Allmänläkarens roll för patienter med prostatacancer Utdrag ur Södra sjukvårdsregionens vårdprogram för prostatacancer år 2008. Vårdprogrammet kan i sin helhet hämtas via www.ocsyd.se eller beställas från Onkologiskt centrum, Universitetssjukhuset i Lund. Allmänläkare möter prostatacancerpatienter i alla skeden av sjukdomen, men är själva främst aktiva i samband med diagnostik, uppföljning vid stillsam sjukdom och i sen palliativ fas. Palliativ vård vid prostatacancer i sent skede skiljer sig inte påtagligt från annan palliativ cancervård och vi hänvisar till Södra sjukvårdsregionens vårdprogram om palliativ vård. Indikationer för utredning Hos män över 40 års ålder ska prostatakörteln palperas och blodprov tas för Hb, kreatinin (eller cystatin C) och PSA vid följande symtom och fynd: - Palpatorisk misstanke på prostatacancer - Progredierande skelettsmärtor - Skelettmetastaser utan känd primärtumör - Allmänna cancersymtom som trötthet, aptitlöshet, etc - Makroskopisk hematuri (ska alltid föranleda remiss till urolog) - Hematospermi (ska även utredas för infektion) Lätta till måttliga vattenkastningsbesvär som utvecklats under mer än två år inger i sig inte misstanke på prostatacancer. I detta vårdprogram rekommenderas prostatapalpation och analys av s-kreatinin för samtliga män som söker för vattenkastningsbesvär och i följande grupper även analys av PSA: - Vid vattenkastningsbesvär som ökat påtagligt under de senaste två åren - Före behandling av benign prostatahyperplasi Vid lätta vattenkastningsbesvär, för vilka behandling inte anses indicerad, kan PSA-test övervägas om kurativt syftande behandling av en eventuellt diagnostiserad prostatacancer skulle kunna bli aktuell. I praktiken innebär detta män med mer än 10-15 års förväntad kvarvarande livslängd. I dessa fall bör patienten erbjudas samma information som inför hälsokontroll med PSA (se nedan). PSA ska inte tas i samband med urinvägsinfektion, se nedan om felkällor för PSA. Handläggning av män med ärftligt förhöjd risk för prostatacancer Följande högriskgrupp kan föreslås remiss till urolog för diskussion om regelbunden uppföljning: män mellan omkring 40 och 70 års ålder med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten (två bröder; far + bror, farbror eller farfar; bror + morbror eller morfar), varav någon diagnostiserats före 75 års ålder. Om man vid en första undersökning finner ett normalt palpationsfynd och PSA < 1 µg/l räcker därefter analys av PSA vartannat år i primärvård, medan årliga kontroller med PSA och palpation vid urologmottagning rekommenderas i övriga fall. Kontrollerna avslutas när förväntad kvarvarande livstid bedöms vara kortare än tio år. 1
Hälsokontroll avseende prostatacancer För män som efterfrågar riktad hälsokontroll av prostatakörteln för att påvisa/utesluta prostatacancer eller som efterfrågar enbart PSA-testning gäller följande: - Män under 40 år upplyses om att prostatacancer är extremt sällsynt i deras ålder och att riktad hälsokontroll därför inte är motiverad. Undantag är män med hereditet för prostatacancer som diagnostiserats före 45 års ålder - Män med förväntad kvarvarande livstid under 10 år ska upplysas om att deras risk för att ha en på sikt livshotande prostatacancer som samtidigt är botbar är minimal, samtidigt som risken för överdiagnostik av betydelselös prostatacancer är stor. Dessa män ska starkt avrådas från riktad hälsokontroll av prostatakörteln. - Män över 40 år med mer än 10 års förväntad kvarvarande livstid ska erbjudas skriftlig information om fördelar, nackdelar och möjliga konsekvenser av hälsokontroller, i första hand med Socialstyrelsens broschyr om PSA-testning. Denna ska finnas tillgänglig hos alla allmänläkare, men kan också laddas ner via www.socialstyrelsen.se. Informationen ska kompletteras med en konsultation för individuell värdering av för- och nackdelar med hälsokontroll. - De män som därefter önskar riktad hälsokontroll ska erbjudas både PSA-testning och prostatapalpation. Uppföljande PSA-testning kan föreslås vart tredje år vid PSA < 1 µg/l, vartannat år vid PSA 1-2 µg/l och årligen vid PSA 2-3 µg/l. För handläggning vid PSA > 3 µg/l var god se avsnittet om diagnostik. - PSA-testning ska inte under några omständigheter genomföras hos symtomfria män som inte tagit del av innehållet i Socialstyrelsens informationsskrift. Indikationer för remiss till urolog med frågeställning prostatacancer - Malignitetsmisstänkt palpationsfynd, oavsett PSA-värde - PSA över åtgärdsgränsen (se nedan) Remissen ska omfatta anamnes med tidigare och nuvarande sjukdomar, eventuella symtom och aktuell medicinering samt bedömning av prostatapalpation. Patienten ska informeras om att remissen skickas på grund av misstanke på prostatacancer. Är orsaken till remiss enbart ett PSA-värde mellan 3 och 20 µg/l, ska patienten också informeras om att det ofta är andra orsaker än prostatacancer som ger PSA-värde i den aktuella nivån och att det kommer att dröja mer än en månad tills han blir bedömd av specialist, eftersom det är viktigt att ytterligare ett PSA-prov tas flera veckor efter det första. Vid skelettsymtom beställs skelettscint med svarskopia till urologmottagningen. 2
Åtgärdsgränser för PSA Nedanstående gränser gäller enbart vid benignt palpationsfynd. Malignitetsmisstänkt palpationsfynd ska alltid bedömas av urolog. I regel bör patienter med PSA-värden över åtgärdsgränsen rekommenderas biospering, men individuella faktorer kan göra att man avstår från detta (t ex stor benign hyperplasi vid TRUL tillsammans med högt f/tpsa, eller annan svår sjukdom). Detta ska i så fall motiveras och dokumenteras i journalen. Eftersom det finns ett antal felkällor vid bedömning av PSA ska alltid två prov värderas före biopsi och innan behandling påbörjas. Vid värden nära åtgärdsgränsen bör det förlöpa minst en månad mellan proven om det inte finns klinisk malignitetsmisstanke. Män < 50 år med PSA > 2 µg/l remitteras till urolog Män 50 60 år med PSA > 3 µg/l remitteras till urolog För män > 60 år med PSA 3-10 µg/l tas kvoten f/tpsa med i bedömningen: PSA > 3 µg/l vid normalstor prostatakörtel och/eller prostatacancer hos far eller bror: Remiss till urolog PSA 3-10 µg/l och palpationsfynd som vid benign hyperplasi hos män utan hereditet för prostatacancer: Kvot f/tpsa < 0,18: Remiss till urolog Kvot f/tpsa > 0,18: PSA följs halvårsvis. Om PSA stiger med > 0,75 µg/l per år eller till totalt > 10 µg/l, samt om kvoten sjunker < 0,18: remiss till urolog Om kurativt syftande behandling inte är aktuell (förväntad kvarvarande livstid < 10 år) kan PSA, oberoende av kvoten, följas halvårsvis under två år utan remiss till urolog. Om PSA då inte ökat mer än 50 procent kan uppföljningen avslutas. PSA > 10 µg/l: Remiss till urolog. Vid kraftigt förstorad, palpatoriskt benign prostata och f/tpsa > 0,18 hos besvärsfria män för vilka kurativt syftande behandling inte skulle bli aktuell, kan man avstå från remiss till urolog upp till PSA 20 µg/l. Patienterna följs då halvårsvis under två år och remitteras om PSA ökar med mer än 50 procent, annars kan uppföljningen avslutas. Behandling med 5-alfa-reduktashämmare (Avodart/dutasterid och Proscar/finasterid) sänker PSA-värdet till hälften inom ett halvår vid godartad prostataförstoring. För patienter som tar 5-alfareduktashämmare får alltså åtgärdsgränserna ovan halveras. Om PSA-värdet inte minskar till hälften av ursprungsvärdet, eller om det stiger under pågående behandling med 5-alfareduktashämmare, är risken stor för samtidig prostatacancer och patienten ska remitteras till urolog [4, 5]. 3
Felkällor vid bedömning av PSA-värden Mätmetod: I Södra regionen används Roche, utom i Malmö (Beckman) och Växjö (Bayer) Metoderna avviker omkring 10 procent från varandra, varför det är viktigt att följa enskilda patienter med samma metod. Metodens mätfel: Omkring 5-10 procent. Intraindividuell variation: Mäts PSA hos en individ utan prostatasjukdom vid olika tidpunkter med några veckors intervall varierar värdet med upp till 15 procent. Provhantering: Snabb centrifugering och nedkylning är av stor vikt för att minimera felkällor, särskilt för f/tpsa som blir lägre om provet får stå ocentrifugerat i rumstemperatur mer än tre timmar. Ett centrifugerat serumprov är stabilt 4 timmar i rumstemperatur och 24 timmar i kyl, medan centrifugerat plasmaprov är stabilt 8 timmar i rumstemperatur och 3 dygn i kyl. Inom denna tidsrymd ska provet frysförvaras om det inte analyserats. Urinvägsinfektion hos män engagerar vanligen prostatakörteln och kan ge mycket kraftigt förhöjda värden med en låg PSA-kvot. Det kan ta många månader innan PSA normaliseras efter infektion. PSA ska därför inte analyseras i anslutning till urinvägsinfektion om det inte finns en klinisk misstanke på prostatacancer. Om PSA ändå tagits vid akut infektion och palpationsfyndet är benignt kan man ta om PSA en månad efter avslutad behandling. Är då värdet klart lägre kan man fortsätta att följa PSA varannan månad tills det antingen normaliserats eller planat ut på en nivå över åtgärdsgränsen. I det senare fallet ska patienten remitteras till urolog. Akut urinretention ger ökat PSA-värde och man bör avvakta en vecka före provtagning. Kronisk njursvikt ger falskt höga PSA-kvoter och kvoten kan därför inte värderas i denna patientgrupp. Rektalpalpation ger inte någon kliniskt signifikant påverkan av PSA-värdet. 4
Uppföljning av allmänläkare Patienter med prostatacancer som med eller utan behandling följts en tid vid urologisk enhet och bedömts ha en sjukdom som inte kommer att ge symtom eller kräva ändrad behandling på flera år kan följas av allmänläkare. Särskilt för patienter som bort långt från urologisk enhet eller redan kontrolleras regelbundet av allmänläkare för någon annan sjukdom, är det rationellt med uppföljning av allmänläkare. Aktuella patienter är de utan fjärrmetastaser som är obehandlade och först vid progress planeras få hormonell behandling, eller som har stabil remission under hormonell behandling. I remissen till allmänläkaren ska framgå sjukdomsstadium, tidigare givna behandlingar, aktuellt palpationsfynd, blodprovsvärden och aktuell behandling, liksom tydliga riktlinjer för framtida kontroller och vilka förändringar som ska föranleda återremiss till urologenheten. Kontrollernas utformning: - Intervall: Vanligen 6 månader - Anamnes: miktionsbesvär, skelettsmärtor, eventuella biverkningar av behandling. - Bedöm risk för osteoporos av kastrationsbehandling (se detta avsnitt). - Blodprov: PSA, Hb och kreatinin (eller cystatin C), eventuellt ALP. För patienter med peroralt antiandrogen även ALAT pga risk för levertoxicitet. Indikation för återremiss eller diskussion med urolog: - Obehandlade patienter: PSA > 50 µg/l, dubbleringstakt av PSA under 1 år, stigande kreatinin, symtom som kan vara orsakade av cancersjukdomen - Patienter med hormonbehandling: PSA avspeglar inte lika väl sjukdomsaktiviteten som vid obehandlad sjukdom. Man får således vara uppmärksam på skelettsymtom även vid låga PSA-värden, särskilt vid lågt differentierade tumörer. Vid stigande PSA eller kreatinin samt vid sjunkande Hb bör urolog kontaktas, liksom vid symtom. Patienter med PSA över åtgärdsgränsen som inte påvisats ha prostatacancer återremitteras vanligen till den läkare som ordinerat PSA-provet. I remissen ska tydligt framgå provtagningsintervall, PSA-värden som ska föranleda ny remiss till urolog, samt hur länge uppföljningen ska pågå. Prostatapalpation behöver inte utföras om patienten inte har symtom från nedre urinvägar. 5