Ett omfattande skydd för dig som är ung.

Relevanta dokument
En livförsäkring tecknar du inte i första hand för din egen skull utan för dina närmaste.

En livförsäkring tecknar du inte i första hand för din egen skull utan för dina närmaste.

Ett omfattande skydd för dig som är ung.

Minskar inkomstbortfallet om du blir sjukskriven länge.

Studentförsäkring Leva 2019

Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag

Ansökan gruppförsäkring för Sveriges Åkeriföretag

Ansökan gruppförsäkring

Ansökan Medlemsförsäkring

Sjukvårdsförsäkring 2018

Smådjursförsäkring 2019

Smådjursförsäkring 2018

Frivillig gruppförsäkring

Frivillig gruppförsäkring

Frivillig Gruppförsäkring

Frivillig gruppförsäkring

Frivillig gruppförsäkring

Frivillig gruppförsäkring

Ansökan personförsäkring

Ansökan medlemsförsäkring

Ansökan medlemsförsäkring

Frivillig Gruppförsäkring

Även någon med nio liv kan behöva en veterinär.

Ansökan till gruppförsäkring i Bliwa 2018 Gruppmedlem

Även någon med nio liv kan behöva en veterinär.

Medlemsförsäkring för dig i Vision

Personer som kan medförsäkras. Make/maka, sambo. Premie kr/mån

Personer som kan medförsäkras. Make/maka, sambo. Premie kr/mån

Personer som kan medförsäkras. Make/maka, sambo. Premie kr/mån

Medlemsolycksfall-Fritid

Försäkringsbesked GS Facket för skogs-, trä- och grafisk bransch.

Försäkringsbesked Byggnads

Personer som kan medförsäkras. Make/maka, sambo

Försäkringsbesked Svenska Elektrikerförbundet

Personer som kan medförsäkras. Make/maka, sambo. Premie kr/mån

Försäkringsbesked Livsmedelsarbetareförbundet

Personer som kan medförsäkras. Make/maka, sambo. Premie kr/mån

Personer som kan medförsäkras. Make/maka, sambo. Premie kr/mån

Produktbeskrivning Medlemsbarn 2017

För dig som är 60+ Sjukdom 60+ Olycksfall januari 2010

Försäkringsbesked Industrifacket Metall

MEDLEMSFÖRSÄKRING. För dig i Brandmännens Riksförbund

Medlemsförsäkring för dig i SULF

medlemsförsäkring för dig som är medlem i Polisförbundet Gäller fr o m 1 april 2014 Teckna försäkring idag!

Varför så många frågor?

Fortsättningsförsäkring för tidigare medlem i Vision

Välkommen till en presentation av Volvopersonvagnars Gruppförsäkring

En försäkring för olika händelser i livet

Medlemsförsäkring för dig i Unionen

Fortsättningsförsäkring för tidigare medlem i Unionen

Medlemsförsäkring. för dig i Sveriges Åkeriföretag

Varför så många frågor?

Medlemsförsäkring. för dig i Brandmännens Riksförbund. Gäller från 1 jan 2016 Avtal 40802

Frivillig Gruppförsäkring

MEDLEMSFÖRSÄKRING FÖR DIG SOM ÄR MEDLEM I POLISFÖRBUNDET. Gäller fr o m 1 april En försäkring som gäller hela livet. Teckna försäkring idag!

Frivillig Gruppförsäkring

Försäkringsbesked Svenska Elektrikerförbundet

Sjukvårdsförsäkring egenföretagare

Förköpsinformation. Hur du ansluts till försäkringarna. Om försäkringarna

Hundförsäkring Försäkringen för din bästa vän. Fördelar med försäkringen: Vi kan försäkringar, sparande och pension

Hundförsäkring Försäkringen för din bästa vän. Fördelar med försäkringen: Vi kan försäkringar, sparande och pension

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make/maka/sambo)

Ansökan personförsäkring

Förköpsinformation. Hur du ansluts till försäkringarna. Om försäkringarna

Sjuk- och efterlevandeförsäkring

Viktigt att veta. Livförsäkring. forenadeliv.se/sulf

INFORMATION SKOOG BROKERS KLIENTFÖRSÄKRINGAR

Till medlemmar i Travtränarnas Riksförbund

Förköpsinformation. Hur du ansluts till försäkringarna. Om försäkringarna

medlemsförsäkring för dig som är medlem i Polisförbundet Gäller fr o m 1 april 2011 En försäkring som gäller hela livet. Teckna försäkring idag!

Till medlemmar i Travtränarnas Riksförbund

Medlemsförsäkring. Pappers

Hälsodeklaration YoungLiving More Health

Medlemsförsäkringar Yrkesverksam- och egenföretagarmedlem

Omfattande skydd till bra pris

Byggnads Medlemsförsäkringar

Försäkringsbesked. Olycksfallsförsäkring. som ingår i medlemsavgiften till din klubb, ansluten till Svenska Seglarförbundet

Ansökan Gruppförsäkring Förmedlarkod Försäkringsrådgivarna

TRYGG BRANDMAN. Sjuk- och diagnosförsäkring

Läs detta innan du fyller i din hälsodeklaration!

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo)

Åkarnas gruppförsäkring

Ändring av återbetalningsskydd

Ansökan personförsäkring. 1. Personer Uppgifter om dig och den person du vill medförsäkra (make, maka, sambo)

Ansökan Olycksfall Plus med sjukförsäkring

Kollektiv olycksfallsförsäkring och Livförsäkring

Sensor Personförsäkring

Hälsodeklaration Sjuk- och Olycksfall barn

Liv & Hälsa FÖRSÄKRING

Efternamn, förnamn make/registrerad partner/sambo = medförsäkrad (MF) Försäkringsbelopp. Månadslön

medlemsförsäkring för dig som är medlem i Polisförbundet Gäller fr o m 1 april 2015 Teckna försäkring idag!

Försäkringsbesked. Olycksfallsförsäkring ingår i medlemsavgiften i din båtklubb, ansluten till Svenska båtunionen

Förköpsinformation. Hur du ansluts till försäkringarna. Om försäkringarna

Anmälan avseende verksamhetsförsäkring för redovisningsföretag

Personförsäkring Företag

Försäkring för händelser i livet

Mekonomen BilLivetförsäkring. Villkorssammanfattning Personförsäkring Liv och Hälsa

Varför behöver vi veta så mycket om ditt barns hälsa?

ANSÖKAN GRUPPFÖRSÄKRING

Transkript:

Försäkringar, sparande och pension för Sveriges lärare Gustav, lärarstudent Innehåller förköpsinformation Ungdomspaket 2019 Ett omfattande skydd för dig som är ung. Hos oss är du ung lite längre. Med vårt speciella ungdomspaket kan du som är under 32 år skaffa en stor trygghet till en liten kostnad. Ungdomspaketet består av våra ordinarie olycksfalls-, sjuk- och livförsäkringar i ett rabatterat paket. Fördelar med försäkringen: 46 kr/mån för 3 försäkringar Rabatt till 32 år Du kan försäkra sambo eller make/maka

Vad innehåller försäkringen? Olycksfallsförsäkring Ersättning för kostnader Olycksfallsersättning Akutersättning Sjukhusvistelse och korttidsboende Rehabilitering vid olycksfallsskada Tandskador Övriga kostnader 700 kr vid läkarvård. Vid fortsatt läkarvård efter 12 månader utbetalas upp till 1 000 kr per år i upp till 5 år. För olycksfall som kräver läkarvård utbetalas: 700 kr efter minst 8 dagars akut sjuktid i en följd, 700 kr efter ytterligare minst 7 dagar, totalt minst 15 dagar, 700 kr efter ytterligare minst 15 dagar, totalt minst 30 dagar, 33 kr per dag från och med dag 31 i högst 150 dagar. 200 kr/dag i max 180 dagar inom 5 år vid inskrivning på sjukhus eller rehabklinik över natt. 100 kr/dag vid inskrivning på korttidsboende som kommunen godkänt. 1 000 kr vid medicinsk rehabilitering utanför offentlig vård. Nödvändiga kostnader inom 5 år. Tugg- och bitskador ersätts dock inte. För olycksfall som kräver läkarvård lämnas ersättning under akut sjuktid (behandlings- och läkningstid) för nödvändiga merkostnader för; hemhjälp, fotvård och hårvård, skadade glasögon, skadad hörapparat, skadade kläder, specialkläder för viss verksamhet dock högst 10 000 kr under försäkringens giltighetstid, högst två skadade ringar av ädelmetall eller titan med högst 3 000 kr samt andra nödvändiga kostnader med högst 5 000 kr. Övriga ersättningar Kroppsskadeersättning Invaliditetsbelopp Ärr Hjälpmedel vid bestående ögonskada Handikappfordon Kristerapi Medför olycksfallsskadan läkarvård och minst åtta dagar akut sjuktid (behandlings- och läkningstid) inom 5 år utbetalas: 1 000 kronor sårskada eller blödning i vävnad i finger/fingrar eller tå/tår, senskada eller ledbandsskada i finger/fingrar eller tå/tår, smitta som en följd av insektsstick/insektsbett 2 000 kronor sårskada eller blödning i vävnad på andra kroppsdelar än ovanstående, senskada eller ledbandsskada i andra leder än ovanstående, öronskada, ögonskada, 1 500 kronor vid benbrott (fraktur) i finger/fingrar eller tå/tår, 3 000 kronor vid benbrott i andra skelettdelar än ovanstående, 2 000 kronor vid brännskada från grad 2, under 1 procent av kroppsytan, kylskada, 4 000 kronor vid brännskada från grad 2, 1-25 procent av kroppsytan, 6 000 kronor vid brännskada från grad 2, 26-50 procent av kroppsytan, 12 000 kronor vid brännskada från grad 2, 51-75 procent av kroppsytan, 18 000 kronor vid brännskada från grad 2, 76-100 procent av kroppsytan, 3 000 kronor vid amputation av finger/fingrar eller tå/tår, 5 000 kronor vid amputationer av andra kroppsdelar än ovanstående, 2 000 kronor vid lätt skallskada, till exempel hjärnskakning (commotio cerebri), tinnitus, 12 000 kronor vid svårare skallskada, till exempel inre blödning, 18 000 kronor vid förlamning av nedre kroppshalva (paraplegi), 25 000 kronor vid förlamning av alla extremiteter (tetraplegi). Ersättning lämnas för samma olycksfallsskada med flera kroppsskador med högst 20 000 kr. Därutöver kan ersättning lämnas vid förlamning. Försäkringsbeloppet är 1 000 000 kr 1 vid medicinsk invaliditet. Från 8 procent medicinsk invaliditet höjs ersättningen med ett tilläggsbelopp. Högsta ersättning är 200 procent av försäkringsbeloppet, dvs 2 000 000 kr. Ersättning beräknas enligt tabell. Bagatellartade ärr ersätts inte. Vid bestående ögonskada lämnas ersättning för nödvändiga glasögon eller linser med upp till 7 000 kr inom 3 år. Bidrag lämnas med upp till 40 000 kr. Upp till 10 psykologkonsultationer vid ersättningsberättigande olycksfallsskada, nära anhörigs (make, registrerad partner, sambo, den försäkrades barn) död, överfall, hot, rån, våldtäkt eller våld i hemmet som du tillfogats av familjemedlem eller annan. Ersättning lämnas även för tolk samt för resor till och från behandling. Alla ersättningar är skattefria. 1) Från fyllda 55 år minskas försäkringsbeloppet med fem procentenheter för varje år till 65 år. Därefter sker ingen ytterligare minskning.

Sjukförsäkring Månadsersättning Omställningskapital Diagnosförsäkring Begravningshjälp Månad 4 12, max 1 600 kr/mån. Från månad 13 max 2 700 kr/mån. Månadsersättning utbetalas i längst 36 månader. Karens: 90 dagar. Max 300 000 kr. Utbetalas då du varit helt arbetsoförmögen i 36 månader inom en sammanhängande period av 42 månader eller beviljats hel sjukersättning före fyllda 59 år. Avtrappning: Omställnings kapitalet minskar med 4 procentenheter per år fr.o.m. 40 år t.o.m. 58 år och upphör vid 59 år. 75 000 kr utbetalas om du under försäkringstiden diagnostiseras med någon av följande diagnoser; cancer, hjärtinfarkt, stroke, Motorneuronsyndrom, MS, Parkinsons sjukdom, kvar stående men av hjärnhinneinflammation (meningit), Neuroborrelios, kvarstående men av TBE, operation av hjärtats kranskärl, operation av förträngning eller aneurysm i aorta, operation av hjärtklaff, upphörande av njurfunktion, organ transplantation, HIV/AIDS från blodtransfusion eller behandling, dövhet, förlust av hand, arm, fot eller ben, blindhet, förlorad talförmåga eller förlamning. 20 000 kr utbetalas till dödsboet om du avlider före 59 års ålder. Livförsäkring Dödsfallskapital Max 3 000 000 kr. Beloppet avtrappas med 10 procentenheter per år fr.o.m. 60 t.o.m. 64 års ålder. Därefter kvarstår hälften av det ursprungliga dödsfallskapitalet t.o.m. det kalenderåret då du fyller 68 år. Har du barn under 20 år minskar inte beloppet. Barnskydd: Ingår i medlems men ej medförsäkrads livförsäkring Barns arbetsoförmåga 400 000 kr. Utbetalas om barnet på grund av sjukdom eller olycksfall som visar sig under försäkringstiden blir arbetsoförmöget till minst hälften före 20 års ålder. Barnet ska efter fyllda 20 år ha varit oavbrutet arbetsoförmöget till minst hälften i minst 2 år och arbetsoförmågan ska ha bedömts som bestående. Barns dödsfall 35 000 kr. Utbetalas till gruppmedlem om barn avlider före 20 års ålder. Alla ersättningar är skattefria. *Från fyllda 60 år minskas försäkringsbeloppet med tio procentenheter för varje år till 64 år. Därefter sker ingen ytterligare minskning. Förmånstagarförordnande Livförsäkringens dödsfallsersättning utbetalas till förmånstagaren. Om du inte angivit annat utbetalas ersättningen enligt ett generellt förmånstagarförordnande. Ersättningen betalas då ut i följande ordning: 1. Make, registrerad partner eller sambo 2. Arvingar Du kan även välja någon annan som förmånstagare. Då skriver du ett särskilt förmånstagarförordnande. Blankett kan du beställa från oss eller ladda ner från vår webbplats. Vem kan teckna försäkringen? Ungdomspaketet kan tecknas till och med 31 års ålder. Du kan försäkra make/maka eller sambo. Eftersom det ingår en sjukförsäkring och en livförsäkring behöver du svara på ett antal frågor om din hälsa. Frågorna hittar du på anmälningsblanketten. Så länge gäller försäkringen Rabatten gäller till och med månaden innan du fyller 32 år, men försäkringarna gäller fram till respektive försäkrings slutålder. Olycksfallsförsäkringen och livförsäkringen gäller till och med det år du fyller 68 år. Sjuk försäkringens månadsersättning och diagnosförsäkring gäller till och med månaden innan du fyller 66 år. Sjukförsäkringens omställnings kapital och begravningshjälp gäller till och med månaden du fyller 59 år. Så mycket kostar försäkringen Månadspremie: 46 kr/mån Så här mycket kostar Ungdomspaketet om du väljer ett högre livförsäkringsbelopp: Livförsäkring 1 000 000 Livförsäkring 1 500 000 Livförsäkring 2 000 000 Livförsäkring 2 500 000 Livförsäkring 3 000 000 53 kr/mån 61 kr/mån 68 kr/mån 76 kr/mån 83 kr/mån

Du kan teckna försäkringen direkt på webben! Caroline och Gustav, lärarstudenter Viktigt att veta Ersättningstiden för sjukförsäkringens månatliga ersättning kan begränsas om du inom två år från det att försäkringen tecknats insjuknar i samma sjukdom som tidigare gjort dig arbetso förmögen i minst 30 dagar i följd. För att ha rätt till omställningskapitalet ska du ha insjuknat före 55 år eller beviljats hel sjukersättning före fyllda 58 år. Du kan inte få ersättning från diagnosförsäkringen för en diagnos som du tidigare haft eller för senkomplikationer av en sjukdom som diagnostiserats före du tecknade försäkringen. Vill du höja livförsäkringens dödsfallskapital behöver du fylla i en hälsodeklaration. Villkor Fullständiga villkor hittar du i Villkor Personförsäkringar som kan laddas ner från vår webbplats. Dessa villkor används vid all skadereglering. Försäkringspremien aviseras tillsammans med medlemsavgiften till ditt förbund. Betalningssättet är också detsamma som du har valt för medlemsavgiften. Ångerrätt och uppsägning Du har 30 dagars ångerrätt räknat från den dag du får hem försäkringsbeskedet. För att utnyttja ångerrätten kontaktar du oss på telefon 0771-21 09 09. Du kan när som helst säga upp en försäkring via telefon, brev eller e-post. Försäkringen avslutas då från den sista dagen i innevarande månad. Om Lärarförsäkringar Lärarförsäkringar är inget försäkringsbolag utan en försäkringsförmedlare. Vi ägs av Lärar för bundet och Lärarnas Riksförbund och upphandlar och tillhandahåller försäkringar för dig som är medlem. Dessutom erbjuder vi pensions- och sparanderådgivning samt planering av pensions uttag som en del av din medlemsservice. Lärarförsäkringar är registrerade hos Bolagsverket, står under Finansinspektionens tillsyn och förmedlar idag försäkringar upphandlade via Folksam, Trygg-Hansa och Sveland Djur för säkringar. Vi tar hand om all administration kring försäkringarna förutom skadereglering och riskbedömning som sköts av försäkringsgivarna. Vår verksamhet finansieras inte genom din medlemsavgift utan genom provision eller förmedlingsersättning från försäkringsbolagen för att vi tar hand om rådgivning, försäljning, administration och personlig service. Alla våra anställda har fast lön och ingen individuell provision eller bonus. Lärarförsäkringars verksamhet är inte vinstdrivande utan eventuell vinst används för att förbättra servicen och erbjudandena till dig och övriga medlemmar. Mer information hittar du på lararforsakringar.se/om-oss. Behandling av personuppgifter Din personliga integritet är viktig för oss. Vi vill att du ska känna dig trygg med hur vi hanterar de personuppgifter som vi behöver för att kunna erbjuda och tillhandahålla försäkringar och pensionstjänster som en del av din medlemsservice. Personuppgifterna behandlas i huvudsak för att vi ska kunna fullgöra våra åtaganden enligt avtal mellan oss, förbunden och försäkringsgivarna. Vi kan även behöva hantera uppgifterna för att fullgöra en rättslig förpliktelse, för att fastställa, göra gällande eller försvara ett rättsligt anspråk eller när vi har ett berättigat intresse av, eller samtycke för, att hantera dina uppgifter. Vi behandlar till exempel uppgifter som namn, personnummer, adress, hälsoinformation, medförsäkrad och annan relevant information. De grundläggande personuppgifterna har vi fått från ditt fackförbund för att kunna tillhandahålla de försäkringar och tjänster som du har tillgång till som medlem. Utöver det samlar vi i vissa fall in kompletterande uppgifter som behövs för att teckna en specifik försäkring. Dina personuppgifter sparas så länge vi behöver dem för det ändamål som de samlats in för. Därefter raderar vi uppgifterna. Vi lämnar personuppgifter till de försäkringsgivare som vi samarbetar med, idag Folksam, Trygg-Hansa och Sveland Djurförsäkring, för att de bland annat ska kunna hjälpa oss att reglera skador och göra riskbedömningar. För att kunna fullfölja vårt uppdrag så kan vi också behöva överföra dina personuppgifter till bolag som vi samarbetar med för IT, telefoni, e-postkommunikation, postala utskick och kundundersökningar. Vi har då avtal som reglerar bolagets ansvar för behandlingen av personuppgifterna. Om vi har en leverantör eller affärspartner i ett land utanför EU/EES kan dina personuppgifter överföras till ett land som inte har motsvarande skyddsnivå för personuppgifter. Vi vidtar då lämpliga åtgärder för att skydda dina personuppgifter, till exempel genom avtal med mottagaren för att säkerställa en korrekt behandling av dina personuppgifter. Du har rätt att få veta vilka personuppgifter som vi behandlar, hur de används och att få ett registerutdrag med dessa uppgifter. Du har också rätt att få dina personuppgifter raderade eller rättade om de är felaktiga. Du kan även begära att hanteringen begränsas eller invända mot hanteringen av uppgifterna, samt begära att få de uppgifter du själv har lämnat till oss överförda i elektronisk form. Om du har frågor eller synpunkter kring behandlingen av dina personuppgifter kan du vända dig till vår kundservice på 0771-21 09 09. Du kan också vända dig till Lärarförsäkringars dataskyddsombud på dataskyddsombud@lararforsakringar.se. Om du har klagomål kring behandlingen av dina personuppgifter kan du även vända dig till Datainspektionen. Läs mer om Lärarförsäkringars hantering av dina personuppgifter och dina rättigheter på lararforsakringar.se/gdpr. Mina sidor Logga in på lararforsakringar.se för att se vilka försäkringar du har och hur de gäller. Har du frågor, kontakta oss! Lärarförsäkringar Box 5097, 102 42 Stockholm 0771-21 09 09 www.lararforsakringar.se

Anmälningsblankett Ungdomspaket 2019 Det är viktigt att du fyller i alla uppgifter. Skicka blanketten till: Frisvar, Svenska Lärarförsäkringar AB, Kund nr 20344512, 110 05 Stockholm Jag vill teckna Ungdomspaket för mig som medlem. Jag vill även teckna Ungdomspaket för medförsäkrad. Medlems namn Medlems personnummer Medförsäkrads namn Medförsäkrads personnummer Adress Postadress Medlems e-post Medlems tel.nr dagtid (arbete, bostad el mobil) Viktig information Försäkringen träder i kraft när Svenska Lärarförsäkringar AB har fått in anmälan under förutsättning att hälsodeklarationen godkänns av försäkringsgivaren. Försäkringspremien aviseras tillsammans med medlemsavgiften till ditt förbund. Betalningssättet är också detsamma som du har valt för medlemsavgiften. Hälsodeklaration Medlem Medförsäkrad Är du fullt arbetsför? För att anses som fullt arbetsför ska du kunna fullgöra ditt vanliga arbete utan inskränkningar. Fullt arbetsför är inte den som tar emot eller har rätt till ersättning som har samband med egen sjukdom, olycksfall och/eller funktionshinder eller har vilande sådan ersättning. Du måste vara fullt arbetsför för att teckna sjukförsäkringen. Du som för närvarande inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkringen när du åter är fullt arbetsför. Ja Nej Ja Nej Har du tidigare lämnat en hälsodeklaration när du har ansökt om en försäkring hos Lärarförsäkringar? Röker du? Ange längd: Ange vikt: Yrke medlem: Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej cm kg cm kg Yrke medförsäkrad: Lämnade uppgifter bekräftas genom underskrift på nästa sida. fortsättning på nästa sida

fortsättning hälsodeklaration Har du anlitat vårdgivare* under de senaste tre åren på grund av: *Fått recept, sjukskrivits, vårdats, behandlats, kontrollerats eller undersökts på sjukhus, vårdcentral, behandlingshem eller annan vårdinrättning, eller i övrigt kontaktat läkare eller t ex sjuksköterska, sjukgymnast/fysioterapeut, kiropraktor, naprapat, psykolog. Medlem Medförsäkrad 1. allergi, astma eller annan lungsjukdom? Ja Nej Ja Nej 2. hudbesvär/sjukdom, eksem? Ja Nej Ja Nej 3. sköldkörtelbesvär/struma eller annan ämnesomsättningsrubbning? Ja Nej Ja Nej 4. ögonbesvär/sjukdom? Ja Nej Ja Nej 5. öronbesvär/sjukdom, tinnitus, hörselnedsättning? Ja Nej Ja Nej 6. besvär/sjukdom i rygg, nacke, axlar, skuldror, armar, höfter, ben, knän, fötter och/eller händer? Ja Nej Ja Nej 7. besvär/sjukdom i muskler och/eller leder? Ja Nej Ja Nej 8. psykiska besvär/sjukdom, sömnlöshet, stress, utbrändhet, krisreaktion, utmattningsdepression? Ja Nej Ja Nej 9. besvär/sjukdom i mage, tarmar, galla, bukspottkörtel eller lever? Ja Nej Ja Nej 10. besvär/sjukdom i urinvägar, njurar? Ja Nej Ja Nej 11. besvär/sjukdom i underlivsorgan eller prostata? Ja Nej Ja Nej 12. diabetes/förhöjda blodsockervärden? Ja Nej Ja Nej 13. förhöjt blodtryck? Om Ja, ange de två senaste värdena (exempel 140/80) och datum för dessa: Ja Nej Ja Nej Medlem 1) värde datum Medförs. 1) värde datum 2) värde datum 2) värde datum 14. förhöjda blodfetter? Ja Nej Ja Nej 15. besvär/sjukdom i hjärta, bröstsmärtor, hjärtklappning? Ja Nej Ja Nej 16. sjukdom i hjärnan, stroke (hjärnblödning, blodpropp), TIA (Transitorisk Ischemisk Attack)? Ja Nej Ja Nej 17. besvär/sjukdom i övriga blodkärl, åderbråck, aortaaneurysm? Ja Nej Ja Nej 18. epilepsi, krampsjukdom eller annan sjukdom i nervsystemet? Ja Nej Ja Nej 19. tumörsjukdom, cancersjukdom, blodsjukdom? Ja Nej Ja Nej 20. andra besvär, symtom, sjukdom eller handikapp än angivna i frågorna 1-19? Ja Nej Ja Nej Om du eller medförsäkrad svarat Ja på någon av frågorna 1-20 lämna kompletterande uppgifter på följande sidor. Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av försäkringsgivaren. Hälso deklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Jag är medveten om att försäkringsgivaren / försäkringsförmedlaren kan komma att arkivera ansöknings handlingar och inhämtade uppgifter Medlems personnummer Medförsäkrads personnummer Datum Medlems underskrift Datum Medförsäkrads underskrift

Komplettering Ungdomspaket medlem Kompletterande uppgifter till fråga nr i hälsodeklarationen. Det är viktigt att alla frågor besvaras. Vid flera Ja-svar på hälsodeklarationen kopiera gärna denna blankett. Vad heter sjukdomen/besvären? Beskriv besvären/symtomen med egna ord: Hur ofta har du/har du haft besvär? Orsak till besvären/symtomen (t.ex. olycksfall, sjukdom, arbetsrelaterat)? När debuterade symtomet/sjukdomen, skadan eller handikappet? År: Månad: Har du tidigare haft liknande besvär? Ja Nej Om svaret är Ja, när hade du besvär? År: Månad: Vilken behandling/undersökning har du genomgått? Ange namn och fullständig mottagningsadress, avdelning/ klinik till vårdgivare som du anlitat under de senaste tre åren. Orsak/diagnos? När anlitade du vårdgivaren senast? År: Månad: Har du varit sjukskriven för ovanstående besvär? Ja Nej Om svaret är Ja, ange sjukskrivningsperiod och diagnos så noggrant som möjligt. Använder du eller har du använt mediciner på grund av ovanstående? Ja Nej Om svaret är Ja, ange vilka mediciner. Vilken tidsperiod? Ska ytterligare kontroll eller behandling ske? Ja Nej Om svaret är Ja, av vilket slag? Är du symtomfri? Ja Sedan när? År: Månad: Nej Vilka kvarstående men/besvär har du? Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av försäkringsgivaren. Hälso deklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Jag är medveten om att försäkringsgivaren / försäkringsförmedlaren kan komma att arkivera ansöknings handlingar och inhämtade uppgifter Medlems personnummer Datum Medlems underskrift

Komplettering Ungdomspaket medförsäkrad Kompletterande uppgifter till fråga nr i hälsodeklarationen. Det är viktigt att alla frågor besvaras. Vid flera Ja-svar på hälsodeklarationen kopiera gärna denna blankett. Vad heter sjukdomen/besvären? Beskriv besvären/symtomen med egna ord: Hur ofta har du/har du haft besvär? Orsak till besvären/symtomen (t.ex. olycksfall, sjukdom, arbetsrelaterat)? När debuterade symtomet/sjukdomen, skadan eller handikappet? År: Månad: Har du tidigare haft liknande besvär? Ja Nej Om svaret är Ja, när hade du besvär? År: Månad: Vilken behandling/undersökning har du genomgått? Ange namn och fullständig mottagningsadress, avdelning/ klinik till vårdgivare som du anlitat under de senaste tre åren. Orsak/diagnos? När anlitade du vårdgivaren senast? År: Månad: Har du varit sjukskriven för ovanstående besvär? Ja Nej Om svaret är Ja, ange sjukskrivningsperiod och diagnos så noggrant som möjligt. Använder du eller har du använt mediciner på grund av ovanstående? Ja Nej Om svaret är Ja, ange vilka mediciner. Vilken tidsperiod? Ska ytterligare kontroll eller behandling ske? Ja Nej Om svaret är Ja, av vilket slag? Är du symtomfri? Ja Sedan när? År: Månad: Nej Vilka kvarstående men/besvär har du? Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Jag är medveten om att oriktiga och ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Jag är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av försäkringsgivaren. Hälso deklarationen får inte vara äldre än 30 dagar. Jag är medveten om att försäkringsgivaren / försäkringsförmedlaren kan komma att arkivera ansöknings handlingar och inhämtade uppgifter Medförsäkrads personnummer Datum Medförsäkrads underskrift