RÄTT SMÄRTBEHANDLING TILL RÄTT PATIENT THOMAS EMMESJÖ ÖL, MLA SMÄRTCENTRUM CSK ORDFÖRANDE TERAPIGRUPP SMÄRTA, VÄRMLAND SMÄRTSPECIALIST SÖK 71317
AGENDA Smärta Indikation Behandling Preparatval Sedering Indikation Behandling Preparatval
Definition av smärta enligt IASP: En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse, som är associerad med faktisk eller potentiell vävnadsskada, eller är beskriven i termer av sådan skada Aktivitet i perifera smärtbanor räcker/krävs inte för att kalla det smärta Smärta är alltid ett psykologiskt tillstånd (även om det oftast finns en organisk orsak)
RÄTT SMÄRTBEHANDLING TILL RÄTT PATIENT Vem skall ha? Hur skall de ha det? Vem skall INTE ha? Varför inte? 6 läkemedelsklasser, vilka kan vara problematiska? Opioider (Lyrica/ pregabalin) Långvarigt bruk kan starta med akut bruk
Smärtbehandling enligt WHO WHO Smärttrappa : Steg 1 Icke-opioid: Paracetamol ± NSAID Steg 2 Svag opioid: kodein, tramadol Steg 3 Stark opioid: Morfin, oxycodon
Infektionsbehandling enligt WHO??? Febertrappa : Steg 1 Egenvård: Paracetamol ± NSAID Steg 2 PO antibiotika: PcV, doxycyklin Steg 3 IV antibiotika: Meronem, Claforan
Smärtbehandling Det absolut viktigaste
Smärtbehandling: 2 frågor. 1. Akut eller långvarig smärta? 2. Vilken smärttyp: nociceptiv / neuropatisk / generaliserad?
..3 regler. Enkelt: Alla läkemedel peroralt om möjligt! Effektivt: Rätt dos till rätt patient! Kontrollerat: Alltid utvärdera!
. och 8 läkemedel Nociceptiv smärta: Paracetamol NSAID (Naproxen, Ibuprofen,Ketorolak) Opioider (Morfin, Oxykodon) Neuropatisk smärta: TCA (Amitryptilin) Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin) SNRI (Venlafaxin, Duloxetin) Opioider?? Generaliserad smärta: TCA (Amitryptilin) Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin) SNRI (Venlafaxin, Duloxetin)
ICKE OPIOIDA ANALGETIKA Paracetamol viss hämmande effekt på cyklooxygenas (COX) biverkningsprofilen och den relativa frånvaron av antiinflammatoriska effekter har antytt att den huvudsakliga verkningsmekanismen inte är COXhämning prekursor till en cannabinoidåterupptagshämmare alltså ett centralt verkande analgetikum antipyretiska effekten medieras via CB1-receptor Läkartidningen 2008-04-22 nummer 17
ICKE OPIOIDA ANALGETIKA Paracetamol Tabl. eller Supp? Supp osäkert upptag Tablett Paracetamol Alvedon Panodil
NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drugs coxiber COX-1 hämmare Tabl. eller Supp? Diklofenak-natrium -- Diklofenak Ibuprofen --Ibumetin Naproxen
Svaga opioider Kodein (Citodon, Panocod, Ardinex, Treo comp) Tramadol (Nobligan, Tiparol, Tradolan Tramadol) Buprenorphin (Norspan, Temgesic, Subutex) Dextropropoxifen (Dexofen, Doloxen) AVREGISTRERAT!!!
Kodein Halveringstid ca. 3 timmar Effektduration ca. 4 timmar Svag analgetisk effekt (NNT 10-15) Biverkningar: obstipation, gallvägsdyskinesi Relativt hög missbrukspotential
Kodein Metylmorfin, omvandlas till morfin av enzymet CYP2D6 OBS! Fungerar EJ hos 5-10% av befolkningen 10% omvandlas till morfin high metabolizers Neuroleptika och antidepressiva motverkar kodeinets analgetiska effekt Ingen depotberedning
Kodein EJ till barn < 12 år Ej till barn >12<18 år om andningsbesvär Generell försiktighet: high metabolizers Ej till ammande mödrar
Förtydligande kodeinpreparat Rekommendationer för vuxna inte användas av personer som är ultrasnabba metaboliserare, oavsett ålder inte heller användas av ammande mödrar eftersom kodein kan passera över till spädbarnet via bröstmjölken
Kodein ultrasnabba metaboliserare
Kodein Risk för psykiskt beroende och missbruk finns! Knark! Rekommenderas generell återhållsamhet!
Tramadol- verkningsmekanism Opioidagonist med cirka 1/10 av morfinets potens Inhibition av återupptag av noradrenalin och ökad serotoninfrisättning i CNS (effekt liknande tricykliska antidepressiva)
Tramadol - egenskaper Biologisk tillgänglighet 70 % Halveringstid ca 6 tim Metabolism O-desmetyltramadol Biverkningar Illamående Yrsel Svettning Muntorrhet Huvudvärk Dåsighet Förstoppning
Kodein och tramadol ska inte användas till barn och ungdomar Kodein metaboliseras i varierande grad till morfin (aktiva substansen) med risk för både underbehandling och överdosering Tramadol rekommenderas inte vid behandling av nociceptiv smärta hos barn 39
Tramadol Risk för psykiskt beroende och missbruk finns! Knark! Rekommenderas generell återhållsamhet!
Opioidkänslig nociceptiv smärta opioidanalgetika µ-receptoragonister Kortverkande: Morfin Morfin tablett Oxycodon Oxycodon kapsel Tramadol Långverkande: Morfin Dolcontin Oxycodon Oxycodon depot Tramadol Retard; Gemadol (50 mg)
Vilken opioid? Morfin - Oxykodon Biotillgänglighet 35% Eliminering genom urinen Halveringstid ca 3 timmar 80% Metaboliseras via tarm och lever (njursvikt) Ca 5 timmar Morfin (iv)/dolcontin Oxynorm (iv)/oxycontin; Oxykodon Depot
MORFIN ÄR FÖRSTAHANDSMEDEL Använd depotpreparat i 1:a hand Nackdelar? nedsatt njurfunktion Takdos: max 120-180 mg/d (=60-90 mg Oxycodon/d) Överväg annars opioidrotation och/eller adjuvans
Utbildning!!! OPIOIDER VID KRONISK SMÄRTA Stigande mortalitet i USA Sverige följer efter Inte frågan om utan när Annan, hårdare lagstiftning? Opioidfobi?
Opioidkänslig nociceptiv smärta opioidanalgetika Transdermal applikation Buprenorfin depotplåster Fentanyl depotplåster
EKVIANALGETISKA DOSER peroralt korttidsverkande Morfin 30 mg Oxycodon 15 mg Kodein 300 mg Tramadol 300 mg
EKVIANALGETISKA DOSER långtidsverkande Morfin (Dolcontin) 30 mg peroralt Oxycodon depot 15 mg peroralt Fentanyl 12 µg transdermalt Buprenorfin (Norspan) 15 µg transdermalt
Neuropatisk smärta Neuropatisk smärta orsakad av en skada i perifera eller centrala delar av nervsystemet Farmakologisk behandling av sensorisk perifer neuropatisk smärta Viktigt med prövoperiod för rätt behandling Utvärdera!
Neuropatisk smärta Utsättningsförsök om ej påtaglig effekt efter 2 månader Kombinationsbehandling kan användas vid otillräcklig smärtlindring Tricykliska antidepressiva och gabapentin går att kombinera enligt klinisk erfarenhet om effekten av dem var för sig ej är tillräcklig
Neuropatisk smärta Amitriptylin Saroten (ersätter praktiskt Tryptizol som avregistrerades 121201) Försiktighet vid hjärt-/kärlsjukdom Gabapentin Försiktighet vid nedsatt njurfunktion Gabapentin /Neurontin
Neuropatisk smärta Övriga antineuropatiska läkemedel Pregabalin Lyrica Licensen nu släppt pregabalin kan användas vid GAD samt EP Dock EJ vid neuropatisk smärta
SEDERING Indikation Behandling Preparatval
RÄTT SEDERING TILL RÄTT PATIENT Vem skall ha? Hur skall de ha det? Vem skall INTE ha? Varför inte? 2 läkemedelsklasser, vilka kan vara problematiska? Benzodiazepiner: Midazolam, Klonidin/Dexmedetomidin
Smärtstillande med sederande effekt Alfa-2 (-adrenoreceptor)-agonister Klonidin Dexmedetomidin Opioider Morfin Ketobemidon Oxikodon Fentanyl Ketamin/S-ketamin Lustgas 25
MIDAZOLAM Vattenlösligt kortverkande bensodiazepinderivat Transmissionen av signalsubstansen gammaaminosmörsyra (GABA) i CNS via de specifika bensodiazepinreceptorerna förstärks Effekt: sedativ, hypnotisk, antikonvulsiv muskelrelaxerande och anxiolys
MIDAZOLAM Indikationer Sedering av barn som kräver odontologiskt ingrepp av begränsad omfattning, akut eller planerat, vid Tidigare negativ erfarenhet av tandvård Generell ängslan Behandlingsomognad p.g.a låg ålder (<3 år) eller begåvningshandikapp Riktlinje Sedering i tandvården Värmland: Britta Sillén, Övertandläkare Specialistkliniken för pedodonti
MIDAZOLAM Biverkningar hicka och dubbelseende andningsdepression, agitation, aggressivitet, muskeltremor och kramper Kontraindikationer Överkänslighet mot ingående substanser Sömnapné Myastenia gravis Riktlinje Sedering i tandvården Värmland: Britta Sillén, Övertandläkare Specialistkliniken för pedodonti
MIDAZOLAM Midazolam 1 mg/ml ATL-K Normaldosering oral lösning 1 mg/ml, 0,4 mg/kg kroppsvikt. Högsta dos 10 mg, motsvarar 10 ml Förhöjd dosering oral lösning 1 mg/ml, 0,5 mg/kg kroppsvikt. Högsta dos 15 mg = 15 ml = Maximal dos, får inte överskridas!
MIDAZOLAM Tillslag Effekten inträder efter cirka 10 minuter Eliminationshalveringstid Cirka 1,5 3 timmar
OXAZEPAM - Sobril Indikationer Barn (från 4) och ungdomar som i tandvårdssituationen uppvisar ängslan har ett förhöjt spänningsläge klarar tandbehandling, men med stor psykisk belastning Kontraindikationer Överkänslighet mot ingående substanser Sömnapné
OXAZEPAM - Sobril Dosering 15 mg till kvällen dagen innan samt 1 timme före behandling Tillslag Effekten inträder efter cirka 1 timme Eliminationshalveringstid Cirka 10 timmar
MISSBRUK För att det ska vara frågan om ett missbruk enligt DSM-IV krävs att minst ett av fyra kriterier är uppfyllda under en och samma tolvmånadersperiod: upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet upprepade kontakter med rättsväsendet till följd av missbruket fortsatt användning trots återkommande problem
FRAMTID?
Klonidin Catapresan Alfa-2-receptoragonist; äldre hypertoniläkemedel Centralt dämpande effekt på smärtimpulser Egen smärtlindrade effekt Förstärker morfinets analgetiska effekt Thomas Emmesjö Smärtcentrum Karlstad
Klonidin Ord. premedicinering Effekt Premedicinering Klonidin Anxiolys Benzodiazepin Ja Sedation Benzodiazepin Ja Amnesi Benzo;spec. Mzl Nej Analgesi Mo,NSAID,paracet Ja Salivation Atropin,Robinul Ja Vagolys ------------------ Nej Thomas Emmesjö Smärtcentrum Karlstad
Klonidin Ord. premedicinering Effekt Premedicin Clonidin magsekr. Omeprazol mm Ja syranivå ---------------- Ja Sympatiolytisk Betablock Ja PONV Dridol, Zofran Ja Thomas Emmesjö Smärtcentrum Karlstad
Klonidin Klonidin kan ges som Intravenös injektion eller som Peroral mixtur (apoteksberedd) Tabletter (licenspreparat) Även lösning avsedd för injektion används peroralt i klinisk praxis Observera att injektionslösningen har koncentration 150 mikrog/ml. Till barn rekommenderas spädning till 15 mikrog/ml. Riskerna för felspädning bör beaktas. Klonidin ska inte ges till barn med känd hjärtarytmi eller till cirkulatoriskt instabila barn. 27
Klonidin Doseringsförslag (alla åldrar) Tid till maximal analgetisk effekt Klonidin engångsdos intravenöst Ges långsamt i.v. under 10 15 minuter 1 mikrogram/kg 10 15 minuter (effekt ses direkt) Klonidin peroralt 2 mikrogram/kg 60 90 minuter Maxdos 150 mikrogram 28
Dexmedetomidin Dexmedetomidin är en alfa-2-agonist som är godkänd på indikationen sedering av vuxna intensivvårdspatienter Ännu finns endast begränsad erfarenhet av användning till barn 29
FRÅGOR? TACK!