Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 18022 su/med 2015-01-29 1 Innehållsansvarig: Ann-Sofie Andersson, Sjuksköt.onkologi, Strålbehandling Sahlgrenska sjukhuset (annan174) Godkänd av: Marie Lindh, Verksamhetschef, Gemensamt Onkologi (margu48) Denna rutin gäller för: Verksamhet Onkologi Revideringar i denna version Nya förband har kommit ut på marknaden Syfte Rutinen syftar till att säkerställa omhändertagandet av strålreaktioner som uppkommer på huden. Arbetsbeskrivning Bakgrund Biverkningar som orsakas av strålbehandling kommer från normal vävnad i behandlingsområdet. Hudreaktion är den vanligaste biverkningen. Så många som 87 % av patienterna upplever någon grad av hudreaktion. Hudreaktionen kan vara allt ifrån ingen synlig rodnad, till svag rodnad med eller utan torr fjällning, ömmande, kraftig rodnad, och fuktig hudlossning. Strålbehandlingen skadar hudens förmåga till återuppbyggnad. Blodkärlen i området påverkas och området svullnar och huden känns "kort". Körtlar och hårsäckar blir påverkade och huden blir torr. Hudfärgen blir mörkare och en inflammatorisk reaktion uppstår och visar sig i form av hudrodnad och ömhet. Om alla stamceller i basalmembranet i huden förstörs uppkommer fuktig hudlossning. Huden lossnar och vätskar (se RTOG-skalan). Profylax Vi kan inte förhindra att hudreaktionen uppstår, men vi kan fördröja och minska den och undvika faktorer som förvärrar den oundvikliga skadan som strålningen orsakar. Målet för omvårdnaden måste därför vara att minimera symtomen och att arbeta för att patienten ska ha så lite symtom som möjligt under och efter behandlingstiden. Allmänna råd om hudvård Daglig dusch med mild, oparfymerad tvål och mild deodorant. Parfymfri, mjukgörande och fuktighetsbevarande kräm eller lotion. Undvik metallbaserade produkter som t ex zinksalva och deodorant med aluminiumbas. Undvik skav och friktion, använd löst sittande kläder. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 8)
Vad kan man göra för att minska påfrestningen i behandlingsområdet? Mekanisk retning av huden Minimera friktion; tvätta eller duscha försiktigt, undvik att använda tvättlapp, klappa torrt med en mjuk, ren handduk. Bär löst sittande, mjuka kläder. Undvik rakning eller raka försiktigt så att huden inte skadas. Undvik att klia och riva Undvik att gnugga kraftigt i behandlingsområdet Undvik massage inom behandlingsområdet Undvik att använda tejp i behandlingsområdet Kemisk retning av huden Använd mild tvål och skölj noga Använda bara rekommenderade substanser i behandlingsområdet Använd milt tvättmedel Temperaturretning av huden Använd ljummet vatten Undvik extrema temperaturskillnader (t ex bastubad och direkt solljus) Undvik applicering av ispåse eller värme (t ex värmedyna, varmvattenflaska, sollampa) Bedömning av hudreaktion På strålbehandlingsavdelningen använder vi en bedömningsskala för att gradera hudreaktionen. Genom att använda denna skala får vi en klarare och mer jämförbar bild över hur hudreaktionen ser ut. Skalan grundar sig på Radiation Therapy Oncology Groups (RTOG) arbete och är en 5-gradig skala från 0 4. Grad 0 är ingen förändring över baslinjen. Grad 1 är lätt hudrodnad, lindrig värmeökning och stramande känsla i huden. Grad 2 är måttlig till kraftig hudrodnad. Torr fjällning. Fläckvis hudlossning <3cm med eller utan svullnad. Grad 3 är kraftig hudrodnad med partier av fuktig hudlossning, Grad 4 är ulcererande, blödande hud och nekros. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 8)
Omvårdnadsåtgärder i förhållande till grad av reaktion RTOGskala Hudreaktion Åtgärd 0 Ingen förändring Daglig rengöring av huden i behandlingsområdet med ljummet vatten och mild, oparfymerad tvål Smörj huden med mjukgörande, fuktighetsbevarande lotion eller kräm ett par gånger per dag Undvik skav av kläder eller att hud ligger mot hud i behandlingsområdet. 1 Lätt rodnad Lindrig värmeökning Stramande känsla i huden 2a 2b 3 3 Måttlig till kraftig rodnad med eller utan torr fjällning Klåda Fläckvis med fuktig hudlossning <3cm med eller utan svullnad Kraftig hudrodnad Utbredd, vätskande hudlossning 4 Ulcererande, blödande hud och nekros Daglig skötsel enligt grad 0 Mepilex Transfer eller Mepilex Lite förbandet rekommenderas som profylax till riskområden för skav t.ex. i armhålan, över nyckelbenet och i ljumskar. Använd Mepitel One förbandet till områden på halsen Mepitac tejp kan användas som fixation. Använd ingen annan tejp. Aloe Vera produkter utan parfym kan patienterna använda för att öka sitt välbefinnande Daglig skötsel enligt grad 0 Mepilex Transfer eller Mepilex Lite förband rekommenderas till områden med klåda eller smärtande områden för att minimera belastningen och öka välbefinnandet Daglig skötsel enligt grad 0, men ingen kräm eller lotion på trasig hud Sårytan behandlas med; Huvud-hals området: omläggning med Mepitel One närmast huden täckt av sårdyna. Mepitac tejp kan användas. Bröst området: omläggning med Mepitel One närmast huden täckt av sårdyna som fixeras med BH. Ljumskar: omläggning med Mepitel One närmast huden täckt av sårdyna med nätbyxor som fixation. Mepitac tejp kan användas som komplettering till fixationerna. Använd ingen annan tejp. Byt inte förbandet oftare än nödvändigt. Smärtstillande vid behov Daglig skötsel enligt grad 0, men ingen kräm eller lotion på trasig hud Omläggning enligt ovan Huden kan vätska mycket. Använd absorptionsdyna i stället för sårdyna. Smärtstillande vid behov Konsultera ansvarig läkare Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 8)
Diagnosberoende omvårdnadsåtgärder Bröstcancer Som ett komplement till den mjukgörande och fuktighetsbevarande krämen rekommenderar vi att patienten använder kortisonkräm innehållande mometason tex.eloconkräm Patienten har de första dagarna av behandlingsperioden tuschmarkeringar som markerar behandlingsområdet. Dessa markeringar ersätts med tatueringsprickar då alla kontroller är klara. Från den dagen patienten har fått sina prickar ska hon börja smörja huden i behandlingsområdet. Mometasonbehandling Första halva behandlingsperioden ska patienten smörja huden två gånger i veckan, förslagsvis på kvällen. Efter halva behandlingsperioden ändras intervallet till en gång per dag. Patienten skall fortsätta smörja sig så länge hudrodnaden besvärar. Patienten rekommenderas därefter att fortsätta smörja huden med parfymfri, fuktighetsbevarande, mjukgörande lotion. Mometason ska inte användas på trasig hud! Kortisonkrämen fördröjer sårläkningen och kan dölja en infektion. Huvud- & halscancer Då vi sett minskade biverkningar i huden hos patienter med bröstcancer med hjälp av mometason behandlingen, så har vi börjat behandla patienter som får strålbehandling mot huvud-hals tumörer på samma sätt. Erfarenhetsmässigt så ser vi en lindring av dessa patienters hudreaktioner. Mometasonbehandling Första halva behandlingsperioden ska patienten smörja huden två gånger i veckan. Efter halva behandlingsperioden ändras intervallet till en gång per dag. Patienten skall fortsätta smörja sig tills besvären försvunnit. Patienten rekommenderas därefter att fortsätta smörja huden med parfymfri, fuktighetsbevarande, mjukgörande lotion. Mometason ska inte användas på trasig hud! Kortisonkrämen fördröjer sårläkningen och kan maskera en infektion. När patienten har fått strålbehandling under några veckor och huden är röd och irriterad kan patienten få lindring av att Mepitel One appliceras över behandlingsområdet. Detta förband skyddar den strålbehandlade, känsliga huden mot skav och friktion. Den behåller fukten i huden och patienten upplever den som behaglig. Förbandet kan sitta kvar under strålbehandlingen och ska inte bytas mer än nödvändigt. Förbandet har ett silikonlager som gör att det inte fastnar på huden. Då huden är skör kan den lossna om man byter förband för ofta. Ibland kan förbandet vara svårt att fixera och behöver då fästas med en gasbinda, tubigrip eller tejp. Endast Mepitac tejp får användas på hud i strålbehandlat område då huden lätt går sönder. Att tänka på Patienten ska informeras om att det finns riskfaktorer för kraftigare hudreaktion och försämrad läkningsförmåga. Dessa riskfaktorer är; rökning, bristfälligt näringsintag, viktminskning före och under behandlingen, läkning av existerande kirurgiska sår och infektion. Det är viktigt att informera patienten om att undvika att använda kläder som kan orsaka skav runt halsen under behandlingstiden, då detta innebär ökade påfrestningar på huden i behandlingsområdet Ändtarms- och gynekologisk cancer med behandling över ljumskar Dessa patienter får ofta uttalade besvär från ljumskarna, mellan skinkorna, perianalt och i underlivet. Hudreaktioner bedöms enligt RTOG-skalan och omvårdnadsåtgärder utförs i förhållande till grad av reaktion, se sid 3. I underlivet: vulva, inre och yttre blygdläppar och slidmynning samt perianalt rekommenderas intimolja flera gånger om dagen. Aloe Vera och oparfymerad kylbalsam kan användas vid sveda och värmeökning för att öka välbefinnandet Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 8)
Efter avslutad strålbehandling Hudreaktionen ökar de närmaste 5 14 dagarna efter avslutad behandling. Därefter läker huden snabbt. Hel hud ska smörjas som tidigare med parfymfri, mjukgörande och fuktighetsbevarande lotion. Trasig hud läggs om enligt fuktig sårmiljö -principen med t ex Mepitel täckt av Mepilex Lite eller sårdyna. Det viktiga är att ha ett förband som inte fastnar i sårytan och som bevarar fukten i området. Det behöver alltså inte vara de ovan omnämnda förbanden utan fuktig sårmiljö principen ska gälla. Patienten får gärna duscha dagligen. Förbandet tas bort före dusch och ska bytas vid behov, men kan gärna sitta kvar så länge som möjligt för att inte störa läkningsprocessen i onödan. Mepitel One kan sitta kvar vid duschning. Patienten informeras om att inte utsätta behandlingsområdet för sol den första tiden efter behandlingen. Patienten får sedan testa om huden reagerar på sol. En del patienten kan lättare bränna sig på solen, uppmanas då att smörja sig med hög solskyddsfaktor eller täcka med kläder. Infektion Det är sällsynt med infektioner i strålbehandlad hud. Infektionstecken är svåra att upptäcka på strålskadad hud, då symtomen är synonyma med hudens reaktion på strålbehandlingen. Huden reagerar med rodnad, värmeökning, svullnad, ömhet och sekretion vid sår i huden. Då nekrotisk hud lossnar luktar detta illa. Tecken på infektion kan vara feber, allmän sjukdomskänsla, rodnad, svullnad, värmeökning, värk, smärta och ökad sekretion. Sekretionen kan vara serös eller purulent och ibland illaluktande Får patienten feber utan andra symtom bör läkare kontaktas för ställningstagande till åtgärd. Vid problem Vem ska patienterna vända sig till? Har patienten problem med huden den närmaste tiden efter avslutad behandling så kan hon/han vända sig till det behandlingsrum där hon/ han fått sin behandling för råd och stöd. Har patienten problem med att kunna sköta sårvården själv så rekommenderas hon/han att kontakta behandlingsrummet eller vårdcentralen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 8)
Bilaga1 Presentation av förband som används vid strålreaktioner Mepitel one transparent, elastiskt, icke vidhäftande silikonnät Applicering rengör sårområdet. Ta bort skyddsfilmen. Lägg på Mepitel på såret, ta bort övre skyddsfilmen och täck omkringliggande hud med 1 2 cm marginal. Täck med ett absorbtionsförband. Mepitel ska alltid täcka sårig hud under andra förband vid strålorsakade skador i huden. Mepilex Transfer absorberande, silikonbelagt skumförband för rikligt vätskande sår. Applicering rengör sårområdet. Täck såret med Mepitel, med en cm marginal på hel hud. Ta bort skyddsfilmen. Applicera den självhäftande sidan mot såret, sträck inte förbandet. Mepilex Transfer läggs över såret och överlappar den omkringliggande huden med minst 5cm. Förbandet fixeras vid behov med binda, bomullsbh eller Mepitac tejp. Byt Mepilex Transfer efter behov, den kan sitta kvar på såret i 7 dagar. Mepilex Lite absorberande, silikonbelagt skumförband som bibehåller fuktig sårmiljö, för svagt vätskande sår. Applicering rengör sårområdet, låt torka. Täck såret med Mepitel, med en cm marginal på hel hud. Avlägsna skyddsfilmen. Fäst den självhäftande sidan mot såret. Sträck ej. Mepilex Lite ska överlappa den torra omkringliggande huden med minst 2 cm. Fixera Mepilex Lite med binda, bomullsbh eller Mepitac vid behov. Mepilex Border Lite absorberande, silokonbelagt skumförband för svagt vätskande sår Applicering rengör såret ta bort skyddspappret. Applicera den självhäftande sidan mot såret. Sträck inte förbandet. Mepitac silikonbaserad tejp som inte skadar strålbehandlad hud. Solvaline absorberand, icke vidhäftande bomullskompress Applicering dubbelsidig kompress där båda sidorna är likvärdiga. Byt beroende på hur mycket såret vätskar. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 8)
Ansvar Här beskrivs vem som ansvarar för att arbeta utefter denna rutin men även vem som bär ansvar för att denna rutin blir känd och vem som ansvarar för att den finns. Uppföljning, utvärdering och revision Den innehållsansvarige sjuksköterskan ansvarar för uppföljning och revidering. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Relaterad information Här noteras redovisande dokument, hänvisningar, checklistor, mallar, arbetsblad, m.m. som utgör arbetsverktyg och hjälpmedel för att följa vårdprogram, rutiner och vårdplaner. Kunskapsöversikt Seegers C, Walker BL. Nail LM, Schwartz A, Mudgett LL, Stephen S. Self care and breast cancer recovery. Cancer Pract. 1998;6 (6):339-345 D Haese S, Bate T, Claes S, Boone A et al. Management of skin reactions during radiotherapy: a study of nursing practice. 2005. European Journal of cancer care 14, 28-42 Porock D, Nikoletti S, Cameron F. Relationship between factors that impair wound healing and the severity of acute radiation skin and mucosal toxicities in head and neck cancer. Cancer Nursing, 2004, V.27(1) p.71-78. Sår och sårbehandling 2006. Sårgrupp Göteborg o Bohus Huddoser vid såromläggning- Berit Wennberg, Avdelningen för sjukhusfysik, Huddinge Universitetssjukhus, 2003 Boström Å, Lindman H, Swartling H, Berne B, Bergh J. Potent corticosteroid cream (mometasone furoate) significantly reduces acute dermatitis: results from a double-blind, randomized study. Radiother. Oncol. 2001, 59; 257-265. Cox J, Stetz J, Pajale T. Toxicity criteria of the radiation therapy group (RTOG) and the European Organization for research and treatment of cancer (EORTC). Int. J.Rad.Oncol. Biol.Phys. 1995; 31(5): 1341-1346 Glen E, Edvards S, Faithfull S, Meredith C, Richards C, Smith M, Colyer H. Intervention for acute radiotherapy induced skin reactions in cancer patients: the development of a clinical guideline rekommended for use by college of radiographers. Journal of Radiotherapy in Practice. 2001. Vol2, No 2, 75-84. Jennifer L. Harper, Lynette E. Franklin, Joseph M. Jenerette, Eric G. Aguero. Skin toxicity during breast irradiation: pathophysiology and managment. Southern Medical Journal. Oct. 2004. Vol 97, No 10. Mihkaila Maurine Wickline. Prevention and treatment of acute radiation dermatitis: a literature review. Onk Nurs Forum. 2004; vol 31, No 2, 237-244. Wayne Naylor, Jane Mallett. Management of acute radiotherapy induced skin reactions: a literature review. European Journal of Oncology Nursing. 2001, 5(4), 221-233 Patrick McNees. Skin and Wounds Assesment and Care in Oncology. Seminars in Oncology nursing.2006; Vol22, No3;130-143 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 8)
Sheila K. MacBride, Mary E. Wells, Carole Hornsby; Lena Sharp, Kristina Finnila, Lynn Dowwnie. A Case Study to Evaluate a New Soft Silicone Dressing, Mepilex Lite, for Patients With Radiation Skin Reactions. Cancer nursing. 2008; Vol 31, No1 Hollingworth, H, Mann, L. Managing acute skin reactions to radiotherapy treatment. Nursing Standard. 2010; Vol 24; 53-64 Amanda Bolderson, Nancy S. Lloyd, Rebecca K.S. Wong, Lori Holden, Linda Robb-Bledermann and the Supportive Care Guidelines Group of Cancer Care Ontario Program in Evidence-based Care. Supportive Care in Cancer. 2006; 10.1007/s00520-006-0063-4 Granskare/arbetsgrupp Jan Nyman, sektionschef och medicinsk rådgivare, verksamhetsområde onkologi Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 8)