Mål och budget 2014. samt planeringsåren 2015-2016. Mål och budget 2014 beslutades i Stockholms läns landstingsfullmäktige den 11-12 juni 2013.

2014 Mål och budget

Mål och budget 2014 samt planeringsåren 2015-2016 Mål och budget 2014 beslutades i Stockholms läns landstingsfullmäktige den 11-12 juni 2013. Samtliga beslut fattades i enlighet med landstingsstyrelsens förslag. Nämnder och styrelser tar fram sina slutbudgetar och beslutar om dem innan inrapportering sker i början av oktober 2013. I december 2013 anmäler landstingsstyrelsen slutlig budget 2014 till fullmäktige. Slutlig budget publiceras i december på www.sll.se.

2 (253) SAMMANFATTNING EN BUDGET FÖR FRAMTIDENS STOCKHOLMS LÄN Med den enskilda patienten och resenären i fokus och med valfrihet, mångfald och trygghet som ledord ska Stockholms läns landsting fortsätta att utveckla sin huvuduppgift att ge god service på ett effektivt sätt till invånarna i Stockholms län. Det är med stolthet Alliansen i Stockholms läns landsting sedan maktskiftet 2006 för åttonde gången i rad presenterar en stark tillväxtbudget. Det är bara med en ekonomi i balans som vi på ett tryggt och säkert sätt kan finansiera en sjukvård med ökad tillgänglighet till en allt högre kvalitet samt en tillförlitlig och utökad kollektivtrafik. Hållbar tillväxt, ett fritt, tillgängligt kulturliv med hög kvalitet och landstinget som en attraktiv arbetsgivare är övriga huvudmål för Alliansens budget för 2014. Stockholms län är Sveriges ekonomiska motor och är en av Europas snabbast växande regioner. Här skapas förutsättningarna för Sveriges, med internationella mått mätt, goda ekonomi. Landstinget skapar inte tillväxten, men bidrar i hög grad till förutsättningarna för den. De mycket stora men nödvändiga investeringarna i kollektivtrafik och sjukvård som gjorts under några år och fortsätter i oförminskad eller ökad styrka kommande decennium, utgör en viktig förutsättning för att Sveriges tillväxtmotor inte ska hacka eller stanna av. Trafiknämnden kommer under de kommande åren genomföra stora infrastruktursatsningar. Bland annat kommer tvärbanans förlängning till Sickla att tidigareläggas. Den ansluter där till Saltsjöbanan. Tvärbanans förlängning till Kista prioriteras och tidigareläggs. När den är klar kommer den att bättre binda samman den regionala kärnan med resten av länet. Tvärbanan skapar en viktig förbindelse runt Stockholm som möjliggör för fler att slippa resa till stadskärnan för att göra byten vilket minskar trängsel och möjliggöra nya resandemönster. Spårväg Citys Djurgårdslinje tillgänglighetsanpassas vilket ger en enklare resa med Spårväg city till Djurgården. Sjukvården står också inför en omfattande utbyggnad, såväl investeringsmässigt som verksamhetsmässigt. Investeringar görs inte minst i Nya Karolinska Solna (NKS) med målet att inte bara vara ett sjukhus i världsklass utan också ett högspecialiserat universitetssjukhus som står rustat för framtidens utmaningar. Vi bygger ett sjukhus av högsta internationella standard för vård av yppersta klass även imorgon. Samtliga övriga akutsjukhus byggs också om eller till under de kommande åren med många fler vårdplatser för att möta nya krav på själva vården,

3 (253) med ökad tillgänglighet och stärkt kvalitet i läkande vårdmiljöer som ledord, landstinget ska svara upp mot våra högt ställda krav på en god vårdoch arbetsmiljö. Människor ska känna sig trygga i mötet med sjukvården, varför patientsäkerhet även fortsättningsvis har hög prioritet. Tillit, självbestämmande, respekt för den enskilde och en strävan att skapa goda möten i alla vårdrelationer är av stor betydelse för resultatet. Vi eftersträvar en så låg miljöpåverkan och energiåtgång som möjligt. Sveriges främsta miljölandsting ska bli ännu bättre. Bland annat prövas möjligheten att införa solceller och solfångare på landstingets byggnader. Stora satsningar görs även på de sjukhus som inte är akutsjukhus. Det gäller främst inom geriatrik men även inom psykiatrin. Sjukvårdsstrukturen ska erbjuda ett tillgängligt, flexibelt och högkvalitativt vårdutbud som svarar mot medborgarnas behov och fria val. Det innebär att hälso- och sjukvården utvecklas mer mot nätverk nära patienten med hela sjukvårdsuppdraget, som innehåller förebyggande insatser, klinisk verksamhet, forskning och utbildning. ehälsa utgör en viktig del i hälsooch sjukvårdsstrukturen. Genom samverkan inom nätverkssjukvården förstärks primärvårdens möjlighet att stödja patientens väg i vården. Centralt är också att det finns en flexibilitet i den framtida strukturen såväl avseende vårdutbud som byggnader. Även den öppna specialistsjukvården kommer att byggas ut kraftigt under de kommande åren. Detta sker genom att vårdval införs inom nya vårdområden. Antalet vårdval planeras utökas. Inom psykiatrin görs satsningar inom bland annat BUP men även på fler psykologer inom primärvården och ytterligare mottagningar för unga vuxna. Inom beroendevården tillkommer bland annat fler beroendemottagningar. Arbetet med att undvika benskörhetsfrakturer hos framför allt kvinnor ska förstärkas. Landstinget gör stora satsningar på att öka kunskapen inom såväl geriatrisk som palliativ vård. Vaccination mot Rotavirus införs så snabbt det bara är möjligt, förhoppningsvis redan under senhösten 2013. Viktiga satsningar på kompetensförsörjningsområdet görs för bättre kunna fylla behovet av olika nyckelpositioner, inte minst inom sjukvården. Fler utbildningsplatser för AT/ST-läkare och specialistsjuksköterskor, en särskild lönesatsning på specialistsjuksköterskor på akutsjukhusen görs och en satsning på att möjliggöra för fler personer med funktionshinder att arbeta inom landstinget. Allt inom kollektivtrafiken handlar inte om investeringar, även om det givetvis är en mycket viktig del. Kollektivtrafiken ska inte bara vara

4 (253) tillförlitlig utan också vara hel, ren, trygg och snygg för att vara ett attraktivt alternativ till att ta bilen. Allt fler väljer att åka kollektivt i vår region och det antalet eftersträvar Alliansen att öka. Det är samhällsekonomiskt effektivt och samtidigt den största miljö- och klimatförbättrande åtgärden vi kan genomföra och en viktig del i det antagna miljöprogrammet Miljöutmaning 2016. Stockholms läns landsting ska vara en föregångare i miljöarbetet och vara en pådrivande kraft i teknikutvecklingen. Idag har vi Sveriges högsta andel förnybart bränsle i kollektivtrafiken men det ska bli ännu mer. Det viktiga arbetet med att förbättra tillgängligheten och möjliggöra ett friare resande för personer med funktionsnedsättning fortsätter också, bland annat genom att utöka så kallade via-resor för dem som behöver hämta och lämna barn på förskola eller skola. Sjötrafiken i Stockholms inre vatten byggs ut. Detta görs genom bland annat fler turer på Sjövägen, ytterligare en båtlinje samt en förhandling med Trafikverket om en eventuell båtförbindelse från Ekerö till Stockholms centrala delar. Bättre trafik- och störningsinformation, förbättrad punktlighet och ett utvecklat SL-accesskort ingår också i planeringen för kommande år. Ett försök med lägre taxor för enkelresor genomförs kommande höst/vinter inom Waxholmsbolagets trafik för att uppmuntra fler att besöka skärgården även under vintermånaderna. Budgeten omsluter närmare 82 miljarder kronor som framförallt går till hälso- och sjukvård och kollektivtrafik för drygt två miljoner invånare i Stockholms län. Förutom förstärkning av dessa två områden finns också utrymme för en satsning inom kulturnämnden bland annat på Kultur i vården och på patientnämnden och dess viktiga verksamhet. Vi är stolta över att kunna presentera en framtidsbudget för ett arbetande och växande Stockholms län. Det återstår mycket mer att göra för att alla Stockholms läns invånare ska få tillgång till en tillgänglig sjukvård och kollektivtrafik av högsta kvalitet och därför tar vi med denna budget sikte på framtiden. Några korta fakta från budgeten: Det är Alliansens åttonde budget i rad med balans sedan maktskiftet 2006 Budgeten omsluter närmare 82 miljarder kronor. Sjukvården får 50,7 miljarder kronor, vilket är 1,8 miljarder mer än för 2013. Kollektivtrafiken får 8,4 miljarder kronor i landstingsbidrag, vilket är 518 miljoner mer än för 2013. Totalt ökar intäkterna med 623 miljoner.

5 (253) Investeringarna uppgår till 68,3 miljarder för de kommande fem åren, varav 15,9 miljarder 2014. Landstingsskatten är oförändrad, 12,10 kronor. Taxorna inom hälso- och sjukvården är i stort sett oförändrade. Folktandvården föreslås genomföra en prisjustering med +2,3 procent. Taxorna inom kollektivtrafiken är oförändrade inom landtrafiken, men ett försök med lägre taxa för enkelbiljetter under lågsäsong inom WÅAB:s verksamhet ska genomföras. De långsiktiga finansiella målen för resultat, finansiering, skuldsättning samt in- och utbetalningsströmmar uppfylls för samtliga år i budgetperioden. Budgeten är i balans samtliga år med ett överskott på 52 miljoner kronor 2014. Landstinget satsar 2014 drygt 1,5 miljarder kronor på forskning, utveckling och utbildning. En särskild lönesatsning görs på specialistsjuksköterskor med 90 miljoner kronor. Fler utbildningsplatser för specialistsjuksköterskor men även AT/ST läkare. Det blir fler nya ambulanser i ett Ambulanslyft. Fler vårdcoacher till de svårast sjuka. Specialistsjukhus för diabetes. Vårdval ska införas inom bland annat reumatologi, ortopedi, urologi och neurologi.

6 (253) Innehållsförteckning EN BUDGET FÖR FRAMTIDENS STOCKHOLMS LÄN...2 ETT FRAMTIDSINRIKTAT, ARBETANDE OCH VÄXANDE STOCKHOLMS LÄN... 15 LANDSTINGETS UTMANINGAR... 22 1. Givna förutsättningar för landstingets verksamheter... 22 1.1 Den demografiska utmaningen... 22 1.1.1 Belastning på infrastrukturen... 23 1.1.2 Effekter på vårdbehov... 24 1.1.3 Växande befolkning kan ge positiv effekt... 25 2. Den medicinska utmaningen... 26 3. Den individuella utmaningen... 29 4. Ökad sårbarhet från omvärldsekonomin... 29 4.1 Utvecklingen internationellt... 30 4.2 Utvecklingen i Europa... 30 4.3 Negativa ekonomiska risker dominerar de närmaste åren... 32 4.4 Låneräntor i en osäker omvärld... 32 EKONOMISKA FÖRUTSÄTTNINGAR... 34 5. Budgetens finansiering... 34 5.1 Ekonomiskt utgångsläge... 34 5.2 Skatteintäktsutveckling... 35 5.2.1 Underlaget för landstingens skatteintäkter... 36 5.2.2 Utjämningssystemets effekter på en tillväxtregion... 37 5.2.3 Stockholms läns landstings skatteintäkter 2014-2016... 38 5.3 Resultatbudget... 41 5.3.1 Intäktsutveckling... 43 5.3.2 Kostnadsutveckling... 44 5.4 Balansbudget... 45 5.5 Finansieringsbudget... 46 5.6 Landstingsbidrag 2014... 46 5.7 Landstingsbidrag under budgetperioden... 47 5.8 Intäkter och kostnader under budgetperioden... 48 5.9 Finansiering... 49

7 (253) 6. Investeringar... 49 6.1 Beredning av nya objekt över 100 miljoner kronor... 52 6.2 Investeringar inom hälso- och sjukvården... 53 6.2.1 Investeringar som återfinns planeringsåren 2019 och senare... 55 6.2.2 Utredningsbeslut... 55 6.2.3 Inriktningsbeslut... 57 6.2.4 Nya Karolinska Solna... 64 6.2.5 Kompletterande investeringsbeslut... 68 6.3 Investeringar inom kollektivtrafiken... 69 6.3.1 Utredningsbeslut... 70 6.3.2 Inriktningsbeslut... 73 6.3.3 Genomförandebeslut... 75 6.3.4 Citybanan... 77 6.4 Stockholms läns landstings investeringsutrymme...78 6.5 Kapitalkostnadsutveckling över tid... 80 6.6 Styrning av upphandlingar... 80 7. Känslighetsanalys... 81 7.1.1 Verksamhetens intäkter och kostnader... 81 7.1.2 Skatteintäkter... 82 7.1.3 Räntor... 83 STYRNING INOM STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING... 85 8. Landstingets styrning... 85 9. Landstingets beslutsfattande... 85 9.1 Landstingsfullmäktige... 85 9.2 Landstingsstyrelsen... 86 9.3 Nämnderna... 86 10. Styrdokument...87 10.1 Översyn av bolagsordningar, ägardirektiv, reglemente och delegationsordning med anledning av lagändringar... 88 10.2 Ändring av styrdokument avseende samverkan med Norrtälje kommun... 88 10.2.1 Reglementet för Sjukvårds- och omsorgsnämnden i Norrtälje, Överenskommelse om samverkan i gemensam nämnd och bilaga A... 89 10.2.2 Förbundsordning... 89

8 (253) 10.2.3 Bolagsordningen... 89 10.2.4 Ägardirektiv... 90 11. Implementering av styrdokument... 90 11.1 Styrdokument för nämnder... 90 11.2 Styrdokument i bolag... 90 11.3 Styrdokument i avtal med entreprenörer... 91 12. Ledningssystem... 91 13. Internkontroll... 91 13.1 Översyn av Policy för internkontroll... 92 14. Ägarstyrning... 92 14.1 Planerade åtgärder inom ägarstyrningsområdet... 92 15. Beställarrollen... 93 15.1 Beställare utförarmodellen... 93 15.2 Hälso- och sjukvårdsnämnden... 94 15.3 Trafiknämnden... 94 16. Ekonomistyrningsstrategi... 95 MÅL OCH STRATEGIER 2014-2016... 99 17. Landstingets mål 2014-2016... 100 17.1 En ekonomi i balans... 101 17.2 Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården... 101 17.3 Förbättrad tillförlitlighet i kollektivtrafiken... 102 17.4 Hållbar tillväxt... 103 17.5 Ett fritt, tillgängligt kulturliv med hög kvalitet... 104 17.6 Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare... 105 17.7 Strategiska dokument... 105 17.7.1 Regionalt trafikförsörjningsprogram för Stockholms län... 106 17.7.2 Regional utvecklingsplan för Stockholmsregionen, RUFS 2010. 106 17.7.3 Framtidsplan för hälso- och sjukvården... 107 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD... 108 18. En tillgänglig hälso- och sjukvård för alla invånare... 108 18.1 Vårdnätverk för hälsa... 109 18.2 Styrstrukturer som stödjer Nätverkssjukvården... 110

9 (253) 18.2.1 Vårdval och utveckling av ersättningsmodeller... 110 18.2.2 Utveckling av stödjande informationssystem... 114 18.2.3 Forskningens roll i nätverkssjukvården... 117 18.3 Egenägda vårdproducenter... 117 18.4 Utveckling av hälso- och sjukvården... 119 18.4.1 En tillgänglig och likvärdig vård för alla invånare... 119 18.4.2 Säker vård nollvision för vårdskador... 120 18.4.3 Patientnämnden en del av kvalitets- och utvecklingsarbetet... 121 18.4.4 Hälsofrämjande hälso- och sjukvård... 121 18.4.5 Husläkarmottagningarna... 122 18.4.6 Hälso- och sjukvård för äldre... 122 18.4.7 Aktiv hälsostyrning med vårdcoacher... 123 18.4.8 Utvecklad cancervård... 124 18.4.9 Palliativ vård... 125 18.4.10 Somatisk specialistvård... 125 18.4.11 Prehospital vård och akut omhändertagande... 126 18.4.12 Hälso- och sjukvård för barn och ungdomar... 128 18.4.13 Hälso- och sjukvård vid psykisk ohälsa och sjukdom... 129 18.4.14 Beroendevård... 130 18.4.15 Hälso- och sjukvård för kvinnor... 130 18.4.16 Läkemedel... 131 18.4.17 Medicinsk service... 132 18.4.18 Habilitering... 132 18.4.19 Rehabilitering och sjukskrivning... 133 18.4.20 Tandvård... 134 18.4.21 Vårdbehov, kapacitet och vårdutbudskarta... 135 KOLLEKTIVTRAFIK... 137 19. En expansiv kollektivtrafik... 137 19.1 Attraktiv kollektivtrafik i ett hållbart transportsystem... 138 19.2 Attraktiva resor... 140 19.3 Tillgänglig kollektivtrafik för alla... 141 19.4 Effektivitet och miljö... 142 19.5 En välfungerande helhet en del i att skapa en attraktiv kollektivtrafik... 143 19.6 Aktuella projekt... 144 19.6.1 Tunnelbana... 144

10 (253) 19.6.2 Pendeltåg... 145 19.6.3 Lokalbanor... 145 19.6.4 Buss... 146 19.6.5 Färdtjänst... 146 19.6.6 Sjötrafiken... 147 19.6.7 Upphandling av trafik... 148 HÅLLBAR TILLVÄXT... 150 20. Regional utveckling... 150 20.1 En attraktiv, hållbar och tillgänglig storstadsregion... 151 20.1.1 Sex strategier... 152 20.1.2 Tillväxt... 153 20.1.3 Grön tillväxt... 154 20.1.4 Stockholm världens mest innovationsdrivna ekonomi... 154 20.2 Strategier som svarar mot utmaningar... 157 20.3 Processer för genomförande... 158 20.4 Skärgården en tillgång att utveckla... 158 20.4.1 En hållbar landsbygdsutveckling... 159 20.4.2 Skärgårdsstiftelsen... 159 21. Forskning, utveckling och innovation... 160 21.1 Forskning, utveckling och utbildning... 160 21.2 Innovationer i sjukvården... 162 21.3 Patientnära forskning... 163 21.4 Ledande inom Livsvetenskap... 164 21.5 Ansvar för forskning och innovation... 164 22. Effektivt miljöarbete... 165 22.1 Miljöutmaning 2016... 166 22.1.1 Klimateffektivt... 166 22.1.2 Resurseffektivt... 167 22.1.3 Hälsofrämjande miljöarbete... 167 22.2 Regional miljöstrategi för vatten... 168 22.3 Stockholmsregionens gröna kilar... 168 22.4 Planering för ett långsiktigt hållbart universitetssjukhus... 169 23. Socialt ansvarstagande... 169 23.1 Likvärdig behandling av alla invånare... 170 23.2 Arbete för tillgänglighet: Mer än bara trösklar... 171

11 (253) 23.3 Uppförandekod för leverantörer... 171 24. Säkra processer och värdeskapande tjänster... 172 24.1 Säker informationshantering... 173 24.2 Hållbar IT-leverans av värdeskapande tjänster... 173 24.2.1 Värdeskapande tjänster... 174 24.2.2 Gemensam informationsinfrastruktur... 174 24.2.3 Förbättringar av IT-system... 174 24.3 Krishantering och katastrofberedskap... 175 KULTUR... 177 25. Ett fritt, tillgängligt kulturliv... 177 25.1 Barn och unga prioriteras... 178 25.2 Kultur i vården... 178 25.3 Konst i vården och hela landstinget... 178 25.4 Film, en kreativ näring... 179 25.5 Konserthuset... 179 25.6 Regionalt samarbete... 180 25.7 Kulturliv och näringsliv... 180 25.8 Hög kvalitet i kulturverksamheterna... 181 STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING SOM ARBETSGIVARE... 182 26. Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare... 182 26.1 Lönepolitik som stöder verksamhetsförbättring... 183 26.2 Landstinget en arbetsgivare med bredd... 184 26.3 Kompetensförsörjning och utbildning... 184 26.4 Ökad mångfald likvärdiga villkor och möjligheter... 186 26.5 Chef- och ledarskap... 187 26.6 Hälsofrämjande arbetsmiljö... 187 EKONOMISKA FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR NÄMNDER OCH STYRELSER... 189 27. Landstingsstyrelsen... 189 27.1 NKS Bygg... 191 27.2 Koncernfinansiering... 195 28. Hälso- och sjukvårdsnämnden... 196 29. Sjukvårds- och omsorgsnämnden i Norrtälje... 198

12 (253) 30. Trafiknämnden... 199 31. Kulturnämnden... 201 32. Patientnämnden... 202 33. Landstingsrevisorerna... 202 34. Övriga... 203 34.1 Locum AB... 203 34.2 Landstingsfastigheter Stockholm... 204 34.3 AB Stockholms Läns Landstings Internfinans... 205 34.4 Skadekontot... 206 BUDGETDIREKTIV 2015... 207 35. Budgetprocess... 207 35.1 Landstingsbidrag 2017, resultatkrav 2017 och investeringsplan 2019 207 35.2 Tidplan för budgetprocessen 2015... 207 35.2.1 Budgetdirektiv... 207 35.2.2 Budgetunderlag... 207 35.2.3 Budget landstinget... 208 35.2.4 Budget nämnder och bolag... 208 BILAGOR... 209 36. Resultaträkning SLL-koncernen 2010-2016... 209 37. Resultatkrav 2013-2016, direktiv 2017... 210 38. Landstingsbidrag 2012-2016, direktiv 2017... 211 39. Balansräkning SLL-koncernen 2010-2016... 212 40. Kassaflödesanalys SLL-koncernen 2012-2016... 213 41. God ekonomisk hushållning... 214 41.1 Resultat... 214 41.1.1 Ett positivt resultat enligt balanskravet... 214 41.2 Finansiering... 214 41.2.1 Ersättningsinvesteringar självfinansieras till 100 procent... 214 41.3 Skuldsättning... 214

13 (253) 41.3.1 Att lånefinansiering inte används för att finansiera drift eller ersättningsinvesteringar... 214 41.4 Kapitalkostnader... 215 41.4.1 Kapitalkostnadernas andel får maximalt uppgå till 11 procent av de samlade skatteintäkterna... 215 41.5 Skuldsättningsgrad... 216 41.5.1 Skuldernas andel får maximalt uppgå till 131 procent av de samlade skatteintäkterna... 216 42. Investeringsplan 2014-2018, direktiv 2019... 217 43. Beslutsbilaga specificerade investeringar... 218 44. Resultaträkning Landstinget 2012-2016 (förvaltningsorganisationen)... 220 45. Taxor och avgifter... 221 45.1 Hälso- och sjukvård... 221 45.1.1 Öppenvård... 221 45.1.2 Övriga avgifter... 222 45.1.3 Sjukresor... 222 45.1.4 Slutenvård... 222 45.1.5 Högkostnadsskydd... 222 45.1.6 Avgift för uteblivet besök... 223 45.1.7 Avgifter för asylsökande med flera... 223 45.1.8 Smittskyddslagen - Undersökning/Provtagning, vård och behandling för vissa personkretsar...225 45.1.9 Avgifter för intyg (HSN-taxan)...225 45.2 Kollektivtrafik... 227 45.2.1 AB Storstockholms Lokaltrafik... 227 45.2.2 Waxholms Ångfartygs AB... 227 45.2.3 Färdtjänst... 227 46. Ägardirektiv... 228 46.1 Generella ägardirektiv för Stockholms läns landsting... 228 46.2 Specifika ägardirektiv Landstingshuset i Stockholm AB och tillhörande dotterbolag... 230 46.2.1 Landstingshuset i Stockholm AB (LISAB)... 230 46.2.2 Ambulanssjukvården i Storstockholm AB (AISAB)... 232 46.2.3 Danderyds sjukhus AB... 233 46.2.4 Folktandvården Stockholms Län AB... 234

14 (253) 46.2.5 Locum AB... 235 46.2.6 MediCarrier AB... 238 46.2.7 AB Stockholm Läns Landstings Internfinans... 239 46.2.8 Sankt Eriks Ögonsjukhus AB... 240 46.2.9 Stockholm Care AB... 240 46.2.10 Södersjukhuset AB... 241 46.2.11 Södertälje Sjukhus AB... 242 46.2.12 Waxholms Ångfartygs AB... 242 46.3 Specifika ägardirektiv nämnder under bolagsliknande former 243 46.3.1 Karolinska Universitetssjukhuset... 243 46.3.2 Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO)...245 46.3.3 Specifika ägardirektiv AB Storstockholms Lokaltrafik (SL)... 246 46.3.4 Specifika ägardirektiv TioHundra AB... 249 46.4 Definitioner... 251 47. Bilagda tjänsteutlåtande till Mål och budget 2014 och plan 2015-2016... 253

15 (253) INLEDNING ETT FRAMTIDSINRIKTAT, ARBETANDE OCH VÄXANDE STOCKHOLMS LÄN Alliansen i Stockholms läns landsting presenterar sin åttonde budget i rad med balans sedan maktskiftet 2006. För oss är ordning och reda i landstingets finanser helt avgörande eftersom det är det enda sättet att långsiktigt ta ansvar för ett arbetande och växande Stockholms län. Det är bara om vi har en budget i balans som vi kan tillmötesgå alla högt ställda behov från dagens och morgondagens stockholmare som blir allt fler. De satsningar som görs på kort och lång sikt hålls inom en långsiktigt hållbar ekonomisk ram. Detta märks också på de kreditbetyg Stockholms läns landsting erhåller. Under Alliansens ledning har betyget gått från AA till AA+. Vi ser konsekvenserna runtomkring i vår omvärld vad det innebär att ägna sig åt politisk kortsiktighet med löften om allt till alla och inte ta ansvar för helheten. Det är alltid invånare och medarbetare som får betala det högsta priset för politisk ansvarslöshet. Därför är Alliansen stolt över att kunna presentera en budget som är i balans och tydligt framtidsinriktad som redan idag tar sikte på att lösa morgondagens utmaningar. Det handlar om historiska satsningar på sjukvården och kollektivtrafiken som kommer alla Stockholms läns invånare till gagn. På samma sätt är rätt prioriteringar och satsningar det bästa sättet att öka attraktiviteten och bidra till bättre förutsättningar för mer tillväxt och fler i arbete. Det är bara om fler arbetar som vi har råd att satsa mer på bättre och utbyggd välfärd och kollektivtrafik. Därför är en av Alliansens huvudprioriteringar i den här budgeten att skapa rätt förutsättningar för mer tillväxt, företagande och arbete i hela Stockholms län. Varje krona till sjukvården och kollektivtrafiken är beroende av ett fortsatt gynnsamt klimat för fler i arbete. Det är så det hänger ihop. Redan idag finns det mycket att vara stolt över. Bland annat har Stockholms län högst andel företagande i riket, högst antal förvärvsarbetande och bland landets lägsta arbetslöshet men det återstår mycket att göra. Stockholms län är en av Europas snabbast växande regioner och kommer 2030 att ha en halv miljon fler invånare än i dag. Med en tillväxttakt som är dubbelt så snabb som i Köpenhamn och sex gånger snabbare än i Paris skapas nya möjligheter. Vi lever i en region full av framåtanda, av kultur och entreprenörskap, med engagerade och välutbildade medborgare. Vi blir fler och fler. Det är ett sundhetstecken att allt fler vill ta del av allt det goda

16 (253) som finns i länet, men det skapar samtidigt nya utmaningar. Stockholms läns landsting har ansvaret för att alla dagens och morgondagens invånare har sjukvård när de behöver den och att de enkelt kan resa med kollektivtrafiken. Det är inte vilka uppgifter som helst som anförtros landstinget. Det handlar om att leverera en mänsklig, fungerande och hjälpande sjukvård i situationer när människan är som mest utsatt. Det handlar också om att få människors vardag att fungera, varje dag när barnen ska lämnas på förskolor och skolor, när man ska ta sig till arbetet och när barnen ska till hockeyträning eller det är egna fritidsintressen som ska besökas. Helger och vardagar, för jobb och nöjen, för kultur och fest många av länets invånare sätter dagligen sin tilltro till Stockholms läns landsting och kollektivtrafiken. Vi ska klara av både de mest utsatta situationerna och de mest vardagliga. Att få hela Stockholms län att fungera ställer höga krav på politiskt ansvarstagande. Ingen annan del av Sverige är så framtidsinriktad som Stockholms län med en högutbildad befolkning som längtar framåt och ser nya möjligheter. Här finns landets i särklass mest kunskapsintensiva arbetsmarknad samtidigt som strukturomvandlingen har kommit som längst här. Sverige är det EUland som urbaniseras snabbast och det är till Stockholmsregionen som allt fler söker sig för att förverkliga drömmar. Alliansens budget välkomnar och bejakar den här utvecklingen genom att redan idag göra prioriteringar som i morgon annars riskerar att komma för sent. Därför är det med stolthet vi presenterar en framtidsinriktad budget för fler i arbete och ett växande Stockholms län. Ett Stockholms län som i framtiden fortsätter att vara landets tillväxtmotor Att värna och vidareutveckla Stockholmsregionens attraktionskraft är en viktig del av landstingets uppdrag. När ekonomin i omvärlden viker ökar utmaningarna för Stockholm. Länet har fortsatt en växande befolkning och har bättre ekonomisk tillväxt än andra delar av Sverige och Europa. Samtidigt kan inte Stockholm i längden undgå att påverkas av att vår omvärld och de marknader som regionens ekonomi är kopplade till får en sämre ekonomisk utveckling. Därför är det viktigare än någonsin att ta tillvara våra fördelar och göra vad vi kan för att förbättra våra svagheter. Sverige har allt att vinna på att Stockholm fortsätter att vara landets tillväxtmotor. Genom sin storlek och förmåga att attrahera internationella investeringar och välutbildade människor kan Stockholmsregionen utgöra en vitamininjektion för hela den svenska ekonomin på ett sätt som inte är möjligt i andra delar av landet. Därför är det också viktigt att staten tar

17 (253) ansvar för att ge Stockholms län förutsättningar att utvecklas på bästa möjliga sätt. Det är storstadsregionen med dess möjligheter och utmaningar, med myllrande liv inom kultur, handel och vetenskap som skapar framgång. Här finns kreativitet, utvecklingskraft och en internationell puls som syresätter hela landet. När andra ser globaliseringen som ett hot ser invånarna här en möjlighet för Sverige att än en gång ta sig upp till toppen av välståndsligan. Ett fortlöpande inflöde av nya människor, nya företag och nya idéer gör att vår region ständigt känns intressant, dynamisk och attraktiv. Stockholms läns landstings uppgift är inte i första hand att skapa tillväxt men väl att bidra till att skapa bättre förutsättningar för tillväxt, god miljö och framtidstro i hela regionen. Såväl de mycket stora investeringarna inom sjukvård och kollektivtrafik som arbetet för att öka mångfald och förbättra förutsättningarna för företagande inom sjukvården är exempel på hur landstinget arbetar med detta även i denna budget. Den positiva utvecklingen till trots kan man konstatera att skatteutjämningen långsiktigt utgör ett hot mot utvecklingen i Stockholms län. Stockholms läns landstings uppfattning är att skatteutjämningen borde förändras i grunden. Kraftig tillväxt är givetvis något i grunden positivt. Men den ställer också ökande krav på investeringar och service. Det är i längden inte rimligt att Stockholms läns landstings invånare både bidrar med över 40 procent av statens skatteintäkter och dessutom är de enda nettobidragsgivarna till ett orättvist skatteutjämningssystem. För den enskilde individen och familjen bidrar skatteutjämningen till att det man har kvar efter skatt, boendekostnad, försäkring och annat nödvändigt är lägre än för många i övriga landet trots ett något högre löneläge här. Framtidens hälso- och sjukvård Sedan valåret 2006 har ett intensivt arbete bedrivits för att öka kvaliteten och tillgängligheten i hälso- och sjukvården i Stockholms län. Införandet av vårdval i primärvården har resulterat i 40 nya vårdcentraler och särskilt ökad närhet till vård i områden som förut var underförsörjda. Det ska vara enkelt att få träffa en doktor när man behöver det. Vårdval har också införts inom den somatiska specialistvården. Det betyder att vårdval nu finns inom 25 olika områden samtidigt som nya vårdval planeras och införs successivt. Resultatet är ökad valfrihet, högre kvalitet, bättre tillgänglighet och nöjdare patienter. Före vårdvalet infördes gjorde invånare i områden med hög medelinkomst flest besök hos läkare och efter införandet är det tvärtom, det är invånare i områden med lägre medelinkomst som gjort flest besök. Jämlikheten ökar och köerna minskar men det återstår mycket mer att göra.

18 (253) Alliansens utgångspunkt är att sjukvården i Stockholms län ska vara fokuserad på människan. Det är patienten och dess anhöriga som ska känna förtroende för vården och känna att den finns där för dem. Det ställer krav på medinflytande och service, på mångfald och trygghet. Genom att medborgarna kan välja mellan olika vårdgivare skapas förutsättningar för patientinflytande och en tätare relation mellan sjukvården och patienten. Genom satsningar på vårdcoacher ges ett extra stöd för patienter som är i särskilt behov av landstingets hjälp och stöd i sjukdomssituationen. Detta är några viktiga steg för att skapa en mänskligare sjukvård. Sjukvården är också mer än beställarsystem och finansieringsmodeller. Alliansen i Stockholms läns landsting har som grundsyn att patienten går före systemen. Hela grundtanken i den vårdvalsform som gäller i Stockholms län är att driftsformen inte ska spela roll. Oavsett om det är en av landstinget ägd eller en entreprenaddriven vårdmottagning ska samma höga kvalitetskrav gälla. Det är personalen som träffar patienterna som är våra viktigaste ambassadörer för en god sjukvård. I många fall är landstinget inte bara beställare av en god sjukvård, utan också ägare och arbetsgivare. Vi har ett ansvar att se till att vårdens medarbetare mår bra och utvecklas på sina arbetsplatser. En viktig beståndsdel i detta är att ge sjuksköterskor möjlighet att vidareutbilda sig och se till att de som är duktiga och tar initiativ märker det också i lönekuvertet. Därför är vår satsning på lönespridning också ett sätt att förbättra vården för såväl personal som patienter. Sjukvården i Stockholm utvecklas på många plan. När befolkningen växer och nya metoder introduceras i sjukvården ställer det nya krav på landstinget. Genom Framtidsplan för hälso- och sjukvården skapas förutsättningar att bygga ut hälso- och sjukvården och bedriva vården på rätt nivå. En omistlig del i framtidsplanen är Nya Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Här kommer framtidens svårast sjuka och akutfall att få behandling. Det nya sjukhuset är en viktig del även för morgondagens medicinska forskning. Genom sin placering mitt i Hagastaden blir sjukhuset en viktig nod i världens kanske främsta kluster för livsvetenskaper. Framtidens forskningsregion av yttersta världsklass Stockholms läns landsting gör stora satsningar på forskning och innovation. Det bygger inte bara grunden för medicinsk utveckling och förutsättningar för framtida goda vårdresultat. Det är också ett sätt för landstinget att bidra till regionens utveckling och attraktionskraft. Ett av de viktigare projekten är 4D, som både knyter landstingets verksamheter närmare Karolinska

19 (253) Institutet och kopplar ihop dessa med näringslivet och dess behov av stora patientunderlag för medicinsk forskning. Ett stärkt samarbete mellan universitet, landsting och företag är betydelsefullt för att utveckla Stockholms län till en internationell ledande arena för forskning. Det innebär också möjligheter till förbättrad hälso- och sjukvård för invånarna i landstinget. Genom projektet ska forskningsresultat snabbare kunna omsättas i nya och bättre behandlingar. Vi räknar också med att miljontals kronor kommer att kunna sparas genom minskat behov av dubbelundersökningar och överflödiga vårdtillfällen, tack vare bättre vård och tidigare behandling. Framtiden ställer höga krav på mer och ännu bättre kollektivtrafik Sedan maktskiftet 2006 har punktligheten i kollektivtrafiken och andelen nöjda resenärer ökat markant. Med bättre kollektivtrafik ökar också resenärernas förväntningar vilket Alliansen kommer att svara upp mot. Stora investeringar görs för att skapa nya förbindelser och utveckla de som redan existerar. Stockholms län ska ha en kollektivtrafik som resenärerna kan lita på tar dem dit de vill på ett så snabbt och enkelt sätt som möjligt. Utmaningarna är många och lösningarna levereras i takt med att Stockholms län växer. Utvecklingen fortsätter att gå åt rätt håll då kollektivtrafiken ständigt tar nya marknadsandelar, nöjdheten har etablerat sig på en ny, högre nivå än tidigare och satsningarna på en utbyggd kollektivtrafik sker i en hissnande takt. Stockholms län har landets mest utbyggda och utvecklade kollektivtrafik, men framtiden ställer krav på fortsatt utbyggnad. För att ge Stockholm förutsättningar att klara av den utbyggnad av kollektivtrafiken som regionen behöver måste staten vara beredd att i normalfallet betala hälften av de investeringar som bedöms vara aktuella för medfinansiering. Samtidigt måste också regionens kommuner ta sitt ansvar att göra sitt för att underlätta och stödja utbyggnaden av länets kollektivtrafik. Alliansen i Stockholms läns landsting utvecklar kollektivtrafiken genom såväl förbättrad punktlighet som investeringar i bland annat nya spår och fordon. Andelen resande i kollektivtrafiken ökar mer än befolkningsökningen i länet. Att få fler att resa med kollektivtrafiken är en av de viktigaste insatserna som landstinget kan göra för att förbättra miljön. Alliansen ser framtidens samhällsproblem, utmaningar och behov Stockholmsregionen är idag motor för hela landets tillväxt, men det återstår mycket mer att göra. I det arbetet kan landstinget bidra till att göra Stockholms län till en ännu mer attraktiv företagar- och arbetsmarknadsregion med fler invånare som bidrar till den gemensamma

20 (253) välfärden. Det är angeläget att öka samarbetet med stat, kommun, näringsliv och andra som kan bidra till en positiv utveckling. Bland annat handlar det om att ta krafttag mot den akuta bostadsbristen som orsakar onödigt lidande för många och som riskerar att hämma tillväxten när det inte finns bostäder till alla som vill bidra på en växande arbetsmarknad. Om vi ska kunna bygga ut kollektivtrafiken i snabb takt med ett växande Stockholms län är det också angeläget att stat och kommuner bidrar med ökad finansiering framöver. Det är bara tillsammans med andra som vi kan klara av att möta alla de behov och utmaningar som väntar en av Europas i särklass mest växande regioner. Med Alliansens framtidsinriktade budget för 2014 lägger vi fortsatt bra grund för ett arbetande och växande Stockholms län. Tack vare ordning och reda i landstingsfinanserna kan vi göra historiska satsningar på sjukvård och kollektivtrafik. Vi är också stolta över ett Stockholms län som är på rätt väg med ökad tillgänglighet i vården, ökad nöjdhet och punktlighet i kollektivtrafiken och goda ekonomiska framtidsutsikter. Däremot kommer vi aldrig att vara nöjda förrän alla får vård i rätt tid och på rätt sätt, vi kommer aldrig slå oss till ro förrän det finns fullt fungerande och tillgänglig kollektivtrafik för hela Stockholms län och vi ser många samhällsproblem för vårt län som behöver få sina lösningar. Därför fortsätter arbetet varje dag för ett arbetande och växande Stockholms län, även långt efter vi presenterat den här budgeten som är ett centralt verktyg för att åstadkomma detta.

21 (253) ÖVERGRIPANDE Föreslås att att att fastställa landstingsstyrelsens förslag till mål och budget för Stockholms läns landsting för år 2014 samt flerårsberäkningar för åren 2015 2016 fastställa landstingsstyrelsens förslag till resultatbudget, balansbudget och finansieringsbudget för år 2014 och planer för åren 2015 2016 fastställa landstingsstyrelsens förslag till investeringsbudget för år 2014 med inriktningsnivåer för planåren 2015 2018 att fastställa skattesatsen för Stockholms läns landsting för år 2014 till 12,10 kronor per skattekrona att fastställa Stockholms läns landstings driftbudget för år 2014 enligt upprättat förslag till landstingsbidrag och resultat- och avkastningskrav för respektive nämnd/styrelse och bolag att fastställa landstingsstyrelsens förslag till taxor och avgifter för år 2014 att att att att att att godkänna förslag till tidplan för budgetprocess 2015 samt tillhörande direktiv uppdra åt nämnder, styrelser och bolagsstyrelser att till landstingsstyrelsen avlämna månadsrapporter, prognoser, tertialrapport, delårsrapport, årsbokslut, medarbetarrapporter, miljörapporter, årsredovisning och övriga erforderliga underlag till landstingets koncernbokslut och övrig uppföljning i enlighet med de anvisningar som landstingsdirektören utfärdar på landstingsstyrelsens uppdrag bemyndiga landstingsstyrelsen att göra justeringar av teknisk art avseende denna budget uppdra åt nämnder, styrelser och bolagsstyrelser att utforma sina respektive slutliga budgetar i enlighet med vad denna budget medger uppdra åt nämnder, styrelser och bolagsstyrelser att senast den 4 oktober 2013 överlämna behandlad slutlig budget till landstingsstyrelsen i enlighet med de anvisningar som landstingsdirektören utfärdar på landstingsstyrelsens uppdrag uppdra åt landstingsstyrelsen att anmäla slutlig budget till landstingsfullmäktige vid fullmäktigesammanträdet den 3 december 2013

22 (253) OMVÄRLD LANDSTINGETS UTMANINGAR En bärkraftig landstingsverksamhet förutsätter en hållbar strategi och måste utgå från tydligt givna förutsättningar och en given vision om framtiden. Strategin behöver vara i fas med analyser kring möjliga förändringar och ansluta till en god kontroll av de ekonomiska resurser som står till buds. Budgeten inleds med en kort översikt över några iakttagna omvärldsutmaningar. Landstingsfullmäktige har utvecklat strategier och tagit beslut om stora satsningar inom både vård och trafik under de kommande åren som ett direkt svar på dessa. I denna budget finns från denna utgångspunkt förslag på satsningar för budgetåret och planåren och på hur framtidens vård och kollektivtrafik ska fortsätta byggas under dessa år. Landstingets kraftiga expansion av ekonomiska åtaganden medför en ökad känslighet för världens ekonomi bland annat genom att en ökad upplåning medför en närmare koppling till ränteläge och konjunktur i omvärlden. Avsnittet avslutas därför med en genomgång av synliga ekonomiska faktorer i omvärlden. I kapitlen 2-5 redogörs därefter för budget- och planårens specifika förutsättningar och investeringar varefter ett antal kapitel om landstingets verksamheter följer. Budgeten avslutas med en genomgång av varje nämnd eller styrelse. 1. Givna förutsättningar för landstingets verksamheter Landstingets största verksamheter, hälso- och sjukvård och kollektivtrafik påverkas framförallt av hur befolkningen utvecklas inom länet. Stor befolkningstillväxt leder till stora behov av vård och nya behov av kollektivtrafik. Utöver befolkningstillväxten utgör den åldrande befolkningens allt större vårdbehov en utmaning som Stockholms läns landsting delar med resten av västvärlden. Detta balanseras av den i grunden positiva utvecklingen: att de medicinska behandlingsmöjligheterna hela tiden utvecklas och fler människor kan få lindring, bot eller stöd. I en värld med begränsade ekonomiska resurser är det dock en utmaning att hitta ett hållbart arbetssätt för att tillgodose de ökande behoven. Här nedan beskrivs utmaningarna kopplade till befolkningsutvecklingen och den medicinska utvecklingen. 1.1 Den demografiska utmaningen Landstinget står inför en dubbel utmaning. Stockholms läns landsting har liksom hela västvärlden en åldrande befolkning. Detta innebär en

23 (253) ekonomisk belastning av flera skäl. Det blir allt färre som ska försörja allt fler. Dessutom är de som blir allt äldre oftare drabbade av kronisk sjukdom, och riskerar att ha flera olika sjukdomar samtidigt. Detta innebär att sjukvården ska dels bära kostnaden för att behandla människor så att de överlever sin sjukdom, och dels bära kostnader för fortsatt ofta livslång behandling. En utveckling som mänskligt sett är positiv, men också ger fler ekonomiska utmaningar. Den andra delen av utmaningen är att Stockholms läns befolkning växer det blir allt fler som behöver resa och som behöver utnyttja vård. Stockholms län stod för nära hälften av Sveriges befolkningsökning 2012, och Stockholms stad var den kommun i Sverige som hade den största befolkningsökningen. Tillväxten är omkring 35 000 personer om året. Stockholms län beräknas fortsätta öka under en tioårsperiod. Kulmen i befolkningsökningen väntas ligga kring 2016. Kring år 2045 anger en försiktig prognos att befolkningen ökat med sammanlagt 37 procent och att den då närmar sig 3 miljoner. Prognosen har nyligen skrivits upp. Huvudsakliga faktorer bakom ökningen är ett positivt inflyttningsnetto fler flyttar till Stockholms län än de som flyttar härifrån samt att fler föds än de som avlider. 1.1.1 Belastning på infrastrukturen Befolkningstillväxten innebär en generellt ökad belastning på trafiksystemet. Redan nu är det trångt på vägar och spår, särskilt i de centrala delarna och under högtrafik. Den stora ökningen av antalet äldre kommer att innebära en kraftigt ökad belastning på färdtjänsten. Detta balanseras delvis genom att äldre blir friskare och sannolikt behöver färdtjänst senare i livet än vad som tidigare varit fallet. Stora insatser görs också för att göra kollektivtrafiken mer tillgänglig.

24 (253) Det finns stora investerings- och utvecklingsbehov, som kommer att innebära ökade kostnader för kollektivtrafiken. För Stockholmsregionen är det en utmaning och en avgörande framtidsfråga att kollektivtrafiken kan utvecklas i åtminstone samma takt som befolkningsutvecklingen och att hela transportsystemet planeras för att kollektivtrafikandelen på sikt ska kunna öka. Den största omvärldsrisken ligger i att trafikinvesteringar alltid är en del av en större helhet. Kollektivtrafiksatsningarna förutsätter ett gott samarbete med kommuner och angränsande län, både kring kollektivtrafiken och kring samhällsplanering i övrigt. Stora satsningar såsom nya tunnelbanedragningar förutsätter statlig och kommunal medfinansiering. Kollektivtrafiken är även beroende av infrastruktursatsningarna i stort, där statliga beslut om vägdragningar och finansiering blir avgörande för framgång. 1.1.2 Effekter på vårdbehov Värt att notera när det gäller befolkningstillväxten i regionen, är att de två befolkningsgrupper som enligt prognosen kommer öka mer än andra, barn och äldre, också är de som står för stora vårdbehov. 140% Prognostiserad utveckling av olika åldersgrupper av befolkningen i Stockholms län mellan 2010-2040 i procent 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% -20% 2010 2012 2014 2016 2018 2020 2022 2024 2026 2028 2030 2032 2034 2036 2038 2040 Ålder 70-79 Ålder 80-89 Ålder 90- Genomsnitt övriga åldrar I diagrammet ovan, syns utvecklingen för de äldre grupperna som står för de allra största behoven. Fram till 2020 är det gruppen mellan 70-79 år som ökar mest - hela 57 procent. Efter år 2020 ökar alla åldersgrupper över 70 år och jämfört med 2010 ökar de olika grupperna över 70 mellan 88 och 127 procent till år 2040. Övriga åldersgruppers befolkningsökning är lägre och uppgår till i genomsnitt 24 procent för hela perioden. Detta får stora effekter på vårdbehovet och kommer att kräva särskilda insatser. Idag svarar befolkningen över 70 år och äldre för cirka tio procent av befolkningen. Sammantaget svarar dessa 10 procent för drygt 42 procent av vårddagarna i slutenvården. När denna grupp ökar med mellan 88 och 127 procent (se diagram 3 nedan), innebär det naturligtvis en mycket stor

25 (253) ökning av behovet av antal vårddagar. För exempelvis gruppen 70-79- åringarna väntas antalet vårddagar behöva öka med 82 procent mellan år 2010 och 2040. Prognostiserad utveckling av antalet vårddagar per åldersgrupp mellan 2010 och 2040 Vårddagar 2010 i tusental 601 Ålder 70-99 år Ålder 0-69 år Vårddagar 2040 i tusental 497 842 206 24% 168 162 141 148 146 116 76 86 41 56 173 233 330 269 273 331 111 255 636 76% år 0-9 år 10-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89 år 90-99 Ökning i procent mellan 2010 och 2040 för respektive åldersgrupp Andel av ökningen för perioden 2010-2040 13 34 21 13 11 35 23 82 81 129 Prognos av ökningen av antalet vårddagar i sluten vård mellan 2010 och 2040 för patienter från Stockholms läns landsting vid en rak framskrivning. Omfattar samtliga vårdgrenar inklusive avancerad hemsjukvård. Det ökade antalet vårddagar är ett sätt att visa på en förväntad effekt på vårdbehov. En annan är att beskriva vad som händer när man åldras. Med stigande ålder hinner vi dessvärre få fler sjukdomar. Demenssjukdomar kommer att kräva större resurser och en mycket bättre samordning mellan de insatser som görs från kommuner respektive landsting. Många äldre har flera sjukdomar som ska behandlas samtidigt, vilket ställer mycket stora krav på samordning inom sjukhus och mellan vårdgivare. Behov finns av att se över hur denna typ av patienter, ofta kallade äldre multisjuka, skrivs in på sjukhuset och hur de tas emot i den efterföljande vårdkedjan. En annan aspekt är att sjukdomar som förr var dödliga numer kan behandlas, men samtidigt krävs nya resurser för rehabilitering och ofta livslång behandling. Utöver detta finns ett generellt ökat tryck på vårdens infrastruktur i form av vårdbyggnader och sängplatser när befolkningen växer, liksom behov av fler som arbetar inom vården. Det är också detta som lett fram till de stora investeringar i utbyggnader och renoveringar av akutsjukhus samt i den omstrukturering som nu planeras i och med en introduktion av nätverkssjukvård. 1.1.3 Växande befolkning kan ge positiv effekt Den stora befolkningstillväxten är en utmaning, men vittnar framförallt om den potential som regionen har. Befolkningstillväxten bidrar positivt till utvecklingen i länet och skapar ökad tillväxt såväl i närtid som långsiktigt.

26 (253) Den regionala utvecklingen och landstingets arbete med dessa frågor står beskrivet i avsnitt 14. Stockholms län har en ekonomiskt gynnsam effekt av det sätt som befolkningen ökar här jämfört med i övriga Sverige. I Stockholms län ser försörjningsbördan på personer i arbetsför ålder något annorlunda ut än den gör för resten av riket. Generellt blir det fler och fler i icke arbetsför ålder som ska försörjas av dem i arbetsför ålder. Den så kallade försörjningskvoten mäter hur många personer i icke arbetsför ålder varje person i arbetsför ålder måste försörja. Denna kvot är för närvarande cirka 0,65, vilket innebär att varje person i arbetsför ålder i Stockholms län har 0,65 personer i icke arbetsför ålder att försörja. Detta är dock väsentligt lägre än för riket i stort vilket bland annat beror bland annat på inflyttningen av människor i arbetsför ålder. Denna kvot väntas öka gradvis så att den 2045 ligger på 0,77 för länet och 0,86 för Sverige. I klartext innebär detta att den växande befolkningen skulle kunna bidra med skatteintäkter, vilka skulle kunna finansiera det ökade trycket på infrastrukturen. Ett förhållande som samtidigt är dyrare att finansiera i en växande storstadsregion eftersom tillväxten drar upp flera andra kostnader såsom löneläge och bygg- och markkostnader. Befolkningens ökade förmåga att bidra med skatt motverkas dock av att det i Sverige finns ett kommunalekonomiskt utjämningssystem. Detta har som huvudsyfte att skapa likvärdiga förutsättningar för kommuner och landsting i hela Sverige. Ambitionen är att i stort sett fullständigt jämna ut skattekraft och opåverkbara strukturella kostnader. Totalt sett innebär dock systemet att även om Stockholm är en tillväxtregion med en lägre försörjningskvot, kan inte den positiva effekten fullt ut räknas in för att täcka de extra investeringskostnader i infrastruktur som regionen står inför. Det handlar om ett högre löneläge för samtliga arbeten. Det är också dyrt att bygga nytt, vilket måste göras i regioner och kommuner med snabb expansion. Bygg- och markkostnader är också generellt sett högre än i andra delar av landet. I storstadsområden bygger man dessutom i redan tätbebyggda områden vilket skapar extra kostnader. För landstingets del betyder det här bland annat att det är svårt att klara finansieringen av de stora kollektivtrafik- och sjukvårdsinvesteringar som behövs, trots att vårt landsting tar ut landets högsta landstingsskatt. Det är därför angeläget att skatteutjämningssystemet förändras. Stockholmsregionen måste få ökade statliga medel för infrastruktur som spår och vägar och få möjlighet att självständigt disponera trängselskatteinstrumentet. 2. Den medicinska utmaningen

27 (253) Vid sidan av befolkningsutvecklingen pågår en medicinsk och medicinsktekniska utveckling som ger nya möjligheter att rädda liv eller att skapa bättre liv för sjuka. En problematik i detta är att även om liv räddas, kan följden bli att det behövs rehabilitering och ofta en livslång behandling, vilket ökar på det sammanlagda behovet av vård. De internationella undersökningar och nationella rapporter som gjorts på vårdområdet pekar på flera olika utvecklingstendenser. När det gäller utbudet av behandlingar, håller utvecklingen på att ta oss bort från de traditionella läkemedlen. Dels pågår på många fronter en utveckling av individualiserade behandlingsformer. Vi är förmodligen bara i början av en utveckling som innebär att allt mer av behandlingar och terapier individanpassas. Kartläggning av gener och olika former av tester växer, med detta också efterfrågan på sådana tjänster. Dessa utvecklingslinjer hänger ihop med en stark utveckling på diagnossidan och när det gäller bildbehandling (medical imaging), som är ett sätt att hjälpa till i diagnosarbetet. Andra utvecklingsområden som precis börjat användas praktiskt, eller som är nära praktiskt användande, är genterapi, nya vacciner, artificiellt blod, transplantation av djurorgan och användandet av stamceller. När det gäller den medicinsktekniska utvecklingen finns, utöver redan nämnda metoder som bildbehandling och diagnostik, även förhoppningar om att nanoteknologi ska kunna göra det möjligt att behandla sjukdomar på mekaniskt sätt, men på en mikroskopiskt liten nivå. Det pågår alltså en enorm utveckling av behandlingsmetoder. Nya behandlingsmetoder kan komma att ställa krav på, eller driva fram nya sätt att organisera vård. De högspecialiserade och mycket avancerade undersökningar och behandlingar som blir möjliga koncentreras förmodligen till ett fåtal universitetssjukhus. Samtidigt ger informationstekniken och metoder med stöd av imaging vidgade möjligheter för decentraliserad sjukvård. Den lokala vården kan kommunicera med experter och på så sätt kan diagnoser ställas och mer avancerad vård bedrivas på distans. När informationsteknik finns på plats finns också möjlighet att förbättra tillgång till data om behandlingens utveckling tillsammans med patienten, vilket kan vara ett sätt att göra att behandlingar ger bättre resultat, ibland till en lägre kostnad. Att integrera IT- användning i form av e-tjänster till invånare eller i användningen av datastöd i behandlingar är tekniskt möjligt idag, men ställer mycket stora organisatoriska krav på samordning både nationellt och inom landstingen. Kombinationen av säkerhetskraven som hantering av känsliga patientuppgifter förutsätter, och kraven på ett snabbt och lättillgängligt informationsflöde är svåra men nödvändiga att lösa.

28 (253) En annan dimension som ofta diskuteras är hur nya, dyra behandlingsmetoder leder till behov av svåra prioriteringar. En ny behandling kanske hjälper men hur mycket hjälper den, och hur mycket får det kosta när sjukvårdens tillgångar är begränsade? Om den ena sidan av den medicinska utmaningen således gäller att ta tillvara på nya behandlingsmetoder och att hantera de prioriteringsfrågor de väcker, är den andra sidan att hantera den ökande, och i grunden positiva, överlevnaden. Ett bra exempel på detta är cancervården, som troligen starkt bidrar till ökade kostnader för landstingen. Sveriges Kommuner och landsting visar i sin rapport över kommuner och landstings ekonomi (oktober 2012) att kostnader för den somatiska vården regelmässigt har visat underskott i förhållande till budget i Sveriges landsting, trots att det funnits en generell ambition att styra och kontrollera den specialiserade somatiska vården. De menar att detta kan sättas i samband med bland annat kostnader för cancervård. Kostnaden för cancervården är svår att uppskatta. Det hänger bland annat samman med att cancerpatienter vårdas i flera olika delar av vården och det är svårt att koppla kostnadsuppgifter specifikt till patienter med cancerdiagnos. DRGsystemet som ligger till grund för beskrivning av vården är uppbyggt kring vilken kroppsdel som är drabbad av sjukdom och cancer kan drabba alla kroppsdelar. Det är dock känt att antalet patienter som får cancerdiagnos har ökat, till och med mer än vad befolkningsutvecklingen i sig motiverar. Samtidigt har antalet avlidna legat numerärt på en oförändrad nivå under en längre tid. Det som hänt är att fler botas och fler lever längre med cancerdiagnos. Beräkningar som gjorts för enskilda cancerformer visar samtidigt att kostnaden per patient fördubblats under en femtonårsperiod. Det beror troligen på att fler patienter får del av relativt dyra behandlingar samt att det finns alltfler och alltmer specifika behandlingsmetoder. I grunden är detta alltså en positiv utveckling som leder till att fler överlever. Som en sidoeffekt finns dock kostnaden. Inom vården finns ett konstant ambition om att introducera nya bättre behandlingar och att låta behandlingarna omfatta fler människor. Vanligtvis innebär detta att kostnaderna ökar. Under 2012 och 2013 visar både landstingets egna beräkningar och Sveriges Kommuner och Landstings att kostnaderna legat och kommer att ligga lägre än normalt. Den främsta minskningen är att många storsäljande substansers patent gått ut. Det kan dock även ses som ett resultat av att effektiviseringsarbetet givit effekt. När det gäller introduktionen av nya läkemedel, särskilt nya dyra läkemedel, pågår ett intensivt arbete både nationellt och inom Stockholms läns landsting, som handlar om att skapa beredskap för att introducera läkemedel på ett sådant sätt som gör att de används resurseffektivt, kostnadseffektivt medicinskt ändamålsenligt och säkert i vården. Ett nytt läkemedel som är framtaget för en specifik, begränsad grupp, är ofta dyrt.

29 (253) Samtidigt kan det vara effektivt och motivera sin kostnad om det används just för den lilla gruppen av patienten på det sätt det är avsett. Att minska utsläppen av miljö- och klimatskadiga gaser från vården är en pågående medicinsk utmaning. Stockholms läns landsting var först i Sverige med att installera anläggningar för lustgasdestruktion vid länets förlossningskliniker för att minska utsläppet av dessa gaser. Sveriges Kommuner och landsting räknar med en ökning av läkemedelskostnader under 2013 på cirka 2 procent, men däremot förväntas kostnadsutvecklingen under åren därefter, 2014-2016, återgå till en mer normal ökningstakt på mellan 2.5 och 4 procent per år när färre patent går ut. 3. Den individuella utmaningen Människor ställer idag stora krav på delaktighet och information, och har också i allt högre utsträckning stöd av gällande lagar på vårdområdet. Detta konstateras hälso- och sjukvårdsförvaltningens rapport Patientens rätt och ställning i likhet med flera andra rapporter. Dagens patienter vill delta i sin behandling och involveras i diskussioner om behandlingsstrategier. De har också krav på att kunna få vård eller rådgivning direkt. Denna utveckling är en allmän tendens i samhället, men den har också starkt stöd genom regeringens reformpolitik och de förändringar i lagstiftning som riksdagen genomfört. På samma sätt är e-tjänster ägnade att underlätta för individens möte med hälso- och sjukvården. Denna utveckling kommer dels att vara en utmaning av rådande arbetssätt och strukturer, dels en rent teknisk och ekonomisk utmaning. Informationssystem och IT- system behöver utvecklas om patientens väg i vården ska stödjas på ett bättre sätt, och om patienterna ska kunna involveras mer i sin behandling 4. Ökad sårbarhet från omvärldsekonomin De olika utmaningar som Stockholms läns landsting står inför i form av en växande befolkning, fler äldre, nya behandlingsformer och nya krav från invånarna ställer stora krav på verksamheterna. Stockholms läns landsting har valt att möta dessa utmaningar genom att dels göra omfattande investeringar både på kollektivtrafikområdet och på hälso- och sjukvårdsområdet. Med investeringarna i hälso- och sjukvårdens byggnader planeras även för nya sätt att organisera vård i nätverkssjukvården. De stora investeringarna kommer att finansieras genom en ökad belåning vilket medför att landstinget också blir mer känsligt för förändringar i

30 (253) omvärldens ekonomiska förhållanden. I förlängningen innebär detta att landstingets ekonomiska resultat inte bara är avhängigt verksamheternas förmåga till kostnadskontroll, utan också hur ränteläget utvecklar sig. Utvecklingen i den ekonomiska omvärlden behöver därför ha en ökad uppmärksamhet under de kommande åren. 4.1 Utvecklingen internationellt Den globala tillväxten bromsade in efter sommaren 2012. Den kinesiska centralbanken började sänka styrräntan under 2012 för att stimulera ekonomin. Europeiska centralbanken och Riksbanken påbörjade sina respektive sänkningscykler tidigare, redan under 2011. Europeiska centralbanken tvingades under hösten 2012 även ge beskedet att banken har inventerat verktyg för att rädda euron från kollaps om detta skulle bli nödvändigt. För Riksbankens del handlade förra året mer om traditionella räntesänkningar i syfte att mildra en svag svensk industrikonjunktur och fallande inflationstakt. Inom västvärlden var ljusglimtarna främst hänförbara till USA. 2012 blev också året då den negativa trenden på den amerikanska bostadsmarknaden vände, efter flera trevande försök. Därtill fortsatte arbetslösheten att falla. Samtidigt började många bedömare internationellt oroa sig för negativa tillväxteffekter av de automatiska budgetåtstramningarna i USA som initialt skulle träda ikraft vid årsskiftet 2012/2013 men som senare skjutits några månader framåt i tiden och nu under våren 2013 slutligen trätt i kraft. Trots förhållandevis god statistik annonserade Federal Reserve ett nytt penningpolitiskt stimulansprogram i september 2012. Under inledningen av 2013 har optimismen börjat stärkas enligt en del enkätundersökningar som till exempel inköpschefsindex för industrin i USA och Kina samtidigt som utvecklingen ännu är tudelad och svagare i många andra länder. Tillväxtsprognoser BNP för omvärlden 2012 Prognos 2013 Prognos 2014 Prognos 2015 Prognos 2016 Global 3,2 3,3 4,0 4,4 4,5 Euroområdet -0,6-0,3 1,1 1,4 1,6 USA 2,2 1,9 3,0 3,6 3,4 Tyskland 0,9 0,6 1,5 1,3 1,3 Kina 7,8 8,0 8,2 8,5 8,5 Källa: IMF WEO april 2013" 4.2 Utvecklingen i Europa Den Europeiska återhämtningen, måste sammanfattningsvis beskrivas som bräcklig och splittrad. Positivt är att handelsbalansunderskotten dämpades för en del av de sydeuropeiska länderna. Negativt är dock att arbetslösheten ökat till nya rekordnivåer på kring 12 procent i euroområdet. Trots rekordhög arbetslöshet för euroområdet som helhet så är arbetslösheten i Tyskland, euroområdets största ekonomi, begränsad till 6,9 procent. I Spanien, som är euroområdets fjärde största ekonomi, är arbetslösheten

31 (253) dock rekordhög, 26 procent. Denna märkbara skillnad kan ge problem för Europeiska centralbanken som kan tvingas att föra en politik som förstärker obalanser inom euroområdet. Utvecklingen i euroområdet präglas av denna osäkerhet vilket dämpar köpkraften och investeringsviljan hos både hushåll och företag. Bedömare spår att den negativa BNPtillväxten i euroområdet håller i sig under första halvåret 2013 för att sedan vända till en positiv tillväxt under andra halvåret 2013. Denna positiva BNP-tillväxt förväntas vara fortsatt positiv även under prognosperioden 2014-2016. Samtidigt kvarstår faktum att de prognostiserade tillväxtökningarna, åtminstone i relation till ekonomiskt historiska samband, är för låga för att det ska finnas skäl till att tro att arbetslösheten ska minska i euroområdet under de närmaste två åren. För åren 2014 2016 utgår Sveriges kommuner och landsting från att tillväxten i omvärlden blir väsentligt starkare än i år. Sett ur ett historiskt perspektiv är dock den förutsedda tillväxten inte speciellt stark och tillväxttalen är heller inte tillräckliga för att på allvar bryta lågkonjunkturen. I Sverige bromsade ekonomin in under 2012 och tillväxten ökade med låga 0,9 procent vilket kan ställas i relation till tillväxten år 2011 på 3,7 procent. Den svenska exporten förväntas öka endast svagt. Den inhemska efterfrågan blir därför en viktigare drivkraft än vid de senaste konjunkturuppgångarna. I Sverige prognostiseras arbetslösheten ligga runt 8 procent under 2013-2014 för att sedan minska under 2015-2016. Prognostiserad arbetslöshet 2016 är 6,7 procent. Inflationen har legat kring 1 procent sedan 2011 och beräknas ligga kvar på den nivån även i år och nästa år. Det dröjer enligt flera prognoser ända till 2015/2016 innan inflationen bedöms nå upp till Riksbankens inflationsmål på 2 procent. Konjunkturinstitutet, liksom flera andra bedömare, anser i motsats till Riksbanken att inflationen inte kommer att stiga snabbt under 2014 och 2015. De menar att Riksbanken bör sänka reporäntan och därigenom snabbare återföra inflationen till målet och bidra till en lägre arbetslöshet. Värdena nedan avser procentuell förändring från föregående år för Sverige 2012 Prognos 2013 Prognos 2014 Prognos 2015 Prognos 2016 BNP 0,8 1,4 2,4 3,6 3,9 Antal sysselsatta, 15-74 år 0,7 0,4 0,3 1,0 1,4 Arbetslöshet, procent av arbetskraften, 15-74 år 8,0 8,2 8,1 7,5 7,1 Timlön, totalt (konjunkturlönestatistiken) 3,0 2,8 2,9 3,1 3,3 Konsumentprisindex (KPI), årsgenomsnitt 0,9 0,3 1,3 2,1 2,5 Real disponibel inkomst (nationalräkenskaperna) 2,5 2,9 1,7 1,3 2,0 Reporänta, vid årets slut, procent 1,1 1,0 1,2 2,0 2,8 Offentligt finansiellt sparande, procent av BNP -0,7-1,4-0,8 0,0 0,7 Källa: Ett snitt av prognoser från SKL (2013-04-24), Riksbanken (2013-04-17), finansdepartementet (2013-04-15) och Konjunkturinstitutet (2013-03-27)

32 (253) 4.3 Negativa ekonomiska risker dominerar de närmaste åren Statsskulderna i västvärlden fortsatte under föregående år att öka, och är nu de högsta sedan tiden efter andra världskriget. Budgetunderskotten minskade visserligen för många länder under 2012 men är trots detta ligger de på ohållbara nivåer i ett längre perspektiv. Som helhet har euroområdet dock en bättre budgetsituation än USA. Trots detta, är möjligheten att stimulera den europeiska ekonomin begränsad om avmattningen skulle få ny kraft. Skulle det uppstå större oenighet mellan länderna inom euroområdet finns risk för att förtroendet hos konsumenter, näringsliv och finansmarknader sjunker, vilket påverkar konjunkturen negativt. Euroområdet är Sveriges viktigaste exportmarknad och sådana risker kan dämpa svensk BNP- och sysselsättningstillväxt och därmed även påverka skatteunderlag och utrymme för en vidareutveckling av offentlig verksamhet i Sverige. Även den amerikanska tillväxten är viktig för svensk ekonomi. Den amerikanska återhämtningen ser ut att vara påbörjad om än fortfarande bräcklig. USA har dessutom i större utsträckning än euroområdet skjutit budgetåtstramningar på framtiden. Under 2013 träder de automatiska nedskärningarna i kraft och effekterna på ekonomin i stort är ännu oöverblickbara. En ytterligare risk på global nivå är att storleken på de penningpolitiska stimulanserna saknar historiska motsvarigheter. Detta kan innebära att nya, ej kända, risker förknippade med en sådan penningpolitik kan komma att inträffa. 4.4 Låneräntor i en osäker omvärld En fortsatt svag utveckling i Europa, i kombination med den svenska ekonomins exportberoende, talar för en låg reporänta under 2013 och 2014. Reporäntan förväntas ligga på 0,8 procent vid 2013 års slut. Enligt Riksbankens senaste reporänteprognos höjs räntan under det första kvartalet 2014 och för helåret prognostiseras reporäntan bli 1,5 procent i genomsnitt. Sedan finanskrisen bröt ut 2008 har regelverket inom den finansiella sektorn reformerats. Ett ökat krav på kapital och likviditet bedöms leda till en högre prisnivå för bankutlåning.. Ökade lånebehov har lett till ökade riskpremier och högre räntor för den enskilde låntagaren. Bedömningen är att relativa lånebehov även fortsättningsvis kommer att vara en viktig faktor för räntesättningen. Därmed är det fortsatt viktigt för landstinget med en ekonomi i balans och en stabil rating för att bibehålla förtroende på lånemarknaden och möjliggöra attraktiva lånenivåer. Flera, för landstinget viktiga, referensräntor är på nivåer som är mycket låga i ett historiskt perspektiv. Det är därmed inte givet att dessa sjunker ytterligare även i ett scenario där reporäntan skulle sänkas på nytt.

33 (253) Sammantaget finns det vissa ljusglimtar i den globala ekonomin så som förbättrad statistik från både USA och Kina. Vidare prognostiserar bedömare att BNP-tillväxten i euroområdet vänder upp under 2013 och samtidigt fortsätter att vara positiv i Sverige. Samtidigt är de globala utmaningarna fortsatt stora med flera osäkerhetsfaktorer både i USA och i Europa. Det är fortsatt fokus på de automatiska nedskärningarna som träder in under 2013 i USA och i Europa kvarstår den ekonomiska och politiska osäkerheten. Regeringens vårproposition prognostiserar en BNP-tillväxt om 1,2 procent under 2013 och 2,2 procent under 2014. Tillväxten bedöms i hög grad vara beroende av hushållens konsumtion. Arbetslösheten väntas stiga till 8,4 procent under 2014 för att därefter falla till 6,3 procent 2017 som en följd av snabbt ökande sysselsättning. Samtidigt är de globala utmaningarna fortsatt stora med flera osäkerhetsfaktorer både i USA och i Europa. Det är fortsatt fokus på de automatiska nedskärningarna som träder in under 2013 i USA och i Europa kvarstår den ekonomiska och politiska osäkerheten. En fördröjd återhämtning i världen, i synnerhet Europa, påverkar Sverige och skatteunderlagets utveckling. Osäkerheten kring den globala ekonomins utveckling påverkar landstingets ekonomi varför det är viktigt att landstinget fortsatt arbetar med en stram budget, en budget i balans och en effektiv kostnadsuppföljning.

34 (253) EKONOMI EKONOMISKA FÖRUTSÄTTNINGAR Landstinget ska ha en ekonomi i balans för att trygga verksamheten på kort och lång sikt. En förutsättning för detta är en god ekonomisk hushållning vilket i sig är en förutsättning för en effektiv användning av skattemedel. Det är också en förutsättning för att länet ska klara kraven från morgondagens invånare. Sedan maktskiftet 2006 kan Stockholms läns landsting presentera en budget i balans för åttonde året i rad. Varje bokslut sedan dess har också uppvisat överskott vid årets slut. Erfarenheten visar att det är stockholmarna som får betala det högsta priset när det inte är ordning och reda i landstingets ekonomi. Därför är en ekonomi i balans helt avgörande för att Stockholms läns landsting ska kunna fortsätta att växa med mer och bättre sjukvård och kollektivtrafik. Den ökade befolkningen innebär ökade krav på investeringar i hälso- och sjukvård och kollektivtrafik vilket är en förutsättning för att invånarna ska fortsätta få en god service. Skatteintäkternas utveckling är avgörande för möjligheten att genomföra dessa stora investeringar samtidigt som en fortsatt kostnadskontroll är av stor vikt. Detta stycke syftar i första hand till att beskriva de ekonomiska förutsättningarna för Stockholms läns landsting under budgetår 2014 samt planår 2015 och 2016. Mål EKONOMI I BALANS God ekonomisk hushållning 5. Budgetens finansiering Landstingets ekonomiska förutsättningar styrs till stora delar av skatteintäkter. Här följer en kort beskrivning av det ekonomiska utgångsläget baserat på bokslut 2012, hur skatteintäkterna samt övriga intäkter och kostnader utvecklas. 5.1 Ekonomiskt utgångsläge Årsbokslutet 2012 visade ett ekonomiskt överskott på 1 984 miljoner kronor, vilket är 1 807 miljoner kronor högre än 2012 års budgeterade resultat. Resultatet påverkades av engångsposter på cirka 900 miljoner kronor i form av återbetalning av försäkringspremier, realisationsvinster samt ersättning för en rättstvist. Låga marknadsräntor bidrog till att

35 (253) räntekostnaderna för upptagna lån blev lägre än budgeterat. Kostnadsutvecklingen var låg för läkemedelsgrupper beroende på höjt högkostnadsskydd, patentutgångar för stora läkemedel samt ökad följsamhet till Kloka Listan. Köpt trafik uppvisade lägre kostnader än budget beroende på bland annat indexutveckling och senarelagda trafikförändringar. Kostnaderna för den samlade hälso- och sjukvården ökade med 6,1 procent jämfört med året dessförinnan. Kostnaden för kollektivtrafik ökade med 5,2 procent. Detta understryker också behovet av fortsatt arbete med effektiviseringar för att hålla nere kostnaderna. Kostnadsutvecklingen inom både vård och trafik beror dels på en ökning av konsumtionen i och med att befolkningen ökar. Kostnadsutvecklingen beror också på tillgänglighets- och kvalitetssatsningar samt tyngre och mer avancerad vård som driver kostnaderna. Befolkningen ställer också större krav på en utbyggd och tillförlitlig kollektivtrafik som till exempel ska fylla befolkningens dagliga behov av resande. Skatteintäkterna ökade med 2,6 procent år 2012. Ökningen 2013 förväntas uppgå till 4,1 procent. År 2014 blir ett år med en svagare skatteintäktsutveckling på 3,3 procent. För åren 2015 och 2016 förväntas ökningen uppgå till 3,9 procent respektive 5,0 procent. Landstingets eget kapital uppgick per den sista december 2012 till 5,9 miljarder kronor vilket är en ökning med 2,0 miljarder kronor jämfört med året innan. Soliditeten som anger den långsiktiga betalningsförmågan och beräknas som andelen eget kapital av hela balansräkningens omslutning uppgick vid årsskiftet till 7,6 procent vilket är en ökning jämfört med året innan. Vid årsskiftet uppgick landstingets pensionsförpliktelse, som redovisas som en ansvarsförbindelse, till 24,5 miljarder kronor. Framtida satsningar och ökade krav inom hälso- och sjukvården och kollektivtrafiken påverkas av verksamhetens effektitivseringsmöjligheter samt skatteintäktsutvecklingen i länet. Den ökande befolkningen leder till högre skatteintäkter men också till en större befolkning som ställer allt högre krav på en utbyggd välfärd 5.2 Skatteintäktsutveckling Den ekonomiska bedömningen i detta avsnitt utgår från Sveriges kommuner och landsting respektive regeringen i den ekonomiska vårpropositionen, båda från april. I tabellen nedan presenteras utvalda nyckeltal för den ekonomiska utvecklingen i Sverige. Som framgår av tabellen är Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) prognos något mer pessimistisk angående tillväxten än regeringen.

36 (253) Nyckeltal, SKL-prognos april 2013 (VÅP-prognos april 2013 inom parentes) 2013 2014 2015 2016 BNP 1,5 ( 1,2) 1,5 (2,2) 3,3 (3,6) 3,3 (2,9) Sysselsättning, timmar 0,3 (0,2) 0,5 (0,3) 1,2 (0,7) 1,2 (1,5) Timlön 2,7 ( 2,8) 2,7 (2,9) 3,0 (3,1) 3,6 (3,4) Arbetslöshet (nivå) 8,1 ( 8,3) 8,0 (8,4) 7,3 (8,1) 6,6 (7,1) Konsumentprisindex 0,3 ( 0,5) 1,3 (1,2) 2,1 (1,8) 2,5 (2,7) Källa: Sveriges Kommuner och Landsting, Regeringen (VÅP = Vårpropositionen) Procentuell förändring där ej annat anges Såväl SKL som regeringen har reviderat ned sina prognoser något för BNPtillväxten i Sverige de närmaste åren jämfört med sina tidigare prognoser. Det är främst en något starkare utveckling för hushållens konsumtion, men även för investeringarna, som motiverar den högre tillväxten 2013. Men det är ändå en svag tillväxt som innebär att efterfrågan på arbetskraft ökar långsammare än utbudet, vilket får till följd att arbetslösheten fortsätter att öka något 2013. Det blir ingen vändning neråt av arbetslöshetskurvan förrän tidigast i början av 2015. 5.2.1 Underlaget för landstingens skatteintäkter Skatteunderlaget följer den samhällsekonomiska utvecklingen och utgörs av individernas beskattningsbara arbetsrelaterade inkomster. Större delen av skatteunderlaget består av löneinkomster. Stockholms läns landsting använder sig i sina skatteintäktsprognoser av Sveriges Kommuner och Landstings skatteunderlagsprognoser. Den prognos för skatteintäkterna som redovisas i detta avsnitt grundar sig på Planeringsförutsättningar 2013-2016, publicerade i april 2013 enligt nedan. Skatteunderlagsprognoser för riket, procentuell förändring från föregående år 2012 2013 2014 2015 2016 2012-2016- SKL, apr 2013 4,1 3,4 3,2 4,0 4,7 21,0 Källa: SKL Efter en relativt stark skatteunderlagstillväxt år 2012 avtar ökningstakten under 2013 och 2014 innan det åter vänder uppåt 2015 och 2016. Skiftningarna förklaras i stor utsträckning av utvecklingen på arbetsmarknaden. Konjunkturen dämpades mot slutet av 2012, men det skedde ändå en viss ökning av antalet arbetade timmar under året. Den svenska ekonomin väntas åter börja växa redan i början av 2013, detta samtidigt som sysselsättningen vänder upp först under andra halvåret. För året som helhet betyder det att antalet arbetade timmar blir i stort sett oförändrat jämfört med föregående år. År 2014 räknar Sveriges Kommuner och Landsting med en viss sysselsättningsuppgång, som förstärks under 2015 och 2016.

37 (253) Sysselsättningens begränsade utveckling bidrar till en dämpning av löneökningstakten under 2013. När arbetslösheten bedöms minska från och med 2014 leder detta till att löneökningarna blir större. Att skatteunderlagsökningen ändå blir något svagare 2014 än 2013 beror på att den automatiska balanseringen av de allmänna pensionerna ger pensionsinkomsterna en extra skjuts 2013 men verkar återhållande 2014. 5.2.2 Utjämningssystemets effekter på en tillväxtregion Stockholms län är och ska vara Sveriges ledande tillväxtregion, en dynamisk region som främjar innovationer och inspirerar människor att starta och utveckla verksamheter. Regionen ska ha hög sysselsättning, hög kunskapsintensitet och starkt entreprenörskap. Det innebär både utvecklande arbeten för invånarna och goda förutsättningar för framstående aktörer inom forskning, näringsliv, kultur och samhälle att driva sina verksamheter här. Befolkningen i regionen ökar och kommer att fortsätta att växa. För en hållbar tillväxt där näringsliv och sysselsättning ska kunna utvecklas, måste kapacitet och kvalitet utökas för bland annat transporterna inklusive kollektivtrafiken, hälso- och sjukvården, utbildningen och bostadssektorn. Ett tydligt exempel på hinder för tillväxten är när spår och vägar inte byggs ut i tillräcklig omfattning. Det hindrar människor från att arbetspendla över hela regionen och minskar därför den tillväxtkraft som ligger i att vara en stor, expansiv och tätbebyggd region. Skatteutjämningssystemet har som huvudsyfte att skapa likvärdiga förutsättningar för kommuner och landsting i hela Sverige. Ambitionen är att jämna ut skattekraft och opåverkbara strukturella skillnader i kostnader. Konsekvensen blir därmed att den högre skattekraft som krävs för att möjliggöra finansiering av de stora satsningar som behöver göras för att tillgodose invånarnas behov av en väl fungerande och rätt dimensionerad hälso- och sjukvård och kollektivtrafik i en växande storstadsregion inte beaktas inom ramen för skatteutjämningssystemet i tillräcklig omfattning. Det är dyrt att bygga nytt, vilket måste göras i regioner och kommuner med en hög tillväxttakt och en snabb expansion. Bygg- och markkostnader är generellt sett högre än i andra delar av landet. I storstadsområden byggs det många gånger i redan tätbebyggda områden vilket skapar högre kostnader. Vidare är löneläget för samtliga typer av arbeten högre i en storstadsregion. För landstingets del innebär detta en utmaning avseende finansieringen av de stora kollektivtrafik- och sjukvårdsinvesteringar som behövs, trots att Stockholms läns landsting har landets högsta landstingsskatt.

38 (253) Under 2012 ökade statens kostnad för utjämningssystem och därmed förvandlades det regleringsbidrag som Stockholms läns landsting erhållit till en regleringsavgift. Vidare är till exempel Stockholms läns landsting det enda landsting som betalar en avgift till delsystemet inkomstutjämning. Analyser kring hur landstinget påverkas av de olika transfereringssystemen pågår. Stockholms Handelskammare har i sin rapport, Det kommunala utjämningssystemet 2012:4, redogjort för hur Utjämningssystemet står inför flera utmaningar som kommer att innebära ökade ekonomiska påfrestningar. En växande äldre befolkning kommer att sätta press på utjämningssystemet med ökade kostnader för sjukvård och äldreomsorg, samtidigt som skattekraften minskar. Stockholms Handelkammare har gjort beräkningar som visar att Stockholms läns landsting har en dold betalning till utjämningssystemet inom delsystemet inkomstutjämning, vilket medför att avgiften till utjämningssystemet uppgår till 5 551 miljoner kronor jämfört med ett redovisat utfall 2012 på 80 miljoner kronor. Det senaste förslaget till förändringar avseende det kommunalekonomiska utjämningssystemet presenterades i finansdepartementets promemoria Förslag till ändringar i inkomstutjämningen för kommuner och landsting (Dnr Fi 2012/4726). Föreslagna förändringar skulle exklusive ett införandebidrag 2014 medföra en ytterligare försämring för Stockholms läns landsting med uppskattningsvis drygt 100 miljoner kronor i förhållande till nuvarande system. Dock innebär förändringen att Stockholms läns landsting över tid får en något gynnsammare utveckling av kostnadsutjämningen jämfört med nuvarande system. Med utgångspunkt i detta är det fortsatt angeläget att skatteutjämningssystemet förändras. Möjligheten till ökade statliga medel för nödvändiga infrastruktursatsningar som spår och vägar samt investeringar i framtidens hälso- och sjukvård är av stor betydelse för Stockholmsregionen och kan till en del kompensera det som landstinget missgynnas av inom utjämningssystemet. 5.2.3 Stockholms läns landstings skatteintäkter 2014-2016 I detta avsnitt presenteras Stockholms läns landstings samlade skatteintäkter för åren 2014-2016 baserat på prognoser från Sveriges Kommuner och Landsting, Statistiska Centralbyrån, Skatteverket och regeringen. Skatteintäkter, generella statsbidrag och avgiften till kommunalekonomisk utjämning utgör tillsammans de samlade skatteintäkterna. De samlade skatteintäkterna 2014 beräknas uppgå till 63 983 miljoner kronor vilket är en ökning med 2 065 miljoner kronor eller 3,3 procent

39 (253) jämfört med 2013. Det är en betydligt lägre ökning än 2013 då ökningen beräknas uppgå till 4,0 procent. Samlade skatteintäkter perioden 2012-2016 Mkr Bokslut 2012 Budget 2013 Prognos 2013 Budget 2014 Plan 2015 Plan 2016 Skatteintäkter 54 800 57 475 57 711 59 986 62 943 66 536 Generella statsbidrag Kommunalekonomisk utjämning 4 773-80 4 992-605 4 728-521 4 803-806 4 897-1 361 4 992-1 862 Samlade skatteintäkter 59 493 61 862 61 918 63 983 66 479 69 666 Förändring från föreg år, mkr 1) 1 529 2 369 2 424 2 065 2 495 3 188 Förändring från föreg år, procent 1) 2,6 4,0 4,1 3,3 3,9 4,8 Skattesats 12,10 12,10 12,10 12,10 12,10 12,10 1) Förändring från föreg.år: Prognos 2013 och Budget 2013 jämförs med bokslut 2012 och budget 2014 jämförs med prognos 2013.. Siffrorna är de officiellt angivna, räknas totaleffekten är summorna väsentligt högre Källa: SLL Som framgår av tabellen är det skatteintäkterna från skatt på arbete som står för i stort sett hela ökningen av de samlade skatteintäkterna 2014. De generella statsbidragen beräknas endast öka med 75 miljoner kronor samtidigt som nettoavgiften till den kommunalekonomiska utjämningen ökar med 285 miljoner kronor mellan år 2013 och 2014. Skatteintäkter Posten Skatteintäkter påverkas av landstingets skattesats och av skatteunderlaget i länet. Beslut om 2014 års skattesats fattas slutgiltigt av landstingsfullmäktige i juni 2013. De beräkningar av skatteintäkterna som redovisas i detta avsnitt baseras på skattesatsen 12,10 för hela perioden 2014-2016. Skatteunderlaget i länet ökar med 3,3 procent mellan 2013 och 2014, och därefter stiger ökningstakten till 3,9 respektive 5,0 procent 2015 och 2016. Eftersom skattesatsen är oförändrad stiger också landstingets skatteintäkter i samma takt som skatteunderlaget. Generella statsbidrag De generella statsbidragen består av bidrag för läkemedelsförmånen och bidrag för minskad sjukfrånvaro. I tabellen nedan redovisas de olika bidragen för perioden 2012 till 2016. Generella statsbidrag 2012-2016 Mkr Bokslut 2012 Budget 2013 Prognos 2013 Budget 2014 Plan 2015 Plan 2016 Bidrag för läkemedelsförmånen 4 608 4 858 4 562 4 676 4 769 4 865 Bidrag för minskad sjukfrånvaro, villkorad del 69 65 122 84 84 84 Bidrag för minskad sjukfrånvaro, rörlig del 96 69 44 44 44 44 Summa generella statsbidrag 4 773 4 992 4 728 4 803 4 897 4 992 Källa: SLL

40 (253) Statsbidraget för läkemedelsförmånen syftar till att ge landstingen förutsättningar att förskriva ändamålsenliga och säkra läkemedel till den enskilde invånaren. Något avtal träffades aldrig för 2012 och i nuläget finns ingen överenskommelse om anslagsnivån för 2013 och framåt. Förhandlingar kommer att föras mellan Sveriges Kommuner och Landsting och Socialdepartementet. För år 2013 innebär prognosen en ökning av bidraget med 2,0 procent jämfört med 2012. Samma ökningstakt har antagits för resten av perioden. Statsbidraget för en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivningsprocess, tidigare kallat Bidraget för minskad sjukfrånvaro, används för åtgärder för att stimulera landstingen till att ge sjukskrivningsfrågorna högre prioritet i hälso- och sjukvården och utveckla sjukskrivningsprocessen. Ett nytt avtal för år 2013 träffades i december 2012. Bidraget består av en villkorad och en rörlig del. Den villkorade delen förutsätter att landstingen genomför åtgärder rörande jämställd sjukskrivning, kompetenssatsning i försäkringsmedicin, tidig samverkan i sjukskrivningsprocessen, kvalitet i läkarintygen samt utökat elektroniskt informationsutbyte. Den rörliga delen baseras på hur antalet sjukpenningdagar utvecklas i respektive landsting. Bidraget ligger på en oförändrad nivå, 118 miljoner kronor under budgetperioden. Kommunalekonomisk utjämning Riksdag och regering har en övergripande ambition att ge kommuner och landsting likvärdiga ekonomiska förutsättningar för att bedriva den verksamhet som sektorn ansvarar för. Inom ramen för det kommunal- och landstingsekonomiska utjämningssystemet hanteras de medel regeringen tillskjuter samt de medel som omfördelas mellan kommuner, respektive mellan landsting. I tabellen nedan redovisas de olika delarna inom det kommunalekonomiska utjämningssystemet för perioden 2012 2016. Kommunalekonomisk utjämning, bidrag och avgifter 2012-2016 Mkr Bokslut 2012 Budget 2013 Prognos 2013 Budget 2014 Plan 2015 Plan 2016 Kostnadsutjämningsbidrag 714 325 497 518 356 373 Inkomstutjämningsavgift -388-355 -516-672 -817-1 032 Regleringsavgift -406-575 -501-652 -899-1 203 Summa utjämning -80-605 -521-806 -1 361-1 862 Källa: SKL och SLL Prognosen för budgetåret 2014 visar att Stockholms läns landsting kommer att betala en samlad avgift på 806 miljoner kronor till systemet. Det innebär en ökning med 278 miljoner kronor jämfört med utfallet för 2013. Ökningen förklaras huvudsakligen av att regleringsavgiften förväntas bli

41 (253) 152 miljoner kronor högre och att inkomstutjämningsavgiften ökar med 145 miljoner kronor. I kostnadsutjämningsdelen utjämnas för opåverkbara och kostnadsdrivande skillnader mellan landstingen såsom skillnader i demografisk sammansättning eller av att kostnaden för att producera en viss service skiljer sig åt mellan landsting. Kostnadsutjämningen består av fyra olika delmodeller. Stockholms län landsting erlägger en avgift i delmodellen Hälso- och sjukvård, men erhåller bidrag i delmodellerna Befolkningsförändringar, Löner och Kollektivtrafik. För att erhålla kompensation i delmodellen Befolkningsförändringar ska befolkningsökningen det senaste året uppgå till minst 1,2 procent och de fyra åren dessförinnan till minst 1,2 procent i genomsnitt. Ersättning för eftersläpning på grund av befolkningsförändringar i kostnadsutjämningen är inkluderad i budget 2014 men inte i prognosen för planåren 2015 och 2016 med hänsyn till försiktighetsprincipen. För år 2014 har ersättningen beräknats till cirka 173 miljoner kronor. Stockholms läns landstings inkomstutjämningsavgift beräknas utifrån skillnaden mellan länets beskattningsbara inkomster och det skatteutjämningsunderlag, (garantinivå), som för landsting motsvarar 115 procent av medelskattekraften i riket. Inkomstnivån i Stockholms län ligger år 2014 på knappt 117 procent av genomsnittet i riket och Stockholms läns landsting får därmed erlägga en inkomstutjämningsavgift på den del av inkomsterna som överstiger garantinivån på 115 procent. Regleringsavgiften används för två ändamål. Dels regleras skillnaden mellan statens anslag till och eventuella kostnader för systemet. Dels hanteras förändringar i ansvars- eller uppgiftsfördelningen mellan staten och kommunsektorn. Om statens kostnader för det kommunalekonomiska utjämningssystemet överstiger summan av statens anslag och de avgifter som betalas in blir regleringsposten negativ och sektorn får betala en så kallad regleringsavgift, alternativt erhåller ett regleringsbidrag om posten blir positiv. Statens kostnader för utjämningssystemet ökar i takt med skatteunderlagets tillväxt utan att staten höjer anslaget till systemet vilket innebär att regleringsavgiften markant ökar under perioden 2014-2016. 5.3 Resultatbudget Stockholms läns landsting redovisar för åttonde året i rad en stark budget. Samtliga år i budgetperioden visar ett positivt resultat.

42 (253) En växande befolkning innebär krav på ökad service, tillgänglighet och tillförlitlighet. Samtidigt inleds en period med stora förändringar av vårdens struktur och vårdutbudet, vilket ställer krav på anpassning och flexibilitet inom verksamheterna. Kollektivtrafiken utökas för att möta kraven från en växande befolkning. Landstingets ekonomi de närmaste budgetåren präglas av ett strukturerat arbete med att åstadkomma effektiviseringar och hålla kostnadsutvecklingen under god kontroll. Landstingets ekonomi påverkas i stor utsträckning av omvärldsfaktorer såsom konjunkturutveckling och läget på de finansiella marknaderna. Skatteintäkterna svarar för 80 procent av landstingets totala intäkter på 82 miljarder kronor. Kapitalkostnaderna utgör en ökande andel av kostnadsmassan i takt med de allt större investeringsvolymerna. Det budgeterade resultatet för 2014 uppgår till ett överskott på 52 miljoner kronor. För planår 2015 och 2016 uppgår det budgeterade resultatet till ett överskott på 97 miljoner kronor respektive 71 miljoner kronor. De pensionsförpliktelser som hanteras som ansvarsförbindelser och därför inte tagits upp bland landstingets skulder i balansräkningen, uppgick vid ingången av 2013 till 24,5 miljarder kronor. Dessa beräknas minska under respektive år under budgetperioden förutsatt att diskonteringsräntan lämnas oförändrad. Resultatkraven för akutsjukhusen föreslås justeras till 3 procent av det egna kapitalet med år 2012 som bas. Detta för att akutsjukhusens resultatkrav ska bli mer enhetliga. Effekten för akutsjukhusen ska vara kostnadsneutral då en reglering föreslås ske i avtalen med hälso- och sjukvårdsnämnden. Effekten för landstinget blir en minskning av resultatet med 14 miljoner kronor.

43 (253) Mkr Utfall 2010 Utfall 2011 Utfall 2012 Budget 2013 Prognos 2013 Budget 2014 Ändring B14/P13 Verksamhetens intäkter 14 677 15 838 17 630 17 224 17 329 17 748 2,4% 18 186 18 394 Skatteintäkter 55 085 57 965 59 493 61 862 61 964 63 983 3,3% 66 479 69 666 Summa intäkter 69 762 73 803 77 123 79 086 79 293 81 731 3,1% 84 664 88 060 Personalkostnader -22 513-24 103-24 831-26 055-25 994-27 032 4,0% -27 113-27 874 Köpt hälso- och sjukvård, tandvård -13 566-14 183-14 841-15 512-15 596-16 235 4,1% -16 637-17 128 Köpt trafik -10 686-11 209-11 604-12 294-12 168-12 664 4,1% -13 543-14 043 Övriga kostnader -17 921-18 559-18 802-19 630-19 785-20 531 3,8% -21 586-22 404 Summa verksamhetens kostnader -64 686-68 054-70 077-73 491-73 543-76 462 4,0% -78 879-81 450 Resultat före avskrivningar 5 075 5 748 7 046 5 595 5 751 5 269 5 785 6 611 Avskrivningar -2 955-3 096-3 408-3 497-3 614-3 765 4,2% -3 920-4 246 Rörelseresultat 2 120 2 653 3 638 2 098 2 136 1 504 1 865 2 364 Finansnetto* -811-2 141-1 654-1 573-2 384-1 451-1 768-2 294 Resultat 1 308 512 1 984 525-248 52 97 71 * Prognosen är justerad för nettoeffekt RIPS/AFA, 1 000 miljoner kronor Plan 2015 Plan 2016 5.3.1 Intäktsutveckling De totala intäkterna för 2014 beräknas öka med 2,4 miljarder kronor eller 3,1 procent i jämförelse med prognosen för 2013. Den största delen av ökningen beror på att skatteintäkterna beräknas öka med 2,1 miljarder kronor i budget 2014 jämfört med prognos 2013. Verksamhetens intäkter ökar med 3,1 procent i budget 2014, jämfört med prognosen för 2013. Taxorna inom kollektivtrafiken och hälso- och sjukvården är i princip oförändrade. En sänkning sker dock för besök hos legitimerad kiropraktor från 260 kronor till 100 kronor. Vidare föreslås en prishöjning för vuxentandvården inom Folktandvården med 2,3 procent viket motsvarar en intäktsökning med 24 miljoner kronor för Folktandvården. Höjningen leder även till ökade kostnader för hälso- och sjukvårdsnämnden med 2 miljoner kronor varför effekten för landstinget blir 22 miljoner kronor. Dessutom inleds ett försök med sänkt taxa under lågsäsong för Waxholmsbolagets skärgårdstrafik. Förändringarna har inarbetats i budgetunderlaget. De samlade skatteintäkterna för 2014 budgeteras till 64,0 miljarder kronor, en ökning med 3,3 procent jämfört med prognosen för 2013. Jämfört med budget 2013 är ökningen 3,6 procent. Skattesatsen är oförändrad, 12,10 under hela budgetperioden. Det kommunalekonomiska utjämningssystemet beräknas för 2014 innebära en kostnad med 806 miljoner kronor jämfört med 521 miljoner kronor 2013. Under 2015 och 2016 beräknas denna kostnad öka till 1 361 respektive 1 862 miljoner kronor. Den största delen av ökningen beror på en högre regleringsavgift vilken beräknas som ett enhetligt belopp per invånare i riket. Regleringsposten blir negativ då statens kostnader för det kommunalekonomiska utjämningssystemet överstiger summan av statens anslag och de avgifter som betalas in till systemet. Sektorn får då betala en så kallad regleringsavgift.

44 (253) 5.3.2 Kostnadsutveckling En balanserad kostnadsutveckling och god kostnadskontroll utgör grundförutsättningarna för en ekonomi i balans. Stockholms läns landsting står inför att, efter ett antal år med en relativt hög kostnadsutvecklingstakt, bryta kostnadsutvecklingen och nå en målnivå över tid mellan 3 och 4 procent. Verksamhetens kostnader 2014 budgeteras öka med 2,9 miljarder kronor eller 4,0 procent jämfört med budget och prognosen för 2013. Verksamhetens kostnader ökade med 3,0 procent under 2012. Detta var dock en relativt måttlig ökning i ett historiskt perspektiv. Personalkostnaderna är den största posten och står för ungefär en tredjedel av de totala kostnaderna. Dessa budgeteras öka med 4,0 procent jämfört med prognosen för 2013. Ökningen under 2012 var 3,0 procent. Kostnader för externt köpt hälso- och sjukvård vilken består av kostnader för vård som produceras av entreprenörer budgeteras öka med 4,1 procent jämfört med prognosen för 2013. Under 2012 var ökningen 4,6 procent. Kostnaden för köpt trafik budgeteras öka med 4,1 procent jämfört med prognosen för 2013. Under 2012 ökade dessa kostnader med 3,5 procent jämfört med året dessförinnan. Kapitalkostnaderna som en summa av avskrivningskostnader, räntekostnader och kostnader för finansiell leasing, budgeteras öka med 5,4 procent under 2014 jämfört med prognosen för 2013. Under 2012 ökade dessa kostnader med 10,2 procent. Kapitalkostnaderna förväntas stiga successivt i samband med ökande investeringsvolymer vilket bidrar till

45 (253) ytterligare krav på kostnadskontroll och genomförda effektiviseringar för landstinget. 5.4 Balansbudget Landstinget förvaltar stora värden i anläggningstillgångar. Dessa värden ökar i takt med de omfattande investeringar som sker. Att vårda och utveckla anläggningstillgångarna är en prioriterad uppgift, liksom arbetet med att planera och genomföra kostnads- och resurseffektiva investeringar med beaktande av miljömässiga aspekter för en fortsatt hållbar tillväxt. En stark balansräkning med en bibehållen soliditet innebär goda förutsättningar för kostnadseffektiv finansiering, baserat på landstingets goda kreditvärdighet med en nuvarande rating på AA+ och stabila ratingutsikter. Mkr Utfall 2010 Utfall 2011 Utfall 2012 Prognos 2013 Budget 2014 Anläggningstillgångar 52 432 59 455 65 285 74 273 86 392 Omsättningstillgångar 7 423 9 149 12 459 8 943 8 661 Summa tillgångar 59 855 68 604 77 744 83 216 95 053 Eget kapital 3 427 3 939 5 923 5 675 5 727 Avsättningar 15 967 17 493 18 932 20 242 21 148 Skulder 40 461 47 172 52 889 57 299 68 178 Summa skulder och eget kapital 59 855 68 604 77 744 83 216 95 053 Landstingets balansomslutning är vid utgången av 2014 budgeterad till 95,1 miljarder kronor. Årets investeringar uppgår till 15,9 miljarder kronor. Investeringarna justerat för avskrivningar svarar för ökningen av anläggningstillgångarna i budget. För att finansiera delar av investeringarna krävs upplåning. Det egna kapitalet budgeteras vid utgången av 2014 till 5,7 miljarder kronor. Detta är en ökning jämfört med prognosen för 2013 med årets budgeterade resultat, 52 miljoner kronor. Soliditeten är ett finansiellt mått på långsiktig betalningsförmåga och utgörs av eget kapital i förhållande till balansomslutningen. Vid utgången av 2012 uppgick den till 7,6 procent. Soliditeten budgeteras till 6,0 procent 2014. Avsättningar avser framförallt avsättningar för framtida pensioner. En stor del av landstingets pensionsförpliktelser är inte upptagna i balansräkningen utan redovisas som en ansvarsförbindelse. Denna uppgick per den 31 december 2012 till 24,5 miljarder kronor. Vid utgången av 2014 beräknas ansvarsförbindelsen vara 24,0 miljarder kronor.

46 (253) 5.5 Finansieringsbudget Landstinget står inför stora investeringar i vården och i trafikens infrastruktur. Kostnadseffektiv finansiering är en förutsättning för en långsiktigt stark ekonomi. I ett marknadsläge med mycket låga räntenivåer sker ett aktivt arbete med att säkerställa tillgången till kapital på kort och lång sikt till förmånliga villkor. Kassaflödet för år 2014 före extern finansiering, det vill säga kassaflödet efter investeringar, budgeteras till -9,5 miljarder kronor. Ökningen jämfört med budget och prognos 2013 beror huvudsakligen på en ökad investeringsvolym. Ökningen av de långfristiga skulderna avser lån för att finansiera den del av investeringsvolymen som inte finansieras med egna likvida medel. Ersättningsinvesteringar självfinansieras till fullo i enlighet med fastställda finansiella mål. 5.6 Landstingsbidrag 2014 Landstingets verksamheter finansieras huvudsakligen genom landstingsbidraget. Under den kommande budgetperioden sker fortsatta satsningar genom ökade landstingsbidrag. Detta trots en svag konjunktur under inledningen av budgetperioden. Det totala landstingsbidraget för 2014 uppgår till 62,5 miljarder kronor vilket är en ökning jämfört med budget 2013 med 2,6 miljarder kronor eller 4,3 procent. Landstingsbidraget till hälso- och sjukvårdsnämnden uppgår till 49,5 miljarder kronor och står för 79 procent av de totala landstingsbidragen. Ökningen jämfört med 2013 uppgår till 3,7 procent. Trafiknämndens landstingsbidrag uppgår till 8,4 miljarder kronor och står för 13 procent av landstingsbidragen. Ökningen är 6,5 procent jämfört med budget 2013. I landstingsstyrelsens bidrag ingår även finansieringen av Nya Karolinska Solna.