Måste inkomma senast den 30 maj 2016 Yukos Claims Administration c/o GCG P.O. Box 9601 Dublin, OH 43017-4901 USA www.yukosclaims.com YKO *P-YKO-POC/1* Anmälningsnummer: Kontrollnummer: ANSÖKNINGSBLANKETT DU MÅSTE SKICKA EN ANSÖKNINGSBLANKETT TILL OVANSTÅENDE ADRESS SÅ ATT DEN INKOMMER SENAST DEN 30 MAJ 2016 FÖR ATT BLI BERÄTTIGAD TILL UTDELNING I SAMBAND MED YUKOS-ANSPRÅKSADMINISTRATION. OM DU INTE SKICKAR IN EN UNDERTECKNAD OCH IFYLLD ANSÖKNINGSBLANKETT I TID KAN DET HÄNDA ATT DIN ANMÄLAN OM ANSPRÅK AVVISAS OCH ATT DU BLIR UTESLUTEN FRÅN ATT FÅ NÅGON BEHÅLLNING FRÅN UTDELNINGSFONDEN. INNEHÅLL SIDAN DEL I IDENTIFIERING AV FORDRINGSÄGAREN... 2 DEL II ANVISNINGAR FÖR ANSÖKNINGSBLANKETTEN... 3 DEL III YUKOS STAMAKTIER OCH... 5 DEL IV BEFRIELSE... 6 DEL V CERTIFIERING... 6 CHECKLISTA... 7
2 DEL I IDENTIFIERING AV FORDRINGSÄGAREN *P-YKO-POC/2* Kontaktinformation för fordringsägaren eller dess representant: Utdelningsombudet kommer att använda dessa uppgifter för all kommunikation som är relevant för detta anspråk (inklusive utbetalning till dig om du är berättigad). Om de angivna uppgifterna ändras MÅSTE du skicka in ett skriftligt meddelande därom till Utdelningsombudet till ovanstående adress eller via e-post till info@yukosclaims.com. Fordringsägarens namn (så som namnet/namnen ska anges på checken om du är berättigad till utbetalning): Kontonummer: Adress: Ort: Provins/delstat/region: Postnummer (utanför USA): ZIP (inom USA): - Land: E-postadress (om du anger en e-postadress ger du Utdelningsombudet rätt att använda den för att förse dig med information som är relevant för detta anspråk): Telefonnummer (arbetet): Telefonnummer (hem): Sätt ett kryss i denna ruta om du vill ta emot betalningen via penningöverföring till din bank. Obs! GCG kommer att begära dina bankkontouppgifter via e-post vid en lämplig tidpunkt. Om du kryssar för denna ruta MÅSTE du även ange din e-postadress. Viktig information om betalningar och bosättning: Om du är bosatt i Frankrike, Tyskland, Nederländerna, Ryssland, Sverige, Schweiz, Storbritannien eller USA ( de Berörda länderna ) kan du få elektronisk utbetalning i ditt lands officiella valuta. Om du är bosatt i Ryssland MÅSTE du kryssa för denna ruta och ange en korrekt e-postadress, eftersom alla utbetalningar till Ryssland måste göras elektroniskt i rubel. Om du är bosatt i Ryssland och inte kryssar för denna ruta och inte tillhandahåller kompletta och korrekta bankkontouppgifter när du blir ombedd att göra det via e-post kommer ditt anspråk inte att vara berättigat till utbetalning. Om du inte är bosatt i ett av de Berörda länderna eller om du inte tillhandahåller en korrekt e-postadress eller korrekta bankkontouppgifter vid rätt tidpunkt kommer du att få en check. Alla checkar kommer att ställas ut i amerikanska dollar (USD). Garden City Group, LLC:s integritetsmeddelande finns på http://www.gardencitygroup.com/privacy
3 DEL II ANVISNINGAR FÖR ANSÖKNINGSBLANKETTEN 1. Det är viktigt att du läser och förstår Tillkännagivandet och den Allokeringsplan som ingår i Tillkännagivandet. Tillkännagivandet och Allokeringsplanen beskriver hur Utdelningsfonden kommer att fördelas. Tillkännagivandet innehåller även definitioner för många av de termer (indikeras med inledande versal) som används i denna Ansökningsblankett. När du undertecknar och skickar in denna Ansökningsblankett innebär det att du intygar att du har läst Tillkännagivandet, inklusive de befrielsevillkor som framställs i detta dokument. 2. FÖR ATT BLI BERÄTTIGAD TILL UTDELNING FRÅN UTDELNINGSFONDEN MÅSTE DU FYLLA I OCH SKICKA IN EN ANSÖKNINGSBLANKETT, TILLSAMMANS MED NÖDVÄNDIG STÖDJANDE DOKUMENTATION, TILL UTDELNINGSOMBUDET FÖR YUKOS VIA FIRST CLASS MAIL INOM USA ELLER INTERNATIONAL PRIORITY MAIL UTANFÖR USA SÅ ATT DEN INKOMMER SENAST DEN 30 MAJ 2016. DIN ANSÖKNINGSBLANKETT MÅSTE VARA ADRESSERAD TILL: Yukos Claims Administration c/o GCG P.O. Box 9601 Dublin, OH 43017-4901 USA *P-YKO-POC/3* DU KAN ÄVEN ANMÄLA ETT ANSPRÅK ONLINE, PÅ ADMINISTRATIONSWEBBPLATSEN www.yukosclaims.com SENAST DEN 30 MAJ 2016. 3. Denna Ansökningsblankett skickas till: Alla som köpte, förvärvade eller besatt Yukos stamaktier eller Yukos Amerikanska Depåbevis ( ) från den 2 juli 2003 till och med den 28 november 2007 ( den Relevanta perioden ). Tidigare dotterbolag till Yukos Oil Company är uteslutna från att delta ( Uteslutna parter ). Fordringsägare som har godkänts i förväg behöver inte anmäla ett anspråk för att få utdelning. 4. Inlämnandet av denna Ansökningsblankett säkerställer inte att du kommer att ta del av behållningen från Utdelningsfonden. Utdelningen kommer att regleras genom Allokeringsplanen (så som den framställs i Tillkännagivandet). 5. Använd del III av denna Ansökningsblankett för att lämna alla nödvändiga detaljer om dina transaktioner och ditt innehav av Yukos stamaktier och. Använd nedanstående tabeller för att lämna all begärd information med avseende på dina innehav, inköp, förvärv och försäljningar av Yukos stamaktier och, oavsett om dessa transaktioner ledde till vinst eller förlust. Underlåtenhet att rapportera alla transaktioner under de begärda perioderna kan leda till att ditt anspråk avvisas. 6. Du måste skicka in genuin och tillräcklig dokumentation för alla dina transaktioner och innehav av Yukos stamaktier och, så som efterfrågas i del III av denna Ansökningsblankett. Dokumentationen kan bestå av (i) en bekräftelse från mäklaren som anger värdepapprets namn, den berättigade ägarens namn, transaktionstyp, transaktionsdatum och antalet aktier eller ELLER (ii) månatliga kontoutdrag med detaljer om alla transaktioner under månaden. UTDELNINGSOMBUDET HAR INGEN INFORMATION OM DINA INVESTERINGAR I YUKOS STAMAKTIER ELLER ADR:ER. OM DU INTE HAR TILLGÅNG TILL DESSA DOKUMENT BÖR DU SKAFFA KOPIOR ELLER MOTSVARANDE SAMTIDIGA DOKUMENT FRÅN DIN MÄKLARE. UNDERLÅTENHET ATT TILLHANDAHÅLLA DENNA DOKUMENTATION KAN LEDA TILL ATT DITT ANSPRÅK AVVISAS. SKICKA INTE IN ORIGINALDOKUMENT. Behåll kopior av alla dokument du skickar till Utdelningsombudet. 7. Separata Ansökningsblankett ska skickas in för varje juridisk enhet som ägde Yukos stamaktier eller (t.ex. ett anspråk från gemensamma ägare ska inte omfatta den ena delägarens separata transaktioner och en enskild person ska inte kombinera sina pensionskontotransaktioner med transaktioner som endast görs under hans eller hennes namn). Därför skall en enda Ansökningsblankett skickas in på en juridisk enhets vägnar och innehålla alla transaktioner som gjorts av enheten i fråga på en Ansökningsblankett, oavsett hur många separata konton enheten har (t.ex. en koncern med flera mäklarkonton skall ange alla transaktioner från alla konton på en Ansökningsblankett). 8. Alla gemensamma förmånstagare eller deras auktoriserade representant måste fylla i och underteckna denna Ansökningsblankett. Om du köpte, förvärvade eller besatt värdepapper i Yukos i ditt eget namn är du förmånstagaren såväl som den registrerade innehavaren. Om dina Yukos stamaktier eller däremot var registrerade i en tredje parts namn, t.ex. en utsedd eller mäklarfirma är det du som är aktiens berättigade ägare, medan den tredje parten är den registrerade innehavaren.
9. Ombud, gode män, administratörer, vårdnadshavare och förvaltare måste fylla i och underteckna Ansökningsblanketten för personer som de representerar och de måste även: (a) uttryckligen ange i vilken egenskap de agerar, 4 *P-YKO-POC/4* DEL II ANVISNINGAR FÖR ANSÖKNINGSBLANKETTEN (FORTS.) (b) identifiera namn, kontonummer, adress och telefonnummer för den som är berättigad ägare (eller annan person eller enhet på vars vägnar de agerar) för Yukos stamaktier eller samt (c) tillhandahålla bevis på sin behörighet att binda den person eller enhet på vars vägnar de agerar. (Behörighet att underteckna en Ansökningsblankett kan inte skaffas av aktiemäklare som endast demonstrera att de har diskretionär behörighet att handla med aktier i en annan persons konton.) 10. Genom att skicka in en undertecknad Ansökningsblankett kommer du att intyga att de uttalanden som ingår däri är sanningsenliga och att de dokument som är bifogade därtill är genuina. Om du gör falska framställningar eller skickar in förfalskad eller bedräglig dokumentation kommer det att leda till att ditt anspråk avvisas och att du eventuellt blir föremål för straffavgifter. 11. Om du har frågor om denna Ansökningsblankett eller behöver ytterligare exemplar av Ansökningsblanketten eller Tillkännagivandet kan du kontakta Utdelningsombudet via e-post till info@yukosclaims.com, via reguljär post till Yukos Claims Administration, c/o GCG, P.O. Box 9601, Dublin, OH 43017-4901, USA, genom att besöka administrationswebbplatsen på www. yukosclaims.com eller genom att ringa ett av nedanstående telefonnummer: LAND AVGIFTSFRIA TELEFONNUMMER AVGIFTSBELAGDA TELEFONNUMMER Frankrike 0 800913918 170394943 Tyskland 0 8001880934 69 257367384 Nederländerna 0 8000232753 20 2170207 Ryssland 8 800 1006372 499 5044429 Sverige 0 200120641 8 12410248 Schweiz 0 800802446 44 5083383 Storbritannien 0 8000966481 20 38070019 United States (888) 846-6410 (210) 529-7539 MEDDELANDE AVSEENDE ELEKTRONISKA FILER: Vissa fordringsägare som har ett stort antal transaktioner kan begära att eller bli uppmanade att skicka in information om deras transaktioner i elektroniska filer. Du kan skaffa de obligatoriska elektroniska registreringskraven och fillayouten genom att gå till webbplatsen för Yukos anspråksadministration på www.yukosclaims.com eller också kan du skicka ett e-postmeddelande till Utdelningsombudet, på eclaim@gardencitygroup.com. Alla filer som inte följer det obligatoriska elektroniska filformatet kommer att avvisas. Inga elektroniska filer kommer att anses vara korrekt inskickade om Utdelningsombudet inte skickar en bekräftelse via e-post efter behandling av din fil med dina anmälningsnummer och respektive kontouppgifter. Du skall därför inte anta att din fil har tagits emot eller behandlats innan du får detta e-postmeddelande. Om du inte får ett e-postmeddelande inom tio dagar efter att du skickade in filen bör du kontakta avdelningen för elektronisk registrering på eclaim@gardencitygroup.com för att ställa frågor om din fil och bekräfta att den har tagits emot och att den är godkänd.
5 DEL III - YUKOS STAMAKTIER OCH *P-YKO-POC/5* A. INLEDANDE AKTIEINNEHAV: Antalet Yukos stamaktier och i din besittning vid börsens stängning den 1 juli 2003. Skriv noll eller 0 om innehavet var noll. (Måste dokumenteras.) B. INKÖP eller FÖRVÄRV: Inköp eller förvärv av Yukos stamaktier och från den 2 juli 2003 t.o.m. den 28 november 2007. (Måste dokumenteras.) Ange varje inköp eller förvärv av Yukos stamaktier och separat och kryssa för rutan för att ange stamaktier eller. Inköps- eller förvärvsdatum (kronologisk ordning) (dag/månad/år) Antal stamaktier eller Inköpt eller förvärvad (Avrunda till närmaste hela aktie) C. FÖRSÄLJNING: Försäljning av Yukos stamaktier och från den 2 juli 2003 t.o.m. den 28 november 2007. (Måste dokumenteras.) Ange varje försäljning av Yukos stamaktier och separat och kryssa för rutan för att ange stamaktier eller. Försäljningsdatum (Ange i kronologisk ordning) (dag/månad/år) Antal sålda stamaktier eller (Avrunda till närmaste hela aktie) D. AVSLUTANDE AKTIEINNEHAV: Antalet Yukos stamaktier och i din besittning vid börsens stängning den 28 november 2007. Skriv noll eller 0 om innehavet var noll. (Måste dokumenteras.) OM DU BEHÖVER MER PLATS FÖR DINA TRANSAKTIONER MÅSTE DU KOPIERA DENNA SIDA OCH KRYSSA FÖR DENNA RUTA EXTRA SIDOR KOMMER INTE ATT GRANSKAS OM DU INTE KRYSSAR FÖR RUTAN
6 *P-YKO-POC/6* De undertecknade framställer och intygar följande: DEL IV BEFRIELSE 1. Jag (vi) framställer och garanterar härmed att jag (vi) har inkluderat information om samtliga av mina (våra) inköp, förvärv och försäljningar och andra transaktioner med Yukos stamaktier och Yukos samt om mitt (vårt) innehav av stamaktier eller vid börsens stängning den 1 juli 2003 och vid börsens stängning den 28 november 2007. 2. Jag (vi) framställer och garanterar härmed att jag (vi) inte är en Utesluten part som inte får delta i utdelningen. 3. Om jag (vi) undertecknar denna Ansökningsblankett på ett företags, ett partnerskaps eller en annan affärsenhets vägnar har jag (vi) juridisk behörighet att agera på dess vägnar och verkställa denna Ansökningsblankett. 4. Jag (vi) förstår att Utdelningsombudet kan behöva ytterligare information från mig (oss) för att kunna validera eller betala ut mitt anspråk och jag (vi) samtycker till att tillhandahålla all information som Utdelningsombudet begär för sådana ändamål. Om nödvändigt ger jag (vi) Utdelningsombudet behörighet att skaffa och granska alla handelsregister som är relevanta för mina transaktioner med värdepapper i Yukos Oil Company från en mäklare eller annan enhet som har tillgång till sådana register och jag (vi) samtycker vidare till mäklarens eller en annan enhets frisläppande av sådana register till Utdelningsombudet. 5. Om jag (vi) är en förvaltare, förtroendeman eller yrkesverksam som investerar på fler än en Potentiellt Berättigad fordringsägares vägnar och representerar fler än en Potentiellt Berättigad fordringsägare i en sammanslagen investeringsfond eller -enhet intygar jag (vi) även att all utdelning som tas emot kommer att allokeras till förmån för aktuella eller tidigare sammanslagna investerare och inte till förmån för förvaltningen. 6. Jag (vi) intygar och förklarar att alla tidigare uppgifter som de undertecknade har lämnat på denna Ansökningsblankett är sanningsenliga och korrekta samt att de dokument som bifogas härmed är sanna och genuina. 7. Jag samtycker till att Stichting Administratiekantoor Financial Performance Holdings, dess dotterbolag, annan enhet som gör en utdelning i samband härmed eller någon av dess direktörer, styrelsemedlemmar, medarbetare eller ombud, inklusive Utdelningsombudet, inte i något fall skall hållas ansvariga gentemot mig eller någon annan person om de betalar ut utdelning i enlighet med Utdelningsmeddelandet och Allokeringsplanen. DEL V CERTIFIERING Verkställd denna dag i i. (månad) (år) (ort, delstat/provins/region, land) Fordringsägarens underskrift (om detta anspråk görs på gemensamma Fordringsägares vägnar måste alla underteckna). Fordringsägarens underskrift Fordringsägarens namn textat Datum (dag/månad/år) Gemensam Fordringsägares underskrift, om tillämpligt Gemensam Fordringsägares namn textat Datum (dag/månad/år) Om Fordringsägaren inte är en enskild person eller inte är den person som fyller i denna blankett måste följande också anges: Underskrift från den person som fyller i blanketten Textat namn på den som fyller i blanketten Datum (dag/månad/år) Ställning för den som undertecknar på Fordringsägarens vägnar om denne inte är en enskild person, t.ex. verkställare, ordförande, förtroendeman, förvaltare osv.
CHECKLISTA 1. Underteckna avsnittet Certifiering på Ansökingsblanketten. 2. Om denna Ansökningsblankett fylls i på gemensamma Fordringsägares vägnar måste alla underteckna den. 3. Kom ihåg att bifoga stödjande dokumentation. 4. SKICKA INTE IN ORIGINAL AV STÖDJANDE DOKUMENT. 5. Behåll en kopia av din Ansökningsblankett och all inskickad dokumentation för framtida bruk. 6. Utdelningsombudet kommer att bekräfta mottagandet av din Ansökningsblankett via reguljär post eller e-post (förutsatt att du angav din e-postadress på denna Ansökningsblankett) inom 60 dagar efter att din anmälan om anspråk inkommer. Din anmälan om anspråk anses inte vara registrerat förrän du får bekräftelsen via e-post eller på ett kort i posten. Kontakta Utdelningsombudet om du inte får bekräftelsen via e-post eller reguljär post inom 60 dagar. 7. Om du flyttar måste du skicka ett meddelande om din nya adress till Utdelningsombudet till den adress som anges nedan. 8. Använd inte överstrykningspennor på Ansökningsblanketten eller den stödjande dokumentationen. DENNA ANSÖKNINGSBLANKETT MÅSTE INKOMMA TILL UTDELNINGSOMBUDET FÖR YUKOS SENAST DEN 30 MAJ 2016 OCH VARA ADRESSERAD TILL: Yukos Claims Administration c/o GCG P.O. Box 9601 Dublin, OH 43017-4901 USA