Kontaktuppgifter & arbete Dagens datum: / / Vårdcentral: År Månad Dag Namn: Persnr: X1. Vilken typ av sysselsättning har du för närvarande i huvudsak? Yrkesarbetar, anställd Studerar, praktiserar Yrkesarbetar, egenföretagare Sköter eget hushåll (utan egen inkomst) Arbetssökande, sedan mer än 6 månader Föräldraledig eller tjänstledig Arbetssökande, sedan mindre än 6 mån. Sjuk-, pensions- eller aktivitetsersättning X2. Vilket yrke har du? Använd en yrkesbeteckning som så bra som möjligt beskriver yrket, t ex högstadielärare eller byggnadssnickare och beskriv arbetsuppgifterna kort. För egenföretagare önskar vi även veta antalet anställda i företaget. Om du inte arbetar för närvarande, ange det yrke/sysselsättning du tidigare haft. X3. Vilken är den högsta utbildningsnivå som du har avslutat? Mindre än 9 års skolgång Avslutad grundskola eller motsvarande 9 års skolgång Avslutat gymnasium eller motsvarande 12 års skolgång Utbildning minst 1 år utöver gymnasium Examen från universitet eller högskola Blivande mamman: Namn: Persnr: 1
Dina alkoholvanor A. Aldrig 1 gång i månaden eller mer sällan 2-4 gånger i månaden 2-3 gånger i veckan 4 gånger/ vecka eller mer 1. Hur ofta dricker du alkohol? 2. Hur många glas (se exempel) dricker du en typisk dag då du dricker alkohol? 1-2 3-4 5-6 7-9 10 eller fler 3. Hur ofta dricker du sex sådana glas eller mer vid samma tillfälle? 4. Hur ofta under senaste året har du inte kunnat sluta dricka sedan du börjat? 5. Hur ofta under senaste året har du låtit bli att göra något som du borde för att du drack? 6. Hur ofta under senaste året har du behövt en drink på morgonen efter drickande dagen innan? 7. Hur ofta under senaste året har du haft skuldkänslor eller samvetsförebråelser på grund av ditt drickande? 8. Hur ofta under senaste året har du druckit så att du dagen efter inte kommer ihåg vad du sagt eller gjort? Aldrig Mer sällan än en gång i månaden Varje månad Varje vecka Dagligen eller nästan varje dag 9. Har du eller någon annan blivit skadad på grund av ditt drickande? 10. Har en släkting eller vän, en läkare (eller någon annan inom sjukvården) oroat sig över ditt drickande eller antytt att du borde minska på det? Nej Ja, men inte under det senaste året Ja, under det senaste året 2
Dina tobaks- & drogvanor B1. Röker du nu? 1 pipstopp = 1 cigarett Nej Ja, då & då (inte dagligen) Ja, antal/dag: 1-9 cigaretter/dag 10 eller fler/dag B2. Röker din partner nu? Slutat röka: för mindre än 3 månader sedan för 3-12 månader sedan för 1-3 år sedan har aldrig rökt/slutat för mer än 3 år sedan Nej Ja, då & då (inte dagligen) Ja antal/dag: 1-9 cigaretter/dag 10 eller fler/dag B3. Snusar du nu? Slutat röka: för mindre än 3 månader sedan för 3-12 månader sedan för 1-3 år sedan har aldrig rökt/slutat för mer än 3 år sedan Nej Ja, då & då (inte dagligen) Ja, per vecka: mindre än en dosa/vecka 1-2 dosor/vecka Slutat snusa: för mindre än 3 månader sedan för 3-12 månader sedan för 1-3 år sedan har aldrig snusat/slutat för mer än 3 år sedan 3-4 dosor/vecka mer än 4 dosor/vecka B4. Har du prövat andra droger, t.ex. hasch, marijuana, GHB, mm? Aldrig En gång 2-5 gånger 6-10 gånger Mer än 10 gånger Ditt BMI Hur mycket väger du nu? ca kg Hur lång är du? ca cm 3
Din hälsa C1. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? Mycket bra Bra Någorlunda Dålig Mycket dålig C2. Hur tycker du att din tandhälsa är? Mycket bra Bra Någorlunda Dålig Mycket dålig C3. Hur ofta besöker du tandvården? Tandläkare eller tandhygienist. Regelbundet, varje eller vartannat år Sporadiskt Enbart vid akuta besvär Har aldrig varit hos tandvården C4. Hur ofta borstar du tänderna? Sällan eller oregelbundet 1 gång/dag 2 gånger/dag eller mer C5. Använder du fluortandkräm? Ja Nej Vet inte C6. Använder du tandtråd, tandsticka eller mellanrumsborste? Förutom tandborste. Aldrig Då och då Dagligen C7. Är Du nöjd med dina levnadsvanor? Ja Gå till nästa sida Nej C8. Vilka levnadsvanor skulle du vilja förändra? Kryssa högst tre alternativ som du helst vill förändra. Förbättra sömnvanorna Delta mer i föreningsliv Mer tid med familjen Förbättra matvanorna Röra på mig mer Ta livet i lugnare tempo Minska min alkoholkonsumtion Bli tobaksfri Gå ned i vikt Mer tid för mina vänner Börja gå regelbundet hos tandläkare Sköta mina tänder bättre Vistas mer ute i skog och natur C9. Mycket liten Markera din motivation till att förändra dina levnadsvanor. Hur skattar du din förmåga att genomföra en förändring av dina levnadsvanor just nu? Mycket stor 1 2 3 4 5 6 7 4
Din livssituation Markera hur tillfredsställd du är med din situation i olika avseenden. D1. Mycket dåligt Hem och familjesituation Bostad Arbetssituation Ekonomi Fritid Utbildning Alldeles utmärkt 1 2 3 4 5 6 7 D2. Hur många timmar sover du vanligtvis en normal vardagsnatt? Om du jobbar natt/skift fyller du i det genomsnittliga antalet timmar ca timmar du vanligtvis sover under ett dygn. D3. Känner du dig för närvarande stressad? Med stress menas ett tillstånd då man känner sig spänd, rastlös, nervös, orolig eller okoncentrerad. Inte alls I viss mån Ganska mycket Väldigt mycket D4. Inte alls Mycket Känner du dig betydelsefull och uppskattad utanför hemmet? Känner du dig betydelsefull och uppskattad i hemmet? 1 2 3 4 5 6 7 D5. Har du någon du kan dela dina innersta känslor med och anförtro dig åt? Ja Nej D6. Kan du få hjälp av någon/några personer om du har praktiska problem eller är sjuk? T.ex. få råd, låna saker, hjälp med matinköp, reparationer, barnpassning etc. Ja, alltid Ja, för det mesta Nej, för det mesta inte Nej, aldrig D7. Mycket liten Mycket stor 1 2 3 4 5 6 7 Vad tror du om din förmåga att medverka till att förlossningen blir en positiv upplevelse? Vad tror du om din förmåga att bli en bra förälder? Vad tror du om din förmåga att ha ansvar för ett barn? 5
Dina rörelsevanor E1. Hur ofta ägnar du dig åt någon form av fysisk aktivitet på fritiden? Ha de senaste 12 månaderna i tankarna. Frågorna avser aktiviteter i minst 30 minuter per dag i ett sträck, 3x10 eller 2x15 minuter per dag. - i hem eller trädgård, t.ex. dammsugning, snöskottning, räfsa löv - till och från arbetet, skolan eller annat, t.ex. gå eller cykla - motions-, idrotts- eller friluftsaktivitet, t.ex. golf, dans, bärplockning, aerobics, bollsport Ta ställning till de tre ansträngningsnivåerna. Om antalet timmar varierar mellan årstiderna, så försök att ta ett genomsnitt. Låg ansträngningsnivå Inte andfådd eller svettig. Aldrig Oregelbundet 1 dag/vecka 2 dagar/vecka 3 dagar/vecka 4 dagar/vecka 5 dagar/vecka 6-7 dagar/vecka Måttlig ansträngningsnivå Blir varm och kan just så pass föra ett samtal med någon. Aldrig Oregelbundet 1 dag/vecka 2 dagar/vecka 3 dagar/vecka 4 dagar/vecka 5 dagar/vecka 6-7 dagar/vecka Hård ansträngningsnivå Hög puls, andfådd och svettig. Aldrig Oregelbundet 1 dag/vecka 2 dagar/vecka 3 dagar/vecka 4 dagar/vecka 5 dagar/vecka 6-7 dagar/vecka E2. Hur kroppsligt ansträngande är vanligtvis ditt dagliga arbete eller sysselsättning? Inte ansträngande (övervägande stillasittande eller stående arbete) Ganska ansträngande (går ganska mycket) Ansträngande (går mycket och lyfter dessutom ganska mycket) Mycket ansträngande (tungt kroppsarbete) E3. Hur många timmar/dag brukar du titta på TV på din fritid? Ha de senaste 12 månaderna i tankarna. Inkludera DVD, video, TV-spel mm. Om antalet timmar varierar mellan årstiderna, så försök att ta ett genomsnitt. På vardagar? Ca antal timmar/dag På helger? Ca antal timmar/dag E4. Hur många timmar/dag brukar du använda datorn på din fritid? Ha de senaste 12 månaderna i tankarna. Inkludera att skicka e-post, chatta, jobba, studera, surfa, spela spel, se film mm. Om antalet timmar varierar mellan årstiderna, så försök att ta ett genomsnitt. På vardagar? Ca antal timmar/dag På helger? Ca antal timmar/dag 6
Dina matvanor F1. Vad brukar du vanligtvis äta på vardagarna? Ha de senaste 12 månaderna i tankarna. Kryssa för den typ av måltid som överensstämmer bäst för varje måltidstillfälle. Ange endast ett kryss i den rad som passar bäst för varje måltid. Måltidstillfälle Frukost, morgonmål Huvudmåltid lagad mat (t ex kött och potatis), soppa med bröd, sallad med bröd, pizza med sallad, hamburgertallrik Lättare måltid t ex gröt/flingor med mjölk/fil, smörgåsar, soppa, sallad, omelett, varm korv, enkel hamburgare (ev. med dryck) Småmål med t ex kex, bulle, kaka, frukt, godis, glass, (ev. med dryck) Dryck enbart t ex kaffe, te, läsk, juice, mjölk, öl, vin Inget Måltid/måltider på förmiddagen Mitt-på-dagen mål (lunch) Måltid/måltider på eftermiddagen Middag, kvällsmål Mål sent på kvällen eller natten F3. Vad anser du är de största problemen för dig när det gäller att försöka äta näringsriktigt/hälsosamt? Ha de senaste 12 månaderna i tankarna. Kryssa för de tre alternativ som du upplevde som de största problemen för din egen del. Inga problem Gå vidare till nästa fråga Oregelbunden arbetstid Hälsosam mat är tråkig/mindre lockande Kunskap om matlagning Kan inte tillräckligt om hälsosam mat Tidsbrist Tar för lång tid att laga Känner mig ifrågasatt av andra Blir inte tillräckligt mätt Ointresserad av matlagning Familjens eller vännernas smak Priset (på hälsosam mat) Måste avstå från mat jag tycker om Hälsosammare alternativ finns inte i affären Hälsosammare alternativ finns inte hemma Främmande eller ovanlig mat Experterna bara ändrar sig hela tiden Begränsat urval av hälsosam mat när jag äter ute Förvaringsmöjligheter Begränsade matlagningsmöjligheter För stor förändring jämfört med mina nuvarande matvanor Jag vill inte ändra mina matvanor Födoämnesallergi 7
F2. Nedan följer en lista med ett urval av olika matvaror. Hur ofta brukar du äta dessa matvaror? Ha de senaste 12 månaderna i tankarna. Svara på alla alternativ, men sätt endast ett kryss i den rad som passar bäst för varje matvara. Gånger per månad <1* 1 2 3 Gånger per vecka 1 2 3 4 5 6 Gånger per dag 1 2 3 4 el. mer Grönsaker och rotfrukter utom potatis, alla typer (färska, frysta, konserv mm) Frukt och bär, alla typer (färska, frysta, konserv, juice mm) Potatis (kokt, mos, bakad, gratäng) Ost, 5-17 % (nyckelhålsmärkt) Kött, färs, fågel som huvudrätt Fisk, skaldjur som huvudrätt Korv som huvudrätt Ost, fett 24-40 % Pizza, matpajer, färdiga smörgåsar Hamburgare, kebab, varm korv med bröd Pommes frites, stekt potatis Bullar, kakor, kex, tårta mm Vispgrädde, crème fraiche 34 % Läsk, saft, måltidsdryck Chips, salta pinnar, jordnötter, snacks Choklad och godis Glass *Mer sällan än 1 gång per månad eller aldrig Tack för att du har tagit dig tid att besvara Hälsoformuläret! 8
2007-12-21