En trafikolycka medför många gånger problem för de inblandade och deras anhöriga. Vissa problem kanske kan lösas med ett enkelt telefonsamtal. Du får gärna ringa med alla frågor som har med olyckan att göra. Detta gäller även för Dig som är anhörig eller vittne. Trafikskadestöd 020-49 48 00 Måndag-tisdag och torsdag-fredag kl. 9.00-11.30 Om Du vill bli kontaktad så fyller Du i information så att vi kan nå Dig: Jag heter och kan nås på tel.nr under dagtid. Hur fick Du information om oss? Genom Volvia Genom Genom www.vgregion.se/trafikskadestod Om Du fyller i frågeformuläret så har vi lättare att förstå och ge Dig stöd samtidigt som Du bidrar till att öka trafiksäkerheten: Detta frågeformulär gäller endast bilförare och är frivilligt. Från 16 år räknas man som vuxen, vilket innebär att även Du som övningskör kan fylla i formuläret. Ta god tid på Dig och fyll gärna i formuläret under korta stunder. För portofri retur av frågeformuläret märker Du Ditt kuvert med Frisvar och skickar det till: Trafikskaderegistret/Trafikskadestöd, SU/Östra, 416 85 Göteborg Tack för Din medverkan! Med Vänliga Hälsningar Haverikommissionen Volvo Personvagnar Sidan 1
Personligt Ange med ett kryss det som bäst beskriver Dig och Ditt tillstånd (ange med endast ett kryss). Kön? man kvinna Ålder, vikt och längd? år kg cm Har Du någon typ av yrkesförarutbildning?, vilken? Övningskörde Du? Har det hänt något i familjebilden under det senaste året? T ex har någon i Din närmaste omgivning drabbats av sjukdom, har barn flyttat hemifrån, har Du mist Ditt arbete eller bytt arbete. Har händelsen (olyckan) varit i samband av ledighet tex julledighet eller semester., ange vad? Har Du eller har Du haft hälsoproblem som påverkat Dig under längre tid?, ange vad? Hade Du vid händelsen något tillfälligt hälsoproblem? (kryssa i en eller flera rutor), g var frisk influensa, förkylning, feber huvudvärk plöstlig sjukdomsattack muskelvärk, stelhet ledsen, trött och sliten Är det möjligt att Ditt hälsotillstånd påverkade händelseförloppet? Använde Du någon typ av medicin? Om Du använde medicin, vilken effekt kan denna medicin ha på Dig? ingen effekt man blir upprymd man blir rastlös man blir slö/dåsig försämring av reflexer förlänger reaktionstiden ökat sömnbehov Lider Du av sömnsvårigheter och/eller snarkar Du? Hade Du försovit Dig i samband med händelsen denna dag? Hur lång vakenperiod hade Du haft före händelsen? tim min Kände Du Dig trött?, g somnade Ange med ett kryss det som bäst beskriver Dig och Ditt tillstånd (ange med endast ett kryss). Hur lång tid hade gått från senaste måltiden/matbiten? tim min Kände Du Dig frusen/frös Du strax före händelsen? Var Du sen till någon tid som Du skulle passa/stressade Du? Hur ofta använder Du denna typ av fordon som användes vid händelsen? dagligen flera gånger per vecka flera gånger per månad enstaka tillfällen Hur van var Du vid fordonet som användes vid händelsen? g är van vid detta fordon g är ovan vid detta fordon men kände mig hemmastadd g kände mig ovan, som om fordonet var nytt för mig Om möjligt, fyll i fölnde uppgifter om fordonet som användes vid händelsen: Regnr Fabrikat/märke & modell Årsmodell Annan information om fordonet? (t ex fordonstyp, högerstyrd, hyrbil) Ditt antal körda mil under senaste året vid olyckan med den typ av fordon som användes vid händelsen? mil Tycker Du att det är roligt att köra bil? Försök att uppskatta (på en skala 1-7) hur Du strax före händelsen kände Dig med avseende på fölnde ord: harmonisk nöjd irriterad upprörd arg rädd orolig nedstämd nervös lugn slö uttråkad engagerad splittrad förvånad Sidan 2
Personligt Ange med ett kryss det som bäst beskriver Dig och Ditt tillstånd (ange med endast ett kryss). Hur väl kunde Du förutse vad som skulle hända i situationen? Hur väl kunde Du uppfatta vad som skedde? Hur upplevde Du att Du kunde påverka händelseförloppet? Bör Du använda glasögon vid bilkörning? men g hade inte glasögonen på vid händelsen och g hade glasögonen på vid händelsen Hade Du något djur med Dig i bilen vid händelsen? När Du har djur med Dig i bilen, hur har Du husdjuret oftast? (kryssa i en eller flera rutor) g har inte djur i bilen i fram/baksäte fritt/löst i bilen i kombiutrymme i bur Precis innan Du insåg situationens allvar, var det något som distraherade Dig? (kryssa i en eller flera rutor), inne i bilen, av: Uppskatta hur distraherad Du blev (ange med ett kryss):, utanför bilen, av: Uppskatta hur distraherad Du blev (ange med ett kryss): trafikolycka = en händelse i trafiken som ofta inträffar av en slump och är av allvarlig och negativ karaktär, skador uppstår på bilen Hur många gånger har Du under de senaste 12 månaderna varit inblandad i någon annan trafikolycka med denna typ av fordon? 0 gånger 2 gånger 1 gång fler än 2 gånger trafikincident = en allvarlig konfliktsituation i trafiken och/eller en händelse i trafiken som man inte frivilligt vill upprepa och som var mycket nära att sluta i en olycka, inga skador på bilen Hur många gånger har Du under de senaste 12 månadern varit inblandad i någon trafikincident med denna typ av fordon? 0 gånger 4 gånger 1 gång 5 gånger 2 gånger 6 gånger 3 gånger fler än 6 gånger Ange om något/några av fölnde alternativ stämmer in på Ditt beteende precis före händelsen: (kryssa i en eller flera rutor) justerade sätet justerade ratten justerade barnskyddet justerade eller tog på säkerhetsbältet ställde in navigationssystemet använde färddatorn använde kontroller i ratten använde reglage i dörren ändrade temperaturen/fläkten i bilen hanterade mobiltelefonen, knapptryckningar sträckte dig till cd-facket sträckte dig till handsfacket försökte tyda instrumenten/meddelanden inne i bilen torkade bort imma på insidan av rutorna inget av ovanstående Ange om något/några av alternativen ovan beskriver en uppgift som Du ofta brukar utföra vid bilkörning: vad? ofta vad? ofta Ange om något/några av alternativen stämmer in på Ditt beteende precis före händelsen: (kryssa i en eller flera rutor) sträckte dig till cd-facket letade efter mobiltelefonen pratade i mobiltelefonen utan handsfree pratade i mobiltelefonen med handsfree åt och drack hostade, nös eller snöt dig rökte eller förberedde för att röka/snusa speglade, kammade håret eller sminkade du dig rakade dig tänkte på något väldigt koncentrerat tog av eller på ckan/trön studerade karta, vägbeskrivning läste skrev anteckningar ammade/matade någon såg till/lekte med barn plockade upp något från golvet, t ex leksak plockade bort saker som var ivägen sträckte dig till baksätet vände dig om eller tittade åt sidan letade efter glasögonen putsade glasögonen studerade något icke trafikrelaterat i omgivningen inget av ovanstående Ange om något/några av alternativen ovan beskriver en uppgift som Du ofta brukar utföra vid bilkörning: vad? ofta vad? ofta Sidan 3
Egen beskrivning av händelseförloppet Beskriv med egna ord eller rita det som Du upplevde som den direkta orsaken (eller orsakerna) till olyckan/incidenten. Beskriv även ordningsföljden för händelserna, innan, under och efter olyckan. T ex g körde på landsväg och en mötande bil körde över på min sida vägen, g bromsade och väjde åt höger... Fortsätt på ett nytt papper vid behov. Övrigt Var bilen Du använde utrustad med något/några av fölnde system? ABS-bromsar Antispinnsystem (t ex STC, TRACS) Antisladdsystem (t ex ESP, DSTC) Panikbromshjälp (t ex PBA, EBA) Adaptiv konstantfarthållaren (t ex ACC, DA) Däcktrycksvarnare (t ex DDS, TPMS) Navigationssystem (t ex RTI) Infotainmentsystem Var bilen utrustad med något ytterligare system (aktivt säkerhetssystem)?, med Var något av systemen aktiverat (påslaget och i bruk) under händelsen? ABS-bromsar Stabiliseringssystem (t ex ESP, STC, DSTC) Panikbromshjälp (t ex PBA, EBA) Adaptiv konstantfarthållaren (t ex ACC, DA) Däcktrycksvarnare (t ex DDS, TPMS) Navigationssystem (t ex RTI) Infotainmentsystem Annat, Kryssa för alla de alternativ som Du upplever störande under färd (sådant man ser, hör eller känner): inget i min bil är störande instrumenteringens belysning är, vad? min bils strålkastare är, vad? motljus/blir bländad, av vad? reflexer i vindrutan, av vad? att vindrutetorkarna inte täcker hela vindrutan bilens vindrutestolpar (A-stolpar) bilens dörrstolpar (B-stolpar) bilens bakre takstolpar (C-stolpar) vibrationer i, var eller vad? vindbrus motorljudet är, vad? väg och däcksljud meddelanden/varning från bilen, vad? annat, vad? Skulle Du kunna ge oss en beskrivning av vilken daglig körsituation som Du upplever som mest obehaglig och riskfylld? Sidan 4
Olyckan, kollisionen trafikolycka = en händelse i trafiken som ofta inträffar av en slump och är av allvarlig och negativ karaktär, skador uppstår på bilen Olycksdatum: (år, månad, dag), klockslag: Uppskatta Din hastighet innan situationen uppkom (innan Du eventuellt minskade farten)? stillastående 81-100 km/tim 1-20 km/tim 101-120 km/tim 21-40 km/tim 121 km/tim eller mer 41-60 km/tim 61-80 km/tim Kan Du uppskatta hur långt före händelsen som Du insåg att det var en allvarlig situation? Uppskatta antal meter och/eller sekunder. m (en billängd är ca 5 meter) sek. Var farans karaktär av sådan typ att Du kunde ha uppfattat den tidigare eller tydligare? Hann Du uppfatta faran i situationen? Ett hinder kan vara en fotgängare, ett annat fordon, djur eller löst föremål som befinner sig i eller korsar Din körriktning. Om man får ett hinder framför bilen behöver inte detta vara samma som den verkliga faran i situationen. Tex om man svänger i en korsning och framförvarande bil stannar, Du blir stående mitt i korsande körbana. Bilen framför hindrar Dig men faran är att bli påkörd i sidan av ett fordon med korsande körriktning. Var faran i situationen samma som det hinder Du upptäckte? hade/upptäckte inget hinder Var faran Du upptäckte den verkliga faran (fanns det bara en fara i situationen)? upptäckte ingen fara Om Du hade något hinder framför bilen, något som delvis blockerade vägbanan, vad var detta? (kryssa i en eller flera rutor) cykel, moped tåg motorcykel traktor personbil vägmaskin jeep, SUV fotgängare, barn minibuss, MPV stort djur (ex älg) van mindre djur (ex rådjur) lastbil litet djur (ex grävling) buss okänt spårvagn Hann Du inse faran i situationen och fatta något beslut om åtgärd/agerande? Vid olyckan välj de alternativ som bäst stämmer in på Ditt agerande: (kryssa i en eller flera rutor) ingen reaktion/insåg inte faran ingen reaktion, handlingsförlamad/vågade inte ingen reaktion, ingen tid eller plats/hann inte styrde/väjde undan, undanmanöver bromsade accelererade/gasade släppte gaspedalen trampade ner kopplingen tutade blinkade med ljuset försökte få kontroll över fordonet körde iväg från stillastående handlade helt reflexmässigt, kort beskrivning Uppskatta hur Du upplevde bilens respons på Ditt agerande under händelseförloppet (säkerhetsupplevelsen)? dålig över förväntan g agerade inte vid händelsen/ Om Du styrde, vad försökte Du att vä för? (kryssa i en eller flera rutor) samma som tidigare angivet hinder cykel, moped tåg motorcykel traktor personbil vägmaskin jeep, SUV fotgängare, barn minibuss, MPV stort djur (ex älg) van mindre djur (ex rådjur) lastbil litet djur (ex grävling) buss okänt spårvagn Om Du styrde, vilket håll försökte Du först att vä åt? vänster höger g väjde inte Om Du styrde, vad hände när Du väjde? (kryssa i en eller flera rutor) g styrde men lyckades inte undvika hindret/faran g styrde undan men fick ett nytt hinder/fara framför bilen g styrde undan men kom över på fel sida av vägen g styrde undan men körde av vägen g styrde undan och bilen tappade väggreppet Om Du styrde utan att försöka vä för något hinder, varför styrde Du? (kryssa i en eller flera rutor) g hade kommit ut på vägrenen/utanför vägbanan g hade tappat väggreppet och försökte häva sladden g svängde omedvetet och kom ur kurs g körde över någonting och bilen ändrade körriktning g styrde mot hindret, ofrivilligt Sidan 5
Olyckan, kollisionen Om Du bromsade, hur bomsade Du? (kryssa i en eller flera rutor) g bromsade så fort g insåg faran g börde bromsa lite efter det att g insåg faran g bromsade allt vad g kunde g bromsade hårt men inte utöver det vanliga g bromsade försiktigt g nådde inte ner till pedalen för att bromsa fullt g bromsade hela tiden g avbröt bromsningen innan kollisionen g pumpbromsade g kände vibrationer i bromspedalen när g bromsade g bromsade med vänsterfoten (automatväxellåda) g trampade på flera pedaler samtidigt eller fel pedal Vad krockade bilen med? (kryssa i en eller flera rutor) samma som tidigare angivet hinder cykel, moped mindre djur (ex rådjur) motorcykel litet djur (ex grävling) personbil dike/jordvall/snövall jeep, SUV stor sten/berg minibuss, MPV träd/stolpe van lyktstolpe lastbil vägmärke buss skyddsräcke för personer spårvagn vägräcke/broräcke tåg vajerräcke traktor bropelare/-fundament vägmaskin staket fotgängare, barn vägtrumma, brunn stort djur (ex älg) okänt Vad hände vid olyckan? (kryssa i en eller flera rutor) bilen kolliderade bilen välte på sidan bilen slog runt, voltade bilen körde av vägen, i riktning åt: höger vänster annat, Ange med ett kryss det som bäst beskriver omständigheterna vid olyckan (ange med ett kryss). Uppskatta Din hastighet i kollisionsögonblicket (första kollisionen)? stillastående 81-100 km/tim 1-20 km/tim 101-120 km/tim 21-40 km/tim 121 km/tim eller mer 41-60 km/tim 61-80 km/tim I vilket läge hamnade bilen efter olyckan? bilen stod på hjulen bilen blev liggande på sidan bilen blev liggande på taket Var det fler fordon (förutom Din bil) inblandade i olyckan?, antal: st Skissa upp hur Din bil och hur övriga inblandade rörde sig (faran och hindret) samt stillastående objekt (tex träd, räcke): Trafikintensiteten på platsen för olyckan? g var (nästan) ensam lite fordon i rörelse många fordon i rörelse och bra framkomlighet många fordon och begränsad framkomlighet, trängsel Välj de alternativ som beskriver Dig bäst i olyckan: (kryssa i en eller flera rutor) g har praktisk erfarenhet av liknande situationer g vet i teorin vad man borde gjort i denna situationen g hade båda händerna på ratten när g uppfattade faran g var rädd för att tappa kontrollen över bilen g hade halvljus på fast g kunde ha haft helljus Blev någon person skadad vid olyckan?(kryssa i en eller flera rutor), inga personskador, i min bil, hos motparten, en fotgängare eller cyklist/mopedist Om någon i bilen var gravid, ange graviditetsvecka: vecka 1-13 vecka 21-27 vecka 14-20 vecka 28- Ange sittposition i bilen enligt bild på sid. 8 : Skadades det ofödda barnet? Skulle Du vil medverka i en specialstudie om bilsäkerhet under graviditeten, kontakta då Laura Thackray på Volvo Personvagnar: LTHACKRA@volvocars.com Sidan 6
Olyckan, kollisionen Om möjligt fyll i fölnde uppgifter om motparten/motparternas fordon: Motpartnr Regnr Fabrikat/märke Årsmodell 1 2 Ange i vilka riktningar som Din bil träffades av motparternas fordon och andra objekt. Rita om möjligt pilar, som visar riktningen och var på Din bil som kollisionen skedde. Din bil Omständigheter Ange med ett kryss det som bäst beskriver omständigheterna före olyckan (ange med ett kryss). Typ av väg? Vägyta? motorväg förortsgata motortrafikled stadsgata landsväg annan, vad? asfalt grus betong oljegrus gatsten annan, vad? Vägbanan? var plan och slät hade hålor var spårig Väglag? torrt underkylt regn/fläckvis is våt vägbana grus/ol/löv etc. snö/is Om olyckan Du beskriver i formuläret inte är en kollision med ett annat fordon så fortsätter Du under rubriken Omständigheter i nästa kolumn. Uppskatta hastigheten för motpartens fordon. Kryssa för de ovan angivna fordonen, motpartnr 1 och 2, i rutan för respektive hastighet. Motpartnr Motpartnr 1 2 1 2 stillastående 81-100 km/tim 1-20 km/tim 101-120 km/tim 21-40 km/tim 121 km/tim eller mer 41-60 km/tim 61-80 km/tim Ange nedan vilket/vilka alternativ som beskriver kollisionen mellan Ditt fordon och motpartens fordon. Kryssa i rutan för de angivna fordonen, motpartnr 1 och 2, för respektive alternativ. (kryssa i en eller flera rutor) Motpartnr 1 2 g kolliderar med min front in i motpartens front g körde med fronten in i motpartens förarsida g körde med fronten in i motpartens passagerarsida g körde med fronten in i motpartens bakparti g kanade med förarsidan in i motparten g kanade med passagerarsidan in i motparten motparten körde in i min passagerarsida motparten körde in i min förarsida motparten körde in i mitt bakparti okänt/ annat, vad? Ange så gott Du kan yttertemperaturen vid olyckstillfället: C Ljusförhållanden? dagsljus skymning mörker gryning Fanns det vägbelysning?, tänd, släckt Bländad? blev inte bländad reflex i vindruta bländad av sol körde in/ut ur tunnel bländad av annat fordon Vindrutan? var ren var isig/snöig på utsidan hade imma på insidan var smutsig var isig på insidan Vind? vindstilla/lätt vind kastbyar från sidan normal blåsigt generellt kraftig vind stark sidvind annan, vad? Vädret? klart regn mulet snöfall dimma/dis Sidan 7
Omständigheter Ange med ett kryss det som bäst beskriver omständigheterna före olyckan (ange med ett kryss). Förlorade Du väggreppet före olyckan?, kanade rakt fram, kanade med sidan före Fick Du vattenplaning före olyckan? Fick du punktering före olyckan?, på vänster framdäck, på vänster bakdäck, g fick en lätt/liten sladd, g sladdade runt Vilken typ av däck hade bilen vid olyckan?, på höger framdäck, på höger bakdäck sommardäck året-runt-däck vinterdäck utan dubb vinterdäck med dubb Vilket mönsterdjup hade däcken vid olyckan? nästan nya, mer än 6 mm halvslitna Hur ofta kontrollerar Du däckstrycket? slitna, mindre än 3 mm mer än 2 gånger per år enstaka gång aldrig Skyltad hastighetsbegränsning? 30 km/tim 90 km/tim 50 km/tim 110 km/tim 70 km/tim annan, vilken? Körde Du i en korsning/rondell?, i trevägskorsning, i fyrvägskorsning, i annan korsning, i rondell Om Du körde i en korsning, var korsningen ljusreglerad?, men ljuset var ur funktion Var sikten skymd av hinder, kurva etc? Anser Du att sikten skymdes av den egna bilens utformning?, av Vilken körställning användes av Dig som körde? Satt Du lutad i sidled när Du körde?, mot förardörren, satt rakt upp, in mot bilen Hur många sittplatser har Din bil? st Vilket var det totala antalet åkande, inklusive föraren, i bilen vid händelsen? st Nedan är en bild på Din bil, varje säte har ett nummer. Kryssa i rutorna för varje plats där det satt en passagerare, ålder och om skydd användes. (Person över 16 år räknas som vuxen.) Barnet satt i barnskydd På Använde Plats Här satt en Personens bakåt- framåt- bältes- säkerhets nr. person ålder vänd vänd kudde bälte 1 föraren - - - 2 år 3 år 4 år 5 år 6 år 7 år 8 år 2 5 8 4 7 1 3 6 Har Du något angående antalet sittplatser, placering och skydd som Du skulle vil tillägga, tex användes något bältestillbehör: inget av alternativen Var huvudet vridet vid kollisionen?, g tittade rakt fram, vridet åt vänster, vridet åt höger Hur vill Du beskriva stämningen i fordonet? tyst och lugnt obehaglig tystnad/tryckande tystnad lugn konversation skämtsam/uppspelt stämning barn som busar argumentation/gräl stimmigt/barn som gråter Sidan 8
Omständigheter Ange med ett kryss det som bäst beskriver omständigheterna före olyckan (ange med ett kryss). Vid olyckan, hade bilen luftkonditionering (AC) eller klimatanläggning (ECC) påslagen?, den var påslagen, inte påslagen Användes konstantfarthållaren före olyckan? konstantfarthållaren var påslagen konstantfarthållaren var inte påslagen har ej konstantfarthållare, har ej sådan utrustning Användes ljudanläggningen, radio/band/cd precis före olyckan?, som bakgrundsljud, bytte skiva/band, uppmärksamt lyssnande, avstängd, justerade kanal/volym etc, har ingen, lagrade kanalinställning Ange om något/några av nedanstående alternativ stämde in vid olyckan (kryssa i en eller flera rutor). tyngre last i passagerar-/lastutrymme tyngre last på takräcke släp eller husvagn kopplad till bilen Ungefär hur lång var Din planerade färd i km, timmar och minuter: km tim min Något särskilt syfte med resan? Uppskatta avståndet till hemmet: km Var denna vägsträcka väl känd för Dig, brukar Du ofta köra denna vägen? Ange hur långt Du hade kört och hur länge färden hade varat då olyckan inträffade. (Gäller från färdens start utan hänsyn till kortare paus): km tim min Hade Du tagit någon kortare paus under färden? På vad var Din koncenteration riktad? på någon funktion i bilen på andra personer i bilen på andra i trafiken trafikmiljön, tex trafikskyltar, trafikljus vägval vägskyltar och gatunamn på hantering av bilen, manövrering enbart på vägen Fyll i de alternativ nedan som beskriver situationen bäst alldeles före olyckan. (kryssa i en eller flera rutor) g körde på en rak väg (eller ganska rak vägsträcka) g körde på ett backkrön g körde i en vänsterkurva g körde i en högerkurva g påbörde omkörning g körde om g avslutade omkörning g blev omkörd g fick mötande trafik på min körbana g bytte fil åt vänster g bytte fil åt höger vävde in i annan fil g körde från påfart g körde till avfart g såg bromsljuset när framförvarande fordon bromsade g uppskattar avstånd till framförvarande fordon till m bakomvarande fordon höll kort avstånd till mig vägen ändrade karaktär (ex bredd, belysning, yta) g passerade/närmade mig ett vägarbete g passerade/närmade mig en olycksplats/polis (tittkö) kökörning g körde ut i korsning med trafikljus g körde ut i korsning utan trafikljus g körde iväg från stillastående g väntade vid trafikljus/korsning g var stillastående/parkerad annat, vad? Hur upplevde Du Din kontroll över bilen i situationen? g hade full kontroll över bilen (normal körning) g hade dålig kontroll över bilen g hade ingen kontroll över bilen annat, vad? Anser Du att Din hastighet hade någon negativ påverkan på förloppet? Anser Du att ljusförhållandena hade någon negativ påverkan på förloppet (ex starkt ljus eller mörker)? Anser Du att bilens belysning var tillräcklig? Anser Du att vinden hade en negativ påverkan på förloppet? Anser Du att väderförhållandena hade någon negativ påverkan på förloppet? (ex temperatur, väglag och nederbörd) Beskriv kortfattat vad Du anser är den bakomliggande orsaken till olyckan: Sidan 9