att skriva ut, kuvertera och distribuera brevet till patienten (7). Figur1 Via rapporter, som ligger on-line, är det möjligt för varje ansluten vårdenhet att kontinuerligt följa upp de egna behandlingsresultaten gentemot riket. Den samlade mängden data inom kvalitetsregistret erbjuder sedan användarna en möjlighet för analys och målinriktade förbättringsarbeten. 6. (44)
Hur är Auricula uppbyggt? Figur 2 Bilden ovan, figur 2, visar hur Auricula är uppbyggt. Den åskådliggör de tre olika delarna av Auricula. Överst i bilden (1) återfinns kvalitetsregistret Auricula, blå ruta, som utgör grunden för t.ex. denna årsrapport. Kvalitetsregistret består av förmaksflimmerregistret och antikoagulationsregistret. Patienter som kommit i kontakt med vården och inte aktivt motsatt sig att vara en del av kvalitetsregistret kommer att bli inkluderade i något eller båda dessa delar. Baserat på data från registret kommer publikationer, årsrapporter och online rapporter att finnas och skapas. Det finns även möjligheten för respektive enhet att själv exportera ut sina egen data för t.ex. egna analyser och lokala uppföljningar. 7. (44)
Om Auricula 2004 föddes idén till ett webbaserat kvalitetsregister för uppföljning av förmaksflimmer och antikoagulantiabehandling, oavsett indikation Auricula. Nyskapandet med idén var tanken att kunna skapa ett doserings- och kontrollsystem för blodproppsförebyggande medicinering som kan nyttjas av vården vid behandling av patienter och samtidigt kunna automatisera överföringen av data till kvalitetsregistret för de patienter som inte motsätter sig detta. Arbetet med att ta fram Auricula påbörjades tillsammans med kompetenscentrum UCR 2005. Under våren 2006 påbörjades det första kliniska bruket av Auricula i liten skala med syfte att utvärdera systemet. Våren 2007 påbörjades ett pilotprojekt, vid 15 sjukhus som anmält sitt intresse, för att använda systemet inför en kommande anslutning. Idag, 2012, används någon del av Auriculasystemet vid 14 landsting och ett par privata vårdgivare. Ytterligare ett par intressenter har deklarerat sitt intresse att ansluta sig till denna skara. Av dessa 14 har 11 landsting valt att aktivt använda doseringsstödet i sin dagliga verksamhet för uppföljning och stöd vid antikoagulantiabehandling. De andra 3 landtingen har hittills valt att enbart delta i uppföljning av förmaksflimmer. Auricula används idag både vid sjukhus och vårdcentraler. Av de 205 vårdenheterna som är anslutna är strax under 70 sjukhusbaserade och knappt 140 finns inom primärvården. Det finns data från över 96 000 patienter registrerade. I figur 3 symboliserar de grönfärgade områdena de landsting som idag använder någon del av Auricula-systemet. De gul-orangefärgade motsvarar de landsting som visat/visar ett intresse för någon del av Auricula. Dalarna Gävleborg Halland Jämtland Jönköping * Kronoberg * Region Skåne Stockhoms Län Uppsala Län Västerbotten Västernorrland Västmanland Örebro Östergötland* W X N Z F G M AB C AC Y U T E * = Landsting som endast använder förmaksflimmer registret. Registrets syfte är att bidra till bättre kvalitet i vården. Auricula stöds av Sveriges Kommuner och Landsting. Registret följer PUL, Patientdatalagen (2008:355) och gängse lagstiftning. Figur 3. Centralt Personuppgiftsansvarig för det Nationella kvalitetsregistret Auricula Landstinget i Uppsala Län Box 602 751 25 Uppsala 8. (44)
Årsrapport 2011 Täckningsgrad och årsvolym Målgrupperna är patienter med förmaksflimmer och patienter som medicineras med orala antikoagulantia (vanligen warfarin) oberoende av indikation. Idag finns över 14 000 patienter med förmaksflimmer registrerade i förmaksflimmerdelen och 87 000 patienter i antikoagulationsdelen. Över 2 500 000 doseringar av warfarin finns registrerade och uppskattningen är att lite över 900 000 doseringar utförs per år. Totalt finns det idag i registret strax över 96 000 unika patienter. Ser vi till uppskattningen att det idag tas drygt 2 000 000 PK(INR) prover i Sverige per år och att lite över 900 000 ordinationer utförs per år i antikoagulationsdelen, så skulle det medföra en täckningsgrad på ca 40 % för patienter som behandlas med perorala-vitamin K-antagonister. Idag uppskattas ca 200 000 patienter ha förmaksflimmer, 14 315 av dessa finns registrerade i förmaksflimmerregistret medan det i antikoagulationsregistret återfinns 58 445 patienter med förmaksflimmer (2012-09-19). Totalt finns i Auricula strax över 67 000 patienter med förmaksflimmer, vilket för denna patientgrupp skulle medföra en täckningsgrad på drygt 40 %. Viktigaste variabler För förmaksflimmerregistret tillhör - typ av flimmer, demografiska data, riskfaktorer för stroke, medicinering, interventioner och kardiovaskulära händelser till de viktigaste variablerna. För antikoagulationsregistret är - demografiska data, observanda, relevant medicinering, PK(INR)- resultat, indikation för behandlingsperiod, komplikationsregistrering med bl.a. allvarliga blödningar och mortalitet relaterat till warfarin bland de viktigaste variablerna. Inrapportering Inrapporteringen är webbaserad och sker direkt. För förmaksflimmerdelen finns möjlighet att fylla i uppgifterna på ett formulär för senare registrering. Det finns även möjlighet att exportera och importera data till registret. Återkoppling Enskilda sjukhus/vårdcentraler eller enheter kan on-line få information angående t.ex. diagnostik, medicinsk behandling eller data i jämförelse med ett riksgenomsnitt. I det dagliga arbetet ges ett tidsbesparande och kvalitetssäkrande stöd i arbetsprocesserna. Registret kommer att innehålla ett internt kvalitetssystem för att säkerställa kvaliteten på de data som samlas in och samtidigt möjliggöra en direkt återkoppling på plats. En gång om året rapporteras en mer omfattande statistisk analys till alla deltagande sjukhus, vårdcentraler eller enheter. Förbättringsresultat Nyttjandet av Auricula-systemet har ökat sedan införandet 2006 och idag märks ett stort intresse för det nya stödet för uppföljning av nya orala antikoagulantia. Preliminära data från förmaksflimmerdelen antyder att warfarinbehandling fortfarande är underutnyttjat hos äldre och kvinnor med flera riskfaktorer för stroke. Doseringsstödet kommer markant att påverka sättet på vilket warfarinbehandling genomförs genom att avlasta de enheter som fullt ut nyttjar systemet. Målet är att registret skall bistå med nyckeltal för utvecklingen av verksamheterna, vården och kvalitetssäkra det dagliga arbetet med antikoagulantia. Nedan följer en sammanställning av utvalda resultat från de patienter vars data hittills registrerats i Auricula t.o.m. 2011-12-31, fördelade på förmaksflimmer- och antikoagulationsregistrets data. 9. (44)
10. (44)
Atrialt flimmerregister årsrapport 2011 - Atrialt flimmerregister 11. (44)
- Atrialt flimmerregister 12. (44)
- Atrialt flimmerregister årsrapport 2011 Introduktion Nedan presenteras data från Auricula för 2011 och tidsperioden 2004-2011. I de fall inga årtal anges för data som presenteras så bygger uppgifter på data ackumulerat i registret fram t.o.m. 2011-12-31. Variablerna är valda ffa för att harmonisera med Socialstyrelsens riktlinjer 2008, men även för att ge en uppfattning om förändringar som inträffat under tidsperioden. Det är viktigt att påminna om att materialet fortfarande är begränsat till ca 8 % av hela flimmerpopulationen, och ffa härrör från patienter som haft sjukhuskontakt. Figur 4 - Antal registreringar Antalet registreringar fortsätter att öka under 2011 och skiljer sig från antalet unika patienter då en patient kan följas upp mer än en gång vilket resulterar i ytterligare en registrering. Det fanns 12 893 patienter registrerade 2011-12-31, av dessa har 919 avlidit innan den 31 dec. 2009 och 501 avlidit under 2011. Totalt fanns vid utgången av 2011, 11 473 aktiva patienter. Den nationella täckningsgraden uppskattas till knappt 8 % baserat på uppskattningen att ca 200 000 patienter har förmaksflimmer. Det bör understrykas att den stora majoriteten av registrerade patienter är sådana med sjukhuskontakt, under 2011 har ett ökande intresse från vårdcentraler att delta visats. Antalet registrerande centra är idag 42 vilket motsvarar en ökning på närmare 40 % jämfört med 2010 vilket ses som en mycket positiv fortsatt utveckling för inklusionen av patienter i registret. Figur 5 Könsfördelningen Majoriteten (2/3) är män, vilket är mer än förväntat. En möjlig orsak till den manliga dominansen är att kvinnor i registret är betydligt äldre och att män därför oftare kommer till sjukhus för åtgärder exempelvis elkonvertering. - Atrialt flimmerregister 13. (44)
Figur 6 - Åldersfördelningen (Medelålder) Kvinnor i registret fortsätter att vara lite mer än 6 år äldre än männen. Detta kan säkert förklara av skillnader i medellivslängd och att förmaksflimmer hos kvinnor debuterar i högre åldrar än hos män. Figur 7 - Ålder < 75 år respektive 75 år Två tredjedelar av patienterna är yngre än 75 år vilket sannolikt är ett uttryck för att äldre patienter med förmaksflimmer i högre grad sköts i öppenvård. Detta understryker vikten av att fler patienter från den öppna vården registreras särskilt med tanke på att den äldre gruppen ofta har indikation för antikoagulerande behandling pga. ökat antal riskfaktorer för stroke. Tabell 1 - Typ av förmaksflimmer Typ av förmaksflimmer Antal Andel Okänt 484 3% Första episod 1 967 13% Paroxysmalt 4 876 31% Persisterande 5 656 36% Permanent 2 721 17% Andelen registeringar med persisterande flimmer är den dominerande. I tidigare cohortstudier har patienter med permanent flimmer varit den dominerande gruppen. Den sannolika förklaringen till skillnaden är, att patienterna i förmaksflimmerregistret fortfarande i huvudsak kommer från sjukhus där det föreligger en överrepresentation av patienter som planeras för elkonvertering. - Atrialt flimmerregister 14. (44)
Figur 8a - Fördelning enligt CHADS 2 score Figur 8b - Antal riskfaktorer i relation till behandling med warfarin Kommentar till figur 8 a och 8 b: Som förväntat utgör hypertoni och hög ålder de vanligaste riskfaktorerna. Det är intressant att 70 % av patienterna utan riskfaktorer (CHADS 2 0) behandlas med warfarin. Detta kan bero på att ett antal patienter inkluderade i registret är planerade för eller har genomfört en elkonvertering. I viss mån kan även kunskapen om den nyare riskstratifieringsalgoritmen CHA 2DS 2-VASc ge sin förklaring. Med hjälp av denna kan även högriskpatienter med indikation för warfarin identifieras inom gruppen med noll poäng enligt CHADS 2 (t.ex. kvinnor 65-75 år med vaskulär sjukdom). Det är svårt att se något samband mellan skattad risk för tromboembolism och warfarinbehandling. Snarast råder ett omvänt förhållande där de med den högsta strokerisken har den lägsta andelen warfarinbehandlade. Detta kan ha att göra med uppskattade blödningsrisker vid warfarinbehandling. De som har hög embolirisk har även hög blödningsrisk. Generellt är andelen warfarinbehandlade i förmaksflimmerregistret (76 %) högre än i samhället som helhet där flertalet studier brukar ange att knappt 50 % av förmaksflimmerpatienterna behandlas med warfarin. - Atrialt flimmerregister 15. (44)
Tabell 2 - Övrig comorbiditet Övrig comorbiditet Totalt Alkohol 4 % Ischemisk hjärtsjukdom 17 % Klaffel 12 % Kronisk lungsjukdom 7 % Njursvikt 3 % Rökning 42 % Sjukdom som påverkar patientens autonomi 5 % Thyroideasjukdom 7 % Venös tromboembolisk sjukdom 3 % Övrig comorbiditet i samband med flimmer är relativt låg, förutom rökning som inte visats vara en oberoende riskfaktor vid förmaksflimmer. Endast hos ca 4 % av patienterna angavs annan sjukdom som påverkade patientens autonomitet. Förekomst av thyroideasjukdom anges med en relativt låg förekomst, ca 7 %. Detta är möjligen beroende på att dessa patienter i första hand handläggs av endokrinolog/medicinare. Uppgiften om frekvensen av alkoholrapporterade flimmer är sannolikt en underskattning då detta är svårvärderat anamnestiskt. Figur 9 - Behandling med warfarin i relation till typ av förmaksflimmer Vi kan notera en lägre behandling med warfarin hos patienter med paroxysmalt förmaksflimmer. Detta kan bero på antingen att patienter med paroxysmalt förmaksflimmer har färre riskfaktorer för stroke men också mer sannolikt att det finns en obenägenhet att behandla patienter med paroxysmalt förmaksflimmer med warfarin. - Atrialt flimmerregister 16. (44)
Tabell 3 - Undersökningar Undersökningar Antal Andel Ekokardiografi (EF) -genomfört 6202 64 % Varav-patologiskt 3044 32 % 24 tim EKG senaste året 1270 13 % Arbetsprov 1114 12 % 64 % av patienter med förmaksflimmer har någonsin genomgått en undersökning med ultraljud enligt data från registret vilket är ngt mer än vad som rapporterades för ca 10 år sedan. Ekokardiografi är sannolikt fortfarande en underutnyttjad undersökning vilket också påpekats i Socialstyrelsens riktlinjer 2008. Ca 1/3 av patienterna som genomgått ultraljud uppvisade patologiskt fynd vilket understryker vikten av att denna undersökning görs på patienter med förmaksflimmer. Figur 10 - Behandlingar Behandling med ablation och arytmikirurgi är fortfarande ovanligt och kommer endast ca 8 % av patienterna till del, dock upp från 5 % 2010. Här kan man framledes förvänta sig en ökning med tanke på att Socialstyrelsen givit ablationsbehandling en ökad prioritering, ett problem är dock att väntetiderna för dessa ingrepp vid de flesta centra är mycket lång. Andelen patienter som genomgått elkonvertering förefaller att minska, vilket kan var en effekt av de rapporter som under senare år publicerats och där värdet av elkonvertering ifrågasatts. - Atrialt flimmerregister 17. (44)
Tabell 4 - Blodförtunnade behandling vid förmaksflimmer Tromboshämmande läkemedel Antal Andel ASA-behandling före kontakt 2 790 18 % ASA-behandling efter kontakt 2 365 15% Clopidogrel (Plavix) 223 1 % Warfarin före kontakt 10 847 69 % Warfarin efter kontakt 12 142 77 % Att lite mer än 75 % av patienter med förmaksflimmer behandlas med warfarin får betraktas som en hög siffra med tanke på att en del av dessa patienter har kontraindikationer mot behandling med warfarin. Hur förskrivning av warfarin ser ut inom öppenvården är oklart, då dessa data kommer från sjukhusmaterial. Tidigare svenska rapporter har, hos patienter med sjukhuskontakt och där man uteslutit patienter med kontraindikationer, rapporterat warfarinförskrivning till 40 % 2001 respektive 60 % 2005. Figur 11 - Rytmreglerande läkemedel vid permanent förmaksflimmer Betablockare dominerar i behandlingen av permanent flimmer. Anmärkningsvärt är att andelen patienter med permanent förmaksflimmer som behandlas med Flecainid/Propafenon är så hög som 10 % trots att indikation för dessa läkemedel saknas vid permanent förmaksflimmer. Andelen patienter som behandlas med dessa kontraindicerade läkemedel är t.o.m. högre än de som behandlas med Digoxin som fortfarande är indicerat som ett (andrahands-) alternativ för frekvensreglering av permanent förmaksflimmer. Andelen patienter som behandlas med calciumkanalblockerare är förvånansvärt låg med tanke på de gällande rekommendationerna. - Atrialt flimmerregister 18. (44)
Figur 12 - Rytmreglerande läkemedel vid paroxysmalt förmaksflimmer Betablockare är idag förstahandsmedel vid paroxysmalt förmaksflimmer, vilket är enligt svensk praxis och enligt svenska riktlinjer. Andelen patienter som behandlas med Sotalol förefaller ha minskat utan att övriga antiarytmika ökat vilket kan bero på en ökad oro för proarytmiska effekter av detta läkemedel. Kinidin är avregistrerat från den svenska marknaden. Figur 13 - Rytmreglerande läkemedel vid persisterande förmaksflimmer Fördelningen av läkemedel motsvarar den som ses hos patienter med paroxysmalt förmaksflimmer med undantag för Sotalol som ej förefaller ha minskat i samma utsträckning som vid paroxysmalt förmaksflimmer. - Atrialt flimmerregister 19. (44)
Figur 14 - Andra läkemedel ACE-hämmare har i flera studier har haft positiva effekter hos patienter med förmaksflimmer. Detta gäller alla typer av förmaksflimmer. Man kan konstatera att användningen av ACEhämmare förefaller öka under de senaste åren. Även Lipidsänkare har rapporterats ha positiva effekter vid förmaksflimmer, vilket också möjligen avspeglar sig i registret. Figur 15 - Trend vid rytmreglerande läkemedel vid första episod Vanligaste rytmreglerande läkemedlet vid första episod är betablockerare, som dock användes endast av ca 10%. - Atrialt flimmerregister 20. (44)
Figur 16 - Trend rytmreglerande läkemedel vid paroxysmalt förmaksflimmer Andelen patienter som får betablockerare vid paroxysmalt förmaksflimmer har ökat stadigt senaste åren. Figur 17 - Trend rytmreglerande läkemedel vid persisterande förmaksflimmer - Atrialt flimmerregister 21. (44)
Sotalol har minskat troligen pga risken för proarytmi, medan fler patienter har fått betablockad. Minskningen av Sotalol från 2004 till 2005 kan dock utgöras av en artefakt pga få patienter i registret vid starten. Digoxin minskar samtidigt som Amiodaron ökar något från en låg nivå. Figur 18 - Trend rytmreglerande läkemedel vid permanent förmaksflimmer Verapamil har minskat från 2004 till 2005 vilket troligen är en artefact. I övrigt ses ingen tydlig trend. Betablockerare är det mest frekvent använda rytmreglerande läkemedlet. Sammanfattning 1. En fortsatt ökning av antalet patienter har skett under 2011. Täckningsgraden för förmaksflimmerregistret beräknas till ca 8 % av samtliga förmaksflimmerpatienter i riket. 2. En högre andel av patienterna i förmaksflimmerregistret behandlas med warfarin jämfört med tidigare svenska studier. 3. Äldre patienter med förmaksflimmer och patienter med paroxysmalt förmaksflimmer är sannolikt underbehandlade med warfarin. - Atrialt flimmerregister 22. (44)
4. Endast en liten andel av patienterna behandlas med ablation eller arytmikirurgi, denna andel förväntas dock öka. 5. Det finns en tendens att förskrivning av läkemedel med proarytmiska effekter minskar och att förskrivning av ACE hämmare ökar. - Atrialt flimmerregister 23. (44)
- Atrialt flimmerregister 24. (44)
Antikoagulationsregister årsrapport 2011 PRESENTERAD AV Peter Svensson och Anders Själander ÅRSRAPPORT 2008 25. (44)
Antikoagulationsregister 26. (44)
- Antikoagulationsregister årsrapport 2011 Figur 19 - Antal patienter under warfarinbehandling. Antalet patienter som behandlas med warfarin genom Auricula fortsätter att öka och vi har nu över 62 000 patienter per 2011-12-31. Under 2011 uppskattas ökningstakten till ca 1000 nya patienter registrerade varje månad, figur 20 nedan åskådliggör tillflödet av data till registret. Figur 20 - Registrerade patienter i Auriculas antikoagulationsdel. 27. (44)
Figur 21 - Fördelning av kön Andelen kvinnor under behandling håller i sig kring precis över 40 % mot 2006 års data som påvisade en andel om 34.8 %. Figur 22 - Åldersfördelning. Medianåldern fortsätter att ligga på 74 år. En stor andel patienter, ca 30 %, är 80 år eller äldre. Äldre patienter har en större risk att drabbas av allvarlig blödning, samtidigt som nyttan av att förebygga tromboshändelser är störst hos dem. Den stora andelen äldre patienter som står på warfarin gör kvalitetsuppföljning av deras behandling ännu viktigare. 28. (44)
Figur 23 - Åldersfördelning uppdelat på kön. Figuren ovan visar att kvinnor som behandlas med warfarin generellt är äldre än männen, medianålder 77 år jämfört med männens 72 år. Medelålder 74.6 år för kvinnor, 71 år för män. De flesta patienter över 90 år som behandlas med warfarin är kvinnor. 29. (44)
Figur 24 - Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling. Förmaksflimmer är den helt dominerande indikationen för warfarinbehandling i Sverige. Figur 25 - Fördelning av huvudindikationer för warfarinbehandling över tid. Indikationerna har varit ganska stabila över tid, förutom att andelen patienter med förmaksflimmer som väntar på elkonvertering har ökat mellan 2007 till 2009. 30. (44)
Tabell 5 - Warfarinbehandling vid klaffsjukdom Klaffsjukdom Antal Andel Mekanisk aortaklaff 3 434 60.9 % Mekanisk mitralisklaff 746 13.2 % Mekanisk mitralis + aortaklaff 191 3.4 % Biologisk klaffprotes 935 16.6 % Klaffplastik 225 4.0 % Mitralisstenos 96 1.7 % Tricuspidalis klaff 9 0.2 % Bland klaffar dominerar mekanisk aortaklaff helt. Andelen patienter som fått warfarin pga. biologisk klaff eller klaffplastik ökar något över tiden. Tabell 6 - Warfarinbehandling vid venös trombossjukdom Venös tromboembolism Antal Andel Bentrombos 4 317 34.4 % Bentrombos recidiv 1 558 12.4 % Lungemboli 4 471 35.6 % Lungemboli recidiv 815 6.5 % Bentrombos + Lungemboli 889 7.1 % Armtrombos 171 1.4 % Portavenstrombos 82 0.7 % Mesenterialvenstrombos 64 0.5 % Sinustrombos 77 0.6 % Tromboflebit 43 0.3 % Trombos v. jugularis 17 0.1 % Subclavia trombos 23 0.2 % Vena cava trombos 36 0.3 % Venös trombos i ben och lunga dominerar helt, övriga tromboser är sällsynta. 31. (44)
Tabell 7 - Övriga indikationer för warfarin. Övrigt Antal Andel Stroke 1185 24.4 % Kardiomyopati 565 11.6% Hjärtinfarkt 583 12.0 % Koagulationsrubbning 563 11.6 % TIA 408 8.4 % Trombosprofylax 281 5.8 % Artäremboli 270 5.6 % Vänsterkammardysfunktion 282 5.8 % Vänsterkammartromb 197 4.1 % Pulmonell hypertension 153 3.1 % Kärlrekonstruktion 72 1.5 % Kardiell emboliprofylax 146 3.0% Carotisstenos 56 1.2 % Nefrotiskt syndrom 7 0.1 % Artärtrombos 44 0.9 % Åtta procent av alla warfarinbehandlade patienter har indikationen övrigt, där huvuddelen har warfarin pga. stroke eller TIA. Här är det vetenskapliga stödet för behandlingen lågt, varför det är bra att denna patientgrupp är liten. 32. (44)
Figur 26 - Medeldos av warfarin uppdelat på ålderskategori och kön Dosen varierar dock starkt beroende på ålder, där personer över 80 års ålder kräver betydligt mindre warfarindoser för att nå terapeutisk nivå. Kvinnorna i registret är äldre än männen vilket kan förklara den lägre medeldosen. Figuren illustrerar ålderns inverkan på behovet av warfarin för att nå terapeutiskt PK(INR). En 30-åring behöver dubbelt så hög medeldos som en 90-åring. Behoven sjunker nästan rätlinjigt från 40 års ålder. Figur 27 - Medeldos uppdelat på huvudindikation Patienter med förmaksflimmer kräver något lägre warfarin-dos än övriga patientgrupper, sannolikt pga. en högre medelålder i den patientgruppen. 33. (44)
Figur 28 - TIR med mål PK(INR) 2.0 3.0, (Data ojusterad) Time in range (TIR) vid mål PK(INR) 2.0 3.0 för hela riket varierar mellan drygt 60 % till drygt 90 %, med ett medelvärde på 72.5 % när man studerar hela populationen. Figur 29 - TIR med målintervall PK(INR) 2.0 3.0. (Data justerad) Genom att endast ta med patienter som har målintervallet INR 2-3 samt tar bort inställningsperioden (4 veckor) när warfarin insätts in, erhålls ett TIR som avspeglar AK-mottagningens effektivitet att nå målvärdet. Medelvärdet för mål PK(INR) 2.0 3.0 i riket blir då 75.3 %. 34. (44)
Figur 30 - TIR för PK(INR) 2.0 3.0 fördelat på ålderskategorier (Data justerad) Ålder har inverkan på TIR. Även mycket gamla patienter verkar kunna sköta warfarinbehandlingen på ett bra sätt. Däremot har yngre patientgrupper, under 40 år, en tydligt sämre TIR. Detta troligen pga. sämre compliance till behandlingen. Figur 31 - TIR för PK(INR) 2.0 3.0 fördelat på huvudindikationer (Data justerad) Lägst TIR ses i gruppen som behandlas med warfarin inför elkonvertering. Det är förväntat, främst då det är korta behandlingsperioder där patienterna inte hinner bli lika stabila i sitt PK(INR) värde som vid andra indikationer, men även pga. att detta är en yngre patientgrupp med sämre compliance. 35. (44)
Figur 32 - TIR för PK(INR) 2.0 3.0 fördelat på kön (Data justerad) Det är ingen större skillnad i TIR mellan kvinnor och män. Figur 33 - Fördelning av alla PK(INR) prov under 2011 Fördelning av samtliga 2 552 489 prover i registret (2011-12-31). Av dessa är 0.86 % eller 21 506 PK(INR) > 5 medan 0.08 %, eller 2 008 PK(INR) > 8 vilket är mycket bra. 36. (44)
Sammanfattning: I Auricula behandlas för närvarande, september 2012, strax under 90 000 patienter med warfarin. Den vanligaste indikationen är förmaksflimmer vilket är den indikation som ökar mest. 205 vårdcentraler och sjukhusmottagningar deltar för närvarande i Auricula och spridningen är över nästan hela landet. Under 2011 har andelen nya patienter i systemet ökat med ca 1000 patienter per månad. I Auricula finns idag ca 40 % av Sveriges warfarinkohort registrerad (2009 ca 180 000 patienter med warfarin). 30 % av patienterna är över 80 år. TIR värdet ligger på ~75 % samt höga INR värden dvs. PK(INR) > 8.0 är sällsynta. Detta ger en bild av en mycket god warfarinbehandling i Sverige med bl.a. TIR värden i en icke selekterad patientgrupp som är bättre än idag publicerade randomiserade kliniska prövningar. Hög TIR korrelerar mycket väl till klart lägre risk för både allvarliga blödningar och tromboshändelser, t.ex. stroke. Målet för Auricula 2012 är att uppnå en fortsatt ökad täckningsgrad i Sverige på över 50 % av warfarinbehandlade patienter. Nya orala antikoagulantia som är under lansering kan även de följas upp genom registret. Komplikationsregistreringar används mer frekvent vilket gör att risken för blödningar och tromboser kan beräknas på enskilda enheter för jämförelse internt och med riket. Auriculas styrgrupp verkar för att andelen enheter som registrerar komplikationer skall öka. Auriculas kvalitetsregister har legat till grund för ett flertal vetenskapliga publikationer samt en akademisk avhandling under 2011. 37. (44)
Peter Svensson Mårten Rosenqvist Uppsala 2012-09-24 38. (44)
Stort Tack alla deltagande enheter! Akademiska Barnhjärtmottagningen Akademiska Dialysmottagningen Akademiska Hjärtmottagningen Akademiska Medicinmottagningen. AK-enheten Lund AK-enheten Malmö Alunda VC Amadeuskliniken Söndrum Andersberg VC Arrhytmia center Stockholm Avesta Medicin Avesta VC Avestahälsan VC Barnhjärtmottagningen Umeå Bergsjö HC Bollnäs medicin AK mottagning Borlänge Geriatrik och Rehabilitering Breareds VC Britsarvet VC By VC Bålsta doktorn Bålsta VC Bäckagård VC Bäckaskog VC Bäckby VC CAPIO St Göran Hjärt Carema Husläkarna Kungsbacka Carema Husläkarna Vallda Centrum Laholm VC Danderyd Hjärtkliniken Delsbo AK-mott Domnarvet VC Dorotea sjukstuga Dr Wahlunds Läkarmottagning Ekeby Hälsocenter VC Engelbrekt VC Enköping Med-mott Enköpings Husläkarcentrum Enköpings VC Eriksbergs VC Ersta Sjukhus, Hjärtmott Ersta Sjukhus, Internmedicin Falu Hemsjukvård VC Falu VC Falun Cardiologiska kliniken Falun Medicin Fjärdhundra VC Fjärås VC FLiL Familjeläkarna i Laholm Flogsta VC Fålhagens VC Färila AK-mott Gagnef VC Getinge VC Gimo VC Gottsunda VC Grangärde VC Grycksbo VC Grängesberg VC Gävle AK-mott Hallstahammar VC Halmstads sjukhus AKMOTT Harmånger AK-mott Heby VC Hedemora VC Helsingborg AK-mott Helsingborg FF-mott Hemdal VC Hemvårdsenheten Herrgärdet VC Hertig Knut VC Hudiksvall AK-mott Hylte VC Håstens VC Hälsohuset VC Hälsoringen Glänninge Hälsoringen Knäred Härnösand AK-mott Hässleholm AK-mott Ingrid-Marie VC Jakobsgårdarna VC Järvsö AK-mott Jönköping Kardiologen Karlskoga AK-mott Karolinska Huddinge, Hjärtkliniken Karolinska Solna, Hjärtkliniken Karolinska Solna, Koagmott Knivsta läkargrupp Knivsta VC Knutby VC Kolsva VC Koppardalen VC Kristanstad AK-mott Kristianstad FF Krylbo VC Kungsbacka AK mott Kungsbacka VC Kungsgärdets VC Kvarnsveden VC KVL_ebrev Köping närsjukhus Landskrona AK-mott. Laurentiuskliniken Leksand VC Liljeforstorgs VC Lima VC Lindesberg AK-mott Lindesbergs lasarett Linköping Kardiologen Ljungby AK-mott 39. (44)
Stort Tack alla deltagande enheter! (Forts ) Ljusdals AK-mott Ludvika Medicin Ludvika Norra VC Lund PK-enhet MAVA Lycksele Medicinkliniken Långshyttan VC Länna VC Malmö Kardiologen Malung VC Malå sjukstuga Med mott Västerås Mora Medicin Mora VC Norberg VC Norslund VC Nyby VC Nyhem VC Närvårdsenheten Östhammar Onsala VC Orsa VC Oskarströms VC Oxbacken-Skultuna VC Rasbo VC Rättvik VC Sala Närsjukhus Sala Väsby VC Samariterhemmets VC Sandviken AK-mott Simrishamn AK-mott Skellefteå AK-mott Skinnskatteberg VC Skogsbo VC Skutskärs VC Slöinge VC Smedjebacken VC Sollefteå AK-mott Solsidan VC Sorsele sjukstuga Storumans sjukstuga Storvreta VC Sundsvall Svartbäckens VC Svenstavik Hälsocentral Svärdsjö VC Sälen-Lima VC Särna VC Särö VC Säter VC Sävja VC Söderhamn AK-mott Södersjukhuset VO Kardiologi Södra Dalarna VC Tierps VC Tio H Norrtälje PK-mott Tisken VC Torup VC Trelleborg AK-mott Tvååkers VC Tärnaby sjukstuga Ullared VC Ullvi-Tuna VC Umeå AK-mott Vallås VC Varberg Hjärthuset AK-mott Varberg SiV Ak-mottagning Varbergs Sjukhus Veddige VC Vessige VC Viksäng-Irsta VC Viktoriakliniken Eldsberga Viktoriakliniken Kungsgatan Vilhelmina sjukstuga Vårdcentral Läkarhuset Borlänge Vårdcentralen Falkenberg Västervik AVK-mott. Västerås Hjärtmottagning Västra Vall VC Växjö AVK-mott Ystad AK-mott Ånge Hälsocentral Årsta VC Åsa VC Åsele sjukstuga Älvdalen VC Ängelholm AK-mott Örebro Kard klin Örebro PK-mott Öregrunds VC Örnsköldsvik AK-mott Örsundsbro VC Österbybruks VC Östersund AVK-mott Östersunds Hjärtenhet Östervåla VC Östhammars VC 40. (44)
Kontakter Projektledare för Patrik Holmqvist Uppsala kliniska forskningscentrum, UCR Akademiska sjukhuset 751 85 Uppsala Telefon: 018-611 95 19 E-post: Patrik.Holmqvist@ucr.uu.se Styrgrupp för Peter Svensson Professor Hematologi-Koagulation Internmedicinkliniken Universitetssjukhuset, MAS 205 02 Malmö Telefon: 040-33 10 00 E-post: peter.svensson@med.lu.se Mårten Rosenqvist Professor Södersjukhuset Kardiologkliniken Sjukhusbacken 10 118 83 Stockholm Telefon: 08-616 10 00 E-post: marten.rosenqvist@sodersjukhuset.se 41. (44)
Anmälan till (Alternativt Anmäl dig på www.ucr.uu.se/auricula) Vi avser att ansluta oss till. Vi är intresserade av men behöver ytterligare information innan vi kan fatta vårt beslut. Vi är intresserade av att ansluta oss till men kan tyvärr inte just nu. Klinik: Sjukhus: Klinikansvarig: Kontaktperson: Adress: Telefon: Fax: E-post: Kommentarer: Underskrift: (Klinikchef) Denna sida faxas till UCR, Att: Patrik Holmqvist på faxnummer: 018-51 08 30. UCR kontaktar därefter kliniken inför start av registrering i. 42. (44)
Anteckningar 43. (44)
Lite om namnet Auricula En Auricula blomma eller som det går att läsa på Wikipedia Primula auricula är en art inom vivesläktet. Namnet auricula betyder litet öra och syftar på att bladen liknar små björnöron. Bladen sitter i rosett och är tjocka, kala och tandade med brett skaft. Stjälken är bladlös och bär en liten flock blommor. Blommorna har smal kronpip med ett stort utbrett kronbräm. Den vilda arten är ljusgul men det finns odlade sorter med andra färger. gällande Hjärtats anatomi så betyder Auricula Auricula - höger hjärtöra. Säckliknande utbuktning i höger förmaksväg." Idén eller förslaget att kalla systemet för Auricula, för att anknyta till ett begrepp från hjärtats anatomi och samtidigt ta höjd för två A:an, ett i början och ett i slutet, för att anknyta till Atrialt flimmer och Antikoagulation, godtogs. Att det sedan fanns en blomma med samma namn gjorde att vi även fick en logga för systemet. 44. (44)