MANUAL TILL OROFACIALT OBSERVATIONSSCHEMA
INNEHÅLLSFÖRTECKNING sid 1. EXTRAORALT 3 2. TAL 6 3. INTRAORALT 7 4. BETTFUNKTION 9 5. BETTFÖRHÅLLANDEN 10 6. TÄNDER OCH GINGIVA 11 7. PARODONTALT STATUS 13 8. SAMMANFATTNING 14 9. ACCEPT 15
EXTRAORALT Nedsatt stabilitet i nacken Uppenbar svårighet eller oförmåga att hålla huvudet upprätt eller att lyfta upp huvudet. Vanlig orsak: Svaga, slappa eller spastiska nackmuskler pga neuromuskulär eller neurologisk sjukdom/skada. Kraniofacial missbildning Craniosynostoser Achondroplasi Crouzons syndrom Aperts syndrom Pfeiffers syndrom Saethre Chotzenssyndrom Craniofrontonasalt syndrom Carpenters syndrom Greig Cephalopolysyndactyli syndrom Antley-Bixlers syndrom Baller-Gerolds syndrom Jackson-Weiss syndrom Mandibulofacial dysostos (Treacher Collins syndrom) Koanalatresi Total blockering (atresi) eller förträngning (stenos) av bakre näsöppningarna förbindelsen mellan näsa-svalg. Kan vara benig eller membranös, unilateral eller bilateral. Förekommer ofta tillsammans med små näsborrar. Vanligt symtom vid CHARGE syndrom Läpp-, käk- och gomspalt Diagnoser: Submukös kluven mjuk gom Subtotalt kluven mjuk gom Totalt kluven mjuk gom Kluven uvula Kluven läpp (/käke) bilateralt eller unilateralt Kluven mjuk gom med bilateralt kluven läpp eller läpp/käke Kluven mjuk gom med unilateralt kluven läpp Kluven mjuk och hård gom med bilateralt kluven läpp eller läpp/käke Kluven mjuk och hård gom med unilateralt kluven läpp eller läpp/käke Ansiktsspalt 3 Augusti 2012
Ansiktsasymmetri - skelettal Frontal vy. Uppenbara sidoavvikelser med utgångspunkt från ansiktets medellinje, speciellt om näsa eller haka devierar åt något håll. Beskriv asymmetrin - riktning och vad som devierar. Vanlig orsak: Hemifacial mikrosomi och makrosomi, trauma, tumörer, enkelsidig collumhyperplasi, icke korrigerat korsbett och fibrös dysplasi. Facialispares Förlamning av muskler innerverade av kranialnerv VII, facialisnerven. Svaga muskler på grund av muskelsjukdom skall ej noteras här. Vid central unilateral pares drabbas endast nedre ansiktshalvan. Den övre ansiktshalvan är dubbelinnerverad vilket gör att den friska hjärnhalvan kan kompensera för en skada på motsvarande sida. Perifer skada påverkar som regel hela ansiktshalvan men om nervskadan är lokaliserad till någon av fascialisnervens förgreningar förlamas enstaka muskler. Pseudobulbär pares, som förekommer vid exempelvis cerebral pares, perisylviärt syndrom och förvärvade hjärnskador, är ofta dubbelsidig. Medfödd perifer bilateral facialispares ses vid Möbius sekvens. Profil Normal Normal = rak till lätt konvex. Detta indikerar en normal relation mellan käkarna. Noteras bör att upp till pubertala tillväxtspurten (primärt bett och växelbett) har barnen normalt lätt konvex profil och skall då noteras normal ). Notera endast uppenbara avvikelser. Konvex Konvex = indikerar ett Class II bett. Konkav Konkav = indikerar ett Class III bett. Mandibelns lutning Normal/ökad/minskad lutning Lutningen kan uppskattas kliniskt i förhållande till Frankfurter-horisontalen (öronöppning nedre begränsningen av ögonhålan). Normal lutning är ca 25 grader. Använd ev en gradskiva att mäta med. 4 Augusti 2012
Öppen mun i vila Patienten har för vana att gå med öppen mun. Munnen kan vara helt öppen eller läpparna endast något isär. Den skall vara oftare öppen än stängd för att markering skall göras. Vanlig orsak: Munandning, t ex pga förstorade adenoider. Slapp (hypoton) eller svag orofacial muskulatur pga neuromuskulär eller neurologisk sjukdom/skada. Facialispares. Bettavvikelse M mentalis hyperaktiv Underläppen skjuts upp. Vanligt kompensationsmönster vid inkompetent läppslutning. Kan påverka underkäksframtändernas lutning. Ansträngd läppslutning Får anstränga sig att sluta läpparna. Ibland oförmåga att sluta läpparna. Avvikelser i normal läppslutning, t ex underläpp palatinalt om ök-incisiver. (Ex stora horisontella överbett, proklinerade incisiver, kort överläpp, stora frontala öppna bett). Låg tonus i läpparna Läppen saknar spänst och är övervägande inaktiv. Undersökning sker både genom observation och genom palpering av läppmusklerna. Vid låg tonus i överläppen är läppen ofta uppdragen, bullig på mitten och tunn på sidorna vilket gör att munnen kan få ett trekantigt eller tältformat utseende. Vid låg tonus i underläppen är det vanligt förekommande att m. mentalis blir hyperaktiv för att hjälpa till med läppslutningen. Detta kompensationsmönster bidrar till att underläppen blir utåtroterad och mungiporna neddragna. Läppslutningen är dålig och dregling är vanligt förekommande. Vanlig orsak: Neuromuskulär eller neurologisk sjukdom/skada. Vanligt symtom vid ett flertal genetiska syndrom. Hög tonus i läpparna Läppen är orörlig och spänd. Undersökning sker både genom observation och genom palpering av läppmusklerna. Tonus i läpparna växlar. Markering görs om patienten är övervägande spastisk/spänd. Vanlig orsak: Spastisk tetraplegi eller annan medfödd eller förvärvad neurologisk sjukdom/ skada. Ovanligt vid diagnoser med genetisk orsak. 5 Augusti 2012
TAL Talsvårigheter Vid värdering av talet måste hänsyn tas till ålder. Lämna frågan obesvarad, vid osäkerhet, om barnet är yngre än tre år. Till talsvårigheter räknas även talrytmstörningar som stamning och snabbt tal samt öppen och sluten nasalering. Avvikande röstanvändning bör också noteras och vokala tics (övrigt). Saknar tal Markering görs om patienten saknar tal helt eller använder färre än fem talade ord. Mycket svårförståeligt tal Patienten försöker uttrycka sig med tal men har mycket svårt att göra sig förstådd. Kommunikationen påverkas påtagligt och alternativ kommunikation behöver användas som komplement till talet. Svårförståeligt tal Patienten kommunicerar huvudsakligen med tal men missförstånd är vanligt förekommande. Något otydligt tal Avvikelser i talet som inte direkt påverkar förståeligheten. 6 Augusti 2012
INTRAORALT Avvikelser i form, struktur, rörlighet, tonus mm Låg tonus i tungan En hypoton tunga saknar spänst och känns svampig. Den har en låg placering i munhålan, vilar ej mot gomtaket. Det är vanligt att tungspetsen ligger mellan framtänderna. Vanlig orsak: Förekommer vid generell muskelhypotoni, muskelsjukdomar och tungpareser. Hög tonus i tungan En hyperton tunga är avsmalnad och hård ( limpformad ) och pressas framåt. Vanlig orsak: Förekommer vid suprabulbära pareser och är främst associerat med cerebral pares Nedsatt rörlighet i tungan Utveckling av tungans rörlighet enligt Suzanne Evans Morris (1978) 0-6 mån: slick och sugrörelser 6 mån: vertikala (odifferentierade) rörelser. Sidorörelser kan förekomma vid beröring av tungans kanter (tungreflex) 7 mån: Sidorörelser i tungan blir allt vanligare. Hela tungan rör sig i block. 9 mån: Lateralisering av tungan från mitten till sida. 12 mån: Lateralisering från mitten till vardera sidan. 24 mån: Lateralisering från sida till sida över medellinjen. 24 + : Väl utvecklade lateraliseringsrörelser. Tungspetsen kan lyftas. Extensions-retraktionsrörelser förekommer inte längre i matsituationen. Vid tre års ålder kan man förvänta sig att barn kan slicka runt läpparna och röra tungan från mungipa till mungipa samt ut och in. Äldre förskolebarn kan utföra rörelserna relativt snabbt och med god precision (Holmberg E. och Bergström A, 1996). Barn under 3 år kan oftast inte medverka till oralmotorisk prövning. Bedömningen får göras under observation. 7 Augusti 2012
Kort tungfrenulum Svårighet att slicka sig runt läpparna. Vid utsträckning av tungan blir tungspetsen hjärtformad. Klassifikation enligt Lawrence A. Kotlow (1999): 1. Kliniskt acceptabel, normalt rörelseomfång. Tungspetsen > 16 mm. Mäts från tungfrenulats fäste i tungan till tungspetsen. 2. Klass I: Mild ankyloglossia: 12 16 mm. 3. Klass II: Måttlig ankyloglossi: 8 11 mm. 4. Klass III: Uttalad ankyloglossi: 3 7 mm. 5. Klass IV: Fullständig ankyloglossi: < 3 mm. Tungasymmetri Notera om uppenbar asymmetri i vila föreligger. Makroglossi Notera om uppenbart stor tunga. Mikroglossi Notera om uppenbart liten tunga. Högt/smalt gomvalv Tillsvidare subjektiv bedömning. Förstorade tonsiller Noteras endast om det också finns symtom eller om tonsillerna möts i medelinjen. Exempel på symtom: 1. Talet grötigt 2. Sömnapnerelaterad: snarkning, andningsuppehåll mm 3. Sväljsvårigheter Noteras ej om patienten nyligen haft tonsillit eftersom tonsillerna fortfarande kan vara förstorade och det kan ta ett par månader innan de återgått till normal storlek. Den lymfoida vävnaden tillväxer i storlek från födelsen för att nå sin topp vid ca 10-11 års ålder. Därefter sker en gradvis tillbakagång. Hypersensibilitet Grov skattning. Markering görs när patienten överreagerar för beröring i ansikte eller mun. Vanlig orsak Neurologisk sjukdom/skada. Intraoral understimulering i samband med långvarig sondmatning. 8 Augusti 2012
BETTFUNKTION Nedsatt gapförmåga Maximalt incisalavstånd + vertikal överbitning. Normalt palperas både rotation och translation med en extraoral palpation av käklederna. Patienten ska kunna röra underkäken vid öppning, laterotrusion vä/hö samt protrusion. Referensvärde: för barn 3-10 år < 30 mm, från 11 år < 40 mm. Vanlig orsak: Svårighet med underkäkens rörlighet beroende på nedsatt funktion i muskler och/eller käkleder medförande begänsning av underkäkens rörelse. Kan före- komma vid neuromuskulära och reumatiska sjukdomar. Överrörlig käkled Dålig stabilitet och funktion i käkleden. Spontana luxationer av en eller båda käklederna är vanligt. Vanlig orsak: Vanligt vid Marfan syndrom, Ehlers-Danlos syndrom och Down syndrom. Låg tonus i tuggmuskulaturen Muskulaturen är ofta tunn och svag vid palpation. Öppen mun, slapp käke i vila. Vanlig orsak: Cerebrala/neurologiska skador och vid vissa sjukdomstillstånd som ger muskelsvaghet. Hög tonus i tuggmuskulaturen Spänd, ibland spastisk tuggmuskulatur (trismus). Kan vara förenat med tonisk bitreflex eller någon form av hyperfunktion. Vanlig orsak: Neurologisk skada som t ex vid cerebral pares eller förvärvad hjärnskada. 9 Augusti 2012
BETTFÖRHÅLLANDEN Neutralbett Postnormalt bett Prenormalt bett Kant-i-kant bitning Frontal invertering Med eller utan tvångsförning? Vertikal överbitning Mätes i mm. Horisontell överbitning Mätes i mm. Djupt bett med gingival kontakt Öppet bett enbart frontalt Mätes i mm (vid fullt erupterade incisiver). Öppet bett enbart lateralt OBS! ej tänder i infraocklusion eller erupterande tänder Öppet bett lateralt endast kontakt molarpartiet Förväntad platsbrist Beroende på ålder. Viss trångställning i fronten är normalt i växelbettet. I växelbettet ta hänsyn till t ex mesialvandrade 6:or. Trångställning Mer än 2 mm trångställning i ett segment (front eller sida). Ange vilken region. Frontal oregelbundenhet. Glesställning Beroende på ålder. Viss glesställning i mjölktandsbettet är normalt. Hyperplastiskt alveolarutskott 10 Augusti 2012
TÄNDER OCH GINGIVA Emaljförändring, hypoplasi Makroskopiskt iakttagbar defekt i emaljens yta. Reduktion av emaljens tjocklek där kanterna är avrundade med distinkta begränsningar. Pits, horisontella/vertikala insnörningar eller fåror. Ej emaljkollaps eller tandslitage. Emaljförändring, hypomineralisation Emalj med lägre mineraliseringsgrad. Ytskiktet kan vara normalt, matt eller uppvisa substansförlust. Exempel: opacitet med intakt ytskikt; hypomineralisation med matt yta fluoros, lindrig form av hypomineraliserade 6:or; hypomineralisation med substansförlust då underliggande emalj varit mycket porös, har ytskiktet kollapsat, alltid ojämna, frakturerade kanter/begränsning. Andra tandmissbildningar Till exempel avvikelser i form tapptand, peg shape (andra än ök-lateraler), taurodonti, dubbelformationer, dens confusi/geminati, emaljpärlor, Talons kusp, rotanatomi. Gingivahyperplasi Förstoring, hyperplasi, av gingiva. Vanlig orsak: Medicinering Slemhinneförändringar, exempel Papillatrofi på tungan Områden på tungan där papiller saknas. Blank, slät yta på tungan. Lingua geografica Beskrivning Välavgränsade rodnade områden med papillatrofi (atrofi av papillae filiformis) på tungan som kan växla i lokalisation. Kallas även geografisk tunga. Hairy tongue Hypertrofi av de filiforma papillerna på tungryggen. Ger tungan ett hårigt utseende. Ofta förenat med missfärgning. Fissurerad tunga Tunga som uppvisar rikligt med fåror på tungryggen Hårda gommens slemhinnor Notera avvikande slemhinna t.ex 1) hypertrofisk slemhinna 2) klyftig gom 11 Augusti 2012
Bitsår Ange lokalisation, utbredning eller annat. Notera tydliga bitsår om det gäller kind, tunga, läppar eller annat. Andra slemhinneförändringar Till exempel röda och vita förändringar. Strukturen kan vara atrofisk, erosiv, plackformig mm. Specifika förändringar t ex retikulär lichen planus, papillom, fibrom. Notera lokalisation, färg, storlek och struktur. 12 Augusti 2012
PARODONTALT STATUS Se tandstatus (använd Ramfjords indextänder: 16, 12, 24, 36, 32 och 44). Tandsten, supragingival Tandsten ovan tandköttskanten.vanligt lingualt i underkäksfronten och buckalt överkäkens molarområde. Kan även förekomma ocklusalt. Tandsten, subgingival Tandsten under tandköttskanten, ofta mörk. Kan ses vid blästring i tandköttsfickan samt på röntgen. Gingivit Blödning / ej blödning buccalt (vid sondering med ficksond vid fickans mynning). Plack Plack / ej plack. Slitage Uppenbara tecken på tandgnissling eller tandpressning med eller utan muskulära eller andra funktionsrelaterade symtom. Patienten medveten/omedveten om parafunktionen. Notera om möjligt frekvens och när på dygnet patienten bruxerar. Ofta vanligt hos barn, speciellt i mjölktandsbettet eller växelbettet, utan att det behöver vara patologiskt. Detta noteras då i kommentar! Klassifikation: Score 0: inget slitage eller försumbar nötning av emaljen Score 1: tydligt slitage av emaljen eller abrasion in till dentinet på enstaka ställen Score 2: abrasion av dentinet upp till 1/3 av kronans höjd Score 3: abrasion av dentinet mer än 1/3 av kronans höjd, omfattande abrasion av tandlagningsmaterial, broar eller kronor mer än 1/3 av kronhöjden Permanenta tänder, mjölktänder eller i växelbettet om tydliga parafunktioner. Klassifikation anges generellt i 6 segment. Vanlig orsak: Kan vara stressrelaterat och kan också förekomma vid cerebrala skador. Andra faktorer som har betydelse kan vara gastroesofageal reflux och kostfaktorer. 13 Augusti 2012
SAMMANFATTNING Svårförståeligt tal/saknar tal Kryssa för ja om patienten enligt observationsschemat under rubriken TAL bedöms ha svårförståeligt/mycket svårförståeligt tal eller saknar tal. Ät- och dricksvårigheter Kryssa för ja om fråga 24 i frågeformuläret besvarats med ja, i hög grad eller ja, i viss mån. Riklig dregling Kryssa för ja om fråga 43 i frågeformuläret besvarats med riklig/mycket riklig dregling. Andningsunderstöd Kryssa för ja om det finns markerat behov av andningsunderstöd i fråga 4 i frågeformuläret. Tandgnissling/pressning varje dag Kryssa för ja om fråga 23 i frågeformuläret besvarats med varje dag. Behandlingskrävande bettavvikelser Målet för ortodontisk behandling är att skapa ett normalt eller ett så kallat idealt bett som är morfologiskt stabilt, estetiskt och funktionellt välavpassat. Medan förebyggande eller interceptiva åtgärder utförs tidigt, exempelvis för att avbryta en ogynnsam bettutveckling, innebär korrektiva åtgärder behandling av etablerade bett - eller käkavvikelser [SBU-rapport nr 176, 2005, sid 26]. Obehandlade avvikelser från ett normalbett har bl a i prioriteringsindex kopplats till försämrad oral hälsa och/eller funktion. Detta tillsammans med risker för missnöje vid påtagligt synliga bettavvikelser har bedömts som viktiga behandlingsmotiverande faktorer. Obehandlade avvikelser har relaterats till ökad risk för trauma, kariesskador, parodontit, försämrad tal- eller tuggfunktion, käk funktionsstörningar eller psykosociala problem [SBU-rapport nr 176, 2005, sid 24]. Hänsyn tas till ålder. 14 Augusti 2012
ACCEPT 0 3 0 Ingen accept Patienten vägrar behandling eller går med på behandlingsförsök men reaktionerna är så starka att att behandlingen är praktiskt taget omöjlig att genomföra. 1 Negativ accept Patienten är inte avslappnad. Reaktionerna är uttalade och behandlingen påverkas påtagligt. 2 Motvilligare accept Patienten är ganska avslappnad. Behandlingen kan fortgå om den anpassas till patientens reaktioner. 3 Positiv accept Patienten är avslappnad men mindre reaktioner kan observeras. Behandlingen kan genomföras utan hinder. 15 Augusti 2012