Barn och läkemedel utmaningar och möjligheter

5 mars 2013 City Conference Centre Stockholm Barn och läkemedel utmaningar och möjligheter Referat från Läkemedelsriksdagen 2013 av farm dr Anders Cronlund, Apotekarsocieteten 1 En del av Apotekarsocieteten

Avslutande diskussion i Block 2 kring Långtidsuppföljning av läkemedelsbehandling till barn. Fr.v. Linda Halldner-Henriksson, Måns Rosén, Helle Kieler, Birgitta Strandvik samt Gisela Dahlquist. 2013 års läkemedelsriksdag genomfördes i Stockholm med 240 deltagare. Dessa fördelade sig enligt följande representation: myndigheter 32 procent, hälso- och sjukvård 27, läkemedelsindustri 19, apotek 6 och övriga 16. Med barn avsågs under dagen åldrarna upp till 18 år. Ett genomgående önskemål från verksamma inom sjukvård och apotek var mer tid i vardagen för uppbyggnad av kunskaper kring barn och läkemedel. Riksdagen öppnades av Läkemedelsverkets generaldirektör, Christina Åkerman. Hon gav en översikt över de förutsättningar, som krävs för barnläkemedel och deras användning. Hon ställde också frågan, som återkom under dagen, huruvida samhället är berett att betala för den utökade dokumentation av barnläkemedel som samhället kräver. Socialdepartementet representerades av statssekreteraren, som ansvarar för barn och läkemedel på departementet, Ragnwi Marcelind. Hon berättade om de initiativ regeringen tagit på läkemedelsområdet: nationell e-hälsa, resurser till vård av multisjuka äldre, kvalitetsregister, en Nationell läkemedelsstrategi, patientsäkerhet och minskad användning av antibiotika. Vidare konstaterade hon att barns tillgång av nya läkemedel är dålig och att mycket av läkemedelsbehandlingarna vilar på erfarenhet snarare än vetenskap. I anslutning till detta tog hon upp EU:s Pediatric Regulation, som kräver att läkemedelsföretagen vid nyutveckling av preparat presenterar en plan för prövningar av dessa på barn. Christina Åkerman Gisela Dahlquist, senior professor i pediatrik vid Umeå universitet och dagens moderator, inledde med att visa att barn genomgår omfattande fysiologiska förändringar vad gäller olika enzymsystems och organs utveckling som är långtifrån linjära. Fler faktorer måste således beaktas än kroppsvikten vid val av läkemedel och dos i synnerhet gäller detta de yngsta barnen där utvecklingen är snabbast. För Ragnwi Marcelind det ökande antalet underburna och mycket underburna barn är kunskaperna om läkemedelsomsättning, effekter och bieffekter mycket sparsamma. Hon återkom också till statssekreterarens konstaterande om bristande dokumentation för barnläkemedel genom att redovisa internationella siffror som visat att för barn som ordinerats läkemedel var risken 45 procent att detta inte var godkänt för barn. För barn i 2

neonatal intensivvård var motsvarande siffra 80-90 procent. Hon hänvisade också till FNs barnrättskonvention, som bland annat stipulerar barns rätt till prioritet inom all verksamhet som rör dem. Avslutningsvis presenterade Dahlquist dagens program, som bestod av fem teman, se program, samt den inledande mentometerfrågan Vilken åtgärd är mest angelägen för att förbättra läkemedelsbehandlingen till barn? Frågan återkom i slutet av dagen för att se om dagens inlägg förändrat auditoriets attityder. Barns användning av läkemedel Första talare på temat Barns användning av läkemedel var Viveca Odlind, senior expert ofullständigt dokumenterade läkemedel, men också att många sjukdomar har annat förlopp hos barn. Vidare utvecklade hon vad EU:s tidigare nämnda Pediatric Act från 2007 innebar. Alla företag måste för nya läkemedel ha en Pediatric Investigation Plan (PIP), vilket även innefattar nya indikationer, administrationssätt och nya läkemedelsformer. För gamla läkemedel utan kvarvarande patent, cirka 1 000 stycken, skall EU-ländernas myndigheter granska och utvärdera det vetenskapliga underlaget vad avser användning till barn. Företagen skall ställa nödvändig dokumentation till förfogande. Resultatet av EU:s nya krav är efter fem år magert, 24 nya läkemedel med barnindikation och sju nya läkemedelsformer för barn. Eftersom läkemedelsutveckling tar mer än fem år kan tiden varit för kort för några slutsatser om kravens betydelse. Viveca Odlind och läkemedel, nya metoder (simulering, bättre djurstudier och extrapolering av vuxendata) för att underlätta studier på barn samt ökad uppmärksamhet och nätverkande kring barn och läkemedel. Ett resultat är punkten 3.2 i Handlingsplanen 2013 för Nationella läkemedelsstrategin Utvidga kunskaperna om barns läkemedel och dess användning, som Läkemedelsverket fått huvudansvar för. Elin Kimland, projektledare för Barn och läkemedel vid Läkemedelsverket, visade uppgifter om barns läkemedelsanvändning i Sverige att 64 procent av alla barn som fått recept i öppen vård har erhållit minst en läkemedelsbehandling, som inte godkänts för barn, så kallad off label. För barn som vårdas på sjukhus i Sverige har genomsnittligt 49 procent av givna läkemedel inte tillräcklig dokumentation för barn. För de minsta barnen (0-1 månad )var den siffran 69 procent. Inga sömnmedel är utprovade för barn. Förutom tidigare nämnd användning off label förekommer otillräckligt dokumenterade licenspreparat och extempore-läkemedel inom barnsjukvården. De vanligaste egenvårdsläkemedlen till barn är paracetamol, näsdroppar/-spray, ibuprofen samt hostmediciner. Bland receptläkemedel är antibiotika mycket vanliga. Etik är en viktig del inom området barn och läkemedel. Trond Markestad, ordförande i Rådet för läkaretik inom norsk läkarförening, gav sin syn på denna del. Synen på läkemedelsforskning på barn har ändrats från att ha setts 3

som oetisk till att det nu betraktas som oetiskt att inte prova nya läkemedel på barn. Placebostudier på barn är dock alltjämt oftast tveksamt om det inte gällde ofarliga tillstånd till exempel enklare huvudvärk. Man måste balansera vetorätt respektive rätt till samtycke när det gäller medicinskt vedertagna behandlingar. Men givetvis måste föräldrar föräldrar ha. Läkare kan förskriva off label och utanför giltig licens (1/3 av alla sjukhusförskrivningar till barn i Norge är off label), men bör då eftersträva professionell konsensus och själv ta det medicinska ansvaret. Till stöd för norska I den efterföljande debatten till blocket, frågade Mikael Hoffman, chef för NEPI, vad som borde ha hänt efter fem som avser att se över dokumentationen för eventuell barnindikation för äldre läkemedel har gått trögt. Företagen hoppar av på grund av för mycket byråkrati. Ansvaret är också otydligt och spritt på hälso- och sjukvården, myndigheter och företagen. Någon pekade i debatten på ett annat problem, nämligen att få bort verkningslösa läkemedel ur barnarsenalen. Ett exempel, som nämndes, var efedrin till barn under två år. I sammanhanget påpekade Kimland värdet av biverkningsrapporter, som en kunskapsbank för säkrare läkemedel till barn. Problemet är dock den alltjämt låga rapporteringsviljan. Hans Sievertsson, med lång erfarenhet på ledande på sjukdomsförekomsten. Man kan ofta extrapolera effekter från vuxna, men inte säkerheten. En representant från AstraZeneca frågade varför inte Läkemedelsverket accepterar översiktsartiklar som dokumentation av lite mjukare och acceptera äldre data för läkemedel, som använts länge. Långtidsuppföljning av läkemedelsbehandling till barn Dagens andra block inleddes av Måns Rosén, direktör vid SBU. Han presenterade de hälssodataregister Ett exempel på framgångsrik registerforskning kring barn och läkemedel, som Rosén visade, gällde om K-vitamininjektioner till nyfödda ökar cancerrisken. Det hade en brittisk fall-kontrollstudie kommit fram till genom att jämföra 195 fall med 558 kontroller. En svensk registerstudie på 2 346 fall och 1,3 miljoner kontroller kom framtill motsatt resultat. Rosén menade att möjligheterna med registerstudier över barn och läkemedel är långt ifrån utnyttjade, men att man givetvis måste vara uppmärksam på de metodproblem, som gäller för dessa studier. Blockets andra talare var dr Linda Halldner-Henriksson redogjorde detaljerat över barns behandling med ADHD-läkemedel. Behandlingen är rekommenderad från slutar medicinera vid 15-21 års ålder. Aktuella preparat är metylfenidat och atomoxetin. Hos 70 procent av de 4

behandlade minskade symtomen och vissa indikationer på minskad brottslighet iakttogs. Biverkningarna på kort sikt är till exempel minskad aptit, illamående, buksmärtor, trötthet och pulsökning. Effekter på lång sikt är ännu oklara, men inga tydliga allvarliga biverkningar har noterats. Med hjälp av registerstudier skulle kunskaperna kunna förbättras vad gäller vilka barn som använder ADHD-läkemedel, effekt över tid, toleransutveckling, biverkningar och andra utfall. Kvalitetsregistret BUSA, Behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD, kan tillsammans med andra register och kliniska studier ge svaren. av Birgitta Strandvik, professor emerita i pediatrik vid Göteborgs universitet och KI. vid fyra års ålder. Sjukdomen drabbar främst med segt slem i lungorna som orsakar svåra lunginfektioner och kronisk lungskada, vilket är dödsorsaken för 95 procent av patienterna, samt med segt sekret i bukspottkörteln som ger svåra problem med matsmältningen. Slemmet behandlas med bromhexin och störd matsmältning med tillsammans med omfattande andningsgymnastik. Då enzymet cytokrom P-450 är Birgitta Strandvik doser än normalt. Ett problem med behandlingen är bristen på nya antibiotika, gäller att patienterna gått från sjukhusvistelser till att klara sin medicinering själva, till och med intravenösa antibiotikainjektioner. Förutom besparingar inom sjukvården har det gett patienterna ett bättre liv och långtidsöverlevnaden har ökat kraftigt de senaste 30 åren. På den positiva sidan kommer också nya särläkemedel Helle Kieler, institutionen för medicin, KI. Hon inledde med att påpeka dilemmat mellan att förbättra moderns hälsa med risk för barnets och vice versa. Läkemedelsbehandling under graviditet kan till exempel avse digitalisering vid fosterarytmier eller kortisonterapi vid hotande förtidsbörd. Största delen av sitt föredrag ägnade hon åt att referera resultaten från en samnordisk studie över användningen av SSRI-läkemedel vid graviditet och risken för Persisterande Pulmonell Hypertension hos Nyfödda (PPHN) respektive risken för foster- och spädbarnsdöd. Selective serotonin reuptake inhibitors in the newborn: population based cohort study from avsåg modern än om den avsåg fostret. Ett önskemål var bättre tillgång till läkemedelsdata under hela graviditeten, från slutenvården och under amningsperioden. I den efterföljande diskussionen framkom att hälften av ADHD-patienterna tillfrisknar. Det störande beteendet upphör, men ouppmärksamheten kan bestå. Ett tilltagande problem med många register är befolkningens ökade motstånd mot att delta i enkäter. På mentometerfrågan Vem som bär ansvaret för att långtidsuppföljningar av barns läkemedelsbehandling genomförs, svarade drygt 70 procent att endera Socialstyrelsen eller Läkemedelsverket borde ha detta. En kritik av frågan gällde att landstingen inte var ett svarsalternativ, eftersom det är de som drar nytta av resultaten av uppföljningarna. 5

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors During Pregnancy and Risk of Stillbirth and Infant Utveckling av läkemedel till barn Blocket inleddes av Anders Blanck, VD för Läkemedelsindustriföreningen, LIF, som gav industrins synpunkter på situationen. Blanck refererade, liksom tidigare talare, till EU:s Pediatric Regulation (Barnförordningen) och påpekade att dess mål bör uppnås utan att barn utsätts för onödiga kliniska prövningar och utan att godkännandet av nya läkemedel till vuxna fördröjs. Industrins kritik av förordningen riktas mot den ökade administrativa bördan, svårigheter kring etik och patientrekrytering samt att PIP skall lämnas in allt för tidigt i forskningsprocessen. Väldigt få produkter har dessutom fått det utlovade förlängda patentskyddet (6 månader) som resultat av inlämnad PIP. Att kostnaderna för forskning gått upp nu i snitt 4 miljarder USD/nytt läkemedel och vårdens minskade deltagande i kliniska prövningar är dessutom generella problem för all läkemedelsforskning. Blanck angav också vad han ansåg som centrala hinder för en positiv utveckling av nya läkemedel i Sverige. Läkemedelsföretagen arbetar på en global marknad, men landstingen har ett lokalt perspektiv. De ser läkemedelskostnaderna som det stora problemet, trots att dessa inte ökat under senare år utan till och med minskat. Hälso- och sjukvården har också Anders Blanck en annan bild än industrin av vad som menas med ordnat införande av nya läkemedel. För de förra gäller det att vara tidigt ute för att begränsa hotande kostnadsökningar och för de senare att få ut nya läkemedel i klinik för att snabbt få erfarenheter av dessa. På en mentometerfråga om läkemedel som kan komma att användas på barn också skall prövas kliniskt på dessa svarade drygt hälften av auditoriet Ja. 6

Näste talare var, chef för avdelningen nya läkemedel inom TLV. Han konstaterade att allt färre läkare deltar i kliniska prövningar och saknar kunskap om läkemedelsutvecklingen inom sitt område. De tenderar att kalla en del nya läkemedel oprövade när de kommer i kontakt med dem. En svår avvägning inom läkemedelsförmånen är att inte subventionera ett läkemedel, som senare visar sig vara bra och subventionera ett som senare visar sig dåligt. Ytterligare en svårighet är att ta bort läkemedel ur förmånen, som visat sig ineffektiva. Det blir protester. Hedberg framhöll också att läkemedel till barn, liksom till andra åldersgrupper, inte särbehandlas inom TLV. De enda rättesnörena är riksdagens prioriteringar samt att subventionera preparat, som ger mest behandlingsresultat för priset. allmänna nedgången i kliniska prövningar också går ut över prövningar på barn, Erik prematurt föddas läkemedel. All kunskap om barns läkemedel ligger hos barnläkarna, men de saknar resurser för att förverkliga sina förslag. Nationellt kunskapsstöd för barns läkemedel Synnöve Lindemalm, biträdande överläkare i barnläkemedelsgruppen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, talade om doseringsproblem för barnläkemedel. Det gäller särskilt när man till exempel tvingas ge infusionslösningar per os eller inhalationsberedningar intravenöst. Informationen får hämtas ur många källor och från kollegor. Risken för fel är stor eftersom barn också vårdas på avdelningar inom vilka man inte är van vid barn samt i samband med överföringar mellan vårdenheter. Risken för fel är tre gånger större inom barnsjukvård jämfört med vuxenvård. De svårt sjuka fallen utgör 15 procent av barnen, men de står för 85 procent av vårdkostnaderna. Lindemalm angav tre förutsättningar för en bättre läkemedelsbehandling av barn: Elektroniskt ordinationsstöd som är oberoende av journalsystemet (40 procent av felen är ordinationsfel i någon bemärkelse), rimlighetskontroll (ett vanligt fel är potensfel vid dosering) samt ett kunskapscentrum Synnöve Lindemalm för barnläkemedel. En kunskapsbank under uppbyggnad är www.eped.se Mikael Hoffmann Kring mer generella frågor om ordinationsstöd talade Mikael Hoffmann, chef för Nätverket för läkemedelsepidemiologi (NEPI). Beslutstöd kan vara utformade så att det blir svårt att göra fel risken är alltför många varningar eller så att det är lätt att göra rätt kan inge falsk trygghet. Hoffmann hävdade att beslutstöd i sluten vård var viktigare än i öppen. Vidare konstaterade han att Läkemedelsverket visserligen har ansvar för barn och läkemedel i Den Nationella läkemedelsstrategin, men kan per när det gäller barn. Liksom Lindemalm framhöll han behovet av en kunskapsbank om barn och läkemedel och beklagade att Vinnova sagt nej till medel för uppbyggnad av ett sådant. På mentometerfrågan Vem som skall ha huvudansvaret för kvalitetssäkring av ett nationellt IT-baserat förskrivarstöd svarade majoriteten (73 procent) staten., verksamhetschef vid intensivvårdsavdelningen för nyfödda vid Akademiska sjukhuset, pekade på skillnader inom läkemedelsbehandling, mellan olika barnsjukhus/- avdelningar. En strävan är därför att samla olika erfarenheter i ett kunskapsmoln, som alla aktörer kan få del av. Han avslutade sitt inlägg med att ställa frågan vem som skall förvalta detta moln: professionen, huvudmännen (landstingen) eller en myndighet? Piller, pannkakor och pasta Pernilla Båtsby i mat för att få barn att ta dem. Mest framgångsrikt är dock att försöka avleda barns uppmärksamhet vid medicineringstillfället. Hon hänvisade också till den tidigare under dagen annonserade temadagen den 28 maj med titeln Läkemedelsformuleringar och barn om beredningar, kinetik, myndighetskrav och administrering se www.lakemedelsakademin.se., apotekare i barnläkemedelsgruppen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, förläste om Säkra läkemedel till barn. I läkemedelskedjan är förskrivning och iordningsställande de svagaste länkarna och således värda mest 7

uppmärksamhet. Nydert förordade i sammanhanget större användning av extempore-läkemedel. Bland praktiska möjligheter att åstadkomma ökad säkerhet nämndes krav vid upphandling av läkemedel, exempelvis att utesluta look-a-likes utseendemässigt liknande produkter samt avskild förvaring för högriskläkemedel. De senare åtgärder för att förbättra säkerheten avser barnkrav i e-journalsystem, vettig licenshantering och mer TID. När kunskapsmoln, kompletterade Per med att tipsa om Institute for Safe Medication Practices, www.ismp.org. Han gjorde också reklam för ett kommande möte kring barn och läkemedel med Scandinavian Pediatric Pharmacist Group den 2-3 maj i Kristianstad, www.sppg.net. I sin sammanfattning av dagen påpekade Gisela Dahlquist de kunskapsbrister, som alltjämt gäller inom området barn och läkemedel samt de svaga incitament, som industrin har för att utveckla barnläkemedel Hon framhöll och Gisela Dahlquist. att det är oetiskt att inte forska på barn men det är också oetiskt att forska på barn i onödan. Forskning med barn måste innebära minimal risk. Ett alternativ till kliniska prövningar, som nog kan användas oftare är registeruppföljningar. Svaret på riksdagens inledande mentometerfrågan Vilken åtgärd som är mest angelägen för att förbättra läkemedelsbehandlingen av barn, förändrades under dagen. I början av denna ansåg nästan 60 procent att forskning kring barn och läkemedel var mest angelägen. I slutet av dagen hade denna siffra nästan 8