Process: Hälso- och sjukvård Område: Strålskyddshandbok Faktaägare: Jan-Ovee Christoffersson, Sjukhusfysiker Medicinsk Fysik Fastställd av: Sara Olsson, Avdelningschef Medicinskk Fysik Ärende nr: 1203 Fastställd: 2013-10-25 Giltig t.o.m: 2015-10-08 Identifierare: 6562 Revisions nr: 1 Säkerhetshandbok MR Gäller för: Landstinget Kronoberg Utförs på: Bild- och funktionsmedicin INNEHÅLL Introduktion.................. 3 Målsättning......... 3 Uppdelning av säkerhetshandbok............ 3 Allmän information......... 4 Säkerhet.................. 4 Bakgrund...... 4 Olycksrisker.................. 5 Skyltning...... 7 MR-säker...... 7 MR-villkorlig.................. 8 MR-farlig.................. 8 Regler för metallföremål och utrustning......... 8 Utrustning och rutiner för extern personal som mer eller mindre regelbundet ärr verksam vid MR-sektionen...... 9 Utrustning för hantverkare............... 9 HLR-utrustning och akututrustning............ 9 Utrustning för övervakning och anestesi............ 10 Policy personal...... 10 Säkerhetsutbildning............... 10 Kontrolll före inträde i magnetrummet............ 10 Gravid personal.................. 10 Policy patientundersökningar............... 11 Frågeformulär......... 11 Fysiologisk påverkan............... 11 Gravidaa patienter............ 11 Information för MR-personal......... 12 Helium och nödstopp............... 12 Brand...... 12 Rutiner för medföljande stödperson............ 13 Implantat och främmande metalliska material...... 13 Gravidaa patienter............ 13 Kontrastmedel...... 14 Frågeformulär......... 14 Sida 1 av 10
Introduktion Målsättning Målet med föreliggande text är att ge enn översiktlig information om uppenbara säkerhetsaspekter kring användningen av den magnetiska resonanstomografin, gemenligen benämnd MR. Informationen skall ge möjlighet att a förstå risker och säkerhetsrutiner. Dessutom skall handboken också fungera som underlag för undervisning i MR-säkerhet för f den personal som behöver det. Specifika, noggranna instruktioner avseende säkerhet för den personall som dagligen arbetar r vid MR-kamerorna finns beskrivna i dokumentet Lokala säkerhetsföreskrifter för MR-verksamheten i Landstinget Kronoberg. Uppdelning av säkerhetshandbok Den första grundläggande delen är riktad mot all personal som arbetar med magnetkamerorna, som kan behöva assistera vid undersökning med magnetkamera, som har kontakt med patienter som skall undersökas med magnetkamem era eller som skall utföra arbetsuppgifter i de lokaler där magnetkamera finns. Den andra delen är riktad mot personall som själva utför undersökningar med magnetkamerorna. Denna handbok finns tillgängligg på landstingets intranet. Allmän information Säkerhet Bakgrund MR-kamerorna har allmänt använts i klinisk sjukvård sedan början b på 1980-talet och har kommit att bli desss allra främsta instrument vad gäller bildgivande diagnostik. Tekniken bygger på att vissa atomkärnor är att betrakta somm små magneter. Särskilt gäller detta vätekärnor i kroppens vatten och fett, vilka är de atomkärnor som vanligen används för avbildning. För att möjliggöra detta måste patienten placeras i ett kraftigt statiskt magnetfält. Dessutom krävs en sändare och mottagare av radiofrekvent elektromagnetisk strålning. Vidare måste man ha möjlighet att a snabbt modulera det statiskaa magnetfältet med en viss frekvens. Detta görs med s.k. s gradientspolar. En magnetkameraa innehållerr alltså en stark magnet som gerr ett statiskt magnetfält, B. Den magnetiska flödestätheten anges i enheten tesla (T). Inom landstinget finns MR- kameror med styrkorna 1.5 T och 3.0 T. Detta statiska magnetfält är ALLTID påslaget, dygnet runt. Den radiofrekventa elektromagnetiska strålningen (RF) för f vilken patienterna exponeras sänds ut med en i magnetkameran inbyggd antenn som kallas för kropps- som är anpassade till den kroppsdel som undersöks. Frekvensen av RF-strålningen bestäms av den magnetiska flödestätheten och är 64 MHz vid 1.5 T och 128 MHz vid 3.0 spole. RF-strålningen som sedan sändss ut från patienten detekteras med s.k. ytspolar T. Energideponeringen i kroppen av RF-strålningen anges av SAR-värdet (Specific Absorption Rate) som anges i enheten W/kg. Uppgiften för magnetfältsgradienternaa är att möjliggöra positionering av RF-signalerna. Som namnet antyder innebär dessa gradienter en variation av a det statiska magnetfältet i rummet. Enheten för denna variation, db/dx, anges i enhetenn mt/m. Gradienternaa Sida 2 av 10
innebär också snabba ändringar av magnetfältet. Denna ändring, db/dt, anges i enheten T/s. Vid de nivåer av magnetfält, RF-strålning samt magnetfältsgradienter som kommer till användning i en MR-kamera finns inga långsiktiga, skadliga biologiska effekter rapporterade för vare sig patienter ellerr personal. Detta till skillnad från t ex röntgenundersökningar. Därför är en MR-undersökning ett alternativ omm en röntgenundersökning är kontraindiceradd av strålsäkerhetsskäl. Däremot finns andra risker förknippadee med verksamhet med MR. Redogörelse för dessa följer nedan. Olycksrisker Den största olycksrisken vid MR-kameran är att magnetiska metallföremål attraheras av magneten och kan flyga mott magnetenn och skadaa människor och utrustning. Detta brukar kallas för projektilrisken. Det är därför mycket viktigt att a bara föremål som är garanterat omagnetiska ellerr anpassade till MR-miljön tas in i magnetrummet. Dödsfall har inträffat som en följd av att reglernaa inte följts. En del medicinska implantat och metallföremål i kroppen kann vridas eller på annat sätt påverkas av magnetfältet och orsaka skador eller dödsfall. Ingen får gåå in i magnetrummet utan att först ha noggrant kontrollerats och godkänts avv MR-personalen. Exempel på ett implantat som kan slutaa att fungera är pacemakern. Magnetfältet sträcker sig även utanför själva kameran. Skärmning gör att fältet är begränsat en bit ifrån utrustningen menn det ökar mycket snabbt när man kommer nära utrustningen. Figur 1 visar hur magnetfälte breder utt sig runt MR-kameran n. För att inte fältet skall bli otillåtet högt utanför magnetrummet finns ofta också skärmande stålplåtar i väggar, tak och golv. Högre fält än 0.5 mt får inte förekomma utanför magnetrummet. I figur 2 åskådliggörs hur attraktionskrafterna varierar med avståndet från MR-kameran Attraktionskraften vid en MR-kamera ärr mycket stor. Det finns ingen möjlighet att med handkraft hålla kvar ett föremål som är på väg in i magneten. Figur 3 visar ett sådant exempel där man av misstag fått in en magnetisk rullstol i magnetrummet. Figur 1. Magnetfältt i horisontalplanet kringg en MR-kamera Sida 3 av 10
Figur 2. Attraktionskraften vid en MR-kamera Figur 3. En rullstol har flugit in och fastnat i en MR-kamera Skyltning Ingången till magnetrummet skall vara skyltad med varningstext om starkt magnetfält och att det behövs tillstånd från MR-personalen för tillträde. Skyltning skall synas även då dörrar är öppna. Sida 4 av 10
VARNING! Magnetfältet är alltid på VARNING! Inga pacemakers Inga nervstimulatorer Inga metalliska implantatt Risk för livshotande skador STOPP! Endast tillträde efter tillstånd från MR personal Risk för allvarlig skada Kontakta MR personalenn Inga lösa metallföremål l! Risk för allvarlig personskadaa Utrustning som förekommer i och kring MR-miljö skall vara märkt. m Dettaa gäller speciellt utrustning och andra föremål (ställningar, bord, et c) som används inomm övervakning eller föremål som kan komma att tas in i magnetrummet vid en e nödsituation. Tre skyltar förekommer vid Magnetkameran, se nedan. MR-säker Utrustning som inte innebär några risker i MR-miljö (t.ex. specialbeställda omagnetiska rullstolar och MR-säkra brandsläckare). MR-villkorlig Utrustning som inte innebär några risker i MR-miljö under dee specificerade villkoren. Denna skylt skall kompletteras med maximal tillåten flödestäthet (t.ex. övervakningsutrustning, pumpar och droppställningar som är tillåtna inom speciella områden i magnetrummet). Sida 5 av 10
MR-farlig Utrustning som utgör en risk i all MR-miljö (t.ex. vanliga brandsläckare,, akutvagn, defibrillator och stålställningar). Regler för metallföremål och utrustning I regel skall alla personer ta av sig alla magnetiskaa metallföremål innann de går in i magnetrummet. MR-personalen är de enda som har behörighet att avgöra vad och vilkaa som får tas med in i magnetrumme och inte. Exempel på utrustning som absolut intee får tas in i magnetrummet är Privata rullstolar Patientsängar och rullatorer Gasflaskor Allmän brandutrustning Akutväska och defibrillator Metallföremål som peang, saxar, pennor, gem, nageltång, nycklar, hårnålar m.m. Magnetkort, elektronisk utrustning Utrustning och rutiner för f externn personal som mer eller mindre regelbundet är verksam vid MR-sektionenn Endast personal med genomgången och kvitterad utbildning i MR-säkerhetas in i magnetrumme får f arbeta i magnetrummet Endast utrustning som godkänts av MR-personalen får Utrustning för hantverkare Tillträde Ingen hantverkare får gå in i magnetrummet utan att först ha noggrant kontrollerats av MR-personalen. Det gäller även den utrustning hantverkarenn önskar medföra in i magnetrummet. Arbetet övervakas kontinuerligt avv MR-personalen. Utrustning för hantverkare Endast verktyg tillverkade av titan eller plast eller annatt icke-magnetiskt material får användas i magnetrummet då magnetfältet är på. HLR-utrustning och akututrustning Ingen livräddning får förekomma i magnetrummet. Om sådann insats krävs skall patienten omedelbart rullas ut liggande på undersökningsbordet. Sida 6 av 10
Akutväska eller defibrillator får därför aldrig tas in i magnetrummett Om HLR- eller annan akut-utrustning krävs skall alltså patienten p istället tas ut ur magnetrummet. MR-personalen gör detta. Utrustning för övervakning och anestesi Alll medicinsk utrustning för övervakning och anestesi som skall användas i magnetkamerans undersökningsrum skall vara speciellt framtagen och godkänd för att användas i MR-miljö. Dessutom skall funktionen ha verifierats på plats av MR- och anestesi-personalen tillsammans Utrustningen får endastt placeras inom förutbestämda, tillåtna t områden i magnetrummet märkta med exempelvis markeringar i golvet. Utrustningen får inte flyttas f närmare magneten eftersom den då å kan attraheras av magnetfälte och träffa patient eller personal, sluta fungera, fungera felaktigt eller visa felaktiga värden. Utrustningen ska vara uppmärkt med skylt Syrgastuber och annan liknande utrustning får inte tas in i magnetrummet Policy personal Säkerhetsutbildning Alla som skall arbeta i magnetrummet måste genomgå och kvittera k genomgångenn säkerhetsutbildning. Detta gäller även all extern personal såsom anestesi, städ och fastighetsservice. Även personal från räddningstjänsten skall meddelass säkerhetsinformation. Kontroll före inträde i magnetrum mmet Personal skall ha kontrollerats enligt upprättad lista av vilkenn det framgår vilka som genomgått säkerhetsundervisningen innan de går in i magnetrummet första gången. Bl a skall frågeformulär ha fyllts i. Sådant formulärr (samma som s för medföljande) finns att tillgå i blankettarkivet på landstingets intranet. Varje gång personal går in i undersökningsrum skall de även ta av sig alla metallföremål som annars kan bli projektiler. Gravid personal Flera undersökningar har genomförts men inga skador på foster efter arbete intill MR- Men kameraa har rapporterats. Det finns ingaa rekommendationer om o restriktioner från internationella säkerhetsorgan. Gravid personal kan alltså arbeta i magnetrummet. som en extra försiktighetsåtgärd är vår policy att gravid personal inte skall befinna sig i magnetrummet under bildtagning. Sida 7 av 10
Policy patientundersökningar r Frågeformulär Den absolut största risken för patienter r är, som för personal, om olämpliga metallföremål eller olämplig apparatur tas med in i magnetrummet. Alla patienter somm skall genomgå en MR-undersökninblankettarkivet på landstingets intranet.. Formuläret skall varaa ifyllt av patienten själv eller skall fylla i ett frågeformulär. Detta formulär finns tillhanda i patienten tillsammans med anhörig, tolkk eller läkare. Formuläret skall kontrolleras av MR-personalen vid undersökningstillfället innan patienten går in i magnetrummet. Patientansvarig radiolog ansvarar för den medicinska bedömningen förr patienter med implantat samt för gravida patienter. Fysiologisk påverkan Det finns inga dokumenterade skadligaa biologiska effekter avv sådana statiska magnetfält som används i landstinget. Gradientfälten kan dock ge nerv- och muskelstimulering. Detta kan kännas obehagligt men är inte farligt. Undersökningsmetoderna är dessutom utformade för att minska risken för nerv- och muskelstimulering. Det radiofrekventa fältet ger uppvärmning av vävnaden. Undersökningsmetoderna är begränsade så attt uppvärmningen inte skall orsaka någon skada. Ljudnivån kan bli hög i magnetrummet under bildtagning. Patienterna kommer därför att få hörselskydd under bildtagningen. En MR-undersökninemellertid ofarliga och av övergående natur. kan alltså ge märkbar fysiologisk påverkan av olika slag. Dessa är Gravida patienter Vid undersökning av gravid patient eller av foster görs en speciell bedömning av patientansvarig radiolog. Bedömningenn omfattar: hur viktig är ä undersökningen, finns andra lämpliga metoder för undersöknin ng, skall undersökningsmetodenn modifieras. Bedömningen görs som en extra säkerhetsåtgärd eftersom foster f kan vara känsligare för uppvärmning och för ljud än vuxna. Dett har inte rapporteratss några skador på foster efter MR-undersökning. Därför är MR-undersökning en säkrare åtgärd än enn röntgenundersökning. Däremot utförs normalt inte undersökningar medd kontrastmedel på gravida. Information för MR-personal Nedan följer en översiktlig information för MR-personal. I övrigt hänvisas till de mer detaljerade lokala säkerhetsföreskrifterna som finns på landstingets intranet. Helium och nödstopp I magnetrummet finns nödstopp för magnetfältet. Detta får endast användas vid allvarlig, livshotande olycka samt vid omfattande e brand. Vid nödstopp kommer kylmedlet flytande helium att koka bort. Gasen leds ut ur byggnaden via quenchrör. När kylningen försvinner kommer magnetfältet också att gå ner. Det är en mycket dyrbarr och långvarig process att få upp magnetfältet igen efter ett sådant nödstopp. Sida 8 av 10
Magnetfältet kan tas ner under kontrollerade former om det är ä absolut nödvändigtt t. ex för att något fastnat i magneten. Om enn sådan kontrollerad nedtagning n behövs skall du kontakta leverantören eller ingenjör/fysiker. Vid spontan quench beroende på fel i utrustningenn kan heliumgas komma ut i magnetrummet om det är läckage vid quenchröret. Den trycker då undan luften och persone i magnetrummet kan kvävas. Om spontan quench inträffar skall du därför för säkerhets skull: Tryck på nödstopp för elförsörjning gen Ta ut patienten ur magnetrummet Samtliga personer lämnar MR-sektionen Tillkalla medicinteknisk ingenjör och sjukhusfysiker för bedömningb g och vidare åtgärder Brand Vid MR-avdelningen finns speciella, särskilt märkta brandsläckare somm kan tas in i magnetrummet även då magnetfältet är på. Annann brandutrustning får ALDRIG tas in i magnetrummet då magnetfältet är på. Det är förenat med LIVSFARA! Vid omfattande brand i magnetrummet då räddningstjänsten måste tillkallas och/eller annan brandsläckningsutrustning krävss så: Ta ut patienten Orsaka en quench, d.v.s. tryck på nödstoppet till magnetfältet Tryck på nödstopp för elförsörjning gen Varna omgivningen och larma Meddela anländande personal frånn räddningstjänsten att a magnetfältet är nere och släpp in dem i magnetrummet Rutiner för medföljande stödperson Medföljande som vill gå in i magnetrum mmet skall kontrolleras s enligt frågeformulär. Kvinnlig medföljande skall tillfrågas om hon är gravid. Gravidd medföljande skall inte finnas i magnetrummet under bildtagning. Personalen skall se s till att medföljande tar av sig lösa metallföremål enligt rutin för personal. Medföljande som s skall vara i magnetrummet under undersökningen skall ha hörselskydd. Implantat och främmande metalliska material Implantat finns i en mängd olika formerr och storlekar och deras funktionn i MR-miljö varierarr därför mycket. Risken med att genomföra en MR-undersökningg med ett implantat eller ett metalliskt föremål f beror av styrkan av det statiska s magnetfältet. Risken är alltså vanligen större för 3 T utrustning än för 1.5 T utrustning. Risken beror också på grad av ferromagnetism (hurr mycket föremålet attraheras avv magnetfältet) samt vilken massa och form som föremålet har. Risken beror också på var v och hur r föremålet sitter i kroppen och hur länge det varit där. Om patientenn tidigare haft pacemaker eller annat batteristyrt/elektriskt implantat kan det fortfarande finnas ledningar kvarr i kroppen även om implantatet är borttaget. Det finns en ständigt uppdaterad sammanställning på implantat och metalliska föremål och hur de förhåller sig till MR; säkra, farliga eller villkorliga. Denna finns tillgänglig på Internet, se www.mrisafety.com Rekommendationerna i denna sammanställning följs. f Sida 9 av 10
Patienter med aktiva implantat, d.v.s. sådana som är elektriskt eller magnetiskt styrda, undersöks dock överhuvudtaget inte. Gravida patienter Med undersökning av gravida avses både undersökning av foster f och undersökning av gravidaa patienter. Man har inte sett några tecken på att foster skadats av att genomgå enn MR- vara känsligt för temperaturökningar. En MR-undersökning av gravida bör således planeras med viss v försiktighet även om undersökning. Men man vet att foster är känsliga för ljud samt att det kan inga skadliga effekter alltså konstaterat ts. Radiolog tar ställning till MR-undersökning i samråd med remitterande läkare. För en MR-undersökning av gravida patienter gäller då följande: Gravida patienter kan MR-undersö ökas om inte alternativ, icke-joniserande undersökning, t.ex. ultraljud, gerr tillräcklig diagnostisk k information Om en planerad undersökning som använder joniserande strålning, t.ex. datortomografi, är kontraindicerad av strålskyddsskäl kan en MR-undersökning vara ett alternativ Kan undersökningen utan risk för patienten skjutas upp till efter graviditeten bör man göra det Vidare bör undersökningen begränsas till s.k. normal operating o mode så att högre exponering undviks Kontrastmedel Kunskapen om hur kontrastmedel påverkar humana foster är bristfällig. Kontrastmedlet tas upp av njurarna hos fostret, och kommer via a urinen ut i fostervattnet. Fostret sväljer fostervattnet och kontrastmedel kommer därmed att passera fostret många gånger. Svensk förening för medicinsk radiologi avråder från attt ge gravidaa Gd-haltiga kontrastmedel överhuvudtaget. Bestämmer man sig likväl för att genomföra undersökni ng med kontrastmedel bör man välja kontrastmedel ur kategori B:1 enligt FASS. Frågeformulärr Som framgått ovan får ingen person gåå in i magnetrummet utan u att ha fyllt i frågeformulär samt kontrollerats av behörig MR-personal. Frågeformulären finns alltså i tre varianter: Patient Inneliggandee patient Medföljande Det sistnämnda formuläret är även tillämpligt på extern personal såsomm anestesipersonal. Alla dessa tre formulär finns att hämta i blankettarkivet på landstingets intranet. De nås på Hem/Hälsa och vård/förr hälso- ochh sjukvårdspersonal/blankettarkivet/ BFM-Röntgen Sida 10 av 10