Datum 2008-11-30 Dnr Rapport från projektgruppen för utredning av struktur för laboratorieanalysverksamhet och medicinsk expertfunktion inom klinisk patologi i Region Skåne. Projektgrupp Håkan Miörner, Laboratoriemedicin, USiL (Projektledare), Charlotte Bjelkenkrantz, Klinisk patologi och cytologi, UMAS, Robert Cameron, Patologi/cytologi, USiL, Lena Luts, Avd. för patologi och cytologi, Helsingborgs lasarett, Ivo Filinic, Klinisk patologi och cytologi, UMAS, Britt-Mari Haglund, Patologi/cytologi, USiL, Monica Dahlgren, Avd. för patologi och cytologi, Helsingborgs lasarett, Kristine Ekdahl, Avd. för patologi/cytologi, CSK, Christer Larsson, Institutionen för laboratoriemedicin, Malmö samt Pelle Alm, Institutionen för kliniska vetenskaper, Lund. Sammanfattning Klinisk patologi står inför en rad utmaningar som är relaterade till kompetensförsörjning och ökad produktion med både fler och mer komplexa undersökningar. Projektgruppen har pekat på några områden som är angelägna för verksamhetsutveckling inom klinisk patologi: De förväntade problemen med kompetensförsörjning kräver bl. a ett effektivt utnyttjande av läkarkompetens genom en ökad profilering av den medicinska expertfunktionen. En förutsättning för att detta ska kunna genomföras är en digitalisering av patologi i Region Skåne. Detta kan även bidra till ett effektivare utnyttjande av läkarresurser genom att möjliggöra en jämnare fördelning av det diagnostiska arbetet. En annan strategi för att säkra kompetensförsörjningen är att i ökad utsträckning delegera arbetsuppgifter som idag utförs av läkare till BMA och cytodignostiker. Exempel på sådana arbetsuppgifter är utskärning av preparat och viss diagnostik. Detta kräver en vidareutbildning av BMA och cytodiagnostiker som snarast bör initieras. För att klara ett framtida uppdrag så är det nödvändigt att optimera flöden. Detta gäller såväl patologins del i patientflöden som de interna diagnostiska processerna. En del flöden kan optimeras genom att koncentrera analysverksamheten och som tänkbara områden för en regional profilering nämns i rapporten en samordning av cervixcytologi. En ökad automatisering av diagnostiken är nödvändig, vilket på sikt kan öka behovet av ytterligare koncentrering av verksamheter. Som en del i ett effektivare diagnostiskt flöde så bör elektroniska remisser snarast införas. Inom FoU-området så betonas vikten av att skapa goda förutsättningar för forskning, utbildning och utveckling. Patologi Skåne har ambitionen att ligga i fronten avseende implementering av nya diagnostiska metoder. En biobank med frusen vävnad och eventuellt även färdigextraherad vävnad bör etableras för att understödja den kliniska forskningen och för att möjliggöra validering och utveckling av nya diagnostiska analyser. Inom flera områden finns ett stort behov av att initiera regionalt samordnade utvecklingsprojekt t.ex. inom molekylär patologi. Patologi Skånes ansvar inom undervisning kopplad till universitet och högskolor bör koordineras. Postadress: 291 89 KRISTIANSTAD Organisationsnummer: 23 21 00-0255 Besöksadress: Baravägen 1, LUND Telefon (växel): 044-309 30 00
Bakgrund Uppdrag och projektmål finns beskrivna i bifogat direktiv (Bilaga 1). Gruppen har haft konstruktiva diskussioner i en god anda men har arbetat under stor tidspress och i konkurrens med flera andra viktiga uppdrag inför bildandet av Labmedicin Skåne. Det finns inom projektgruppen ett starkt stöd för bildandet av Patologi Skåne och stora förväntningar på vad som kan åstadkommas i en gemensam organisation. Målsättningen har varit att beskriva nuläge, vilka förändringar som kan genomföras omgående samt vad som utifrån givna förutsättningar kan genomföras i ett 3-5 års perspektiv. Tolkningen av direktivet mynnade ut i ett antal delprojekt som beskrivs nedan. Detta är inte ett fullständigt eller slutgiltigt förslag utan ska ses som en inriktning och ett stöd till förvaltningsledning och en blivande verksamhetsledning inom Patologi Skåne. en har av tidsskäl inte förankrats i en dialog med kunder utan detta blir en uppgift för en blivande verksamhetsledning. Verksamhetsstatistik 2007 Gruppen enades om att bifoga den sammanställning av verksamhetsstatistik som har gjorts inför bildandet av Labmedicin Skåne (Patologi Skåne verksamhetsstatistik 2007; Bilaga 2). Några utvalda nyckeltal för 2007 presenteras nedan. Patologi/cytologi 2007 USiL/Krstd UMAS Helsingborg Totalt Kostnader tkr (inkl. ALF) 67 149 77 623 24 747 169 519 Antal anställda personer (exkl. projekt) 95,0 87,0 Antal anställda omräknat till heltid 90,2 85,3 32,5 208 Antal läkare (resurser exkl. 15,4 15,7 6,0 37,1 kombinationstjänster) Antal BMA/Sjuksköterskor (resurser) 38,8 34,6 12,2 85,6 Totalt använda resurser 73,3 69,8 24,6 167,7 Struktur för patologi/cytologi Sortiment och servicegrad vid akutsjukhus - nuläge Avdelningar vid akutsjukhus ( CSK och Helsingborg): Operationsavdelningar: Intraoperativa konsultationer: fryssnitt/snabbfix för histopatologi bedömning av intraopertiv cytologi Omhändertagande av: ofixerade preparat från operationer. tumörmaterial till speciella undersökningar och forskning Omhändertagande av fixerade preparat från operationer: rutin diagnostisk arbete Mottagningar: Beredskap för aspirationsbiopsier på patienter med nyupptäckta knutor. Provtagning och diagnostik. Omhändertagande av biopsi och excisionspreparat. Preparering och diagnostik. Kliniska avdelningar: Beredskap för konferenser inom de kliniska verksamhetsområdena som finns på sjukhuset (vanligtvis dermatologi, bröstkirurgi, gastrointestinal medicin och kirurgi, gynekologi, urologi, öron-näsa och hals). Denna beredskap kan tillgodoses åtminstone delvis med stöd av Regions gemensamma resurser. Obduktionsservice: För avlidna på det lokala sjukhuset samt dess upptagningsområde. 2
Primärvård och privatpraktiker inom upptagningsområdet för sjukhuset: Rutin hantering och diagnostik av fixerade patientprov. Mottagningar för aspirations biopsi provtagning. Komplett histopatologisk och cytologisk diagnostik vid dessa 2 avdelningar görs i minst 95% av granskade fall och resurser för immunoteknik och viss molekylär diagnostik finns. Kristianstad har nära band till avdelningen i Lund eftersom de 2 avdelningar utgör en administrativ enhet. Laboratoriet i Lund ger stöd till laboratoriet i Kristianstad för viss diagnostisk och för konferenser. Utbud vid Universitetssjukhus (USiL och UMAS): För operationsavdelningar, mottagningar och kliniska avdelningar är serviceutbudet samma som för akutsjukhusen. Konferensverksamhet är mera resurskrävande eftersom patienter från större upptagningsområden remitteras till Universitetssjukhusen för behandling. Profilområden och subspecialiteter: Detta varierar beroende på den lokala patologikompetensen samt på vilka högspecialiserade vårdenheter det finns lokalt på sjukhuset. USiL Neurologi och neurokirurgi Medicinsk nefrologi, barn och vuxna Gynekologisk kirurgi Öron, näsa och hals kirurgi Barnkirurgi Sarkomkirurgi Hematologiska sjukdomar och lymfom Endokrinkirurgi Thorax Pankreas UMAS Transplantationskirurgi Hematologiska sjukdomar och lymfom Gastrointestinal kirurgi Urologisk kirurgi Immunofluorescens på hud biopsier Gynekologisk kirurgi Universitetslaboratorierna har även en beredskap för besvarande av konsultationer från andra patologavdelningar inom Region Skåne samt Södra Sjukvårdsregion. I nuläget är bemanning på avdelningar i Helsingborg och Kristianstad något underdimensionerad inom flera personalkategorier och produktionen upprätthålls endast genom övertidsarbete. Bemanning vid Malmö och Lund är klart underdimensionerad med avseende på läkare och patologspecialister och i viss mån även cytodiagnostiker. Svarstiderna är oacceptabelt långa inom vissa diagnostikområden trots mycket övertidsarbete. En översyn av bemannings situation inom Regionen är klart indicerad. Dessutom är den geografiska fördelningen av medicinsk expertkompetensen inte helt optimal. Vissa patologer med specialkompetens tjänstgör inte vid avdelningar där denna kompetens bäst behövs utan vid andra avdelningar. En digitalisering av patologin skulle möjliggöra ett bättre utnyttjande av den medicinska kompetensen oberoende av geografisk placering. Sortiment och servicegrad vid akutsjukhus framtida möjligheter Avdelningar vid akut sjukhus: Den teknologiska utvecklingen kommer i hög grad att styra den framtida organisationen av patologi. Projektgruppen har valt att beskriva två utvecklingslinjer där den ena är att man i princip bibehåller nuvarande struktur men med en ökad profilering och centralisering av viss diagnostik inom Region Skåne och den andra utvecklingslinjen är att laboratorierna vid Helsingborgs lasarett och Centralsjukhuset Kristianstad bara erbjuder ett begränsat basutbud som möjliggör för sjukhusen att utföra sina uppdrag. 3
Bibehållen struktur Detta alternativ bygger på att man behåller en betydande del av produktionen vid akutsjukhuslaboratorierna och att det finns läkare som är placerade vid laboratorierna. Även med denna struktur som kommer det att ske en ökad profilering av viss specialdiagnostik och vissa organområden samt en ökad koncentrering av viss diagnostik där det finns förutsättningar för en ökad automatisering tex. de stora volymerna av småpreparat och cervixcytologi. Begränsat basutbud: Enligt denna modell så begränsas utbudet till omhändertagandet av färskt material från operationsavdelningar samt till punktionscytologi till mottagningar och vårdavdelningar. Konferensverksamhet kan tillgodoses via telepatologi. Detta alternativ förutsätter att digitaliseringen av patologin i Skåne är fullt genomförd och är därför inte aktuell inom de närmaste åren. Avdelningar vid Universitetssjukhus: Bildandet av Labmedicin Skåne kan omedelbart underlätta samarbetet mellan avdelningar med utbyte av patologresurser med subspecialiserad kompetens. Detta kan ske genom tjänstgöring på olika avdelningar eller via telepatologi. Beroende på utfallet av PROLUMA eller annan Regional samordning inom olika kliniska verksamheter kan delar av utbudet av patologiservice flyttas till den avdelning där behov finns. Optimal utnyttjande av lokaler och personal måste beaktas. Profilering av produktion Samordning cervixcytologi I Skåne diagnostiserades 2007 totalt 89 600 vaginalcytologiska prover, indicerade prover och prover från cellprovskontrollen. Dessa fördelades på Skånes patolog/ cytologlaboratorier enligt följande: Malmö 29 200 Lund 24 000 Helsingborg 18 300 Kristianstad 18 100 Merparten av de vaginalcytologiska proverna prepareras idag på det konventionella sätt som utarbetades på 50-60-talet, där cellmaterialet är utstruket på objektsglas. Det finns idag moderna metoder där en vätskebaserad teknik (VBC) används, vilket medför en kortare diagnostid samt möjliggör andra analyser på materialet som t ex virustestning (HPV). Detta innebär att uppföljningen av våra patienter kan göras på ett bättre sätt med ett färre antal kvinnor som behöver följas upp Antalet anställda cytodiagnostiker som utför diagnostiken i Skåne idag uppgår till drygt 30 stycken. Det är svårt att rekrytera cytodiagnostiker och hälften av yrkeskåren i Sverige går i pension inom en 5-7 års period. Det finns för närvarande ingen samordning av preparation eller diagnostik i Skåne och för att kunna klara vårt uppdrag från huvudmannen framöver krävs ett brett samarbete och en gemensam organisation. Med nuvarande arbetsstyrka bedöms ca 3000 cervixcytologier/år/ cytodiagnostiker. En mindre del av cytodiagnostikernas arbetsuppgifter utgörs av bedömning av andra cytologiska prover, ca 400-500 prover/år/cytodiagnostiker. Den förväntade effektiviseringen vid införandet av vätskebaserad cytologi är stor och med införandet av automatiserad screening kan cytodiagnostikernas effektivitet öka än mer. Om genomförandet kan kombineras med en framgångsrik nätverksorgansiation med fokus på produktion och samordning kan rationaliseringsvinster uppnås. En sammanhållen organisation kan 4
få större genomslagskraft för att vägleda provtagare och därmed minska onödig provtagning. Kombinationen av vätskebaserad cervixcytologi och högrisk- HPV direkt på samma prov utan omprovtagning kommer att bidra till effektivisering av utredningsprocessen och i sig minska överprovtagning och överutredning hos gynekologer. till framtida organisation Centralisera preparationen av proverna till ett laboratorium i Skåne. Inför vätskebaserad cytologi med automatiserad screening. Utnyttja datorassisterad bedömning av de prover som skall bedömas av cytodiagnostiker. Datorassisterade stationer med denna funktion placeras ut på alla nuvarande cytologiavdelningar. Med denna teknik styr datorn mikroskopet och visar de mest förändrade cellerna, vilket besparar mycket letande och fokuserar bedömningen. Antal stationer och antal prover fördelas efter den tillgängliga bemanningen på de olika arbetsställena. Eftersom cytodiagnostikerkompetensen behövs på de nuvarande 4 sjukhusen även för andra cytologiska uppgifter än cervixcytologi, är det viktigt att alla 4 laboratorierna utrustas för cervixcytologi. Regelbundna samordnade nätverksträffar kommer att ge trygghet i användandet av den nya tekniken. Användandet av vätskebaserad cytologi med centraliserad preparering medför ypperliga förutsättningar för forskning och utveckling baserat på biobankning av proverna. Det är svår i nuläget exakt beräkna rationaliseringsvinsten, men en effektivisering kommer att kunna uppnås inom området genom att cervixcytologi samordnas och automatiseras. En snar översyn av organisation, provvolymer och bemanning är önskvärd. Samordnad hantering av små preparat Genom investering i ny teknik så är det praktiskt möjligt och sannolikt rationellt att koncentrera hanteringen av små preparat till ett laboratorium i Region Skåne. Denna investering ingår som en del i den gemensamma ansökan om strategiska investeringar inom klinisk patologi i Skåne som sammanställdes våren 2008. (Bilaga 3_Strategisk investering klinisk patologi). Genomförandet förutsätter att digitaliseringen av patologi är implementerad i Region Skåne. Digitalisering Inom den histopatologiska diagnostiken har man hittills i världen i motsats till röntgenologin inte gått över till digital rutindiagnostik. Skälen härtill är många såsom t.ex. rädsla för dålig bildkvalitet (som leder till feldiagnostik), ovan teknik som sänker diagnostiktakten, bildfilerna blir enorma (och medför lagringsproblem), visst mått av konservatism osv. Digital bilddiagnostik används dock på enstaka laboratorier för vissa begränsade ändamål såsom distansdiagnostik av fryssnitt (t.ex. sentinel node vid bröstcancer), konsultationer och skapande av referensmaterial (t.ex. Human Genome Project, Uppsala). Kalmar har som första patologlaboratorium tagit steget fullt ut till förmån för bildskärmsdiagnostiken. Vi tycker därför att tiden nu är mogen att även patologlaboratorierna i Region Skåne följer efter och anammar digitaliseringen och bildskärmsdiagnostiken samt ansluter sig till regionala nätverk för att bättre utnyttja patologkapaciteten där den finns. Den primär drivkraft för digital rutindiagnostik i stor skala är möjligheten till nätverksbildande mellan olika patologilaboratorier i Sverige (och med utlandet). Detta är viktigt för sjukhusen att få tillgång till spetskompetens samt möjlighet till avlastande diagnostik på distans i patologbristens tidevarv. Samtidigt är den innovativa tekniken rekryteringsbefrämjande fr.a. vad gäller yngre kollegor. Tekniken ger i vissa fall möjlighet till mer objektiv diagnostik genom mätteknik och 5
bildanalys. Detta är fr.a. mycket viktigt för prediktiva analyser inom cancervården där onkologiska behandlingar baserade på enbart den histopatologiska diagnosen kan vara mycket kostnadsdrivande. Kommersiellt tillgängliga mätmoduler kan anslutas till systemet för mätning av prediktiva faktorer såsom immunhistokemiskt receptorinnehåll och HER2. Ki-67 mätning är exempel på en annan modul. En sekundär drivkraft är arbetsmiljöskäl. Långa, mestadels statiska arbetspass i mikroskopet kan för patologen medföra diverse belastningsskador (rygg, nacke, axlar m.m.). Detta är därför ett alternativ till det konventionella mikroskopet i vårt rutinarbete inom den histopatologiska diagnostiken (för närvarande ej cytologi). Digitalisering är en del av den gemensamma ansökan om strategisk investering inom klinisk patologi i Skåne (Bilaga 3). Digitalisering har högsta prioritet eftersom den ger en ökad flexibilitet inom Patologi Skåne och är en förutsättning för en ökad profilering och koncentrering av analysverksamhet. Ett investeringsäskande och en kravspecifikation för digitalisering bör snarast förberedas. Investeringskostnaden för digitalisering av patologin i Region Skåne är beräknad till 19 322 tkr (Bilaga 4_Konstnadsberäkning för digital patologi) Elektroniska remisser Att använda elektroniska analyssvar och elektroniska remisser är en fördel ur såväl kvalitets-, miljösom effektivitets aspekt. Trots en omfattande datorisering av sjukvården så finns det fortfarande en stor pappershantering. Elektroniska remisser och svar är ett av de mest högprioriterade projekten inom laboratoriemedicin. Detta gäller även klinisk patologi och cytologi som har en stor manuell hantering av pappersremisser. Införandet av elektroniska remisser är högprioriterat eftersom det är kostnadseffektivt och ökar patientsäkerheten. Kompetensförsörjning Pensionsavgångar Beräknade pensionsavgångar 2009 2017 är sammanställda i bilaga 5 och är beräknade på en pension vid 67 års ålder. Som framgår så kommer minst 12 specialistläkare, 16 BMA och 11 cytodiagnostiker att pensioneras under de kommande 9 åren. Detta kommer att ställa mycket stora krav på nyrekrytering och utbildning. Biomedicinska analytiker Kompetensförsörjningen med BMA är ett problem som sannolikt kommer att öka i takt med stora pensionsavgångar. I nuläget är arbetssituation för BMA mycket ansträngd på flera avdelningar där produktionen upprätthålls med hjälp av timanställda, tidsbegränsade anställningar och övertidsarbete. Vidareutbildning och utökat ansvar kan öka attraktionskraften för arbetet som BMA inom klinisk patologi och cytologi men på sikt är investering i ny teknik, som möjliggör automatisering av vissa processer, nödvändigt för att balansera bristen på BMA. Delegering av läkararbete till BMA har med framgång införts vid avdelningen i Helsingborg när läkarbristen blev påtalig hösten 2007. Sedan tidigare har BMA utfört utskärning av blindtarmar, gallblåsor, koner och axillarutrymningar förutom det som vanligtvis ingår i smått utskärningen. Två av de BMA som har utökad utskärning på delegering går för närvarande en kurs i utskärningsteknik, 15 p, på Göteborgs universitet. 6
En utökad delegeringen av utskärning till BMA enligt en modell liknande den som finns i Helsingborg bör införas vid samtliga laboratorier i regionen. Klinisk patologi och cytologi i Skåne bör undersöka möjligheten att i samarbete med högskolan erbjuda en kurs i utskärningsteknik liknande den som finns vid Göteborgs Universitet. För att få en gemensam standardiserad utskärning bör även uskärningsmanualer uppdateras. En enhetlig ersättningsmodell för denna typ av utökade funktionsansvar bör utarbetas inom Labmedicin Skåne. Cytodiagnostiker De finns idag drygt 30 cytodiagnostiker i Region Skåne som har ett långtgående ansvar inom diagnostik av cervixcytologi och övrig exfoliativ cytologi. Medelåldern är hög och inom 5-7 år kommer en tredjedel av yrkeskåren att gå i pension. Rekryteringsbehovet i regionen sträcker sig till ca 2-3 cytodiagnostiker per år. Situationen ser likartad ut över hela landet och det krävs en strategi för att stimulera BMA till att vilja utbilda sig inom detta fält. Idag finns det enbart utbildning i Stockholm, vilket gör det praktiskt svårt för medarbetare att gå denna utbildning. Detta har uppmärksammats på regionnivå och har resulterat i ett beslut om utbildningsbidrag för BMA som läser denna utbildning. Beslutet innebär att medarbetare med fast anställning som BMA kan gå utbildningen med bibehållen lön. En automatisering av cervixcytologin skulle kunna minska provvolymerna för cytodiagnostiker och är ett led i att möta rekryteringssvårigheter för denna grupp. Ökad automatisering skulle även kunna frigöra tid för ett utökat diagnostiskt ansvar inom t ex gyn-patologi. Det är ett fullt tänkbart framtida scenario att cytodiagnostiker kan avlasta patologerna inom vissa fält som px portio och koner. En samordning och automatisering av cervixcytologin bör snarast genomföras för att kompensera för bristen på cytodiagnostiker. Möjligheterna att genom delegering utöka det diagnostiska ansvaret för cytodiagnostiker bör snarast utredas. Specialistläkare Det är stor brist på specialistläkare inom klinisk patologi både i Region Skåne och nationellt. Produktivitet för specialistläkare i patologi har diskuterats mycket inom Sverige och riktlinjer har år 2002 utarbetats av Svensk Förening för Patologi. Under 2008 har verksamhetscheferna för patologi och cytologi i Region Skåne enats om ett förslag till produktionsnorm för specialistläkare som innebär ett bemanningsbehov av 1 heltid specialistläkare per 2300 läkarbesvarade patologi och cytologi prov. Under 2007 besvarades 111 870 PAD och CD vilket är ca 26700 prov mer än föreslagen norm beräknat på 37 patologresurser. Denna produktion har endast varit möjligt genom kösatsningar där specialistläkare mot särskild ersättning har utfört diagnostik utanför ordinarie arbetstid. Pensionerade patologer har i hög utsträckning bidragit till att upprätthålla produktionen vid laboratorierna i Skåne. Många patologer har varit mycket aktiva i diagnostiskt arbete långt över 70 års ålder. De insattser som dessa medarbetare gör är mycket värdefulla men det har visat sig vara problematiskt att vara beroende av äldre patologer för att klara produktionen. Det är önskvärt att planera för en läkarbemanning som möjliggör en pensionering vid 67 års ålder. Den aktuella läkarbemanningen i relation till uppdraget gör det nödvändigt med övertidsarbete om produktionen skall upprätthållas. Ett enhetligt system för kösatsningar måste utarbetas. Ambitionen måste vara att på sikt fasa ut övertidsarbete för alla personalkategorier. Detta kan möjliggöras 7
genom effektivisering av arbetssätt (förbättrade flöden och digitalisering), delegering av vissa läkaruppgifter till andra personalkategorier eller genom nyrekrytering av läkare. ST-utbildning Det är för närvarande 8 ST-läkare i klinisk patologi under utbildning i Region Skåne och 2 STblock är under tillsättning. ST-utbildning i klinisk patologi i Region Skåne Tjänstgöringsort Påbörjat STutbildningen, år Beräknas avsluta ST-utbildningen, år Lund 2004 2010 Lund 2007 2012 Lund 2008 2014 Malmö 2006 2012 Malmö 2007 2012 Malmö 2004 2010 Malmö 2004 2010 Malmö Ska utannonseras Helsingborg 2008 2013 Helsingborg Utlyses 2009 Det är projektgruppens bedömning att 10-14 ST-läkare i patologi skall kontinuerligt vara under utbildning i Region Skåne för att säkra behovet av specialister. ST-läkarna skall beredas möjlighet till tjänstgöring på olika patologilaboratorier inom regionen. Det är dessutom viktigt att det finns utrymme till forskar ST-tjänster på de laboratorier som har de möjligheterna. En samordning av STutbildningen har redan påbörjats i regionen och det kommer att vara en gemensam träff i regionen i november önskemål om framtida riktlinjer kommer att diskuteras. Det är viktigt att det blir en gemensam studierektor inom verksamhetsområdet patologi. Obduktionstekniker Obduktion och bårhus är verksamheter som måste fungera optimalt för sjukhusen i Regionen. Här utgör kompetenta obduktionstekniker en viktig länk för att denna service ska kunna upprätthållas med hög kvalitet. Medelåldern är hög inom yrkeskåren och eftersom det är en liten grupp är det extra viktigt att kompetensförsörjningen säkerställs inom detta område. År 2000 hade patologen i Malmö en obduktionsteknikerutbildning som riktade sig till undersköterskor och vid detta tillfälle var det ett stort intresse för utbildningen. Inom Regionen finns idag 3 stycken av dessa obduktionstekniker kvar inom vår verksamhet. Det finns ett stort behov av utbildning i Regionen, men det finns även ett externt intresse och önskemål från andra Landsting att en utbildning kommer igång inom en snar framtid. En färdig utbildningsplan finns på Malmö Vårdskola. Patologi i Skåne bör analysera förutsättningarna att nyrekrytera obduktionstekniker och att starta en utbildning för obduktionstekniker i samarbete med Malmö Vårdskola. Praktikplatser och utbildning för BMA studenter inom Region Skåne De som går BMA utbildningen i regionen måste erbjudas en väl fungerande praktikplats. Kraven förändras ständigt och det är viktigt att det finns ett regionalt nätverk för att få studenterna intresserade av patologi/cytologi. För att kunna erbjuda en fullgod praktikplats krävs att studentansvarig på avdelningen har gått en handledarutbildning. Den ersättning som man får för studenten borde öronmärkas så att den används till vidareutbildning av den personal som engagerar 8
sig i upplärningen av studenten. I regionen finns en webbplats, Praktikplats portalen, där skolan anmäler vilka studenter som behöver praktikplats. Vår erfarenhet av denna är att den behöver förnyas och vidareutvecklas. Bårhus- och obduktionsverksamhet Bårhusverksamhet Ansvaret för förvaring av avlidna är reglerat i lag och ligger på olika instanser vid olika enheter. Såväl Landsting/Regionala sjukvårdsinrättningar som Kommunala vårdhem och Svenska Kyrkan har definierade delar av detta ansvar. Bårhuskapaciteten är ett stort problem i Skåne och på senare år har bårhusen vid de fyra akutsjukhusen i Regionen haft problem med hantering av avlidna vid de stora helgerna (Påsk samt Jul och Nyår). Antalet avlidna har överstigit antalet platser vid dessa bårhus och provisoriska förvaringslösningar har tillämpats. Detta har ansetts som oetiskt av berörd personal och har äventyrat identifikationssäkerhet, två mycket alvarliga problem. Anledningen till detta växande problem är att tiden mellan dödsfallet och begravning har ökat signifikant under de senaste åren och avlidna ligger längre på bårhus än tidigare. På en avdelning i Regionen finns statistik och där har man sett att år 1986 låg kroppar på sjukhusets bårhus 6 dagar medan det var 7 dagar 1996 och 11 dagar 2006. Sjukhus har ansvar för den döda kroppen tills det att kistläggning kan ske och detta är oftast efter bara 2-3 dagar även om kroppen obduceras. Därefter ligger ansvaret för förvaring av kroppen på Svenska Kyrkan. Kyrkan har inte byggt upp en bårhuskapacitet för att ta det ansvaret. På senare år har även Kommunerna fått ett ansvar för förvaring av avlidna. Ansvaret gäller alla som avlider på Kommunala sjukvårdsinrättningar. Vissa kommuner har bårhuskapacitet för att ta detta ansvar men andra förlita sig på resurser som finns vid Regionens sjukhus. Även i dessa fall, övergår ansvaret för förvaring av avlidna till Svenska Kyrkan när kroppen är klar för kistläggning. Diskussioner mellan representanter för Labförvaltningen för Kommuner i Skåne samt för Svenska Kyrkan i Skåne måste upptas snarast för att komma till en etiskt hållbar och säker hantering av avlidna i Regionen. Diskussioner har inletts mellan dessa parter lokalt i Kristianstad och lösningar som kommer där kan användas som diskussionsunderlag vid samtal inom hela Regionen. Inom Region Skånes sjukvårdsverksamhet finns ett flertal bårhus som administreras av olika förvaltningar med olika lösningar för finansiering och olika organisatorisk struktur. Dessa har oftast inte någon formell koppling till de fyra Patologavdelningar som finns i Regionen. Vid UMAS, USiL, Helsingborg och Kristianstad finns patologavdelningar och på dessa ställen har bårhuset varit en naturlig del av avdelningarnas verksamhet. Bårhus eller obduktions personal är anställda på patologavdelningarna och sköter obduktions administration och, i varierande grad, obduktions utförande, i nära samarbete med patologläkarstaben. En stor del av deras arbete rör enbart bårhusets aktiviteter eftersom cirka 87 % av avlidna vid dessa avdelningar inte obduceras idag. Ansvaret för finansiering av bårhusverksamhet vid dessa 4 avdelningar ligger på sjukhusen och administreras via patologavdelningar på olika sätt med varierande grader av transparens. Upprättandet av Labförvaltningen i Skåne gör att alla Regionens patologavdelningar kommer att ha en gemensam administration separat från sjukhusförvaltningarna. Det är nödvändigt att ansvaret för obduktions- och bårhusverksamhet blir tydlig vad gäller såväl personal som lokaler och finansiering. : Vid UMAS, USiL, Helsingborg och Kristianstad skall Patologavdelningarna ha ansvar för bårhus/obduktions personal. Detta ansvar omfattar personalansvar inkl. utbildningsansvar och 9
ansvar för rekrytering. Lönekostnader för denna personal bör delas mellan Labmedicin Skåne och sjukhusförvaltningarna enligt separata överenskommelser. Dessa överenskommelser bör revideras regelbundet eftersom behovet av bemanning för obduktions verksamhet eller andra uppgifter som denna personal kan utföra på patologavdelningarna kan variera över tid. Bårhuslokalerna vid dessa fyra avdelningar ligger i anslutning till obduktionslokalerna. Respektive akutsjukhus ska ansvara för finansieringen av bårhusen. Klinisk patologi och cytologi i Skåne ska ha ansvar för obduktionsverksamhet inklusive personal, lokaler, utrustning och investeringar. Överenskommelse mellan Klinisk patologi och cytologi i Skåne och respektive sjukhusförvaltning skall träffas om fördelningen av lokalkostnaderna. Det är inte lämpligt att obduktionsavgifter finansierar bårhusverksamhet. Obduktionsverksamhet Utförda obduktioner minskade med 20% mellan 1997 och 2002 och ytterligare 25% mellan 2002 och 2007. Den totala minskningen var 40%. Obduktionsfrekvensen i Regionen är nu 13% av alla avlidna på dessa avdelningarna (2007) och det finns inget som talar för att frekvensen kommer att öka signifikant under de närmaste åren. Mer sannolikt är att antalet fortsätter att minska. Antalet obduktioner genomförd vid Regionens 4 Patologavdelningar: År UMAS USiL HBG CSK Totalt 1997 669 392 293 264 1618 2002 561 353 212 184 1310 2007 370 319 157 134 980 Obduktionsverksamhet är viktigt som en kvalitetskontroll för sjukvård, för rättssäkerhet i samhället (gäller huvudsakligen rättsmedicinska undersökningar), för forskning och för utbildning av läkare och specialister inom patologi. Utbildningsvärdet är av särskilt intresse för patologavdelningar vid universitetssjukhus där tillgång till ett tillräckligt antal fall är viktigt. I nuläget kan man bedriva undervisning av medicinstuderande men utbildning av ST-läkare inom patologi försvåras av minskningen i antalet fall. Labförvaltningen i Skåne bör ta ställning till var obduktionsverksamhet skall bedrivas framöver. Frågor som måste beaktas är bland annat: service-utbudet på varje sjukhus, upprätthållande av kompetens bland personal, transport-kostnader och samarbete med Svenska Kyrkan och begravningsentreprenörer. Bårhusfunktionen, skild från obduktionsverksamheten, behöver bibehållas på respektive sjukhus och personaltid måste beräknas för detta. I den delen ingår i vissa fall visningar för anhöriga, ibland i samarbete med personal från klinik. Forskning, utveckling och utbildning Patologi idag Forskning och utbildning Vid både USiL och UMAS finns det universitetsavdelningar kopplade till klinikerna. Vid båda sjukhusen har avdelningarna ett gemensamt ansvar för patologiundervisningen inom läkarprogrammet. Statistik över externfinansierade forskningsmånader för läkare 2008 samt ALFanslag till forskning och grundutbildning 2008 är sammanställda i bilaga 6 (Forskning klinik patologi; Tabell 1: Externfinansierad forskningstid för läkare; Tabell 2: ALF-medel (forskning och 10
GU) för patologin vid UMAS och USiL; Tabell 3: Ekonomiska data rörande sektionen för patologi vid Institutionen för laboratoriemedicin, Malmö). USiL Avdelningen för patologi är i Lund knuten till Institutionen för kliniska vetenskaper och samlokaliserad med kliniken. Det finns idag endast en universitetsanställd lärare nämligen professor Per Alm, som har ansvaret för läkarutbildningen inom patologiämnet. Per Alm pensioneras 2010 och detta innebär att annan patologkompetens kommer att behövas inom undervisningen. Detta kan antingen ske genom att universitetet inrättar en lektors- eller professorstjänst eller genom att undervisningsmomenten läggs ut på klinikanställda läkare. Eftersom det inte är orimligt att en läkare i Skåne kommer att få en utlyst universitetstjänst innebär båda alternativen att läkartid kommer att försvinna från kliniskt arbete till undervisningsaktiviteter. Forskningsverksamheten har en i det närmaste en helt klinisk-patientnära inriktning och bedrives av kliniskt verksamma läkare med utnyttjande av kliniska patientmaterial. Forskningsprojekten bedrives såväl med klinisk patolog som huvudansvarig, men också i samarbeten med andra kliniska discipliner på ett translationellt sätt. Den kliniske patologens roll är central i den mångfald av samarbete som är etablerade med kliniska forskare vid USiL och med exprerimentella forskare på BMC. Forskningen bedrivs, förutom av Per Alm som är universitetsanställd, även av David Gisselsson som har en deltidsforskartjänst finansierad av Barncancerfonden samt av de landstingsanställda läkarna Elisabet Englund, Henryk Domanski, Michael Dictor, Mats Ehinger, Dorthe Grabau och Anna Måsbäck som har extern forskningsfinansiering. Forskningen är framför allt inriktad mot olika cancersjukdomar och neurodegenerativa sjukdomar. UMAS Vid UMAS tillhör universitetsavdelningen Institutionen för laboratoriemedicin. En universitetslektor (Helge Löfberg) pensioneras från sin universitetstjänst 2008-12-31 vilket innebär att en större andel undervisningsmoment 2009 måste utföras av klinikanställda läkare. Dock finns det fortfarande en universitetslektor i patologi med stort undervisningsansvar (Annika Dejmek) anställd vid universitet. Det finns åtminstone åtta större forskargrupper vid universitetsavdelningen. Sju av gruppledarna är professorer. Samtliga har omfattande externa anslag. Emellertid finns det risk för att två av dessa kommer att försvinna. Pirkko Härkönen har fått en tjänst i Åbo och Göran Landberg i Manchester. Under 2009 kommer de att vara verksamma 20-25% i Malmö. Från och med 2009 kommer fyra av forskargrupperna (Håkan Axelson, Göran Landberg, Christer Larsson och Sven Påhlman) att finnas inom klinikens lokaler. Vidare finns Anders Bjartells forskningsgrupp (tillhör avdelningen för urologi) i patologens lokaler. Övriga grupper inom universitetsavdelningen (Tommy Andersson, Pirkko Härkönen, Jenny Persson och Anita Sjölander) huserar på CRC. Samtliga gruppers forskningsprojekt är inriktade mot olika cancerformer och har inslag av såväl experimentell forskning som forskning på patientmaterial.alla professorer är klinikanknutna i sin tjänst och har någon form av arvode eller lön från kliniken. I vissa fall är dessa tidsbegränsade. Detta kopplas i många fall till en faktisk insats för kliniken och har lett till ett ökat utbyte mellan universitet och klinik och ett aktivt deltagande av många professorer i klinikens utvecklingsarbete. På kliniken driver två av läkarna egna forskningsprojekt. Karin Jirström finansierar hela sin kliniktjänst med externa forskningsmedel och ägnar sig på heltid åt forskning och utveckling. Martin Johansson har yngre-alf vilket innebär att ALF-medel finansierar 50% av hans tjänst för forskningsändamål. Ett flertal av läkarna är dessutom samarbetspartners i större kliniskt eller experimentellt inriktade projekt. I Malmö förekommer det i rätt så stor utsträckning att specialisterna har 10% av sin tid avsatt för forskning. 11
Helsingborg I Helsingborg är många läkare involverade i större forskningsprojekt. Någon månad per år av deras arbetstid finansieras då av externa forskningsmedel. Framtiden Ett aktivt arbete inom forskning, utveckling och utbildning är essentiellt för verksamhetens framtid. Verksamhetschefen bör därför ha som ansvar att tillse att forskning och utveckling är prioriterade områden, att patologins ansvar inom Lunds universitets och Malmö högskolas utbildningar uppfylls samt att det förekommer adekvat fort- och vidareutbildning av personalen. Ansvaret för alla eller några av dessa områden kan delegeras till FoUU-ansvarig person inom verksamhetens ledning. Ett viktigt mål inom detta område för patologin och cytologin bör vara att ligga i fronten vad gäller implementering av nya diagnostiska metoder. Större utvecklingsprojekt Verksamheten bör kontinuerligt ha ett antal utvecklingsprojekt pågående. Dessa bedrivs av särskilda projektgrupper utsedda av ledningen och med ett tydligt uppdrag från denna. I projektgrupperna bör regeln vara att samtliga arbetsplatser och mer än en personalkategori finns representerade. Utvecklingsarbetet ska ha tydliga tidsplaner och följas upp regelbundet. Några utvecklingsprojekt som rätt så omedelbart bör initieras är: -molekylär patologi -gemensamma och förnyade utskärnings- och snittningsrutiner -förbättrade biobanksrutiner -automatiserad cervixcytologi -digitalisering av preparat Forskning Verksamheten ska skapa en miljö och infrastruktur som stimulerar forskning. Samarbetet med universitetets avdelningar är en viktig del i denna miljö. Forum för ökade kontakter och samarbeten mellan universitets och klinikens medarbetare bör skapas. En aktiv forskning inom verksamheten har bland annat följande syften: -höjd kompetens hos personal genom forskarutbildning och arbete i forskningsprojekt -förbättrade rekryteringsmöjligheter om medarbetare får möjlighet till forskning i tjänsten -en kreativ miljö med hög forskningskompetens hos personalen möjliggör ett effektivt och kreativt utvecklingsarbete -kliniknära forskningsprojekt ökar möjligheten till förbättrad diagnostik -patologin behövs som samarbetspartner för skapa stark och framgångsrik klinisk och translationell forskning vid universitetssjukhusen. Resurser och tid för forsknings- och mer enskilt utvecklingsarbete bör friprepareras och tydliggöras. En viktig uppgift för ledningen är att sätta upp tydliga prioriteringskriterier och tillämpa dessa för denna verksamhet. En modell är att verksamhetens medarbetare en gång om året ansöker om klinikfinansierad tid eller resurser för specifika forsknings- och utvecklingsprojekt. Dessa ska då prioriteras av ledningen med hjälp av de kriterier man tidigare definierat. Universitetsanställda forskare bör engageras i klinikens utvecklingsarbete. De som inte har en tillsvidareanställning kan under kortare eller längre perioder ges specifika uppdrag i den kliniska utvecklingen. Större apparatur ska om möjligt samutnyttjas av forsknings- och rutinverksamhet. När utrustning införskaffas bör det därför ske en dialog med universitetsföreträdare för att undersöka om det finns gemensamma intressen. Undervisning Det är viktigt att patologins ansvar inom utbildningsprogram vid Lunds universitet, Malmö högskola och Kristianstad högskola uppfylls. svis finns det en ansvarig koordinator inom 12
verksamheten som kan sköta kontakterna i dessa frågor med universitet och högskolor. Goda insatser inom undervisningen ska vara meriterande. De medarbetare som vill meritera sig för docentur ska ges möjlighet till undervisningserfarenhet så att kraven på pedagogisk skicklighet kan uppfyllas. Biobank En biobank med frusen vävnad och eventuellt även färdigextraherad vävnad är mycket viktigt för att understödja den kliniska forskningen och för att möjliggöra validering och utveckling av nya diagnostiska analyser. En projektgrupp med uppdrag att ta fram biobanksrutiner bör tillsättas omedelbart. Detta bör göras i samklang med utvecklingen av en regional biobank för blod och tumörvävnad från cancerpatienter. Detaljerade rutiner får tas fram av projektgruppen men det är ett krav att biobanker av vävnad administreras inom patologins verksamhet. Rutiner som förvaring, koder, registrering i mjukvara mm måste vara gemensamma för hela Skåne. svis tillsätts en gemensam biobanksansvarig som leder arbetet och sedan har lokala ansvarspersoner på varje arbetsplats. 13