Orsaker till fördröjd vårdkontakt hos kvinnor som insjuknat i en akut hjärtinfarkt

Omvårdnads Uppsats 15 hp Orsaker till fördröjd vårdkontakt hos kvinnor som insjuknat i en akut hjärtinfarkt En Litteraturstudie Författare: Anna Kjellin, Myriam Saadoun Handledare:Kristofer Årestedt Termin:VT 12 Kurskod:2OM304

Sammanfattning Bakgrund Forskning visar att kvinnor har en fördröjd vårdkontakt vid insjuknande av akut hjärtinfarkt. Vid insjuknande av en akut hjärtinfarkt krävs snabb vårdkontakt för att minska skadan på hjärtmuskeln och risk för död. Den fördröjda vårdkontakten hos kvinnor kan bidra till fysisk och emotionellt lidande. Syfte Syftet var att beskriva orsaker till fördröjd vårdkontakt hos kvinnor som insjuknat i en akut hjärtinfarkt. Metod Studien är en systematisk litteraturstudie som baseras på tio artiklar. Artiklarna identifierades genom databaserna Pubmed och Cinahl. Två av artiklarna hade både en kvalitativ och kvantitativ ansats. Tre artiklar hade en kvantitativ ansats och fem artiklar hade en kvalitativ ansats. Vi har valt att analysera artiklarna utifrån Cronin, Ryan och Coughlans (2008) analysmetod. Denna metod är att föredra vid analys av både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Resultat Det finns flera orsaker till fördröjd vårdkontakt hos kvinnor som insjuknat i akut hjärtinfarkt. De faktorer som påverkar kvinnors fördröjning av vårdkontakt är praktiska och ekonomiska faktorer, sjukdomserfarenheter, socialt stöd, föreställningar om hjärtinfarktssjukdomen, egenvård och kvinnors symtomupplevelse. Slutsats Kvinnor skulle troligen kontakta vården i ett tidigare skede om de tydligare kunde koppla symtomen till en hjärtinfarkt. För att utveckla hjärtsjukvården är det angeläget att vårdpersonal är medvetna om de faktorer som kan leda till en fördröjd vårdkontakt hos kvinnor. Genom en sådan medvetenhet skulle troligen kvinnors besvär uppmärksammas i ett tidigare skede. Nyckelord Hjärtinfarkt, akut coronar syndrom, könsfaktorer, sjukdomsbeteende, tidsfaktorer, sjukdomsattityd.

Innehållsförteckning INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 DEFINITION OCH PATOFYSIOLOGI... 4 SYMTOM... 4 DIAGNOS... 5 BEHANDLING... 6 PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER... 7 UPPLEVELSER AV ATT DRABBAS AV EN HJÄRTINFARKT... 8 Fysisk påverkan... 8 Emotionell påverkan... 9 LIDANDE... 9 PROBLEMFORMULERING... 11 SYFTE... 11 METOD... 11 URVALSKRITERIER... 11 SÖKNINGSFÖRFARANDE OCH URVAL... 12 KVALITETSGRANSKNING... 13 ANALYSFÖRFARANDE... 13 ETISKT RESONEMANG... 13 RESULTAT... 14 KVINNORS SYMTOMUPPLEVELSER... 14 EGENVÅRD... 15 FÖRESTÄLLNINGAR OM HJÄRTINFARKTSSJUKDOMEN... 16 SOCIALT STÖD... 17 SJUKDOMSERFARENHETER... 18 PRAKTISKA OCH EKONOMISKA FAKTORER... 19 DISKUSSION... 19 METODDISKUSSION... 22 FÖRSLAG TILL FORSKNING... 24 KLINISK IMPLIKATION... 24 SLUTSATS... 25 REFERENSLISTA... 26 BILAGOR BILAGA 1: SÖKSCHEMA PUBMED BILAGA 2: SÖKSCHEMA CINAHL BILAGA 3: ARTIKELMATRIS

Inledning Vi har valt att studera orsaker till fördröjd vårdkontakt hos kvinnor som insjuknar i akut hjärtinfarkt. Akut hjärtinfarkt är en folksjukdom och det råder ständig forskning inom detta område för att underlätta människors livsvillkor. Akut hjärtinfarkt är en sjukdom som inträder plötsligt och kan komma att förändra många människors liv. För att minska infarktskadan och därmed risken för plötslig död och bestående komplikationer krävs snabb vård. Forskning visar att kvinnor söker vård senare än män vid insjuknande i akut hjärtinfarkt. Ökad kunskap om orsaker till fördröjd vårdkontakt hos kvinnor som insjuknat i hjärtinfarkt kan därför vara betydelsefullt för att minska risken för lidande och plötslig död. Bakgrund Definition och patofysiologi Akut myocard infarkt (AMI) även kallad akut hjärtinfarkt, orsakas till 90 procent av levnadsvanor, även biologiska riskfaktorer och psykosocial påverkan bidrar till en ökad risk för hjärtinfarkt (Simonsen et al. 2004; Socialstyrelsen 2008). Dessa riskfaktorer ökar tillsammans med stigande ålder risken för att utveckla förträngningar i hjärtats kranskärl. Dessa förträngningar orsakas av en inflammatorisk process i hjärtats kärl där bindväv, fett och kalk har inlagrats i kärlväggen. Detta leder till förhårdnader som plötsligt kan spricka. Denna sårbildning resulterar i en anhopning av blodplättar och blodlevrar i syfte att reparera skadan. En proppbildning kan då uppstå som helt eller delvis täpper igen kärlet och förhindrar blodflödet till hjärtats muskulatur. Blodkärlets försörjningsområde drabbas då av syrebrist. Om proppbildningen kvarstår och hindrar blodflödet i mer än 20-30 minuter börjar muskelcellerna i det drabbade området förstöras och en hjärtinfarkt utvecklas. Hur länge syrebristen varat och vilka områden av hjärtat som drabbats är avgörande för hur allvarlig hjärtinfarkten blir. En hjärtinfarkt innebär att det blivit bestående skador på hjärtmuskelcellerna (Socialstyrelsen 2008). Symtom Vid hjärtinfarkt är bröstsmärtor det klassiska symtomet, förorsakad av syrebrist i det drabbade infarktområdet. Smärtan kan stråla ut i armar, rygg, ner mot buken och upp mot käkarna. Ibland beskrivs symtomen mer som en tryckkänsla i bröstet (Vasko 2007). Symtom som illamående och kräkningar orsakas oftast av den kraftiga smärta som förekommer vilket påverkar vagusreflexen. Ett vanligt förekommande symtom är temperaturstegring. Detta sker 4

oftast under det första dygnet och orsakas av reparationsprocessen av den förstörda hjärtmuskelvävnaden (Haugland, Hansen & Areklett 2002). Socialstyrelsen (2008) beskriver att det finns biologiska skillnader mellan könen, som kan resultera i skillnader i symtom mellan kvinnor och män. Metaanalyser visar att kvinnor ofta har atypiska symtom vid hjärtinfarkten, vilket inte förekommer hos männen i lika stor utsträckning. En studie av Berg et al. (2009) visar att bröstsmärtor var det dominerande symtomet för både män och kvinnor. Det som var utmärkande för kvinnor var att de oftare rapporterade atypiska symtom som till exempel illamående. Dessutom var det fler kvinnor än män som drabbades av ryggsmärtor, yrsel och hjärtklappning. Studien visade vidare att det inte var någon signifikant skillnad mellan män och kvinnors upplevelser av arm- eller axelsmärta, svettningar, dyspné, trötthet, nacksmärtor, buksmärtor, käksmärta och svimning. Kvinnor upplevde däremot fler symtom vid insjuknandet än män, kvinnorna hade oftast tre symtom eller fler, medan enbart en mindre del av männen hade det. Av 225 patienter som deltog i studien var det 210 som hade bröstsmärtor, och det tog något längre tid för smärtan att avta hos kvinnorna än hos männen. Det var ingen utmärkande skillnad på smärtans lokalisering mellan könen och central bröstsmärta var vanligast hos både männen och kvinnorna. Kvinnorna hade däremot mindre ihärdig bröstsmärta, de uppfattade istället smärtan som intermittent. Vidare beskrivs i studien att kvinnors symtom ibland kan vara vilseledande och därför kan misstolkas av både patienten och läkaren. Detta skulle enligt författarna i studien kunna bero på att akut hjärtinfarkt är mindre vanligt hos kvinnor och även på grund av att kvinnorna i genomsnitt är 5 till 10 år äldre än männen när de drabbas. Bayer (1986) har jämfört förekomsten av bröstsmärtor hos äldre respektive yngre patienter, resultatet visade att de äldre hade mindre eller inga bröstsmärtor vid infarkten. De äldre hade vanligtvis de icke-typiska symtomen vid insjuknandet. Diagnos Enligt Dacre och Kopelman (2002) måste elektrokardiografi (EKG) ingå i den diagnostiska processen tillsammans med patientens anamnes och status. De beskriver att kliniska fynd samt EKG är de mest centrala metoderna för att fastställa en hjärtinfarkt. En patient med bröstsmärtor bör behandlas för hjärtinfarkt även om EKG är normalt eftersom den oförändrade EKG-bilden kan innebära att patienten är i ett mycket tidigt skede av hjärtinfarkten. 5

För vidare diagnostik tas även blodprover för att bland annat påvisa infarktmarkörerna troponin T och I då dessa stiger i blodet vid en hjärtmuskelskada. Troponin nivån i blodet kan vara normal vid insjuknandet, det är därför viktigt att ta upprepade prover 3-9 timmar efter smärtdebuten. Patienter i övre medelåldern med bröstsmärtor får oftast snabbt rätt diagnos och behandling om EKG påvisar ST-höjning eller ST-sänkning. Då patienter kommer in med diffusa symtom kan diagnosen lätt förbises, en preliminär diagnos kan då ställas som sedan successivt omprövas (Vasko 2007). Behandling Sjukvårdens mål är att anpassa vården till varje individ oavsett ålder, sjukdomsbild och kön. Behandling skall ges utifrån varje enskild individs behov och situation. Detta innebär att män och kvinnor inte nödvändigtvis har samma nytta av en viss behandling. Det saknas kunskaper kring hur biologiska differenser inverkar på behandlingen och det går inte idag att dra statistiska slutsatser kring skillnader i effektivitet av behandling mellan män och kvinnor. Socialstyrelsen skriver i sina riktlinjer för hjärtsjukvård att det är den totala bedömningen av patienten som avgör vilka åtgärder som skall vidtas. Åldern ska inte ha någon betydelse vid prioritering av behandling, däremot påverkar åldern effekten av behandlingen, chans till överlevnad och väntad förbättring av patientens livskvalité. Äldre personer kan ha svårare att klara en viss behandling och kan ha sämre förutsättningar då risken för komplikationer ökar med stigande ålder. Eftersom kvinnor ofta är äldre än män när de insjuknar i en hjärtinfarkt så har det en större påverkan på dem (Socialstyrelsen 2008). Enligt Socialstyrelsen (2008) är den viktigaste behandlingen vid en stor hotande infarkt att så snabbt som möjligt återställa cirkulationen i det blodkärl som ockluderats genom primär Percutan Coronar Intervention (PCI) eller blodproppsupplösande läkemedel (trombolys). PCI är en ballongvidgning av hjärtats kranskärl och är den primära behandlingen, då det ger en snabb lindring av besvär samt minimerar risken för återinsjuknande och ökar överlevnadschanserna. I ett senare skede vill man förhindra att kärlet täpps till återigen och att hjärtskadan begränsas. Detta kan göras genom blodproppshämmande och kärlpåverkande behandling. Prehospital trombolys innebär att proppupplösande behandling ges vid ST-höjningsinfarkt redan i hemmet eller i ambulansen för att lösa upp den propp som täpper till kärlet vid en 6

hjärtinfarkt. Målet är att minska skadan genom att så snabbt som möjligt återställa blodflödet till infarktområdet. Har hjärtinfarkt diagnostiserats med EKG prehospitalt och om PCI inte är möjligt inom 90 minuter påbörjas trombolys behandling. Prehospital trombolys i jämförelse med trombolys på sjukhuset ger en tidsvinst och minskar dödligheten. Används PCI istället för trombolys kallas det primär PCI. Primär PCI ger en viss riskminskning för plödslig död, återfall i en ny hjärtinfarkt och stroke i jämförelse med trombolys. Detta innebär att om den totala tidsfördröjningen är mindre än 90 minuter är primär PCI effektivare än prehospital och hospital trombolys (Socialstyrelsen 2008). Forskning visar att kvinnor ofta väntar med att söka vård vid symtomdebuten av en hjärtinfarkt vilket är ett problem. Förutom att risken för plötslig död ökar med tiden innebär en förskjuten vårdkontakt att möjligheten till PCI behandling minskar (Caldwell & Dracup 2008). Prognos och komplikationer Hjärt- och kärlsjukdomar där hjärtinfarkt ingår, är den vanligaste dödsorsaken bland både män och kvinnor (Socialstyrelsen 2008). För att förhindra långvarig sjukdom, ökat lidande och dödlighet i samband med hjärtinfarkt är snabb ankomst till sjukhus och tidig behandling viktigt. Vid fördröjning av behandling ökar risken att drabbas av komplikationer såsom återkommande ischemi, kammarflimmer, ihållande ventrikulär takykardi och hjärtdöd (Wu et al. 2011). Berger et al. (1999) har i en studie funnit att patienter som behandlades med PCI inom en timma efter ankomsten till sjukhuset hade störst chans till överlevnad. Studien visade vidare att för varje femtonde minut som denna timma överskreds ökade dödligheten med 1,6 gånger. Hjärtsvikt är en av de vanligaste komplikationerna av en akut hjärtinfarkt (Gheorghiade & Bonow 1998). Totalt har risken för hjärtsvikt minskat de senaste åren. En förbättrad behandling i form av trombolys och PCI i den akuta fasen har troligtvis bidragit till att minska risken för en efterföljande hjärtsvikt. Trots detta utvecklar fortfarande en tredjedel av patienterna i åldrarna 65-84 som drabbas av en hjärtinfarkt för första gången en hjärtsvikt inom 3 år. Kvinnor har en något större risk än män att utveckla hjärtsvikt oavsett ålder och år efter infarkten (Shafazand et al. 2011). Orsaken till denna könsskillnad är inte helt klarlagd men eftersom kvinnor har en förlängd vårdkontakt i jämförelse med män skulle detta kunna vara en möjlig faktor. 7

Upplevelser av att drabbas av en hjärtinfarkt Flera studier visar att en hjärtinfarkt har en fysisk och emotionell påverkan på patienternas liv (Brink et al. 2005; Crane & McSweeney 2003; Hanssen, Nordrehaug & Hanestad 2005; Kristofferzon, Lofmark & Carlsson 2008; Pettersen et al. 2008; Wu et al. 2011). Fysisk påverkan Flera studier visar att hjärtinfarkt har en fysisk påverkan på patienternas liv (Crane & McSweeney 2003; Kristofferzon, Lofmark & Carlsson 2008; Pettersen et al. 2008). En kvalitativ studie på patienter efter hjärtinfarkten visade att många hade svårt att etablera en stabil fysisk hälsa efter sin infarkt. De upplevde att deras hälsa försämrats efter insjuknandet, vilket kunde visa sig genom trötthet, andfåddhet och bröstsmärtor. Somliga dagar kunde de uppleva en minskad fysisk förmåga vilket kunde leda till trötthet, frustation och en känsla av misslyckande (Kristofferzon, Lofmark & Carlsson 2008). Studien visar vidare att de fysiska problemen minskade med tiden för många, detta kunde bland annat bero på att patienterna lärde sig att hantera sina problem. Däremot belyser Pettersen (2008) att både män och kvinnor som drabbats av en hjärtinfarkt upplevde en nedsatt hälsorelaterad livskvalité i jämförelse med andra kvinnor och män som inte drabbats av hjärtinfarkt, och detta på grund av en försämrad fysisk hälsa. En kvalitativ studie visade att både kvinnor och män tröttnade på att bara vara hemma, de kände sig stressade och utanför samhället. Många såg fram emot att börja arbeta då det kunde bidra till en känsla av ett normalt och friskt liv. En del patienter kände oro för att fastna i sitt sjukdomstillstånd, de ville därför så fort som möjligt komma tillbaka till arbetet och arbeta på som de tidigare gjort. Däremot beskrev många kvinnor att aktiviteter med familj och vänner var betydelsefullt efter infarkten (Kristofferzon, Lofmark & Carlsson 2008). Att inte kunna arbeta i samma utsträckning som tidigare resulterade i att ekonomin påverkandes för många patienter, och detta bidrog till en negativ inverkan på fritidsaktiviteter (Crane & McSweeney 2003). 8

Emotionell påverkan Wu et al. (2011) belyser i sin studie att patienter som drabbats av en akut hjärtinfarkt ofta upplever en stark känsla av ångest, grundad i föreställningar om den skrämmande situationen de hamnat i. Brink et al. (2005) jämförde kvinnor som drabbats av hjärtinfarkt med friska kvinnor i samma ålder. Studien visade att kvinnor som drabbats av hjärtinfarkt upplevde en försämrad emotionell funktion i jämförelse med kontrollgruppen vilket gjorde att de skattade en lägre hälsorelaterad livskvalité. En annan studie visade att kvinnor och män som genomgått en hjärtinfarkt ofta upplevde en rädsla för döden, denna rädsla minskade över tid. Andra vanliga känslor patienter har beskrivit i samband och efter en hjärtinfarkt är irritation, ilska, otålighet, rastlöshet, lätt att falla i tårar och en känsla av nedstämdhet. En del kvinnor i studien kunde också känna ilska mot sig själva, för att de förträngt sina egna behov under många år eller för att de inte kunde utföra dagliga aktiviteter som tidigare (Kristofferzon, Lofmark & Carlsson 2008). Andra känslor som kvinnor kunde uppleva efter en hjärtinfarkt kunde vara oro, otrygghet och rädsla. Rädslan var ofta förknippad med ovisshet kring den egna hälsan och osäkerheten grundade sig i att många kvinnor var rädda för att återinsjukna (Crane & McSweeney 2003). Däremot beskriver Kristofferzon (2008) i sin studie att oron för återfall hade avtagit med tiden då patienterna varit i kontakt med vården och då hade fått positiva besked om sin hälsa. Patienter upplevde även att oron minskade om de kunde prata med sin partner. Sjukvårdspersonal och anhöriga verkade ha en betydelsefull roll för att dämpa patientens oro. Patienter beskrev informationen från sjuksköterskan som mycket betydelsefull för att minska oron och otryggheten, däremot upplevde en del patienter brister i detta. Forskning har visat att information bör vara individanpassad och relevant till patientens specifika situation (Hanssen, Nordrehaug & Hanestad 2005). Enligt International Council of Nurses skall patienten och dess anhöriga informeras på ett individanpassat sätt. Sjuksköterskan har som uppgift att främja hälsa, och förebygga sjukdom och lindra lidande (ICNs etiska kod 2007). Lidande Sjukdom och behandling kan leda till lidande för patienten, framförallt på grund av smärta. Ren kroppslig smärta är en vanlig orsak till lidande vid sjukdom (Eriksson 2001). Patienter kan uppleva en sämre hälsa delvis till följd av bröstsmärtor efter en genomgången hjärtinfarkt (Kristofferzon, Lofmark & Carlsson 2008). Enligt Brink, Karlson och Hallberg (2006) kan smärtan efter en hjärtinfarkt bidra till oro, en del patienter i studien kände en 9

osäkerhet över hur de skulle hantera denna smärta. Eriksson (2001) belyser att lidande och smärta står i relation till varandra, onödigt lidande kan lindras genom att reducera smärtan. Sjukdomslidande kan även kallas kliniskt lidande. Denna typ av lidande kan delas in i kroppslig smärta samt själsligt och andligt lidande. Kroppslig smärta orsakas av sjukdom och behandling. Denna smärta innebär fysisk smärta som bidrar till ökat lidande. Då människan upplever starkt kroppsligt lidande kommer en stor del av dennes uppmärksamhet att gå till detta. Själsligt och andligt lidande orsakas av skam, förnedring och/eller skuld som människan upplever i relation till behandling och sjukdom. Denna form av lidande kan orsakas av patienten själv, på grund av fördömande attityd hos sjukvårdspersonal eller det sociala sammanhanget (Eriksson 2001). Eriksson (2001) diskuterar människans upplevelse av skam och förnedring i samband med behandling och sjukdom. Eriksson menar att skam är en känsla som förorsakas och upplevs hos människan själv då förnedring är en upplevelse som orsakas av andra. De båda begreppen bidrar till att människan känner sig sämre och mindre än vad denne har som ideal. Skuld kan uppstå då människan själv känner att denne har orsakat sjukdom och lidande genom att inte leva rätt. Detta belyser även Kristofferzon, Lofmark och Carlsson (2008), de menar att en del kvinnor kan känna ilska mot sig själva efter sin hjärtinfarkt, för att de förträngt sina egna behov under många år. Eriksson (2001) beskriver även att skuld, skam och förnedring är en upplevelse som kan frambringas inom vården. Eriksson (2001) beskriver patienten som den lidande, patienten kan utifrån subjektiva tolkningar avgöra om hon eller han lider men även utifrån den objektiva synen från andra. Patienten är en person som uthärdar någonting och som är i behov av omvårdnad. Att vara patient innebär att hela ens livssituation berörs på grund av ohälsa och sjukdom. Det blir då en rubbning i det invanda livet, det tas mer eller mindre hastigt ifrån en. Livslidande kan innebära ett hot mot existensen, även en förlust av att klara av sociala uppdrag. Forskning visar att patienter som drabbats av en hjärtinfarkt är rädda för utanförskap. En del patienter lider också av en minskad fysisk kapacitet efter hjärtinfarkten vilket kan leda till en känsla av misslyckande, många patienter känner också en stark rädsla för döden (Kristofferzon, Lofmark & Carlsson 2008). Eriksson (2001) skriver att lidande kan innebära en känsla av att veta att man ska dö, men inte veta när. Känslor av rädsla och förtvivlan blandas av viljan av att leva och kamplusten. Brink et al. (2006) beskriver att patienter hanterade lidandet efter 10

hjärtinfarkten genom att förneka sin sjukdom, att prata om och tänka på hjärtinfarkten var aldrig ett altenativ. Däremot beskriver Fleury, Kimbrell och Kruszewski (1995) att vissa patienter ville finna en mening med sjukdomen men även reflektera över upplevelsen av den. Enligt Eriksson (2001) är en förändring som inträder plötsligt och påverkar människans livssituation något som strider mot det naturliga, det kan ta tid innan människan finner ett nytt meningssammanhang. Problemformulering Akut hjärtinfarkt är en av de vanligaste orsakerna till för tidig död hos både kvinnor och män såväl i Sverige som i övriga västvärlden. En av de viktigaste åtgärderna för att undvika plötslig död och andra komplikationer är att söka vård tidigt vid insjuknandet. Trots detta visar tidigare forskning att kvinnor söker vård senare än män vid ett insjuknande i en hjärtinfarkt. Förutom risken för plötslig död kan en fördröjd vårdkontakt resultera i ett onödigt lidande för kvinnor genom de komplikationer som kan uppstå. Orsakerna till denna fördröjning hos kvinnor är troligen multifaktoriella och en sammanställning av befintlig forskning skulle kunna användas för att förbättra vård och omhändertagande av kvinnor som insjuknar i en akut hjärtinfarkt. Syfte Syftet var att beskriva orsaker till fördröjd vårdkontakt hos kvinnor som insjuknat i en akut hjärtinfarkt. Metod Metoden var en systematisk litteraturstudie som genomfördes utifrån Cronin, Ryan och Coughlan (2008) samt Forsberg och Wengström (2008). Urvalskriterier Inklusionskriterierna var att artiklarna som inkluderas skulle vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter som tillämpar peer review. Studierna skulle dessutom utgå ifrån ett patientperspektiv, vara genomförda i en västerländsk kontext samt vara skrivna på engelska eller svenska. Inga begränsningar gjordes avseende typ av hjärtinfarkt. Artiklar med låg 11

vetenskaplig kvalitet utgjorde kriterier för exklusion samt forskning som gjorts enbart på män. Sökningsförfarande och urval Sökningsförfarandet påbörjades med en inledande litteratursökning. Sökningen baserades på sökord som ansågs relevanta utifrån syftet, en så kallad fritextsökning (Forsberg & Wengström 2008). Fritextsökningen gjordes i PubMed, Cinahl och PsykINFO. Sökorden som användes var delay, care seeking, help seeking, acute coronary syndrome, myocardial infarktion Denna inledande litteratursökning visade att det fanns relevant forskning i förhållande till syftet. I nästa steg genomfördes den egentliga litteratursökningen med en noggrann och systematisk dokumentation av varje steg (Bilaga 1 & 2). Sökningarna genomfördes i databaserna PubMed och Cinahl under perioden januari februari 2012. Sökorden från den inledande litteratursökningen modifierades till respektive databas utifrån MeSh i PubMed och subject headings i Cinahl. Sökorden som kom att användas var: myocardial infarction, sex factors, illness behavior, attitude to illness, time factors och acute coronary syndrome. Sökorden användes först enskilt för att sedan kombineras. För att begränsa och specificera resultatet av sökningen kombinerades sökorden med hjälp av en boolesk sökteknik där de booleska operatorerna AND och OR användes (Cronin, Ryan & Coughlan 2008; Forsberg & Wengström 2008). Sökningen begränsades ytterligare genom att utesluta forskning som enbart gjorts på män, artiklar som innefattar både män och kvinnor uteslöts däremot inte vid denna begränsning. Det var endast i PubMed denna begränsning på female genomfördes på grund av icke hanterbart material. Då omfattningen på sökningen ansågs hanterbar påbörjades en granskning av artiklarnas titlar, och i relevanta fall granskades även abstractet. I de fall där även abstractet bedömdes relevant lästes artikeln i fulltext. För att bedöma om artiklarna uppfyllde kravet på peer-reviewed användes lrich s Periodicals Directory. Sökningarna resulterade slutligen i 15 identifierade artiklar, åtta av dessa svarade mot syftet med den aktuella litteraturstudien. Även en manuell sökning genomfördes genom en granskning av identifierade artiklars referenslistor. Den manuella sökningen resulterade i ytterligare två artiklar som inkluderades i studien. 12

Kvalitetsgranskning Vid kvalitetsgranskingen användes William, Stoltz och Bahtsevanis (2011) granskningsprotokoll där frågorna besvarades med bland annat ja, nej och vet ej. Kvalitén på artiklarna bedömdes med hjälp av två olika granskningsprotokoll utifrån om artikeln hade en kvalitativ eller kvantitativ ansats (William, Stoltz & Bahtsevani 2011). För att granskningen skulle bli så tillförlitlig som möjligt granskades artiklarna individuellt och oberoende av varandra. I den individuella granskningen, som baserades på en subjektiv bedömning utifrån granskningsprotokollet, klassificerades artiklarnas kvalitet till låg, medel eller hög. Därefter diskuterades den individuella bedömningen mellan författarna. I de fall bedömningen skiljde sig åt diskuterades artiklarna tills konsensus uppnåddes. Granskningsresultatet sammanställdes i en artikelmatris (Bilaga 3). Fyra artiklar bedömdes ha hög och sex artiklar bedömdes ha medel kvalitet. Inga artiklar bedömdes ha låg kvalitet. Analysförfarande Analysen inspirerades av Cronin, Ryan och Coughlan (2008). I ett första steg lästes samtliga artiklar igenom för få en uppfattning om vad de handlade om. Därefter vidtogs en mer systematisk och kritisk granskning som syftade till att identifiera gemensamma teman. Inledningsvis analyserades artiklarna individuellt utifrån en övergripande analysfråga; Vad finns det för orsaker beskrivna i artikeln till varför kvinnor har en fördröjd vårdkontakt vid insjuknande av en akut hjärtinfarkt? Alla fynd som besvarade denna fråga markerades. Därefter jämfördes och bearbetades dessa fynd, fynden blev sedan grunden till två andra analysfrågor; Vad finns det för gemensamma nämnare kring de orsaker som beskrivs och Är forskningsresultaten samstämmiga mellan studierna? tifrån dessa frågor kategoriserades resultaten slutligen in under gemensamma teman. Etiskt resonemang Samtliga artiklar som ingår i studien har ett etiskt godkännande eller ett etiskt resonemang. Inga identifierade artiklar har medvetet uteslutits eller undanhållts. Inget resultat har medvetet förvrängts eller uteslutits ur resultaten. 13

Resultat Resultatet som grundar sig på tio vetenskapliga artiklar presenteras i form av sex olika teman: kvinnors symtomupplevelser, egenvård, föreställningar om hjärtinfarktssjukdomen, socialt stöd, sjukdomserfarenheter och praktiska och ekonomiska faktorer. Kvinnors symtomupplevelser Kvinnors symtomupplevelser påverkade i hög grad valet att uppsöka vård (Harralson 2007; Higginson 2008; King & McGuire 2007; Lovlien, Schei & Gjengedal 2006; MacInnes 2006; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005; Schoenberg, Peters & Drew 2003). Smärtans svårighetsgrad hade en avgörande roll för hur allvarligt situationen tolkades och hur lång tid det tog innan vård uppsöktes (Harralson 2007; MacInnes 2006). Det var inte förrän smärtan blev ohanterbar eller invalidiserande som kvinnorna valde att uppsöka vård (Higginson 2008; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005). Det förekom att kvinnor väntade med att uppsöka vård trots en ohanterbar smärta (Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005; Zerwic et al. 2003). Även om symtomupplevelser påvisades som en faktor för fördröjd vårdkontakt i kvalitativa intervjuer kunde inget statistiskt samband säkerställas i den kvantitativa delen i studien (Harralson 2007). Diffusa böstsmärtor kunde resultera i upplevelser av osäkerhet då kvinnorna inte visste orsaken (Higginson 2008). Kvinnorna hade en bild av vilka symtom som skulle uppkomma vid insjuknandet av akut hjärtinfarkt (Higginson 2008; King & McGuire 2007; Schoenberg, Peters & Drew 2003). Då deras egna symtom inte uppfyllde förväntningarna bidrog detta till fördröjd vårdkontakt (Zerwic et al. 2003). Rosenfeld, Lindauer och Darney (2005) beskriver däremot att även de kvinnor som fick de klassiska symtomen som till exempel bröstsmärtor och utstrålning i vänster arm väntade innan de uppsökte vård i tron om att symtomen skulle gå över. Kvinnorna hade föreställt sig att lokalisationen och upplevelsen av symtom skulle vara annorlunda och mer smärtsam än vad det var. De föreställde sig en smärta i armar och rygg, kvinnorna trodde det skulle kännas som om någon stod på deras bröst (King & McGuire 2007). Ett symtom som bland annat visade sig fördröja vårdkontakten var rastlöshet (Harralson 2007; MacInnes 2006). Eftersom symtomen inte förknippades med hjärtinfarkt så upplevdes de heller inte som brådskande (Higginson 2008; Schoenberg, Peters & Drew 2003). Kvinnorna försökte själva komma på orsaken till symtomen, detta bidrog ofta till feldiagnostisering och fördröjd vårdkontakt (King & McGuire 2007; Lovlien, Schei 14

& Gjengedal 2006). Ambur Schercks (1997) har i sin studie fått fram att domningskänslor förlänger vårdkontakten på grund av att kvinnorna trodde armen hade somnat. Det förekom även att kvinnorna kopplade sina symtom till matsmältningsbesvär, lungproblem eller muskelvärk och därmed bedömdes dessa som mindre allvarliga (Higginson 2008; King & McGuire 2007). Det har också påvisats att de kvinnor med långsam symtomdebut dröjde längre med att kontakta vården (MacInnes 2006). Harralson (2007) har i sin studie låtit kvinnorna självskatta upplevd matthet/svaghet vid insjuknandet och det visade sig att de som hade en uttalad matthet också hade en fördröjd vårdkontakt. En annan studie visade att ängslighet bidrog till fördröjd vårdkontakt i jämförelse med de som inte var ängsliga (Rosenfeld 2004). De kvinnor som tidigare sökt vård för liknande symtom och där besvären diagnostiserats som icke-kardionella tillskrev sig själva automatiskt samma diagnos som vid det tidigare insjuknandet (Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005). Det var också vanligt att kvinnorna jämförde sina egna symtom med närståendes, vilket antingen kunde leda till snabb eller fördröjd vårdkontakt beroende på i vilken grad symtomen liknade de anörigas (Harralson 2007; Higginson 2008). Vården kontaktades snabbare av de kvinnor som drabbades av svettningar vid insjuknandet då detta uppfattades som underligt (MacInnes 2006; Zerwic et al. 2003). Annan forskning styrker detta eftersom det har påvisats att symtom som upplevs som ovanliga inte leder till fördröjd vårdkontakt (MacInnes 2006). Lovlien, Schei och Gjengedal (2006) menar att illamående tredubblade chansen för snabbare vårdkontakt. Denna effekt sågs framförallt hos yngre personer. Ambur Schercks (1997) visar i sin studie att de som hade arbetat inom vården sökte vård snabbare på grund av att de kopplade sina smärtor till en hjärtinfarkt på en gång. Egenvård Kvinnorna som insjuknade i en hjärtinfarkt försökte ofta komma tillrätta med symtomen genom olika egenvårdsåtgärder vilket var en källa till en fördröjd vårdkontakt (Higginson 2008; MacInnes 2006; Scherck 1997; Zerwic et al. 2003). Vanligast var självmedicinering i form av smärtlindrande läkemedel eller vila (Harralson 2007; Higginson 2008; King & 15

McGuire 2007; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005; Schoenberg, Peters & Drew 2003). Ambur Scherck (1997) påvisar att kvinnorna valde självmedicinering då de trodde de drabbats av en förkylning, muskelvärk, matsmältningsbesvär eller magsår. Andra metoder kunde vara att dricka vatten, ta djupa andetag eller stretcha muskler om symtomen visade sig i form av andningssvårigheter, hjärtklappning eller smärta (King & McGuire 2007; MacInnes 2006). De kvinnor som hade diabetes kunde kontrollera sitt blodsocker och kvinnor med andra sjukdomar kunde prova att självmedicinera innan de valde att uppsöka vård (Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005). En annan vanlig egenvårdsåtgärd som kvinnor ofta använde var att vänta och se om besvären försvann. Att be till Gud var en annan strategi som förekom hos religiösa kvinnor (Harralson 2007; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005; Schoenberg, Peters & Drew 2003). Föreställningar om hjärtinfarktssjukdomen Kvinnor kunde ha en fördröjd vårdkontakt på grund av hindrande föreställningar om hjärtinfarktssjukdomen (Harralson 2007; Higginson 2008; King & McGuire 2007; MacInnes 2006; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005; Schoenberg, Peters & Drew 2003). En vanlig föreställning var att inte vara till besvär, till exempel att inte störa sin läkare. Kvinnorna valde därför ofta att ta hand om sig själva (Harralson 2007; Higginson 2008), trots att de kände på sig att något var fel (Schoenberg, Peters & Drew 2003). Kvinnorna var rädda för att läkaren skulle se dem som okunniga eller som hypokondriker då symtomen uppfattades som diffusa. Även ett lågt förtroende för läkaren eller en rädsla för att inte bli respekterad kunde bidra till en fördröjd vårdkontakt (Schoenberg, Peters & Drew 2003). En annan föreställning som kunde leda till en fördröjd vårdkontakt var att kvinnorna inte trodde att omgivningen skulle klara sig utan dem. Kvinnorna kände ett ansvar för familj, hushåll och arbete, de upplevde att de var tvungna att ta hand om andra istället för sig själva. Kvinnorna trodde att familjen inte skulle klara sig utan dem, därför valde de att ignorera symtomen. Symtom och behandling passade ibland inte in i kvinnornas liv vilket bidrog till att de inte sökte vård (Harralson 2007; Schoenberg, Peters & Drew 2003). Kvinnor som insjuknade under natten eller under en helg valde ibland att vänta med att söka vård då de upplevde att de inte hade tid till att sitta på akuten och vänta. De ansåg att de hade viktigare saker att ta hand om, de ville inte genera omgivningen genom att ställa in planerade sysslor (Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005; Schoenberg, Peters & Drew 2003). 16

Det kunde uppfattas som skrämmande och skamligt att ringa ambulans, kvinnorna ville inte besvära ambulanspersonalen om det nu inte skulle vara något allvarligt. Kvinnorna ville heller inte ställa till med en scen (Harralson 2007; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005; Schoenberg, Peters & Drew 2003). De kvinnor som inte uppsökte vård vid insjuknandet valde att inte heller berätta för närstående om sina problem på grund av att de visste att de då skulle bli tvingade till att uppsöka vård. Kvinnorna ville ha kontroll och ville inte att andra skulle fatta beslut åt dem (Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005). Kvinnor som hade väntat med att uppsöka vård hade ofta en stereotyp bild av hur hjärtinfarktspatienten tedde sig. De uppfattade dessa patienter som överviktiga, rökare och framförallt män. Många kvinnor trodde därför att de inte löpte någon risk att drabbas av hjärtinfarkt eftersom de såg det som en manssjukdom (Higginson 2008). De kvinnor som inte såg sig själva riskera att drabbas av hjärtinfarkt hade längre fördröjning innan vården kontaktades än de som ansåg sig ha en risk (Scherck 1997). Kvinnors föreställningar kunde vara att de inte var i riskzonen då de tränade regelbundet. Kvinnorna trodde inte heller att de låg i riskzonen för att insjukna i en hjärtinfarkt då de varken rökte, drack eller var överviktiga. Detta bidrog till att kvinnorna såg sina symtom som godartade. De trodde inte att hjärtinfarkt var en potentionell orsak till symtomen (MacInnes 2006). Harralson (2007) påvisar en fördröjd vårdkontakt hos kvinnorna i sin studie trots att de var överviktiga, hade diabetes, högt blodtryck, tidigare fastställd diagnos om hjärtproblem och hjärtinfarkter i släkten. Kvinnor beskrev även en föreställning att de inte löpte risk för att insjukna i en hjärtinfarkt innan menopaus. Socialt stöd Socialt stöd hade betydelse för en fördröjd vårdkontakt, studierna visade däremot motstridiga resultat. Vissa studier visade att kvinnor ofta vände sig till närstående, arbetskollegor, privata läkare eller grannar istället för att uppsöka vård (Harralson 2007; Higginson 2008; King & McGuire 2007; Lovlien, Schei & Gjengedal 2006; MacInnes 2006; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005; Schoenberg, Peters & Drew 2003; Zerwic et al. 2003). Detta kunde vara en bidragande orsak till fördröjd vårdkontakt (King & McGuire 2007; Lovlien, Schei & Gjengedal 2006; Rosenfeld 2004; Schoenberg, Peters & Drew 2003). En studie visar att de kvinnor som kontaktade sin privata läkare innan de tog sig till sjukhus hade en större 17

fördröjning innan vården kontaktades än de som direkt tog sig till sjukhus (Zerwic et al. 2003). Andra studier visar däremot att kontakt med familj och närstående kunde leda till en snabbare vårdkontakt då närstående i de flesta fall uppmanade kvinnan att kontakta sjukvården (Harralson 2007; MacInnes 2006; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005; Schoenberg, Peters & Drew 2003). Om en närstående tog över beslutsfattandet kunde det leda till att snabba beslut togs och däremed till snabb vårdkontakt. Det var däremot oklart vad som skulle hänt om någon närstående inte tagit över beslutsfattandet då kvinnorna inte angav några andra sätt att hantera sina symtom. Trots att kvinnorna fick råd av närstående att söka vård så skulle ett flertal samtal ringas, vilket bidrog till en försenad vårdkontakt (Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005). Sjukdomserfarenheter Tidigare erfarenhet av sjukdom påverkade hur snabbt kvinnorna tog kontakt med vården (Harralson 2007; MacInnes 2006; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005; Schoenberg, Peters & Drew 2003). Kvinnor med kroniska eller tillfälliga sjukdomar visade sig ha en fördröjd vårdkontakt vid insjuknandet (Harralson 2007; MacInnes 2006; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005; Schoenberg, Peters & Drew 2003), på grund av att de associerat symtomen vid insjuknande till den kroniska eller tillfälliga sjukdomen (MacInnes 2006; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005). Kvinnor med ulcerös colit eller tillfällig rethosta kunde misstolka smärtorna och valde därför att vänta med att kontakta vården (MacInnes 2006). Andra sjukdomar som kunde fördröja vårdkontakten var diabetes, astma, högt blodtryck och halsbränna (MacInnes 2006; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005). Kvinnor som var medvetna om att de hade högt blodtryck väntade med att söka vård då de trodde att deras symtom berodde på det höga blodtrycket (Schoenberg, Peters & Drew 2003). Forskning visar också att vårdkontakten fördröjs om det är kvinnans första hjärtinfarkt (MacInnes 2006). Kvinnors sjukdomshistoria hade en avgörande roll för hur kvinnorna sökte vård i relation till tidigare erfarenheter av symtom (Schoenberg, Peters & Drew 2003). En fördröjd vårdkontakt påvisades också hos de kvinnor som skattade sin egen hälsa som dålig (Harralson 2007). 18

Praktiska och ekonomiska faktorer Den fördröjda vårdkontakten kunde också orsakas av ekonomiska hinder i de fall då kvinnor ansåg att sjukhuskostnaderna skulle kunna bli allt för höga om de uppsökte vård (Schoenberg, Peters & Drew 2003; Weaver et al. 1986). Forskning visar att vårdkontakten fördröjs hos de som har en årlig inkomst på mindre än 20 000 dollar (Zerwic et al. 2003). De kvinnor som inte själva ägde en bil eller hade någon som kunde köra valde istället att stanna hemma för att se om symtomen gick över (Harralson 2007; Rosenfeld, Lindauer & Darney 2005; Schoenberg, Peters & Drew 2003). Även språkproblem angavs som en bidragande orsak till fördröjd vårdkotakt (Harralson 2007). Diskussion Litteraturstudiens syfte var att beskriva orsaker till fördröjd vårdkontakt hos kvinnor som insjuknat i en akut hjärtinfark. Orsaker till fördröjd vårdkontakt visade sig vara; kvinnors symtomupplevelser, egenvård, föreställningar om hjärtinfarktssjukdomen, socialt stöd, sjukdomserfarenheter samt praktiska och ekonomiska faktorer. Litteraturstudiens huvudfynd var att kvinnor som hade svårt att koppla samman symtomen med en hjärtinfakrt och inte ansåg sig tillhöra en riskgrupp hade större risk för en fördröjd vårdkontakt. Att misstolka symtomen är en betydelsefull orsak till en fördröjd vårdkontakt för kvinnor som insjuknar i en akut hjärtinfarkt. Detta fynd stärks av tidigare studier. Lockyer (2002) och Emslie (2005) menar att kvinnor upplevde svårigheter i att associera sina symtom till en hjärtsjukdom. Dracup et al. (1995) och Moser (1997) belyser att kvinnor ofta tolkade sina symtom som godartade. En förklaring skulle kunna vara de biologiska skillnader som finns beskrivna mellan könen där kvinnor oftare rapporterar ospecifika symtom till exempel illamående. En annan förklaring skulle kunna vara att kvinnorna ofta är äldre vid insjuknandet (Socialstyrelsen 2008). Resultatet visade att en fördröjd vårdkontakt bland annat kunde orsakas av kroniska eller tillfälliga sjukdomar vilket bidrog till att symtomen av hjärtinfarkten misstolkas. En annan studie visar däremot att en hög ålder kan påverka fördröjningen innan vården kontaktas (Lockyer 2005). Äldre har ett nedsatt immunförsvar och samtidigt i många fall bär på ett flertal sjukdomar (Mensen 2010). Genom att ålder och multisjuklighet samvarierar kan det vara svårt bedöma vilken enskild betydelse dessa har. Ingen av de ingående studierna har undersökt eventuella interaktionseffekter mellan dessa båda faktorer och detta borde därför vara betydelsefullt att undersöka i fortsatta studier. Det 19

faktum att kvinnor ofta upplever ospecifika symtom och har svårt att koppla dessa till en hjärtinfarkt ställer höga krav på den vårdpersonal som möter dessa kvinnor, till exempel i telefonrådgivning, primärvård eller på akutmottagning. En ökad kunskap och medvetenhet hos denna personal skulle därför kunna bidra till att kvinnor som insjuknar i en hjärtinfarkt får en påskyndad vårdkontakt. Kvinnors föreställningar om hjärtinfarktssjukdomen har stor betydelse för en fördröjd vårdkontakt. I resultatet från litteraturstudien framkom det att kvinnor inte såg sig själva ha en risk för att drabbas av hjärtinfarkt. Detta orsakades bland annat av att hjärtinfarkt ansågs vara en sjukdom som främst drabbar män. Enligt Wright, Watson och Bell (2006) kan föreställningar kring en sjukdom påverka upplevelsen av insjuknandet. Den aktuella litteraturstudien visade att kvinnor kunde ha hindrande föreställingar om att det inte var i riskzonen för att drabbas av hjärtinfark. Kvinnorna beskrev att de inte förmådde sig att söka vård då de ansåg detta som något skamligt och skrämmande, kvinnorna ville ha kontroll över situationen och ansåg att de skulle förlora denna om de uppsökte vård eller bad närstående om hjälp. Svedlund, Danielson och Norberg (2001) styrker detta i sin studie. De kom fram till att kvinnor kände sig obekväma med att söka hjälp på grund av att de ville behålla kontrollen över sin situation, trots att dessa kvinnor insåg att de i själva verket var i behov av hjälp. Depsey, Dracup och Moser (1995) styrker också detta, de fann att kvinnor ville ha kontroll över sina symtom och sin situation. Kvinnor kunde bevarade denna kontroll genom självmedicinering eller självbehandling vilket i sin tur bidrog till en fördröjd vårdkontakt. Socialt stöd är en faktor som både kan fördröja och påskynda en vårdkontakt för kvinnor som insjuknar i en hjärtinfarkt. Socialt stöd lyfts ofta fram i litteraturen som något positivt och hälsofrämjande (Cohen, Underwood & Gottlieb 2000). I resultatet framkommer det att personer med hjärt och kärlsjukdomar i de flesta fall har socialt stöd och detta finns också beskrivet i tidigare studier på patienter med andra hjärtsjukdomar till exempel patienter med kronisk hjärtsvikt (Arestedt et al. 2012). I litteraturstudien påvisades att patienter som sökt rådgivning via telefon misstolkats vilket i sig kunde resultera i en förlängd vårdkontakt. Dessa fynd indikerar att sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning bör ha ökade kunskaper. Ottesen (2003) beskrev i sin studie att 50 % av patienterna som sökt vård för akut hjärtinfarkt hade misstolkats via telefon och därmed erhållit fel råd av vårdpersonalen vilket orsakade en fördröjd vårdkontakt. Med detta vill vi belysa att det kan finnas kunskapsbrister i vården, och därför tror vi vårt resultat kan vara betydelsefullt för sjukvårdspersonal för att 20

minska risken för onödigt lidande hos patient och anhöriga. Eriksson (2001) beskriver att vårdlidande kan ses som ett onödigt lidande och som med alla medel bör elimineras. Socialt stöd från familj och vänner kunde också vara en källa till fördröjd vårdkontakt. Resultat från den aktuella litteraturstudien visar även att kvinnor ofta valde att rådfråga familj eller närstående vid insjuknandet av akut hjärtinfarkt, detta resulterade i de flesta fall i att kvinnorna tog kontakt med vården tack vare närståendes påtryckningar. Däremot kan detta ses som en fördröjning då närstående kontaktades istället för vården. Även annan forskning belyser detta (Lockyer 2005; Meischke et al. 1995; O'Farrell et al. 2000). Orem (2001) menar att närstående eller familj har en extra stor betydelse då patienten inte själv kan hantera sin situation. Enligt Wright, Watson och Bell (2006) väcker ohälsa och sjukdom behovet av att bli bekräftad och hörd av någon annan person i sin närhet, upplevelsen av sjukdom och lidande behöver förmedlas och detta görs oftast till någon familjemedlem. Det finns resurser inom varje familj för att sjukdom och lidande skall kunna hanteras. Familjemedlemmars reaktion på ohälsa och sjukdom kan inverka på en individs upplevelse av sjukdom. En familjemedlem kan avgöra om personen är frisk eller sjuk. Egenvård är en betydelsefull faktor för en fördröjd vårdkontakt hos kvinnor som insjuknat i en hjärtinfarkt. En ökad egenvård beskrivs ofta som en positiv aspekt för att stärka patienters hälsa och välbefinnande (Orem, Taylor & Renpenning 2001). För kvinnor som insjuknar i hjärtinfarkt indikerar fynden från litteraturstudien att egenvårdsåtgärder var en faktor som kunde förlänga tiden till att vårdkontakt togs. Om människan har de förutsättningar och den kunskap som krävs för att sköta om sin egen hälsa så kommer också människan göra det. Människans grundläggande förhållningssätt är att handla utifrån sitt eget bästa (Orem, Taylor & Renpenning 2001). Enligt Wright, Watson och Bell (2006) är människans sätt att hantera sjukdom individuellt, eftersom förklaringar till varför olika händelser inträffar i livet upplevs som något subjektivt. Individens upplevelse kommer påverka hur individen hanterar sitt insjuknande och sjukdomsupplevelse. Enligt Orem, Taylor och Renpenning (2001) är egenvård handlingar som individen själv utför för att upprätthålla hälsa och välbefinnande. Människans egenvård grundas i medmänskliga relationer och är ett självmedvetet beteende. Människans kapacitet att ta hand om sin egenvård påverkas av ålder, livserfarenhet, hälsa och andra betydelsefulla resurser runt omkring individen. Människan bör även vara medveten om sina egna begränsningar för att individen skall klara av sin egenvård. I vårt resultat framkom det att kvinnorna hanterade sin sjukdomskänsla med hjälp av bland annat 21

självmedicinering som kan ses som en egenvårdshandling. Kvinnorna ville även behålla kontrollen och lät därför inte någon annan ta över deras egenvård, detta kan betraktas som en egenvårdsbrist då kvinnorna inte fullt ut var medvetna om sina begränsningar för att kunna klara av sin egenvård. Kvinnors orsaker till den fördröjda vårdkontakten kunde bero på egenvårdsbrist då kvinnorna inte fått den kunskap och de förutsättningar som krävs för att ta hand om sin hälsa. Meischke et al. (1995) och Moser (1997) har fått fram liknande resultat då de beskriver att kvinnorna ofta utför självbehandling i form av vila, härda ut och hoppas att det ska gå över, vandra omring, dricka eller ta medicin. Eriksson (2001) belyser att det är vanligt förekommande att människan försöker fly från sitt lidande eller försöker lindra sitt lidande. En betydelsefull uppgift för vårdpersonal är att främja egenvårdsåtgärder (Orem, Taylor & Renpenning 2001). Däremot bör vårdpersonal vara medveten om att egenvårdsåtgärder kan leda till en fördröjd vårdkontakt. Vid misstanke om en akut hjärtinfarkt är det därför betydelsefullt att vara medveten om att personer med ett starkt egenvårdsbeteende kan föringa symtom och avvakta med att uppsöka vård. Metoddiskussion Behovet av sammanfattningar över befintlig forskning har ökat i och med den stora mängd forskning som idag finns inom hälso- och sjukvårdsområdet (William, Stoltz & Bahtsevani 2011). Vi avsåg att genomföra litteraturstudien med samma noggrannhet och trovärdighet som de primärkällor som vi refererar till. Ett av de urvalskriterier som användes i denna studie var att undersökningarna skulle vara genomförda i en västerländsk kontext. Detta kan ha resulterat i att kunskap har missats. Anledningen till detta ställningstagande var en bedömning att stora ekonomiska skillnader och bristfälliga välfärdssystem skulle kunna skapa problem med generaliseringen av fynden till en svensk kontext. I vårt resultat framkom det att ekonomin kunde vara en avgörande faktor för hur snabbt vården kontaktades, trots en västerländsk kontext. Vi kunde därför dra slutsatsen att resultaten kan skilja sig åt även i västerländsk forskning då det råder stora ekonomiska skillnader även här. En amerikansk studie i vårt resultat visade att kvinnor med dålig ekonomi väntade med att uppsöka vård då de ansåg att de inte hade råd. Eftersom kostnaderna för sjukvård skiljer sig åt mellan till exempel USA och Sverige så kan det vara svårt att generalisera detta resultat till svenska kvinnor. 22

Sökningsförfarandet påbörjades med en inledande litteratursökning för att inventera området samt att testa olika databaser och sökord. Denna inledande litteratursökning skapade förutsättningar för att identifiera artiklar av relevans i den efterföljande systematiska sökningen (Friberg 2006). Vid omvårdnadsforskning rekommenderas i huvudsak Cinahl som databas (Forsberg & Wengström 2008) som vi bland annat valde att använda. Sökningarna genomfördes också i PubMed som ansågs vara en relevant databas utifrån syftet. I den inledande litteratursökningen genomfördes även provsökningar i PsykINFO. Denna litteratursökning i Psykinfo kunde inte bidra med artiklar som matchade syftet. Forsberg och Wengström (2008) beskriver att allt som kommit fram utifrån syftet skall tas med samt att inget ska förvrängas eller undanhållas. För att inte försumma relevant forskning genomfördes även manuella sökningar utifrån de relevanta artiklarnas referenslistor. Cronin, Ryan och Coughlan (2008) belyser att den manuella sökningen är ett givande sätt att identifiera ytterligare relevant forskning. Avgränsningen på female användes i PubMed på grund av högt antal träffar, denna sökning innebar att artiklar som endast handlade om män exkluderades. Axelsson (2008) menar att en avgränsning bör göras för att materialet skall bli hanterbart. De artiklar som identifierades granskades utifrån den metod som använts i den aktuella studien, det vill säga kvalitativa artiklar granskades utefter en kvalitativ granskningsmall och kvantitativa artiklar granskades utefter en kvantitativ granskningsmall (Olsson & Sörensen 2011). Två av artiklarna som identifierades var både kvalitativa och kvantitativa (mixed method). Då det saknas granskningsmallar för denna forskningsmetodgranskades artiklarna utifrån vilken metod som verkade mest dominant i artikeln. Artikel nummer 11 granskades utefter en kvantitativ granskningsmodell och artikel nummer 14 granskades utefter en kvalitativ granskningsmodell. Det råder brist på beskrivningar hur data ska analyseras vid systematiska litteraturstudier som baseras på både kvalitativa och kvantitativa studier. Vanligt beskrivna metoder som metaanalys och metasyntes omfattar enbart kvantitativa respektive kvalitativa studier. För att ändå säkerställa systematiken i analysen konstruerades därför ett analysschema, inspirerat av Cronin, Ryan och Coughlan (2008). 23